Sarcoma di Kaposi

Il sarcoma di Kaposi (sinonimi: sarcoma emorragico multiplo idiopatico, angiomatosi di Kaposi, emangiosarcoma di Kaposi) è un tumore maligno multifocale di origine vascolare che colpisce la pelle e le mucose.

Gli uomini hanno molte più probabilità di ammalarsi rispetto alle donne. L'incidenza è elevata in Africa: in Congo rappresenta il 9% di tutti i tumori maligni.

Il sarcoma di Kaposi colpisce persone di età compresa tra 40 e 70 anni.

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Cause del sarcoma di Kaposi

Le cause e la patogenesi del sarcoma di Kaposi non sono state completamente studiate. Esistono segnalazioni di una presunta natura virale della malattia. Esiste un virus specifico, non ancora identificato, che causa sia un effetto immunosoppressivo che oncogenico. AA Kalamkaryan et al. (1986) hanno osservato la comparsa del sarcoma di Kaposi in pazienti sottoposti a terapia immunosoppressiva per altre malattie. Le caratteristiche cliniche di questa forma di sarcoma di Kaposi si esprimono nella rapida progressione del processo con danno agli organi interni, il che ha fornito le basi per distinguere una forma immunosoppressiva (immuno-dipendente). Ciò è confermato anche dalla frequente comparsa del sarcoma di Kaposi nell'AIDS: dal 10 al 25%, secondo I. L. Ziegler et al. (1987). Il DNA di un nuovo virus, l'herpesvirus umano di tipo 8, è stato isolato dal tessuto tumorale di pazienti con sarcoma di Kaposi. Ad esempio, la presenza di infezione da citomegalovirus (CMV) è confermata da studi sierologici e virologici, nonché dal tropismo del CMV per le cellule endoteliali e dal suo potenziale oncogeno. D'altra parte, alcuni scienziati ritengono che la "trasformazione" delle cellule endoteliali possa essere mediata dalla secrezione di uno specifico fattore di crescita tumorale (TGF). La produzione endogena di TGF può fungere da stimolo costante per la continua divisione cellulare, con conseguente formazione di focolai localizzati o diffusi di proliferazione endoteliale.

Si esprime un'opinione sull'importante ruolo del virus T-linfotropico (HTLV-III), isolato da pazienti con sarcoma di Kaposi e AIDS. In questo caso, il ruolo chiave risiede nel danno ai linfociti T.

Alcuni scienziati ritengono che il sarcoma di Kaposi si sviluppi nell'endotelio dei capillari sanguigni e linfatici e, a quanto pare, non si tratti di una vera e propria neoplasia maligna, bensì di una marcata proliferazione delle cellule endoteliali che si verifica sotto l'influenza di fattori umorali.

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Patomorfologia del sarcoma di Kaposi

Il quadro è polimorfico, a seconda della durata di esistenza dell'elemento e della predominanza di una o dell'altra componente morfologica. Nelle fasi iniziali della malattia (elementi maculati, placche superficiali), nello strato reticolare del derma si trovano proliferati perivascolari di diverse dimensioni, costituiti da cellule rotondeggianti con nuclei di grandi dimensioni, tra cui si possono osservare elementi linfoidi, istiociti e talvolta plasmacellule. Nei proliferati, che sono gruppi di cellule allungate disposte concentricamente, si formano spesso vasi. In alcuni punti si riscontrano focolai emorragici e depositi di emosiderina, il che è patognomonico per le fasi iniziali del sarcoma di Kaposi. Negli elementi più maturi (noduli, placche infiltrate, linfonodi), il quadro istologico presenta diverse varianti a seconda della predominanza di una o dell'altra componente di cellule proliferanti e cellule fusiformi neoformate. In caso di predominanza della componente vascolare (variante angiomatosa), nella lesione si riscontra un gran numero di vasi, sia preesistenti che di nuova formazione, in diversi stadi di differenziazione. Questi ultimi possono essere di vario tipo: capillari, arteriole, venule e fenditure linfatiche. Molti vasi a parete sottile sono nettamente dilatati e riempiti di sangue, formando lacune del tipo "lago di sangue". Talvolta predomina la proliferazione dei vasi linfatici, per cui il quadro può assomigliare a quello del linfangioma, soprattutto se alcuni vasi sono dilatati cisticamente.

Nei focolai di proliferazione, cellule allungate (variante fibroblastica) formano fasci intrecciati in diverse direzioni. Queste cellule hanno nuclei allungati, simili nella struttura a quelli dei fibroblasti. L'esame al microscopio elettronico ha rivelato che il loro citoplasma contiene un gran numero di ribosomi e polisomi, vacuoli, cisterne espanse del reticolo endoplasmatico e strutture lisosomiali. Nuclei con nucleoli grandi, allungati. L'eterocromatina è distribuita in prossimità della membrana nucleare.

Tra le cellule, vi è un numero significativo di forme molto attive, caratterizzate dalla presenza di un gran numero di strutture lisosomiali nel citoplasma, cisterne del reticolo endoplasmatico fortemente espanse e un'elevata quantità di mitosi. La proliferazione delle cellule fusiformi può essere diffusa, occupando l'intero spessore del derma, o limitata, sotto forma di nodi circondati da una capsula di tessuto connettivo. Tra le cellule fusiformi sono visibili eritrociti liberi, lumi di vasi neoformati ed emorragie.

Nella variante mista, sia le alterazioni angiomatose che la proliferazione delle cellule fusiformi vengono rilevate istologicamente. In questi casi, è presente molta emosiderina nel tessuto.

Nei focolai in regressione, le alterazioni fibroblastiche aumentano gradualmente con la desolazione dei vasi, l'omogeneizzazione e talvolta l'ialinosi della sostanza collagena. Tuttavia, anche in questi casi, si osserva spesso una proliferazione perivascolare di giovani cellule indifferenziate di forma rotonda, con una miscela di elementi linfoidi e plasmacellule, nonché la neoformazione di vasi, espressione morfologica dell'ulteriore progressione del processo.

È opportuno sottolineare che nel quadro istologico del sarcoma di Kaposi non esiste alcun parallelismo con il quadro clinico e il decorso della malattia; si nota solo una predominanza dell'una o dell'altra componente strutturale (angiomatosa, fibroblastica e mista).

Istogenesi del sarcoma di Kaposi

Nonostante l'elevato numero di lavori sull'istogenesi del sarcoma di Kaposi, l'origine e la convergenza delle sue tipiche cellule fusiformi non sono state ancora completamente chiarite. I dati ultrastrutturali mostrano che il tumore è costituito principalmente da cellule con caratteristiche endoteliali ed elementi fibroblasto-simili, tra cui predominano i linfociti atipici. Le cellule di origine endoteliale sono solitamente circondate da una membrana basale, cellule fibroblasto-simili con segni di elevata attività funzionale, e i linfociti presentano un citoplasma molto stretto ad alta densità elettronica, pressoché privo di organelli, e un nucleo elettrondenso, a indicare la loro debole attività. Quest'ultima caratteristica è confermata anche dal fatto che i linfociti sono separati dagli elementi tumorali da spazi chiari e non hanno alcun contatto con essi.

Studi recenti basati sul concetto di sistema dei fagociti mononucleati indicano la possibilità di un coinvolgimento delle cellule endoteliali e dei fibroblasti stromali nei processi di risposta immunitaria e proliferazione tumorale. ER Aschida et al. (1981) hanno scoperto che le cellule endoteliali partecipano alle reazioni immunitarie attivando i linfociti T. Presentano sulla loro superficie recettori per il frammento Fc delle IgG e per la componente C3 del complemento. Possono interagire con cellule immunocompetenti che secernono vari mediatori, tra cui la prostaglandina E1 e l'eparina, capaci di stimolare l'angiogenesi. Il rilevamento immunomorfologico del marcatore endoteliale - antigene del fattore VIII (una proteina specifica per le cellule endoteliali) in molte cellule del sarcoma di Kaposi indica la loro origine endoteliale. IA Kazantseva et al. (1986), a seguito di uno studio completo di biopsie della lesione con metodi di microscopia elettronica, immunomorfologici e radioautografici, hanno confermato l'origine degli elementi tumorali dall'endotelio e dalle cellule fibroblasto-simili perivascolari ad elevata attività funzionale. Gli autori hanno inoltre riscontrato, soprattutto negli elementi nodulari con un gran numero di cellule fusiformi, un elevato contenuto di collagene di tipo IV, ovvero il collagene delle membrane basali prodotto sia dagli endoteliociti che dai periciti. La ricerca radioautografica ha permesso agli autori di stabilire l'incorporazione attiva di ^3H -timidina sia negli endoteliociti dei capillari in proliferazione che nelle cellule perivascolari, il che indica una sintesi attiva del DNA e la loro capacità di entrare in mitosi.

L'analisi dei dati presentati fornisce basi per ritenere che sia le cellule endoteliali sia le cellule perivascolari pluripotenti indifferenziate partecipino all'istogenesi del sarcoma di Kaposi.

Istopatologia

Istologicamente si distinguono due caratteristiche principali: la formazione disordinata dei vasi e la proliferazione di cellule fusiformi.

In uno stadio precoce (negli elementi maculati, nelle placche superficiali) si riscontrano infiltrati perivascolari nello strato reticolare del derma, costituiti da cellule rotondeggianti con nuclei di grandi dimensioni (elementi linfoidi, istiociti, raramente plasmacellule). Nei proliferati si riscontrano spesso vasi, piccoli focolai emorragici e depositi di emosiderina, il che è patognomonico anche per gli stadi precoci del sarcoma di Kaposi. Gli elementi più maturi (noduli, placche infiltrative, formazioni nodulari-tumorali) sono caratterizzati da proliferazione vascolare (variante angiomatosa) e dalla formazione di cellule fusiformi (variante fibroblastica). Nei focolai proliferativi sono presenti cellule fusiformi, disposte a forma di filamenti intrecciati in direzioni diverse. Queste cellule presentano nuclei allungati, simili nella struttura a quelli dei fibroblasti. Sono possibili emorragie focali con deposito di emosiderina, così come alterazioni angiomatose e proliferazione di cellule fusiformi.

Sintomi del sarcoma di Kaposi

I sintomi clinici del sarcoma di Kaposi variano e dipendono dalla durata della malattia. Nelle fasi iniziali compaiono macchie rosso-bluastre di varie dimensioni e forme, elementi nodulari di colore rosa e poi bluastro. Successivamente, l'eruzione cutanea assume la forma di elementi nodulari infiltrati di varie dimensioni, di colore rosso-bluastro con una sfumatura brunastra. I noduli possono fondersi, formando grandi focolai bitorzoluti, e ulcerarsi con la formazione di ulcere acutamente dolorose. Spesso, nell'area della lesione, la pelle è densa, edematosa, di colore viola-bluastro. I focolai sono localizzati principalmente sulla cute delle parti distali degli arti e tendono a localizzarsi in prossimità delle vene superficiali. Secondo AA Kalamkaryan et al. (1986), IL Ziegler (1987), nel 93,8% dei casi si localizzano sugli arti inferiori, principalmente sui piedi e sulle superfici anterolaterali delle tibie. La simmetria della lesione è caratteristica. Tuttavia possono essere colpite anche altre zone della pelle e delle mucose.

Il decorso della malattia può essere acuto, subacuto e cronico. Il decorso acuto è caratterizzato da sintomi a rapida progressione con febbre e lesioni cutanee generalizzate sotto forma di lesioni nodulari multiple su arti, viso e tronco. A ciò si accompagnano lesioni dei linfonodi e degli organi interni. La durata della malattia varia da 2 mesi a 2 anni. Nel decorso subacuto, la generalizzazione delle eruzioni cutanee è meno comune. Nel decorso cronico, si osserva una graduale progressione delle eruzioni cutanee sotto forma di elementi nodulari-maculati e a placche. La durata della malattia è di 8-10 anni o più.

Forme cliniche del sarcoma di Kaposi

Attualmente, si distinguono le seguenti forme cliniche del sarcoma di Kaposi: classica (sporadica, europea); endemica (africana); epidemica; iatrogena (immunodipendente, immunosoppressiva). In base al decorso, si distinguono forme acute, subacute e croniche del sarcoma di Kaposi.

La forma più comune della malattia è quella classica, caratterizzata dalla presenza di macchie, noduli, placche infiltrative, noduli e tumori.

Nella maggior parte dei pazienti l'eruzione cutanea inizia con la comparsa di elementi maculati, in 1/3 con la comparsa di noduli e in un numero limitato con edema.

Le lesioni primarie si localizzano più spesso sulla cute degli arti, soprattutto di quelli inferiori, sulle superfici dorsali delle gambe e sulla superficie anteriore delle tibie. Tuttavia, elementi di rash possono essere localizzati anche su altre aree cutanee (padiglioni auricolari, palpebre, guance, palato duro, pene). Durante il periodo di pieno sviluppo della malattia, in quasi tutti i pazienti (95%) il processo è diffuso e simmetrico. Pertanto, le caratteristiche del sarcoma di Kaposi sono: multifocalità, prevalenza e simmetria delle eruzioni cutanee.

Il sarcoma di Kaposi inizia con la comparsa di macchie rossastre-bluastre o rossastre-brunastre nettamente delimitate, delle dimensioni di una lenticchia fino a 1 cm o più. Col tempo, aumentano lentamente di dimensioni e raggiungono fino a 5 cm di diametro; il loro colore, di solito, cambia: il rosso-bluastro vira al marrone scuro. La superficie delle macchie è liscia, solo in alcuni casi è ricoperta da squame grigiastre. Successivamente, sullo sfondo delle macchie compaiono placche infiltrate, noduli e noduli.

I noduli risultanti hanno le dimensioni di un piccolo pisello e sono di forma sferica o piatta, inizialmente rosati e poi marroni. I noduli possono essere isolati o in gruppi e fondersi in grandi placche o nodi.

Placche infiltrative di dimensioni variabili da 1 cm a quelle del palmo di un bambino, più spesso rotonde, raramente ovali. La superficie delle placche all'inizio della malattia è irregolare e, con il tempo, si ricopre di escrescenze papillomatose. Tumori emisferici di dimensioni variabili da un pisello a una nocciola si innalzano nettamente al di sopra del livello cutaneo normale. Il loro colore all'inizio della malattia è rossastro-bluastro, per poi assumere una tonalità bluastro-brunastra. Come conseguenza della decomposizione dei tumori, raramente si formano placche infiltrative, ulcere profonde dai contorni irregolari con bordi leggermente estroflessi, di colore bluastro-violaceo e con un fondo grumoso, sanguinante-gangreno. Segni caratteristici sono il gonfiore dell'arto interessato e lo sviluppo di linfostasi, elefantiasi.

Talvolta il gonfiore può essere il primo sintomo della malattia. Soggettivamente, i pazienti avvertono prurito e bruciore e, in caso di ulcerazione, un dolore acuto e lancinante. Le mucose del cavo orale sono spesso coinvolte nel processo patologico. In questo caso, l'eruzione cutanea si localizza sul palato molle e duro, sulle guance, sulle labbra, sulla lingua, nella faringe e nella laringe. Le formazioni nodulari-tumorali e infiltrative differiscono nettamente per colore dalla mucosa circostante e hanno una colorazione rosso ciliegia. Si possono osservare anche lesioni degli organi interni, dei linfonodi e del sistema muscolo-scheletrico.

Con il decorso prolungato della malattia, i singoli focolai regrediscono. La remissione spontanea completa si osserva molto raramente (nel 2% dei pazienti).

Il sarcoma di Kaposi endemico si osserva principalmente nei giovani, più spesso negli uomini. Questa forma si manifesta con formazioni nodulari, infiltrative e tumorali, localizzate principalmente alle estremità; i linfonodi sono raramente interessati. La variante linfoadenopatica del sarcoma di Kaposi endemico si riscontra principalmente nei bambini africani di età pari o inferiore a 10 anni. Si osserva un decorso maligno con marcata poliadenopatia e rapido coinvolgimento degli organi interni nel processo patologico. L'eruzione cutanea è altamente sensibile a radioterapia e chemioterapia. Le recidive si verificano più rapidamente rispetto alla forma classica. La prognosi è sfavorevole: i pazienti muoiono entro 5 mesi-2 anni.

Il sarcoma di Kaposi epidemico è un tipo di marcatore dell'AIDS. La forma epidemica del sarcoma di Kaposi differisce da quella classica per il suo decorso più aggressivo e si manifesta con lesioni cutanee multiple che coinvolgono i linfonodi e una rapida diffusione del processo agli organi interni.

La forma iatrogena (immunosoppressiva) del sarcoma di Kaposi si manifesta nei pazienti oncologici che hanno ricevuto citostatici e negli individui che hanno ricevuto immunosoppressori dopo il trapianto di rene.

Vengono descritte anche forme rare e distintive del sarcoma di Kaposi: ipertrofico, calloso, granuloma piogenico, ecc.

La forma acuta del sarcoma di Kaposi è caratterizzata da una rapida progressione con generalizzazione del processo e coinvolgimento degli organi interni. Si osserva un marcato deterioramento delle condizioni generali del paziente e un esito fatale può verificarsi diversi mesi dopo l'esordio della malattia.

Nella forma subacuta, a differenza di quella acuta, si osserva una lenta generalizzazione dell'eruzione cutanea. L'esito fatale si verifica entro 3-5 anni.

La forma cronica del sarcoma di Kaposi ha un decorso benigno che può durare fino a 10 anni o più.

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Diagnosi differenziale del sarcoma di Kaposi

Il sarcoma di Kaposi deve essere differenziato dal sarcoma pseudo-Kaposi, dal granuloma piogenico, dal melanoma, dal leiomioma e dall'angioleiomiosarcoma.

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Trattamento del sarcoma di Kaposi

Attualmente, a seconda del quadro clinico della malattia, si utilizza la monochemioterapia o la polichemioterapia (ciclofosfamide, vincristina, vinblastina, prospidina). L'efficacia del trattamento aumenta con l'uso di interferone a2 (viferon) e induttori dell'interferone.

Per il trattamento locale, si utilizza la radioterapia, che viene eseguita in presenza di formazioni tumorali su un'ampia area interessata. Una singola dose è di 8 g, la dose totale arriva fino a 30 g. Viene prescritta un'iniezione di citostatici nella lesione (vinblastina - 0,1 mg del farmaco per 1 cm² ^di area tumorale). L'escissione chirurgica o la criodistruzione vengono utilizzate per rimuovere i linfonodi sporgenti dalla superficie.