Diagnosi di disabilità deambulatoria

La diagnosi dei disturbi della deambulazione e dell'andatura si svolge in due fasi. Nella fase di diagnosi sindromica, vengono identificate e analizzate le caratteristiche dei disturbi della deambulazione e i segni clinici concomitanti, consentendo di trarre una conclusione sulla sindrome neurologica principale. Successivamente, analizzando i dati di ulteriori metodi di ricerca durante la malattia, viene effettuata la diagnosi nosologica. I disturbi motori e sensoriali caratteristici di una specifica patologia del sistema nervoso e i tentativi di compensarli spesso determinano un'andatura specifica, che rappresenta una sorta di biglietto da visita della malattia, consentendo di formulare una diagnosi a distanza. La capacità di diagnosticare una patologia in base all'andatura del paziente è una delle competenze più importanti di un neurologo.

Nell'osservare un paziente, è necessario concentrarsi su come muove il primo passo, qual è la sua velocità di camminata, la lunghezza e la frequenza dei passi, se il paziente solleva completamente i piedi da terra o trascina i piedi, come cambia la sua camminata quando si gira, attraversa un passaggio stretto, supera un ostacolo, se è in grado di modificare volontariamente la velocità, l'altezza di sollevamento delle gambe e altri parametri della camminata. È necessario notare come il paziente si alza da una posizione seduta o sdraiata, come si siede su una sedia, quanto è stabile nella posizione di Romberg con gli occhi aperti e chiusi, con le braccia abbassate ed estese in avanti, quando cammina sulle punte e sui talloni, quando cammina in tandem, quando si spinge in avanti, indietro o lateralmente.

Per testare la stabilità posturale, il medico di solito si posiziona dietro il paziente, lo avverte delle sue azioni successive e gli chiede di mantenere l'equilibrio rimanendo fermo o facendo un passo indietro, dopodiché lo spinge rapidamente per le spalle con tale forza da indurlo a fare un passo indietro (test di Tevenard). Normalmente, il paziente riacquista rapidamente l'equilibrio sollevando di riflesso le dita dei piedi, inclinando il corpo in avanti o facendo uno o due rapidi passi correttivi indietro. In caso di patologia, il paziente ha difficoltà a mantenere l'equilibrio, fa diversi piccoli passi indietro inefficaci (controproducenti) (retropulsione) o cade senza alcun tentativo di mantenere l'equilibrio (come un albero tagliato). La stabilità posturale viene solitamente valutata in base ai risultati del secondo tentativo (il primo è considerato un test), ma il risultato del primo tentativo può essere più informativo, poiché meglio correlato al rischio di cadute. Per identificare un difetto aprassico, si deve chiedere al paziente di imitare movimenti locomotori ritmici in posizione sdraiata o seduta, di disegnare un numero o una figura con la punta del piede o di compiere un'altra azione simbolica con il piede (ad esempio, calciare una palla).

Valutazione clinica dei disturbi dell'equilibrio e dell'andatura

Funzioni	Caratteristica
Valutazione dell'equilibrio (statica)	Alzarsi dalla sedia e dal letto (sinergie di raddrizzamento). Stabilità in posizione eretta con occhi aperti e chiusi su una superficie piana e irregolare, in una postura normale o speciale, come l'estensione di un braccio in avanti (sinergie di supporto). Stabilità in caso di squilibrio spontaneo o indotto, come spinte previste o inaspettate all'indietro, in avanti, lateralmente (sinergie reattive, di soccorso e protettive).
Valutazione dell'andatura (locomozione)	Inizio della camminata, presenza di un ritardo nella partenza, blocco del passo. Schema della camminata (velocità, ampiezza, altezza, regolarità, simmetria, ritmo dei passi, sollevamento dei piedi da terra, area di appoggio, movimenti coordinati del corpo e delle braccia). Capacità di eseguire svolte mentre si cammina (svolte con un solo corpo, congelamento, battitura dei piedi, ecc.). Capacità di modificare volontariamente il ritmo della camminata e i parametri del passo. Camminata in tandem e altri test speciali (camminare all'indietro, a occhi chiusi, superare ostacoli o gradini bassi, test tallone-ginocchio, movimenti delle gambe in posizione seduta e sdraiata, movimenti del tronco).

Per valutare quantitativamente i disturbi dell'andatura si utilizzano i seguenti parametri:

• scale di valutazione clinica, come la GABS (Gait And Balance Scale) proposta da M. Thomas et al. (2004), o la scala dell'equilibrio e dell'attività motoria di M. Tinetti (1986);
• semplici test cronometrati, come il test dei 3 metri, che consiste nel misurare il tempo impiegato da un paziente per alzarsi da una sedia, camminare per 3 m, girarsi, tornare sulla sedia e sedersi; è stato dimostrato che un tempo di test più lungo (>14 s) è associato a un rischio maggiore di cadute;
• metodi strumentali di analisi dell'andatura (ad esempio podometria, che valuta la struttura del ciclo del passo, analisi cinematica dell'andatura, metodi di monitoraggio autonomo dei movimenti del passo); i dati derivanti da studi strumentali sui disturbi dell'andatura dovrebbero sempre essere analizzati nel contesto dei dati clinici.

Nella fase di diagnosi nosologica, è necessario identificare, innanzitutto, le cause potenzialmente rimovibili, tra cui intossicazione e disturbi metabolici (ad esempio, carenza di vitamina B), idrocefalo normoteso, infezioni (ad esempio, neurosifilide). È importante studiare il decorso della malattia. Il paziente e i suoi familiari devono essere interrogati in dettaglio sul momento di insorgenza dei disturbi dell'andatura, sulla velocità della loro progressione e sul grado di limitazione della mobilità. È importante tenere presente che molti pazienti con disturbi primari dell'andatura lamentano non difficoltà o incertezza nel camminare, ma vertigini o debolezza. Il paziente e i suoi familiari devono essere interrogati sulla presenza di cadute e sulle circostanze in cui si verificano, nonché sulla paura di cadere. È necessario chiarire l'anamnesi farmacologica: i disturbi dell'andatura possono essere aggravati da benzodiazepine e altri sedativi, farmaci che causano ipotensione arteriosa ortostatica e neurolettici.

Nei disturbi acuti dell'andatura e dell'equilibrio, è necessario escludere l'insufficienza degli organi interni, i disturbi dello squilibrio idroelettrolitico, ecc. È importante analizzare le manifestazioni concomitanti che possono indicare danni al sistema muscoloscheletrico, cardiovascolare, agli organi di senso, ai nervi periferici, al midollo spinale o al cervello, nonché disturbi mentali. Per escludere l'ipotensione arteriosa ortostatica, la pressione sanguigna deve essere misurata in posizione sdraiata e in piedi. È necessario non solo identificare determinati disturbi, ma anche valutarne la gravità in base alla natura e alla gravità dei disturbi stessi. Ad esempio, la presenza di segni piramidali, disturbi della sensibilità profonda o artrosi delle articolazioni dell'anca non può spiegare un'andatura con difficoltà all'avvio del cammino e frequenti blocchi.

Se si sospetta un danno al sistema nervoso centrale, è indicata la neuroimmagine. La TC e la RM dell'encefalo possono diagnosticare lesioni vascolari cerebrali, idrocefalo normoteso, traumi cranici, tumori e alcune malattie neurodegenerative. Un'atrofia cerebrale moderata, una sottile fascia periventricolare di leucoaraiosi o focolai lacunari isolati, spesso osservati in soggetti anziani sani, devono essere interpretati con cautela. Se si sospetta un idrocefalo normoteso, a volte viene utilizzato un esame del liquido cerebrospinale: il prelievo di 40-50 ml di liquido cerebrospinale può migliorare la deambulazione, il che predice un effetto positivo dell'intervento di bypass. Se si sospetta una mielopatia spondilogena, è necessaria la RM del rachide cervicale. L'individuazione di disturbi integrativi della deambulazione è la base per lo studio delle funzioni cognitive, in particolare quelle che riflettono l'attività dei lobi frontali, nonché delle funzioni affettive.

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