Disturbi della deambulazione

I disturbi della deambulazione sono una delle manifestazioni più frequenti e gravi delle malattie neurologiche, che spesso causano disabilità e perdita di indipendenza nella vita quotidiana. Nonostante la loro rilevanza clinica e la loro diffusa prevalenza, i disturbi della deambulazione non sono stati oggetto di studi specifici fino a tempi recenti. La ricerca degli ultimi anni ha notevolmente ampliato la comprensione della fenomenologia, della struttura e dei meccanismi dei disturbi della deambulazione. Un'attenzione particolare è stata rivolta ai cosiddetti disturbi della deambulazione di livello superiore, che derivano da danni ai lobi frontali e alle strutture sottocorticali associate e sono causati da un danno al sistema di regolazione della deambulazione e di mantenimento dell'equilibrio.

Epidemiologia del disturbo dell'andatura

I disturbi dell'andatura sono comuni nella popolazione, soprattutto tra gli anziani. La loro prevalenza aumenta esponenzialmente con l'età. I disturbi dell'andatura si riscontrano nel 15% delle persone di età superiore ai 60 anni e nel 35% delle persone di età superiore ai 70 anni. Disturbi dell'andatura clinicamente significativi sono presenti in circa la metà delle persone ricoverate in case di cura. Solo il 20% delle persone di età superiore agli 85 anni presenta un'andatura normale. Tra i pazienti neurologici ospedalizzati, i disturbi dell'andatura si riscontrano nel 60% dei casi. Anche disturbi dell'andatura relativamente lievi sono associati a una prognosi di sopravvivenza sfavorevole, il che è spiegato dalla maggiore incidenza di cadute, demenza, malattie cardiovascolari e cerebrovascolari in questa popolazione di pazienti, e l'impatto negativo sulla sopravvivenza aumenta naturalmente con la gravità del disturbo.

Fisiologia e fisiopatologia della deambulazione

Camminare è un atto ritmico automatizzato e complesso, garantito da sinergie: contrazioni sincronizzate, coordinate nel tempo e nello spazio, di vari gruppi muscolari, che forniscono movimenti mirati e coordinati. Alcune sinergie consentono il movimento umano nello spazio (sinergie locomotorie), altre mantengono l'equilibrio (sinergie posturali). La postura eretta caratteristica dell'uomo rende particolarmente difficile mantenere l'equilibrio durante la camminata. Ogni passo è essenzialmente una caduta controllata ed è impossibile senza una deviazione temporanea dallo stato di equilibrio.

Camminare è un'abilità motoria acquisita nel corso dello sviluppo individuale. I meccanismi di base del camminare sono gli stessi per tutti, ma la loro implementazione in una persona specifica con determinati parametri biomeccanici richiede un adattamento allenante e preciso dei vari anelli del sistema motorio. Di conseguenza, ogni persona ha il suo modo di camminare, in una certa misura unico. L'insieme delle caratteristiche che caratterizzano l'originalità e il modo di camminare di una determinata persona o gruppo di persone, nonché le caratteristiche del camminare che si sviluppano in particolari condizioni esterne o in presenza di determinate patologie, sono designate con il termine "andatura".

La deambulazione è composta da passi. Ogni passo è un ciclo locomotorio elementare costituito da due fasi principali: 1 - la fase di trasferimento, durante la quale il piede viene trasferito in aria alla posizione successiva; 2 - la fase di appoggio, durante la quale il piede entra in contatto con la superficie. Normalmente, la fase di appoggio dura il 60% del tempo di ogni ciclo, mentre la fase di trasferimento il 40%. Le fasi di appoggio di entrambi gli arti inferiori si sovrappongono nel tempo e, per circa il 20% della durata di ogni ciclo locomotorio, la persona poggia su entrambi gli arti inferiori (fase di doppio appoggio).

La generazione di sinergie locomotorie e posturali e il loro adattamento alle condizioni ambientali sono garantiti da un sistema complesso, organizzato gerarchicamente, in cui si possono distinguere tre livelli principali: spinale, troncoencefalico-cerebellare, superiore (cortico-sottocorticale). I sottosistemi inclusi nella sua composizione risolvono quattro problemi principali: mantenere l'equilibrio in posizione eretta, iniziare la deambulazione, generare movimenti ritmici di passo, modificare i parametri della deambulazione in base all'obiettivo della persona e alle condizioni esterne. I meccanismi della deambulazione e del mantenimento dell'equilibrio (controllo posturale) interagiscono strettamente tra loro, ma non coincidono. Pertanto, in presenza di diverse patologie che coinvolgono determinate strutture del sistema nervoso centrale, queste possono essere compromesse in misura variabile, il che spesso predetermina le specificità dei disturbi della deambulazione e richiede un approccio riabilitativo specifico.

• La contrazione alternata dei flessori ed estensori delle gambe, che è alla base della deambulazione, è apparentemente generata da uno speciale meccanismo polisinaptico radicato nei segmenti lombari e sacrali del midollo spinale negli animali. Il meccanismo include speciali circoli di neuroni intercalati reciprocamente connessi, alcuni dei quali stimolano i flessori, altri gli estensori (generatori spinali della deambulazione). Sebbene la presenza morfologica di tali strutture nel midollo spinale umano non sia ancora stata dimostrata, esistono prove indirette della loro esistenza. Ciò è dimostrato, ad esempio, dalle osservazioni di pazienti con paraplegia dovuta a gravi lesioni del midollo spinale: quando vengono posizionati su un tapis roulant (con un supporto adeguato), si osservano movimenti di passo.
• I meccanismi generatori spinali sono sotto il controllo delle vie discendenti corticospinali e troncoencefaliche-spinali, che facilitano l'inizio del cammino e ne regolano finemente i parametri, soprattutto in situazioni complesse, come svolte, superamento di ostacoli, camminata su superfici irregolari, ecc. L'inizio del cammino e la sua velocità dipendono in larga misura dall'attività della zona locomotoria mesencefalica, situata nella parte dorsolaterale del tegmento mesencefalico e, nell'uomo, apparentemente corrispondente al nucleo peduncolopontino. Questo nucleo contiene neuroni colinergici e glutammatergici, la cui afferentazione proviene (tramite proiezioni GABAergiche) dal nucleo subtalamico, dal globo pallido, dalla parte reticolare della substantia nigra, dallo striato, nonché dal cervelletto e da altri nuclei del tronco encefalico. A loro volta, i neuroni del nucleo pedunculopontino inviano impulsi allo striato, alla parte compatta della sostanza nera, al talamo, al tronco encefalico e alle strutture spinali. È attraverso il nucleo pedunculopontino che apparentemente viene mediata l'influenza dei gangli della base sulla deambulazione e sul mantenimento dell'equilibrio. Un danno bilaterale a quest'area (ad esempio, dovuto a un ictus) può causare lentezza, difficoltà a iniziare la deambulazione, blocchi e instabilità posturale.
• Il cervelletto corregge la velocità e l'ampiezza dei movimenti, coordina i movimenti del tronco e degli arti, nonché i diversi segmenti di un arto. La regolazione della deambulazione è fornita principalmente dalle strutture mediane del cervelletto. Ricevendo informazioni tramite i fasci spinocerebellari e corticopontocerebellari, il cervelletto è in grado di confrontare i movimenti effettivi con quelli pianificati e, se il risultato si discosta da quello pianificato, generare segnali correttivi. L'afferenza proveniente dalle strutture mediane del cervelletto, che prosegue attraverso i nuclei della tenda e ulteriormente attraverso i fasci reticolo-, vestibolo- e rubrospinali, controlla le sinergie posturali, i movimenti del tronco e modula i parametri del ciclo locomotorio. Attraverso il talamo, il cervelletto è collegato alla corteccia premotoria e partecipa al più alto livello di regolazione della deambulazione.
• Il livello più elevato di regolazione della deambulazione è fornito principalmente dalla corteccia cerebrale e dalle strutture sottocorticali correlate. La sua funzione principale è adattare le sinergie posturali e locomotorie a specifiche condizioni ambientali, alla posizione del corpo nello spazio e alle intenzioni individuali. Può essere suddiviso in due sottosistemi principali.
  • Il primo sottosistema è formato dai collegamenti del circolo motorio principale cortico-sottocorticale. Partendo da diverse sezioni della corteccia, include successivamente neuroni dello striato, del pallido e del talamo, per poi ritornare alla corteccia motoria secondaria. Quest'ultima, interagendo con gli altri collegamenti del circolo, assicura la preparazione e l'implementazione di complesse sinergie locomotorie e posturali automatizzate e potenziate, nonché la selezione e la commutazione dei programmi di deambulazione al variare delle condizioni.
  • La componente principale del secondo sottosistema del livello superiore di regolazione della deambulazione è la corteccia premotoria, attraverso la quale vengono realizzati, iniziati e realizzati i movimenti meno automatizzati sotto l'influenza di stimoli esterni. Attraverso numerose connessioni cortico-corticali, la corteccia premotoria interagisce con le zone associative della corteccia parietale, che formano un diagramma del corpo e dello spazio circostante sulla base delle informazioni visive, propriocettive, tattili, vestibolari e uditive ricevute. La corteccia premotoria assicura l'adattamento delle sinergie locomotorie a specifiche condizioni della superficie e ad altre caratteristiche dell'ambiente esterno. Questo sottosistema è particolarmente importante per nuovi movimenti insoliti o quando si eseguono movimenti appresi, ma in un contesto insolito. La deambulazione normale e il mantenimento dell'equilibrio sono impossibili senza feedback, fornito da informazioni sensoriali provenienti da tre modalità principali: somatosensoriale, vestibolare e visiva. Le informazioni sulla posizione del corpo nello spazio e nel mondo circostante vengono ricevute a tutti i livelli di regolazione della deambulazione, dove vengono elaborate e influenzano la scelta e l'implementazione delle sinergie locomotorie e posturali. Il sistema di rappresentazioni interne dello spazio circostante si forma nelle sezioni posteriori della corteccia parietale, dove le informazioni sensoriali ricevute vengono generalizzate sotto forma di mappe spaziali. Queste mappe vengono "trasmesse" alla corteccia premotoria, allo striato e ai collicoli superiori, dove fungono da base per la regolazione del movimento.

Quando le vie sensoriali sono danneggiate, il coordinamento spaziale e temporale dei movimenti può essere compromesso a causa di rappresentazioni inadeguate della posizione del corpo nello spazio e nell'ambiente esterno, e la scelta della sinergia diventa errata. La perdita di stimoli sensoriali di una sola modalità di solito non porta a disturbi dell'equilibrio o dell'andatura, ma la perdita di 2 modalità compromette significativamente l'equilibrio, e l'interruzione di 3 modalità causa inevitabilmente gravi disturbi dell'equilibrio e dell'andatura, solitamente accompagnati da frequenti cadute. Negli anziani, la capacità di compensazione è indebolita e i disturbi dell'andatura possono essere causati dalla perdita di stimoli sensoriali di una sola modalità o da una combinazione di lievi disturbi di diverse modalità.

Nell'adattamento delle sinergie locomotorie e posturali alle condizioni attuali, le funzioni cognitive regolatorie (come l'attenzione, la pianificazione e il controllo dell'attività) sono di grande importanza, e dipendono dal funzionamento della corteccia prefrontale. L'ippocampo e il giro paraippocampale svolgono un ruolo fondamentale nell'orientamento spaziale. Il danno a ciascun livello di regolazione dell'andatura è caratterizzato non solo dalla disfunzione di determinati meccanismi, ma anche dalla specificità delle strategie compensatorie. Di conseguenza, i disturbi dell'andatura riflettono non solo la disfunzione di una particolare struttura, ma anche l'inclusione di diversi meccanismi compensatori. Di norma, maggiore è il livello di danno, più limitate sono le possibilità di compensare il difetto.

Classificazione dei disturbi dell'andatura

Le difficoltà nella classificazione dei disturbi della deambulazione sono spiegate dalla diversità delle loro cause, dei meccanismi di sviluppo e delle manifestazioni cliniche. Inoltre, in molte patologie i disturbi della deambulazione sono di natura combinata, derivando dall'interazione di diverse cause. Negli ultimi anni, sono stati fatti tentativi di classificare i disturbi della deambulazione e dell'equilibrio in base all'eziologia, alla fenomenologia, alla localizzazione del danno e al meccanismo patofisiologico. Il tentativo di maggior successo è stato compiuto da JG Nutt, CD Marsden e PD Thompson (1993) per classificare i disturbi della deambulazione basandosi sulle idee di H. Jackson sui livelli di danno al sistema nervoso. Essi hanno correlato i disturbi della deambulazione a 3 livelli di danno al sistema nervoso. I disturbi di livello inferiore includono i disturbi della deambulazione causati da danni al sistema muscolo-scheletrico e ai nervi periferici, nonché da una compromissione dell'afferenza sensoriale. I disturbi di livello intermedio includono i disturbi della deambulazione causati da danni ai tratti piramidali, al cervelletto e alle strutture extrapiramidali. I disturbi di livello superiore includono disturbi complessi e integrativi del controllo motorio che non possono essere spiegati da lesioni ai livelli inferiore e medio. Questi disturbi della deambulazione possono anche essere definiti primari, poiché sono causati direttamente da un disturbo nella selezione e nell'avvio delle sinergie locomotorie e posturali, piuttosto che dalla loro implementazione, e non dipendono da alcuna altra patologia neurologica. Proponiamo una modifica della classificazione di JG Nutt et al. (1993), secondo la quale si distinguono 6 categorie principali di disturbi della deambulazione.

• Disturbi della deambulazione dovuti a lesioni dell'apparato muscolo-scheletrico (ad esempio artrosi, artrite, sindromi riflesse da osteocondrosi della colonna vertebrale, scoliosi, polimialgia reumatica, ecc.), spesso di natura antalgica.
• Disturbi dell'andatura dovuti a disfunzioni di organi e apparati interni (grave insufficienza respiratoria e cardiaca, lesione obliterante delle arterie degli arti inferiori, ipotensione arteriosa ortostatica, ecc.).
• Disturbi dell'andatura dovuti a disfunzione dei sistemi afferenti (atassia sensoriale, vestibolare, visiva, insufficienza multisensoriale).
• Disturbi dell'andatura causati da altri disturbi del movimento (debolezza muscolare, paralisi flaccida, sindromi piramidali, cerebellari, parkinsonismo, ipercinesia).
• Disturbi dell'andatura non associati ad altri disturbi neurologici (disturbi dell'andatura integrativi o primari - vedere la sezione pertinente di seguito).
• Disturbi psicogeni dell'andatura (disbasia psicogena nell'isteria, nella depressione e in altri disturbi mentali).

Oltre a questa classificazione, che riflette la natura del disturbo dell'andatura, è necessaria una classificazione puramente fenomenologica, che si basi sulle caratteristiche chiave dell'andatura e faciliti la diagnosi differenziale. Sono state proposte diverse opzioni per la classificazione fenomenologica dell'andatura. Pertanto, J. Jancovic (2008) ha identificato 15 tipi di andatura patologica: emiparetica, paraparetica, "sensoriale" (nell'atassia sensoriale), ondeggiante, con andatura steppante, cauta, aprassica, propulsiva (o retropulsiva), atassica (nell'atassia cerebellare), astatica, distonica, coreica, antalgica, vestibolopatica, psicogena (isterica). Tale classificazione, nonostante la sua esaustività, appare eccessivamente complicata. Vengono distinti i seguenti tipi di andatura patologica e le relative caratteristiche.

• L'andatura antalgica è caratterizzata da un accorciamento della fase di appoggio sull'arto interessato (ad esempio in caso di lesioni e mobilità limitata delle articolazioni).
• L'andatura paralitica (ipotonica) è causata dalla debolezza e dalla diminuzione del tono muscolare (ad esempio, andatura ondeggiante nella miopatia, andatura steppante nella polineuropatia).
• L'andatura spastica (rigida) è caratterizzata da una diminuzione dell'ampiezza e dalla lentezza dei movimenti, dalla necessità di uno sforzo supplementare quando si eseguono movimenti di passo ed è associata alla rigidità degli arti inferiori a causa dell'aumento del tono muscolare (con spasticità, rigidità, distonia).
• L'andatura ipocinetica è caratterizzata da una diminuzione della velocità di camminata e da un accorciamento della lunghezza del passo; è tipica del parkinsonismo, ma sono possibili sue caratteristiche individuali anche in caso di depressione, apatia o disturbi psicogeni.
• L'andatura atassica è caratterizzata da instabilità, compensata da un aumento della superficie di appoggio durante la deambulazione, ed è possibile in presenza di disturbi della sensibilità profonda, vestibolopatia, patologia cerebellare, diminuzione della vista, disturbo delle sinergie posturali e disturbi psicogeni.
• L'andatura discinetica è caratterizzata dalla presenza di movimenti violenti ed eccessivi di gambe, tronco e testa durante la deambulazione; si osserva in corea, tic, distonia, atetosi, ballismo, mioclono e può includere movimenti compensatori volontari (paracinesia) volti a mantenere l'equilibrio durante la deambulazione. In alcuni casi, si manifesta anche in disturbi psicogeni.
• La disbasia è caratterizzata da un disturbo nell'avvio e nel mantenimento della deambulazione (ad esempio, sotto forma di andatura bloccata o zoppicante), spesso accompagnato da un difetto nelle sinergie posturali. Questa variante si osserva nel parkinsonismo o nella disbasia frontale (ad esempio, nell'idrocefalo normoteso, nell'insufficienza cerebrovascolare o nelle malattie neurodegenerative).
• L'andatura mista comprende le caratteristiche di 2 o più delle varianti di andatura elencate.

Sintomi di compromissione dell'andatura

Disturbo dell'andatura nei disturbi del movimento

I disturbi dell'andatura possono accompagnare disturbi del movimento che si verificano in patologie muscolari, dei nervi periferici, delle radici spinali, dei tratti piramidali, del cervelletto e dei gangli della base. Cause dirette dei disturbi dell'andatura possono essere debolezza muscolare (ad esempio, nelle miopatie), paralisi flaccida (nelle polineuropatie, radicolopatie, lesioni del midollo spinale), rigidità dovuta all'attività patologica dei motoneuroni periferici (nella neuromiotonia, nella sindrome della persona rigida, ecc.), sindrome piramidale (paralisi spastica), atassia cerebellare, ipocinesia e rigidità (nel parkinsonismo) e ipercinesia extrapiramidale.

Diagnosi dei disturbi dell'andatura

La diagnosi si svolge in due fasi. Nella fase di diagnosi sindromica, vengono identificate e analizzate le caratteristiche dei disturbi dell'andatura e i segni clinici concomitanti, consentendo di trarre conclusioni sulla sindrome neurologica principale. Successivamente, analizzando i dati di ulteriori metodi di ricerca durante la malattia, viene eseguita la diagnosi nosologica. I disturbi motori e sensoriali caratteristici di una specifica patologia del sistema nervoso e i tentativi di compensarli spesso determinano un'andatura specifica, che rappresenta una sorta di biglietto da visita della malattia, consentendo di formulare una diagnosi a distanza. La capacità di diagnosticare una malattia in base all'andatura di un paziente è una delle competenze più importanti di un neurologo.

Trattamento dei disturbi dell'andatura

Nel trattamento dei disturbi dell'andatura, le misure volte a trattare la patologia sottostante sono di fondamentale importanza. È fondamentale identificare e correggere tutti i fattori aggiuntivi che possono influenzare l'andatura, inclusi disturbi ortopedici, sindromi dolorose croniche e disturbi affettivi. È necessario limitare l'assunzione di farmaci che possono peggiorare l'andatura (ad esempio, sedativi).

Di grande importanza è la ginnastica terapeutica, volta ad allenare le capacità di iniziare a camminare, girare, mantenere l'equilibrio, ecc. Riconoscere il difetto principale permette di sviluppare un metodo per compensarlo, collegando i sistemi integri. Ad esempio, può essere raccomandata una serie di esercizi specifici di ginnastica cinese "tai chi", che sviluppano la stabilità posturale. In caso di insufficienza multisensoriale, la correzione delle funzioni visive e uditive, l'allenamento dell'apparato vestibolare e il miglioramento dell'illuminazione, anche notturna, sono efficaci.