Diagnosi del piede diabetico

La diagnosi precoce dei primi segni di danno al sistema nervoso periferico, al sistema vascolare, ai tessuti molli e alle strutture ossee degli arti inferiori ha lo scopo di prevenire le amputazioni nei pazienti affetti da diabete mellito.

Per condurre una ricerca diagnostica iniziale, un esame clinico generale e un set minimo di metodi diagnostici strumentali sono spesso sufficienti per aiutare a determinare lo stato dell'innervazione periferica e del flusso sanguigno arterioso principale.

Metodi di esame obbligatori in ambito ambulatoriale:

• raccolta di denunce e anamnesi;
• esame e palpazione degli arti inferiori;
• determinazione della sensibilità al dolore, al tatto, alla temperatura e alle vibrazioni;
• determinazione dell'LPI;
• esame batteriologico dell'essudato della ferita e dei tessuti dell'ulcera con determinazione dello spettro microbico e della sensibilità dei microrganismi agli agenti antibatterici;
• esami del sangue clinici e biochimici generali;
• coagulogramma;
• Radiografia del piede in presenza di difetto ulcerativo, gonfiore, iperemia.

L'indagine diagnostica dovrebbe iniziare con la chiarificazione dei disturbi lamentati dal paziente e la raccolta dell'anamnesi. È necessario prestare attenzione a disturbi quali dolore alle gambe, la sua natura e la correlazione con l'attività fisica, piedi freddi e parestesie, gonfiore degli arti inferiori, manifestazioni soggettive di scompenso del metabolismo dei carboidrati, aumento della temperatura corporea, presenza di ulcere e deformazioni delle articolazioni del piede e della caviglia. Durante la raccolta dell'anamnesi, è necessario prestare particolare attenzione alla durata e alla natura del decorso della patologia di base, alla presenza di ulcere a carico di piedi e tibie in passato, e a possibili patologie concomitanti che influenzano lo sviluppo della sindrome del piede diabetico. L'anamnesi familiare e le attuali condizioni di vita del paziente sono importanti. Già sulla base dei disturbi lamentati e dell'anamnesi, è possibile farsi una prima idea se il paziente sia a rischio di sviluppare la sindrome del piede diabetico.

I disturbi più comuni associati alla sindrome del piede diabetico sono:

• intorpidimento delle dita e dei piedi;
• dolore (solitamente moderato, ma provoca nel paziente una sensazione di ansia e paura);
• debolezza e affaticamento alle gambe;
• crampi ai muscoli del polpaccio;
• parestesia;
• cambiamento nella forma dei piedi.

La fase successiva dell'indagine diagnostica è l'esame degli arti inferiori del paziente in una stanza ben illuminata. È necessario esaminare non solo la superficie dorsale, ma anche quella plantare dei piedi e gli spazi interdigitali. L'esame e la palpazione degli arti inferiori consentiranno al medico di farsi un'idea della presenza di deformazioni e della loro natura, del colore, del turgore e della temperatura della pelle, della presenza di difetti ulcerativi, delle loro dimensioni, della localizzazione e delle condizioni dei tessuti circostanti, della pulsazione delle arterie periferiche.

Per valutare la gravità della pelineuropatia distale, vengono esaminati diversi tipi di sensibilità. A tale scopo, vengono utilizzati i seguenti strumenti:

• per valutare la sensibilità tattile - un monofilamento del peso di 10 g;
• per valutare la sensibilità alle vibrazioni: un diapason graduato;
• Per valutare la sensibilità alla temperatura: due provette di vetro riempite con acqua calda e fredda, oppure un cilindro costituito da due materiali con una differenza di temperatura costante ("tipo-termo").

L'assenza di pulsazione nelle arterie dei piedi durante la palpazione impone la necessità di un ecodoppler con misurazione dell'ABI mediante un dispositivo Doppler portatile e uno sfigmomanometro. Il manicotto del manometro viene applicato al terzo medio della tibia. Il sensore Doppler viene installato nel punto di proiezione dell'arteria tibiale posteriore o dell'arteria dorsale del piede. La pressione arteriosa sistolica viene misurata in una delle arterie elencate. Quindi, utilizzando il metodo standard, la pressione arteriosa sistolica viene misurata nell'arteria brachiale. L'ABI è calcolato come il rapporto tra la pressione arteriosa sistolica nell'arteria dell'arto inferiore e la pressione arteriosa sistolica nell'arteria brachiale. Normalmente, l'ABI è compreso tra 0,8 e 1. Una diminuzione di questo indicatore al di sotto di 0,8 indica che il paziente è affetto da una patologia obliterante delle arterie degli arti inferiori. Un aumento dell'ABI a 1,2 e oltre indica una grave neuropatia diabetica e mediocalcinosi di Münkeberg.

La valutazione delle condizioni delle strutture ossee del piede e l'individuazione dei segni di osteoartropatia diabetica si basano sulla radiografia dei piedi e delle articolazioni della caviglia. Per maggiori informazioni, la radiografia dei piedi viene eseguita in due proiezioni: diretta e laterale.

Metodi di esame obbligatori in un ospedale specializzato:

• raccolta di denunce e anamnesi;
• ispezione e palpazione degli arti inferiori
• determinazione della sensibilità al dolore, al tatto, alla temperatura e alle vibrazioni;
• determinazione dell'LPI;
• esame batteriologico dell'essudato della ferita e del tessuto dell'ulcera con determinazione dello spettro microbico e della sensibilità dei microrganismi agli agenti antibatterici;
• determinazione delle dimensioni e della profondità del difetto dell'ulcera;
• scansione duplex delle arterie per determinare il grado e l'estensione delle lesioni occlusive (quando si sceglie un metodo di ricostruzione vascolare - angiografia con radiocontrasto);
• determinazione transcutanea della saturazione di ossigeno nei tessuti (ossimetria) per rilevare l'ischemia e la sua gravità;
• Radiografia, tomografia computerizzata e/o risonanza magnetica (RM) delle strutture ossee degli arti inferiori per identificare segni di osteomielite, la presenza di un processo infettivo profondo nei tessuti del piede;
• esami del sangue clinici e biochimici generali (spettro lipidico, proteine totali, albumina, creatinina, potassio, fosfatasi alcalina, calcio ionizzato, isoenzima osseo fosfatasi alcalina) per determinare la gravità del processo aterosclerotico, nefropatia diabetica, riassorbimento osseo e osteosintesi;
• coagulogramma,
• valutazione delle condizioni del fondo oculare.

Per determinare la gravità della sindrome del piede diabetico, è importante valutare attentamente la profondità del difetto ulcerativo, la presenza di cavità e le condizioni dei tessuti circostanti. A tal fine, è necessario misurare l'area e la profondità dell'ulcera trofica ed effettuare uno studio batteriologico della secrezione della ferita e dei tessuti molli. Il materiale per lo studio non deve essere prelevato dalla superficie del difetto ulcerativo, ma dalla profondità dei tessuti interessati.

Per condurre uno studio qualificato, è necessario seguire scrupolosamente le regole relative alla raccolta e al trasporto del materiale.

La presenza di lesioni della struttura ossea in pazienti con diverse forme cliniche di sindrome del piede diabetico determina l'importanza di condurre un esame volto a verificare la genesi della patologia ossea e a definire le strategie terapeutiche. A tale scopo, oltre alla radiografia tradizionale, è possibile eseguire RM, TC e osteoscintigrafia.

Le gravi deformità del piede nei pazienti con osteoartropatia diabetica portano alla formazione di aree atipiche di eccessiva pressione di carico sulla superficie plantare. L'identificazione di queste aree è di fondamentale importanza per lo sviluppo di misure volte a prevenire la recidiva di lesioni ulcerative. Il metodo del pedobarografo computerizzato consente di selezionare correttamente i dispositivi ortopedici e di valutarne l'efficacia d'uso.

Diagnosi differenziale della sindrome del piede diabetico

La diagnosi differenziale viene solitamente effettuata tra ulcere ischemiche e angiopatiche. Le ulcere non diabetiche presentano una localizzazione atipica, non associata a zone di sovrapressione sul piede. Oltre al diabete mellito, la neuroosteoartropatia si verifica in alcune malattie sistemiche: sifilide terziaria, siringomielia, lebbra.

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