Diagnosi del prurito cutaneo

Nella diagnosi differenziale del prurito, occorre tenere presente che la mastocitosi, il pemfigoide o la dermatosi erpetiforme di Dühring possono manifestarsi inizialmente come prurito su pelle clinicamente sana e che la sebostasi nei pazienti con patologie dermatologiche è difficilmente suscettibile di oggettivazione.

Nei casi in cui sia impossibile associare il prurito a una patologia dermatologica, è opportuno ricercare altre cause. Il prurito generalizzato, in assenza di una patologia cutanea primaria, può essere un segno importante di una patologia interna: prurito uremico (malattia renale); prurito colestatico (ittero meccanico, epatite colestatica, cirrosi biliare primitiva); prurito endocrinopatico (diabete mellito, prurito gravidico); prurito paraneoplastico (morbo di Hodgkin, carcinoma viscerale); prurito neurogeno (malattie neurologiche); prurito psicogeno (malattia mentale); prurito indotto da farmaci (assunzione di determinati farmaci).

Quando si esamina il corpo di un paziente che lamenta prurito, è necessario distinguere ulteriormente tra prurito con e senza manifestazioni cutanee. Tuttavia, prima di concludere che non ci sono manifestazioni cutanee, è necessario condurre un esame più approfondito del corpo del paziente, partendo dalla pelle dei piedi fino al cuoio capelluto, includendo la cavità nasale e il condotto uditivo esterno, l'ano, lo scroto e la vulva, nonché le unghie e gli spazi interdigitali. E solo quando tutte queste aree del corpo sono invariate, si parla di prurito senza manifestazioni cutanee. Successivamente, è necessario prestare attenzione alla presenza di ingrossamento dei linfonodi, della milza, esoftalmo o segni di diabete mellito e, naturalmente, xerosi.

La corretta valutazione del prurito è il compito più difficile e richiede un esame approfondito del paziente. È obbligatoria un'anamnesi dettagliata sul momento di insorgenza, il decorso e l'intensità del prurito. È sempre necessario condurre un'indagine sulle seguenti caratteristiche del prurito: generalizzato - localizzato; continuo - parossistico; progressivo - in diminuzione; dipendente dalla temperatura, dalla situazione, dall'ora del giorno.

È importante scoprire se il prurito è provocato o aggravato da fattori come acqua, calore, secchezza o umidità, sforzo fisico o raffreddamento della pelle. È sempre importante informarsi su un soggiorno ai tropici, il contatto con animali, i farmaci assunti, le abitudini alimentari e gli spuntini preferiti (coloranti, additivi, conservanti). Dovrebbe essere inclusa anche un'anamnesi completa riguardante l'atopia, così come l'occupazione, lo stato sociale e persino la vita sessuale. Anche senza esaminare la pelle del paziente, una semplice domanda su se altri membri della famiglia o partner soffrono di prurito può già indicare una genesi infettiva. Un prurito che si attenua con l'addormentamento, non disturba il sonno e aumenta notevolmente di intensità al risveglio indica tensione, che può essere psicologicamente condizionata. Un prurito che impedisce ai pazienti di dormire o che li provoca risvegli notturni è più probabilmente causato da una malattia sistemica. Diverse patologie cutanee sono caratterizzate da prurito continuo, come la dermatite atopica, in cui solo il sonno dovuto alla stanchezza "maschera" gli attacchi di prurito. Sudorazioni notturne e febbre subfebbrile associate al prurito sono quasi patognomoniche del morbo di Hodgkin e sono spesso provocate dal consumo serale di alcol. Questi pochi esempi focalizzano l'attenzione del medico sulla corretta formulazione delle domande durante la raccolta dell'anamnesi di un paziente con prurito, soprattutto in assenza di manifestazioni cutanee tipiche.

Anamnesi della malattia con prurito cutaneo

• Insorgenza (acuta, graduale)
• Corrente (continua, intermittente)
• Carattere (perforante, bruciante)
• Durata (giorni, mesi)
• Tempo (ciclico, di giorno, di notte)
• Grado di sofferenza (impatto sulla vita quotidiana)
• Localizzazione (generalizzata, limitata)
• Fattori provocatori (acqua, temperatura, attrito)
• Assumere farmaci
• Fattori ambientali (occupazione, igiene, animali domestici)
• Situazioni psicotraumatiche del recente passato
• Allergie, atopia
• Cronologia dei viaggi (viaggi d'affari, vacanze)
• Storia sessuale
• Terapia precedente

Il prurito è raramente continuo. A volte dipende da un cambiamento di temperatura, ad esempio quando si entra in una stanza calda dopo essere stati esposti a temperature fredde. Il prurito può manifestarsi con crisi durante il giorno, ma il più delle volte si intensifica di notte. In alcune dermatosi (ad esempio, la prurigo subacuta semplice), una limitata infiammazione della pelle viene grattata fino a far uscire il sangue, solo allora il prurito cessa. Spesso, in caso di eczema, il prurito si intensifica con il grattamento e si attenua quando il paziente è esausto per il grattamento. È noto che il prurito è assente durante il giorno e si ripresenta di notte: un'anamnesi tipica per la scabbia.

Determinare il prurito di origine sconosciuta è un problema importante nella diagnosi differenziale. È in età avanzata che si dovrebbe considerare la presenza contemporanea di diverse patologie che possono causare prurito (seboseborrea legata all'età in combinazione con disturbi ormonali, carenze nutrizionali o tumori maligni). In pratica, è consigliabile condurre un trattamento locale di prova con unguenti indifferenti a base grassa. Talvolta è difficile distinguere gli effetti secondari del prurito sulla pelle dalle dermatosi primarie. L'effetto di un prurito prolungato sulla psiche del paziente, che causa insonnia prolungata o nevrastenia, non dovrebbe portare a una diagnosi errata di una malattia psichiatrica. È importante stabilire se il paziente presenta linfoadenopatia o epatosplenomegalia, poiché i linfomi possono essere accompagnati da prurito. Il prurito senza eruzioni cutanee a volte funge da indicatore di infezione da HIV, spesso accompagnato da candidosi orale e linfoadenopatia. A volte, esaminando la pelle, si pensa erroneamente che le eruzioni cutanee siano la causa del prurito, sebbene in realtà ne siano la conseguenza.

I seguenti strumenti possono essere utili per diagnosticare il prurito: una lente d'ingrandimento (possibilmente un microscopio), un righello di vetro, un paio di piccole pinzette, uno strumento a punta smussata (spatola), una sonda, piccole pinzette anatomiche. Oltre all'esame visivo, il medico avrà bisogno del senso del tatto del paziente (palpazione, esame obiettivo generale) e, in alcuni casi, dell'unghia. Prima dell'esame clinico, è necessario raccogliere l'anamnesi del paziente nel modo più accurato possibile. Per l'esame vero e proprio, al paziente viene chiesto di spogliarsi completamente. In caso di prurito, è importante esaminare ogni centimetro della pelle del paziente, anche se il paziente nega di avere lesioni cutanee visibili.

Oltre all'anamnesi e all'esame obiettivo, è necessario eseguire un programma di valutazione mirato e personalizzato, poiché il prurito può precedere la manifestazione di una malattia sistemica. I pazienti devono essere attentamente monitorati in seguito.

Il programma di laboratorio minimo per determinare le possibili cause di prurito in assenza di manifestazioni tipiche di qualsiasi dermatosi dovrebbe includere, oltre alla determinazione dei parametri di infiammazione (VES e proteina C-reattiva), un esame del sangue differenziale con conteggio di eosinofili e piastrine, transaminasi con fosfatasi alcalina e bilirubina, nonché transferrina e ferro, urea e creatinina, acido urico e glicemia, calcio e fosfato. Il programma si completa con lo studio di ormoni, tiroide e paratiroidi, determinando il livello totale di IgE in relazione all'evidenza di parassitosi intestinale.

Piano di visita per un paziente con prurito cutaneo

• Esame generale (temperatura, sudorazione, affaticamento, perdita di peso)
• Pelle (pigmentazione, secchezza, ittero, tracce di escoriazioni)
• Unghie (scolorimento, distrofia, onicolisi)
• Occhi (esoftalmo, cambiamento del colore della sclera)
• Sistema endocrino (tremore, disturbi della termoregolazione, polidipsia, poliuria)
• Sistema sanguigno (anemia, sanguinamento, linfoadenopatia)
• Gastrointestinale (nausea, vomito, feci, gocciolamento e incontinenza cromatica)
• Apparato urogenitale (colore dell'urina, incontinenza urinaria, mestruazioni, gravidanza)
• Sistema nervoso (mal di testa, parestesie, disturbi visivi)
• Stato mentale (umore, disturbi del sonno, allucinazioni, delirio)

Piano di visita per un paziente con prurito cutaneo

• emocromo completo
• Biochimica del sangue (fosfatasi alcalina, bilirubina, urea, creatinina)
• T4 (tiroxina), TSH (globulina legante la tiroxina)
• Esame del sangue per ferro, ferritina
• Esame del sangue per proteine totali e frazioni proteiche (a1, a2, beta, gamma)
• Sierologia dell'HIV (HIV ELISA)
• Test del sangue occulto nelle feci
• Analisi delle feci per la ricerca delle uova di elminti
• Analisi delle urine (acido 5-idrossindolacetico, 17-chetosteroidi)
• Biopsia cutanea (istologia, immunofluorescenza, microscopia elettronica)
• Esame radiografico ed ecografico
• Endoscopia (fibroesofagogastroduodenoscopia, rettoscopia, colonscopia, laparoscopia)

Se si sospetta un prurito associato a paraneoplasia, è opportuno effettuare accertamenti appropriati utilizzando marcatori tumorali ed esami minimamente invasivi, come radiografia del torace ed ecografia.

Talvolta è utile determinare i livelli di istamina, serotonina e triptasi (mastocitosi diffusa, nefropatia, epatopatia). In caso di lesioni lichenoidi, la biopsia permetterà di escludere dermatosi granulomatose. Gli esami diagnostici associati alle infezioni devono sempre essere eseguiti con la dovuta attenzione.

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