Trattamento del prurito cutaneo

La scarsa conoscenza della fisiopatologia del prurito spiega la difficoltà nella selezione di un'opzione terapeutica efficace. L'obiettivo primario di qualsiasi misura terapeutica in caso di prurito dovrebbe essere il trattamento della patologia di base. Inoltre, è necessario eliminare fattori scatenanti come la secchezza cutanea, il contatto con sostanze irritanti, le misure per sgrassare la pelle (medicazioni alcoliche), il consumo di determinati alimenti (alcol, spezie) e le variazioni di temperatura ambientale. È necessario evitare l'uso a lungo termine di potenziali allergeni da contatto (antistaminici, anestetici locali), così come la doxepina (potenziale antistaminico), che è stata utilizzata con successo localmente nella dermatite atopica, ma a causa della sua struttura chimica e dell'aumentata attività delle cellule T, presenta un elevato grado di sensibilizzazione.

Misure di accompagnamento (evitare lo stress, training autogeno, aiuto di uno psicologo, correzione dell'influenza dell'ambiente psicosociale; abbigliamento appropriato, doccia, impacchi umidi; se necessario, lubrificazione della pelle con urea, che ha un effetto antiprurito diretto) possono alleviare il prurito.

A seconda della patologia di base, è consigliabile includere nella prescrizione corticosteroidi, anestetici (fenolo, canfora, mentolo, polidocanolo), clioquenolo, resorcinolo, catrame in basi appropriate. La neurostimolazione elettrica transcutanea o l'agopuntura possono essere utilizzate come misure di supporto. Una novità nel trattamento del prurito è l'uso della capsaicina. La capsaicina è un alcaloide estratto dalla pianta di paprika (pepe).

Il trattamento del prurito dovrebbe basarsi su tre aspetti. In primo luogo, c'è l'approccio causale, in cui l'agente patogeno specifico viene eliminato. Se ciò non è possibile o non è possibile abbastanza rapidamente, si può cercare di alleviare i sintomi, ad esempio influenzando il rilascio di mediatori che mediano il prurito. Se anche questo non funziona, si può provare a modulare i fattori che peggiorano il prurito per renderli tollerabili.

La terapia causale può eliminare con successo i sintomi delle forme acute e moderate di prurito, se le cause sono chiare. Pertanto, nella maggior parte dei casi è possibile eliminare l'allergene che causa l'orticaria acuta o altri esantemi allergici (farmaci; allergeni negli alimenti; pseudoallergeni come l'aspirina e gli additivi alimentari; irritanti fisici come freddo, pressione e raggi UV). Lo stesso vale per gli allergeni da contatto. Anche i parassiti possono essere eliminati applicando agenti appropriati esternamente o internamente. In alcuni pazienti con tumori maligni come causa di prurito, il successo del trattamento chirurgico o medico porta alla scomparsa dei sintomi, con la loro ricomparsa in caso di ricadute. Nelle malattie linfoproliferative, secondo recenti studi, sia il prurito che il dolore stesso rispondono all'interferone alfa. Anche il trattamento efficace di altre patologie interne (insufficienza renale cronica, epatopatia, diabete mellito) porta all'alleviamento o all'eliminazione del prurito. In caso di prurito associato a disturbi nevrotici o mentali, può avere successo la psicoterapia con l'eliminazione dei fattori di stress o il trattamento con tranquillanti, ipnosi o agopuntura.

Nella pratica clinica, in numerose patologie e in numerosi processi patologici con prurito di origine sconosciuta, è impossibile eliminare la patologia sottostante o evitare l'agente patogeno. Qui inizia l'arte medica di alleviare il prurito, influenzando l'azione dei mediatori del prurito sull'organo bersaglio, le terminazioni nervose libere, o modulando la trasmissione del prurito lungo le vie nervose periferiche e centrali.

L'istamina è l'unico trasmettitore di prurito identificato in modo affidabile in condizioni sperimentali e patologiche. Pertanto, nella maggior parte delle mastocitopatie, prurito e rash papulari possono essere trattati con antistaminici, ma l'arrossamento riflesso è meno efficace. I vecchi antistaminici, che hanno un effetto sedativo centrale, differiscono poco nella loro azione su prurito e rash vescicolari dai nuovi farmaci non sedativi. Il prurito principalmente mediato dall'istamina si verifica nell'orticaria acuta e in alcune forme croniche, così come in alcune forme di orticaria fisica, come l'orticaria meccanica e pigmentata, nella maggior parte dei pazienti con orticaria colinergica. Il prurito durante la guarigione delle ferite, dopo punture di insetti e contatto con piante (ad esempio, ortica) è causato da mastociti o istamina.

Gli antistaminici non sedativi sopprimono completamente il prurito nel 70% dei pazienti con orticaria cronica, e i pazienti rimanenti mostrano un miglioramento. Nei pazienti con eczema, la maggior parte degli studi controllati non mostra alcuna risposta a vari antistaminici. Gli antistaminici, che influenzano anche il rilascio di mediatori dai mastociti e la migrazione degli eosinofili, mostrano, al contrario, una certa efficacia nella dermatite atopica (cetirizina, loratadina). In generale, gli antistaminici sono classificati come scarsamente o inefficaci nel trattamento del prurito nelle patologie eczematose. Gli antistaminici locali agiscono in misura limitata in queste stesse patologie e dovrebbero essere evitati nei bambini a causa dei potenziali effetti collaterali sistemici (sensibilizzazione da contatto) se applicati su ampie zone.

La debole efficacia degli antistaminici in molte dermatosi infiammatorie contrasta con la rapida risposta pruriginosa dei glucocorticoidi, che sopprimono anche altri parametri infiammatori, oltre ai sintomi del prurito. In assenza di controindicazioni, i corticosteroidi vengono utilizzati per via sistemica nelle patologie acute (orticaria acuta, eczema acuto da contatto). Al contrario, sono controindicati nelle patologie croniche, fatta eccezione per il trattamento a breve termine delle riacutizzazioni.

La fotochemioterapia (PUVA) può ridurre il prurito in alcune patologie mastocitarie e infiammatorie. Tra gli esempi figurano la prurigo nodulare, il prurito paraneoplastico, l'orticaria pigmentosa e la sindrome ipereosinofila. Nella fotoorticaria, la terapia UV viene utilizzata principalmente per "indurire" la pelle o indurre tolleranza. L'effetto della terapia UV è di breve durata, solo leggermente superiore alla durata del trattamento, e la PUVA stessa può causare prurito in alcuni pazienti.

La ciclosporina A è efficace anche a piccole dosi (5 mg/kg di peso corporeo al giorno) in caso di eczema, orticaria e dermatite atopica, alleviando il prurito, ma non è perfetta, poiché la ricaduta si verifica rapidamente dopo la sospensione del farmaco. Inoltre, è un agente potenzialmente nefrotossico.

Nella colestasi intraepatica con riduzione degli acidi biliari endogeni nel siero, in particolare dell'acido colico, a seguito del trattamento con colestiramina o acido ursodesossicolico, il prurito cronico associato alla fosfatasi alcalina si riduce significativamente. Secondo i dati più recenti, negli adulti e nei bambini, il prurito colestatico risponde bene alla rifampicina, sebbene si debbano tenere in considerazione l'elevato grado di effetti collaterali, i possibili effetti crociati con altri farmaci e il costo relativamente elevato della terapia. Viene menzionata l'efficacia relativamente buona della colestiramina, la cui efficacia può essere ulteriormente potenziata dall'uso simultaneo della terapia UV. Gli antagonisti della morfina (naloxone, nalmefene) e la plasmaferesi sono moderatamente utili. Le misure chirurgiche (drenaggio del liquido biliare - stomia, trapianto di fegato se indicato) migliorano notevolmente i sintomi del prurito.

Nel trattamento del prurito, oltre alle misure di modulazione generali, è importante ridurre l'infiammazione. Non importa come ciò avvenga: con l'uso di glucocorticoidi esterni o, nei casi più gravi, con la terapia sistemica con ciclosporina. È importante ridurre l'infiltrazione delle cellule T con conseguente rilascio di mediatori infiammatori nell'epidermide. La xerosi nell'atopia è un altro aspetto del trattamento e richiede l'uso di sostanze che legano l'acqua. Pertanto, l'urea è fondamentalmente indicata, così come il catrame, che attenua il prurito e indebolisce l'iperproliferazione dei cheratinociti e la lichenificazione. Il prurito nella cute infiammata acuta e nello stato cronico della dermatite atopica deve essere trattato in modo diverso. Gli stadi subacuti possono essere trattati con radiazioni UV, ma a volte l'irradiazione UVA porta alla soppressione dell'infiammazione e del prurito anche nella fase acuta. Se si utilizzano antistaminici, è preferibile somministrarli principalmente alla sera e solo sedativi.

Ai pazienti con prurito cutaneo si raccomanda di trattare le patologie concomitanti. Si prescrive una dieta con l'esclusione di trofoallergeni obbligatori e individuali: albume d'uovo, brodo di carne, cioccolato, spezie, dolciumi, alcol; l'uso di sale da cucina, prodotti affumicati e in scatola è limitato. Sono indicati latte fermentato e prodotti vegetali.

Come terapia sintomatica si possono usare sedativi (valeriana, erba cardiaca, tranquillanti); antistaminici (suprastin, fenkarol, diazolin, erolin, loratadina); desensibilizzanti (hemodez, preparati a base di calcio, tiosolfato di sodio); anestetici (soluzione di novocaina allo 0,5%, soluzione di trimecaina all'1%); enterosorbenti (belosorb, carbone attivo, polysorb, polyphepan).

Terapia locale. L'uso topico include polveri, soluzioni alcoliche e acquose, sospensioni agitate, paste e unguenti. L'effetto antiprurito dipende dalla forma farmaceutica. I seguenti agenti di varie composizioni hanno un effetto antiprurito locale: mentolo 0,5-2,0%; timolo 1-2%; anestesina 1-2%; fenolo (acido fenico) 1-2%; alcoli (resorcinolo 1-2%, salicilico 1-2%, canfora 30-70% etile); soluzioni di acido citrico 1-2%; infusi di camomilla e timo. In assenza di effetto, le aree pruriginose possono essere lubrificate per un breve periodo con unguenti corticosteroidi (locoid, elokom, advantan, flucinar, fluorocort).

L'azione antipruriginosa è esercitata da bagni di idrogeno solforato; bagni con decotto di corteccia di quercia, successione (50-100 g), crusca (300-500 g per bagno); bagni di mare; bagni con estratto di pino, sale marino, amido. Temperatura dell'acqua 38 °C, durata della procedura 15-20 minuti, 10-20 bagni per ciclo.

Vengono illustrate l'ipnosi, l'elettrosleep, l'agopuntura, la laserpuntura, la magnetoterapia, la terapia UHF, la riflessoterapia bioritmica e la fonoforesi con idrocortisone.

I retinoidi nei pazienti con predisposizione atopica possono provocare prurito invece di ridurlo. Tuttavia, nel lichen planus, nel lichen sclerosus e nel lichen atrofico, il prurito scompare entro pochi giorni anche a basse dosi (etretinato o isotretenoina 10-20 mg al giorno). Le manifestazioni cutanee, al contrario, non rispondono necessariamente al farmaco. Lo stesso vale per il trattamento topico con crema al 2% di estrogeni o testosterone.

Nel trattamento del prurito perianale diffuso, è necessario innanzitutto eliminare la causa del disturbo e normalizzare l'igiene della zona anale. Si raccomanda di evitare sostanze irritanti nella dieta, come agrumi e spezie. Successivamente, si raccomandano iniezioni di fenolo al 5% in olio di mandorle nel tessuto sottocutaneo dell'ano distale; nel 90% dei casi, questo metodo porta alla guarigione.

Se la causa del prurito è sconosciuta o le opzioni terapeutiche sopra descritte sono state esaurite, è possibile ricorrere a misure per alleviare il prurito. Queste includono, innanzitutto, la cura regolare della pelle con agenti esterni oleosi, soprattutto in età avanzata. Nei pazienti con prurito acquagenico, questo è il trattamento di scelta.

Gli attacchi di prurito possono essere significativamente ridotti dai pazienti stessi attraverso il training autogeno. Ai pazienti con prurito dovrebbe essere chiesto come si lavano abitualmente. Lavaggi troppo frequenti con acqua calda e l'uso eccessivo di sapone portano a una diminuzione della lubrificazione adiposa naturale e a secchezza cutanea, che favorisce il prurito. L'aria calda e secca proveniente da apparecchi di riscaldamento e il calore delle lenzuola sono fattori che peggiorano le condizioni del paziente. I pazienti spesso riferiscono un sollievo dagli attacchi notturni di prurito dopo una doccia fredda. È inoltre necessario utilizzare una lubrificazione adiposa aggiuntiva sulla pelle.

In sintesi, il prurito è controllato dai moderni agenti farmacologici solo in misura limitata. Fanno eccezione le reazioni orticarioidi che rispondono bene agli antistaminici e le opzioni terapeutiche recentemente scoperte per il trattamento del prurito cronico in caso di insufficienza renale ed epatopatia. Il prurito nell'eczema cronico risponde ai corticosteroidi, ma gli effetti collaterali sono inaccettabili per la terapia a lungo termine. In generale, individuare la causa del prurito è una base importante per il successo di una terapia mirata. Inoltre, nella maggior parte dei pazienti il prurito può essere almeno alleviato con l'uso sapiente dei metodi e degli agenti terapeutici attualmente disponibili.