Diagnosi della tubercolosi dei linfonodi intratoracici

Diagnostica differenziale

Tubercolosi dei linfonodi intratoracici deve essere differenziato da alterazioni patologiche eziologia mediastino e radice polmone nontubercular. Più di 30 diagnosi radiologiche di questa area sono descritte. In generale, possono essere divisi in tre gruppi principali:

• lesioni tumorali di organi mediastinici;
• adenopatia aspecifica;
• anomalie delle navi del torace.

Quando si esegue la diagnosi differenziale, si deve tenere conto della struttura anatomica dei raggi X del mediastino. Essendo una parte della cavità toracica, mediastino anteriore limita la parete posteriore dello sterno e cartilagini costali, nella parte posteriore - la colonna vertebrale, con i lati - pleura mediale, al fondo - la membrana, all'inizio - apertura petto.

I bambini con patologie del mediastino anteriore e posteriore vengono sottoposti all'esame delle istituzioni di tubercolosi in connessione con il sospetto processo specifico nei linfonodi ilari. Di solito si tratta di bambini dal contatto con un paziente con tubercolosi attiva o con variazioni della sensibilità alla tubercolina. A favore dell'infezione indicano una svolta, reazioni di tubercolina iperergica, un aumento delle dimensioni della papula di oltre 6 mm nel campione di Mantoux con 2 TE. In tali casi, l'ombra radiograficamente ingrandita del mediastino è interpretata in modo inequivocabile: sospetto di tubercolosi dei linfonodi intratoracici. La localizzazione dell'istruzione nel mediastino anteriore o posteriore consente di escludere un processo specifico nei linfonodi intratoracici, che sono caratterizzati dalla localizzazione nel mediastino centrale.

Da formazioni volumetrici che colpiscono organi del mediastino e provoca difficoltà nella diagnosi differenziale di una bronchite tubercolare nei bambini sono i seguenti: iperplasia del timo, timomi, cisti e teratomi dermoidi, istruzione neurogena, il morbo di Hodgkin, leucemia linfatica. Sarcoma e sarcoidosi. La maggior parte delle volte è necessario distinguere la tubercolosi dei linfonodi intratoracici da forme mediastiniche di lesioni sistemiche, linfomi benigni e maligni (sarcoidosi toracico, malattia di Hodgkin, leucemia linfatica, linfosarcoma), adenopatia infiammatoria aspecifica (reattiva e la natura virale).

Iperplasia della ghiandola del timo, timoma. L'iperplasia della ghiandola del timo è soddisfatta nell'infanzia e nella prima infanzia. Il termine "timoma" unisce tutti i tipi di tumori e le cisti della ghiandola del timo. In una parte significativa dei casi, la lesione della ghiandola del timo procede in modo asintomatico. Con lo sviluppo del processo tumorale compaiono manifestazioni cliniche - sintomi di pressione sugli organi vicini, nonché sintomi dell'attività ormonale. Radiograficamente, il timoma viene visualizzato come un allargamento del mediastino da uno o entrambi i lati. Il più delle volte è asimmetrico. La posizione preferita è la divisione superiore e media del mediastino anteriore. Sul roentgenogram, il timoma, di regola, viene tracciato dal livello della clavicola, riempie lo spazio retrosternale e, affusolato alla base, a seconda delle dimensioni, può estendersi fino al diaframma. L'ombra è uniforme, ha un contorno nitido, leggermente convesso verso il tessuto polmonare. Quando i lobi ingranditi vengono spostati in una direzione, il mediastino allargato ha un carattere ciclico. Le dimensioni e la forma delle ghiandole del timo trasformate a forma di tumore variano notevolmente. Nella letteratura indicano la possibile ondulazione dei contorni e la forma a pera, nonché l'inclusione di sali di calcio. Questo crea una somiglianza con l'iperplasia dei linfonodi intratoracici. La differenza cruciale nella differenziazione è la diagnosi topica.

Le cisti e i teratomi dermoidi sono localizzati anche nel mediastino anteriore. Le cisti dermoidi sono i vizi dello sviluppo embrionale - i derivati dell'ectoderma. Di conseguenza, trovano elementi come la pelle, i capelli, il sudore e le ghiandole sebacee. Gli elementi teratomi mostrano di tutti i tre strati germinali - ecto, meso e endoderma (la pelle con la sua annessi, muscoli, nervi e tessuto osseo e anche elementi di singoli organi - denti, mascella, ecc). Le cisti dermoide e teratoma clinicamente, di regola, non si mostrano, sono di solito isolati durante l'esame a raggi X. La tipica localizzazione dei teratomi è la sezione centrale del mediastino anteriore. Le cisti dermoidi sono molto lente. Decisivo nella diagnosi è la visualizzazione di inclusioni di tessuto osseo (ad esempio, denti, frammenti di mascella, falangi). In assenza di inclusioni documentate, l'immagine radiologica corrisponde a un tumore benigno.

Le formazioni neurogeniche di frequenza sono le prime tra tutti i tumori e le cisti del mediastino. Sono soddisfatti a tutte le età, compresi quelli dei neonati. Molto spesso questi sono neurinomi: tumori benigni che si sviluppano dalle cellule della membrana di Schwann. I neurinomi maligni si sviluppano raramente. I sintomi clinici della neurina sono insoliti, a lungo termine, asintomatici. Il più delle volte vengono rilevati con un esame radiologico preventivo. Radiologici:

• su un roentgenogramma diretto paravertebrale nell'angolo costale vertebrale, viene rivelato un tumore che, di regola, ha la forma di un mezzo-ovale allungato, con un'ampia base adiacente alla colonna vertebrale:
• nella foto a fianco, l'ombra del tumore ha anche un'ampia base attaccata alla colonna vertebrale e convessa in avanti.

Il tasso di crescita della neurina può anche essere diverso. La struttura dell'ombra è uniforme, i contorni sono distinti, a volte insidiosi tuberosi. I neurinomi non pulsano e non si muovono quando la posizione del corpo cambia.

Sarcoidosi. La tubercolosi dei linfonodi intratoracici si differenzia dalla fase I della sarcoidosi. Secondo le idee moderne, la sarcoidosi è una malattia cronica di un'eziologia poco chiara, caratterizzata dalla sconfitta del sistema linfatico, degli organi interni e della pelle con la formazione di specifici granuli, circondata da uno strato di ialinosi. I linfonodi Vnugrigrudnie nella sarcoidosi sono colpiti nel 100% dei casi e in altri organi - meno spesso. La sarcoidosi si trova nei bambini più grandi e negli adolescenti. Le manifestazioni cliniche della sarcoidosi sono diverse. Nella maggior parte dei casi, la malattia è asintomatica, viene rilevata accidentalmente durante un esame fluorografico. Nel 20% dei casi è possibile un esordio acuto, accompagnato dalla sindrome di Léfgren (aumento della temperatura corporea a 38-39 ° C, eritema nodoso, dolori articolari e adenopatia intratoracica). Alcuni pazienti riportano un esordio subacuto con aumenti della temperatura corporea a cifre subfebrillari, tosse secca, debolezza generale, dolore alle articolazioni. Un certo numero di caratteristiche distinguono la tubercolosi dei linfonodi intratoracici dalla sarcoidosi. La sarcoidosi è caratterizzata da anemia da tubercolina - nell'85-90% dei casi le reazioni alla tubercolina sono negative, mentre nella broncoadenite tubercolare sono positive. In più della metà dei casi, la sarcoidosi procede in segreto, senza manifestazioni cliniche pronunciate. Nel gemogramma della sarcoidosi, leucociti e linfopenia, monocitosi ed eosinofilia sono talvolta osservate con ESR normale o leggermente aumentata. Nel siero del sangue - un aumento del contenuto di gamma globuline, aumenta anche la concentrazione di calcio nel sangue e nelle urine. L'immagine radiologica della sarcoidosi dei linfonodi intratoracici è caratterizzata, con rare eccezioni, da un aumento simmetrico su entrambi i lati di questi e da una delineazione nitida. Il grado di aumento è significativo, per il tipo di adenomegalia. Le perturbazioni nella struttura sono della stessa natura e non ci sono cambiamenti nel modello polmonare attorno alle radici. Con significative difficoltà diagnostiche, viene mostrata una biopsia, se possibile linfonodi periferici, in loro assenza, viene eseguita mediastinoscopia con biopsia. A ricerca istologica i granulomi sarcoid differiscono il monomorfismo, hanno dimensioni identiche, la forma, una struttura. I granulomi consistono in cellule epitelioidi. A differenza della tubercolosi, i centri dei granulomi non hanno necrosi. In rari casi, potrebbero esserci cellule giganti come le cellule di Pirogov-Langhans. I granulomi sono delimitati dal tessuto circostante da una fascia di fibre reticolari e ialina. Tipico per la tubercolosi è assente l'albero dai leucociti.

La malattia di Hodgkin. Le manifestazioni clinico-radiologiche della tubercolosi dei linfonodi intratoracici sono simili alla linfogranulomatosi. Sintomi come perdita di peso corporeo, debolezza, aumento della temperatura corporea a livello subfebrilare e febbrile, determinati dai linfonodi ilari ingranditi radiograficamente, si riscontrano in entrambe le malattie. Con la linfogranulomatosi dovuta allo sviluppo della sindrome da insufficienza immunologica, le reazioni alla tubercolina sono negative anche in quei casi in cui la malattia era preceduta da una sensibilità positiva alla tubercolina. I linfonodi periferici con linfogranulomatosi sono colpiti nel 90-95% dei casi e sono determinati principalmente nelle aree cervicali e sovraclaveari. A differenza della tubercolosi, possono raggiungere dimensioni considerevoli, avere una densità legnosa, non essere saldati al tessuto circostante, di solito non subiscono fusione purulenta. La linfogranulomatosi è caratterizzata da anemia, leucocitosi con neutrofilia e progressiva linfopenia, eosinofilia. La tubercolosi non è caratterizzata da alterazioni del sangue rosso, la leucocitosi è minore, è possibile la linfocitosi. Nello studio a raggi X della linfogranulomatosi, l'iperplasia dei linfonodi viene rilevata in un tipo di tumore, il grado del loro aumento è significativo. Il processo, di regola, ha una distribuzione simmetrica. La struttura dei linfonodi trasformati dal tumore è uniforme. Il mediastino superiore sembra essere ingrandito, con chiari profili policiclici.

Quando studio Bronchological rivelano segni indiretti di solito aumentare linfonodi intratoracici, mentre in bronhoadenite tubercolare può essere menzionato la patologia specifica nel endobronchitis catarrale bronchi e limitato. L'esame microscopico del morbo di Hodgkin in favore di detta composizione polimorfica cellulare: neutrofili determinano, linfociti, cellule plasmatiche e reticoloendoteliale, abbastanza elevata percentuale di eosinofili. La scoperta delle cellule di Berezovsky-Sternberg verifica la diagnosi.

Leucemia linfocitica Sarcoma. L'aumento dei linfonodi intratoracici con leucemia linfatica e sarcoma può anche simulare il quadro della broncoadenite tubercolare. A differenza della tubercolosi, le reazioni alla tubercolina sono negative. Di grande importanza è il leucogramma. Per la leucemia è caratterizzato da un forte aumento del numero di linfociti, nello striscio, oltre ai linfociti normali, determinano le loro forme giovani e patologiche, le cellule esplosive. Chiarire la diagnosi della puntura sternale e l'esame del midollo osseo ottenuto mediante trepanobiopsia. I linfonodi sono ingranditi nel tipo di tumore. Lo sviluppo della leucemia linfocitica nell'infanzia e nell'adolescenza risulta, di regola, nel coinvolgimento di tutti i gruppi di linfonodi intratoracici che formano grandi conglomerati simmetrici di una struttura omogenea con chiari contorni policiclici. La rapida progressione della malattia può causare la sindrome da compressione con violazione della pervietà bronchiale e compressione della vena cava superiore. Di importanza decisiva nella diagnosi è l'esame ematologico - mielogramma, trepanobiopsia. Il riconoscimento distintivo del sarcoma della tubercolosi è favorito dal sintomo di una lesione simmetrica, un aumento significativo dei linfonodi intratoracici, che hanno una struttura omogenea e una rapida crescita, che è particolarmente caratteristica per i bambini e gli adolescenti.

Adenopatia aspecifica. In alcuni casi, tubercolosi dei linfonodi intratoracici dovrebbe essere differenziato da malattie non specifiche associate alla sindrome adenopatia ilare: morbillo, pertosse, infezioni virali. La necessità di una diagnosi differenziale spesso si verifica in un bambino infetto dall'MBT. Nei bambini con adenopatie aspecifiche, si nota di solito una storia di frequenti infezioni virali respiratorie acute e malattie degli organi ENT. Nello stato clinico del bambino accertare i cambiamenti di reattività, procedendo in base al tipo di sindromi allergiche o diatesi. Nello studio radiografico, il grado di ingrandimento dei nodi intratoracici è stabilito più di quanto sia caratteristico della tubercolosi. La struttura dei linfonodi è uniforme. Nel periodo acuto si nota un aumento diffuso del pattern polmonare dovuto a iperemia ed edema interstiziale. L'osservazione dinamica indica l'involuzione del processo in un tempo relativamente breve. La tracheobronchoscopia diagnostica in pazienti con adenopatie intratoraciche non specifiche di solito rivela un quadro bronchiale dell'endobronchite diffusa non specifica. L'adenopatia specifica è complicata da processi limitati nei bronchi - tubercolosi in diverse fasi del suo sviluppo o endobronchite catarrale. Di norma, tali bambini si rivolgono spesso al medico con lamentele identiche a intossicazione da tubercolosi (prolungata condizione di subfebbrile), ARI frequente, tosse secca, scarso appetito, sonnolenza, ecc.

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