Diagnosi della tubercolosi dei linfonodi intratoracici

Diagnosi differenziale

La tubercolosi dei linfonodi intratoracici deve essere differenziata dalle alterazioni patologiche del mediastino e della radice polmonare di origine non tubercolare. Sono state descritte più di 30 patologie di quest'area, rilevabili mediante esame radiografico. In generale, possono essere suddivise in tre gruppi principali:

• lesioni simil-tumorali degli organi mediastinici;
• adenopatia aspecifica;
• anomalie nello sviluppo dei vasi sanguigni degli organi del torace.

Nella diagnosi differenziale, è necessario tenere conto della struttura anatomica radiografica del mediastino. Essendo parte della cavità toracica, il mediastino è limitato anteriormente dalla parete posteriore dello sterno e dalle cartilagini costali, posteriormente dalla colonna vertebrale, lateralmente dai foglietti pleurici mediali, inferiormente dal diaframma e superiormente dall'apertura toracica.

I bambini con patologie del mediastino anteriore e posteriore vengono indirizzati per accertamenti presso centri specializzati nella tubercolosi a causa di un sospetto processo specifico nei linfonodi intratoracici. Di solito si tratta di bambini che sono stati a contatto con un paziente con tubercolosi attiva o con alterazioni della sensibilità alla tubercolina. Virage, reazioni iperemiche alla tubercolina e un aumento delle dimensioni della papula di oltre 6 mm secondo il test di Mantoux con 2 TE indicano un'infezione. In questi casi, l'espansione dell'ombra mediastinica documentata radiologicamente viene interpretata in modo inequivocabile: sospetta tubercolosi dei linfonodi intratoracici. La localizzazione della formazione nel mediastino anteriore o posteriore consente di escludere un processo specifico nei linfonodi intratoracici, che si trovano tipicamente nel mediastino centrale.

Alle formazioni volumetriche che interessano gli organi del mediastino e che causano difficoltà nella diagnosi differenziale con la bronchite tubercolare nei bambini possono essere attribuite: iperplasia del timo, timomi, cisti dermoidi e teratomi, formazioni neurogene, linfogranulomatosi, leucemia linfoblastica, sarcoma e sarcoidosi. Il più delle volte, è necessario distinguere la tubercolosi dei linfonodi intratoracici dalle forme mediastiniche di lesioni sistemiche, linfomi benigni e maligni (sarcoidosi toracica, linfogranulomatosi, leucemia linfoblastica, linfosarcoma), adenopatie infiammatorie aspecifiche (reattive e virali).

Iperplasia del timo, timomi. L'iperplasia del timo si verifica durante l'infanzia e la prima infanzia. Il termine "timoma" comprende tutti i tipi di tumori e cisti della ghiandola timica. In un numero significativo di casi, le lesioni timiche sono asintomatiche. Con lo sviluppo del processo tumorale, si manifestano manifestazioni cliniche: sintomi di pressione sugli organi adiacenti e sintomi di attività ormonale. Radiograficamente, il timoma si presenta come un'espansione del mediastino su uno o entrambi i lati. Più spesso, si localizza in modo asimmetrico. La localizzazione preferita è la porzione superiore e media del mediastino anteriore. Sulla radiografia, il timoma, di norma, può essere tracciato a livello della clavicola, riempie lo spazio retrosternale e, restringendosi verso il basso, a seconda delle dimensioni, può estendersi fino al diaframma. L'ombra è uniforme, ha un contorno netto, leggermente convesso verso il tessuto polmonare. Quando i lobi dilatati sono dislocati lateralmente, il mediastino allargato assume un carattere biciclico. Le dimensioni e la forma dei lobi del timo trasformati dal tumore variano ampiamente. La letteratura indica una possibile ondulazione dei contorni e una forma a pera, nonché inclusioni di sali di calcio. Ciò crea una somiglianza con l'iperplasia dei linfonodi intratoracici. La diagnostica topica è di fondamentale importanza nella differenziazione.

Cisti dermoidi e teratomi sono localizzati anche nel mediastino anteriore. Le cisti dermoidi sono difetti dello sviluppo embrionale, derivati dell'ectoderma. Di conseguenza, in esse si trovano elementi come cute, peli, ghiandole sudoripare e sebacee. Nei teratomi si trovano elementi di tutti e tre i foglietti embrionali: ectoderma, mesoderma ed endoderma (cute con i suoi annessi, muscoli, tessuto nervoso e osseo e persino elementi di singoli organi come denti, mascelle, ecc.). Cisti dermoidi e teratomi, di norma, non si manifestano clinicamente, ma vengono solitamente identificati mediante esame radiografico. La localizzazione tipica dei teratomi è la sezione mediana del mediastino anteriore. Le cisti dermoidi sono caratterizzate da una crescita molto lenta. Il fattore decisivo nella diagnosi è la presenza di inclusioni di tessuto osseo (ad esempio, denti, frammenti di mascella, falangi). In assenza di inclusioni documentate, l'immagine radiografica corrisponde a un tumore benigno.

I tumori neurogeni sono i tumori e le cisti più comuni del mediastino. Si verificano a tutte le età, compresi i neonati. Il più delle volte si tratta di neurinomi, tumori benigni che si sviluppano dalle cellule di Schwann. I neurinomi maligni si sviluppano raramente. I sintomi clinici dei neurinomi sono atipici, il decorso è lungo e asintomatico. Vengono spesso rilevati durante un esame radiografico preventivo. Radiografia:

• Nella radiografia diretta, il tumore viene rilevato paravertebralmente nell'angolo costovertebrale, che di solito ha la forma di un semiovale allungato, con un'ampia base adiacente alla colonna vertebrale:
• Nell'immagine laterale, l'ombra del tumore ha anche un'ampia base adiacente alla colonna vertebrale e la sua convessità è rivolta in avanti.

Anche il tasso di crescita dei neurinomi può variare. La struttura dell'ombra è uniforme, i contorni sono netti, a volte vagamente irregolari. I neurinomi non pulsano e non si muovono al variare della posizione del corpo della persona esaminata.

Sarcoidosi. La tubercolosi dei linfonodi intratoracici si differenzia dalla sarcoidosi di stadio I. Secondo le concezioni moderne, la sarcoidosi è una malattia cronica a eziologia incerta, caratterizzata da danni al sistema linfatico, agli organi interni e alla cute, con la formazione di granulomi specifici circondati da uno strato di ialinosi. I linfonodi intratoracici sono colpiti nel 100% dei casi, mentre altri organi sono colpiti meno frequentemente. La sarcoidosi si manifesta nei bambini più grandi e negli adolescenti. Le manifestazioni cliniche della sarcoidosi sono varie. Nella maggior parte dei casi, la malattia è asintomatica e viene rilevata casualmente, durante l'esame fluorografico. Nel 20% dei casi, è possibile un esordio acuto, accompagnato dalla sindrome di Löfgren (aumento della temperatura corporea a 38-39 °C, eritema nodoso, dolore articolare e adenopatia intratoracica). In alcuni pazienti la malattia ha un esordio subacuto con aumento della temperatura corporea a livelli subfebbrili, tosse secca, debolezza generale e dolori articolari. Diversi segni distinguono la tubercolosi dei linfonodi intratoracici dalla sarcoidosi. La sarcoidosi è caratterizzata da anergia tubercolinica: nell'85-90% dei casi, le reazioni tubercoliniche sono negative, mentre nella broncoadenite tubercolare sono positive. In più della metà dei casi, la sarcoidosi è latente, senza manifestazioni cliniche pronunciate. Nell'emocromo della sarcoidosi si notano talvolta leucopenia e linfopenia, monocitosi, eosinofilia con VES normale o leggermente aumentata. Nel siero sanguigno si osserva un aumento del contenuto di gammaglobuline e della concentrazione di calcio nel sangue e nelle urine. Il quadro radiografico della sarcoidosi dei linfonodi intratoracici è caratterizzato, con rare eccezioni, dal loro ingrossamento simmetrico bilaterale e dalla netta delimitazione. Il grado di ingrossamento è significativo, come l'adenomegalia. Le anomalie strutturali sono della stessa natura e non si osservano alterazioni del quadro polmonare intorno alle radici. In caso di significative difficoltà diagnostiche, è indicata, se possibile, una biopsia dei linfonodi periferici; in caso di assenza, viene eseguita una mediastinoscopia con biopsia. L'esame istologico dei granulomi sarcoidi è caratterizzato da monomorfismo, con dimensioni, forma e struttura identiche. I granulomi sono costituiti da cellule epitelioidi. A differenza della tubercolosi, i centri dei granulomi non presentano necrosi. In rari casi, si possono riscontrare cellule giganti del tipo Pirogov-Langhans. I granulomi sono delimitati dal tessuto circostante da un bordo di fibre reticolari e ialine. Il granuloma leucocitario tipico della tubercolosi è assente.

Linfogranulomatosi. Le manifestazioni cliniche e radiologiche della tubercolosi dei linfonodi intratoracici sono simili a quelle della linfogranulomatosi. Sintomi come perdita di peso, debolezza, aumento della temperatura corporea fino a valori subfebbrili e febbrili, e linfonodi intratoracici ingrossati radiograficamente, si riscontrano in entrambe le malattie. Nella linfogranulomatosi, a causa dello sviluppo della sindrome da immunodeficienza, le reazioni alla tubercolina sono negative anche nei casi in cui la malattia è stata preceduta da una sensibilità positiva alla tubercolina. I linfonodi periferici nella linfogranulomatosi sono interessati nel 90-95% dei casi e si localizzano principalmente nelle regioni cervicale e sopraclaveare. A differenza della tubercolosi, possono raggiungere dimensioni significative, hanno una densità legnosa, non sono fusi con il tessuto circostante e di solito non sono soggetti a fusione purulenta. La linfogranulomatosi è caratterizzata da anemia, leucocitosi con neutrofilia e linfopenia progressiva, eosinofilia. La tubercolosi non è caratterizzata da alterazioni dei globuli rossi, la leucocitosi è meno pronunciata, mentre è possibile la linfocitosi. L'esame radiografico della linfogranulomatosi rivela un'iperplasia linfonodale simil-tumorale, il cui grado di incremento è significativo. Il processo, di norma, ha una distribuzione simmetrica. La struttura dei linfonodi trasformati dal tumore è uniforme. Il mediastino superiore appare espanso, con chiari contorni policiclici.

L'esame broncologico rivela solitamente segni indiretti di linfonodi intratoracici ingrossati, mentre la broncoadenite tubercolare può mostrare una patologia specifica nei bronchi e un'endobronchite catarrale limitata. L'esame microscopico rivela una composizione cellulare polimorfica a favore della linfogranulomatosi: si determinano neutrofili, linfociti, plasmacellule e cellule reticoloendoteliali, e una percentuale piuttosto elevata di eosinofili. La presenza di cellule di Berezovsky-Sternberg conferma la diagnosi.

Leucemia linfoblastica. Sarcoma. L'ingrossamento dei linfonodi intratoracici nella leucemia linfoblastica e nel sarcoma può anche simulare il quadro di una broncoadenite tubercolare. A differenza della tubercolosi, le reazioni alla tubercolina sono negative. Il leucogramma è di grande importanza. La leucemia è caratterizzata da un forte aumento del numero di linfociti; oltre ai linfociti normali, alle loro forme giovanili e patologiche, nello striscio vengono rilevate anche cellule blastiche. La diagnosi viene chiarita mediante puntura sternale e esame del midollo osseo ottenuto mediante trepanobiopsia. I linfonodi vengono ingranditi a seconda del tipo di tumore. Lo sviluppo della leucemia linfoblastica nell'infanzia e nell'adolescenza porta, di norma, al coinvolgimento di tutti i gruppi di linfonodi intratoracici, formando grandi conglomerati simmetrici di struttura omogenea con contorni policiclici ben definiti. La rapida progressione della malattia può causare una sindrome da compressione con compromissione della pervietà bronchiale e compressione della vena cava superiore. L'esame ematologico - mielogramma, trepanobiopsia - è di fondamentale importanza nella diagnosi. Il riconoscimento distintivo del sarcoma tubercolare è facilitato dal segno di danno simmetrico, da un significativo aumento dei linfonodi intratoracici con struttura uniforme e rapida crescita, caratteristica soprattutto di bambini e adolescenti.

Adenopatia aspecifica. In alcuni casi, la tubercolosi dei linfonodi intratoracici deve essere differenziata da malattie aspecifiche accompagnate da sindrome adenopatica intratoracica: morbillo, pertosse, infezioni virali. La necessità di diagnosi differenziale si presenta più spesso in un bambino infetto da MBT. I bambini con adenopatia aspecifica nell'anamnesi di solito presentano frequenti infezioni virali respiratorie acute e malattie degli organi otorinolaringoiatrici. Nello stato clinico del bambino, si notano alterazioni della reattività, che si manifestano come sindromi allergiche o diatesi. L'esame radiografico stabilisce un grado di ingrossamento dei linfonodi intratoracici maggiore di quello tipico della tubercolosi. La struttura dei linfonodi è omogenea. Nella fase acuta, si nota un aumento diffuso del quadro polmonare, causato da iperemia ed edema interstiziale. L'osservazione dinamica indica un'involuzione del processo in un tempo relativamente breve. La tracheobroncoscopia diagnostica nei pazienti con adenopatia intratoracica aspecifica rivela solitamente un quadro broncologico di endobronchite diffusa aspecifica. L'adenopatia specifica è complicata da processi circoscritti nei bronchi: tubercolosi in diverse fasi del suo sviluppo o endobronchite catarrale. Di norma, questi bambini spesso consultano un medico con disturbi identici a quelli dell'intossicazione tubercolare (stato subfebbrile prolungato), frequenti infezioni respiratorie acute, tosse secca, inappetenza, sonnolenza, ecc.

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