Diagnosi dell'esofago di Barrett

Metodi diagnostici

1. Uno dei principali metodi diagnostici che aiutano a sospettare l'esofago di Barrett è la fibroesofagogastroduodenoscopia (FEGDS). Questa metodica consente una valutazione visiva dell'esofago e della giunzione esofagogastrica e il prelievo di materiale bioptico per l'esame istologico e, se necessario, immunoistochimico.

La biopsia obbligatoria durante l'esame endoscopico nella pratica pediatrica è indicata:

1. pazienti di qualsiasi età con immagine endoscopica dell'esofago di Barrett;
2. pazienti con stenosi esofagea confermata radiologicamente o endoscopicamente;
3. pazienti con papillomi localizzati a una distanza di 2 cm e al di sopra della linea Z;
4. pazienti con esofago "corto",
5. pazienti con reflusso gastroesofageo di alto grado confermato radiologicamente;
6. pazienti con anamnesi di interventi chirurgici all’esofago e allo stomaco, in caso di persistenza o comparsa di GERD clinico.

I marcatori endoscopici di possibile ectopia dell'epitelio includono:

• "isole" di epitelio colonnare estraneo,
• le cosiddette erosioni longitudinali alte a fessura,
• vari papillomi situati a una distanza di 2 cm o più prossimalmente alla linea Z.

P.Spinelli e coautori presentano le seguenti varianti endoscopiche dell'esofago di Barrett:

• "lingue di fiamma" come continuazione della mucosa gastrica nella parte inferiore dell'esofago,
• Polsino circolare con offset della linea Z,
• polsino indistinto con "isole malpighiane".

Grande importanza è attribuita alla lunghezza delle sezioni simulate, poiché è noto che nei segmenti lunghi (lunghezza superiore a 3 cm) il rischio di sviluppare un adenocarcinoma esofageo è 10 volte superiore rispetto a quelli corti (lunghezza inferiore a 3 cm). I segmenti corti dell'esofago di Barrett sono 10 volte più comuni di quelli lunghi.

La cromoesofagogastroscopia può essere utilizzata per diagnosticare l'epitelio di Barrett. Il blu di toluidina, l'indaco carminio o il blu di metilene colorano selettivamente la mucosa metaplastica, lasciando intatto l'epitelio esofageo. La soluzione di Lugol colora selettivamente l'epitelio squamoso stratificato dell'esofago, lasciando intatto l'epitelio colonnare.

L'introduzione nella pratica clinica di sistemi endoscopici video-informazionali con registrazione digitale e analisi delle immagini, che consentono di rilevare alterazioni patologiche minime, è da considerarsi molto promettente. In particolare, l'uso dell'endoscopia a fluorescenza consentirà la diagnosi precoce dell'esofago di Barrett e dell'adenocarcinoma esofageo.

2. Il "gold standard" nella diagnosi dell'esofago di Barrett è l'esame istologico delle biopsie esofagee. È estremamente importante seguire la procedura per il prelievo del materiale bioptico in caso di sospetto esofago di Barrett: le biopsie vengono prelevate da quattro quadranti, partendo dalla giunzione gastroesofagea e poi prossimalmente ogni 1-2 cm, nonché da qualsiasi area sospetta.

Si raccomanda di eseguire una biopsia dell'intero segmento della mucosa dell'esofago di Barrett a intervalli di 2 secondi o 1 cm lungo tutta la lunghezza del segmento visibile, nonché di tutte le aree sospette.

Allo stesso tempo, è opportuno ricordare che la zona anatomica della giunzione esofago-gastrica non coincide con quella rilevata endoscopicamente. A tal proposito, per una diagnosi affidabile dello stato dell'esofago, è necessario prelevare biopsie a 2 cm o più prossimali rispetto alla linea Z.

Esistono diverse classificazioni dell'epitelio alterato. Autori stranieri distinguono tre tipi di epitelio di Barrett:

1. fondamentale;
2. transitorio o nadir;
3. cella cilindrica.

È possibile distinguere anche una quarta variante: un tipo intermedio di epitelio.

Esiste anche una classificazione che prevede quattro forme istologiche dell'epitelio metaplastico con parametri morfologici specifici per ciascuna forma:

1. una forma caratteristica caratterizzata da una superficie villosa-podolica della mucosa, dalla presenza di cellule cilindriche con muco e cellule caliciformi nell'epitelio tegumentario e di cellule parietali (incostanti) e tutte le cellule neuroendocrine (NEC) nell'epitelio delle ghiandole;
2. la forma cardiaca è caratterizzata dall'assenza di cellule caliciformi nell'epitelio tegumentario, nonché di cellule principali, parietali e caliciformi nell'epitelio delle ghiandole, mentre sono conservati tutti i tipi di cellule neuroendocrine;
3. La forma fundica differisce da quella cardiaca principalmente per la presenza di cellule principali e parietali nell'epitelio delle ghiandole;
4. La forma indifferente o "variegata" comprende le caratteristiche focali di tutte le forme sopra indicate.

Secondo i dati della ricerca, negli adulti le forme più comuni sono quella caratteristica (65%) e quella indifferente (25%), molto meno comuni sono quella cardiaca (6,5%) e quella fundica (3,5%).

Nei bambini, le forme cardiaca (50% dei casi) e caratteristica (38%) dell'esofago di Barrett sono leggermente più comuni, mentre le forme fundica (3,5%) e indifferente (2,5%) sono meno comuni.

Particolare attenzione viene dedicata all'individuazione della displasia nel titolo metaplasico e alla determinazione del suo grado, poiché è noto che la displasia, in particolare quella di grado "elevato", è un marcatore morfologico di possibile malignità. Attualmente, esistono criteri per la verifica del grado di displasia, ben noti ai morfologi. Solitamente, si distinguono tre gradi di displasia. Talvolta, si distinguono due varianti: displasia di grado elevato e di grado basso. La frequenza di individuazione della displasia nell'esofago di Barrett, secondo diversi autori, oscilla tra il 12,9% e il 45% dei casi. Nella maggior parte dei casi, la malignità dell'epitelio displasico dell'esofago di Barrett si verifica in individui con una precedente forma indifferente, nel 77,2%.

Sulla base di quanto sopra, non è difficile immaginare una situazione di rischio per lo sviluppo di una neoplasia maligna nell'esofago di Barrett: una forma indifferente con displasia di grado 3 (alta).

Nell'analizzare i dati morfologici ottenuti, è opportuno tenere presente la possibile iperdiagnosi dell'esofago di Barrett e l'esagerazione del rischio di sviluppare un adenocarcinoma esofageo. Uno studio ha infatti rilevato che nel 95% dei pazienti con reflusso gastroesofageo, l'epitelio cilindrico viene individuato a una distanza di 3 cm o più al di sopra della linea Z. I dati presentati ci consentono di porre una domanda logica: la rilevazione di epitelio gastrico di tipo fundico (e, in particolare, cardiaco) nell'esofago dovrebbe sempre essere un indicatore prognostico in termini di carcinogenesi?

Secondo diversi autori, il tipo cellulare cilindrico della mucosa è il meno suscettibile alla malignità, e la probabilità che quest'ultima si manifesti è maggiore in caso di metaplasia intestinale incompleta, ovvero con la presenza di cellule caliciformi nell'epitelio esofageo. Questo punto di vista è attualmente dominante tra gli specialisti che si occupano dell'esofago di Barrett.

3. Inoltre, i metodi di ricerca immunoistochimici e istochimici, utilizzati in numerosi casi, contribuiscono anche alla diagnosi, fungendo da marcatori prognostici di possibile malignità. Ad esempio, le sulfomucine sono state riscontrate nel parenchima dell'86,3% dei pazienti con adenocarcinoma esofageo, la cui produzione è stata registrata anche in caso di displasia di grado 3 durante uno studio retrospettivo. È stato inoltre dimostrato che durante la malignità si verifica lo spostamento (o la soppressione) delle linee cellulari neuroendocrine da parte delle cellule tumorali.

Tra i marcatori specifici dell'epitelio di Barrett rientra anche la saccarasi-isomaltasi.

Nel lavoro di MacLennan AJ. et al., è stata dimostrata l'espressione del 100% della villina in pazienti con esofago di Barrett. La villina è un marcatore di differenziazione cellulare nell'intestino tenue e il suo studio è molto promettente per la diagnosi di metaplasia di tipo intestinale nell'esofago di Barrett.

L'impiego di metodi istochimici e immunoistochimici ha permesso di rilevare un aumento significativo del rapporto proliferazione ghiandolare/apoptosi nella progressione della metaplasia-adenocarcinoma, che può fungere anche da marcatore tumorale.

4. L'esame radiografico consente una diagnosi piuttosto attendibile della variante "classica" dell'esofago di Barrett, che prevede la presenza di una stenosi nella parte media dell'esofago, di un'ulcera di Barrett e di una voluminosa ernia iatale. La variante "corta" dell'esofago presenta criteri radiografici specifici. Con il doppio contrasto, si distinguono due tipi di rilievo mucoso: reticolare e liscio. Tuttavia, diversi autori sottolineano la bassa sensibilità e specificità di questo reperto e osservano che un paziente su tre con esofago di Barrett non presenta anomalie radiografiche.

L'esame radiografico rimane uno dei metodi decisivi nella diagnosi di reflusso gastroesofageo e MRGE, poiché consente una diagnosi abbastanza sicura del reflusso in quanto tale, dell'esofagite da reflusso e delle ernie dell'orifizio esofageo del diaframma. Segni indiretti di reflusso gastroesofageo possono includere una riduzione delle dimensioni della bolla gastrica e il raddrizzamento dell'angolo di His. Nei casi nominali, si raccomanda l'uso del test del sifone d'acqua.

5. Il monitoraggio giornaliero del pH è attualmente considerato uno dei metodi più affidabili per la diagnosi di GERD. Questo metodo non solo consente di rilevare una modificazione dell'esofago (una diminuzione del pH al di sotto di 4,0), ma anche di determinare la gravità del GERD e di scoprire l'influenza di vari fattori scatenanti sulla sua insorgenza. Nonostante questo metodo non consenta di sospettare "direttamente" l'esofago di Barrett, rimane a pieno titolo uno dei componenti dell'algoritmo per la visita di un bambino con GERD, una delle cui complicanze è l'esofago di Barrett.
6. I metodi radioisotopici sono utilizzati nella pratica clinica molto meno frequentemente di quelli elencati sopra.
7. Screening genetico. Negli ultimi due decenni, la letteratura straniera ha pubblicato articoli che suggeriscono una possibile natura familiare dell'esofago di Barrett; in particolare, sono state descritte diverse famiglie in cui l'esofago di Barrett si è verificato in più di una generazione in più persone. Ad esempio, V. Jochem et al. hanno osservato l'esofago di Barrett in 6 membri di una famiglia in tre generazioni. Gli autori hanno proposto una teoria di predisposizione genetica all'esofago di Barrett. Si presume che il meccanismo di trasmissione ereditaria sia compatibile con il modello autosomico dominante.

Esistono metodi di screening genetico per lo sviluppo dell'adenocarcinoma esofageo. La carcinogenesi nell'epitelio di Barrett è associata a una serie di patologie genetiche che attivano gli oncogeni e rendono inattivi i geni oncosoppressori. Un marcatore per lo sviluppo di questa patologia nell'esofago di Barrett è la perdita di eteroigrosi di diversi geni, principalmente dei geni oncosoppressori p53, p21 ed erbB-2. Una violazione della struttura del DNA (aneuploidia) delle cellule epiteliali esofagee è il secondo marcatore più importante di possibile carcinogenesi.

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