Diagnosi dell'osteoartrite: scintigrafia con radioisotopi e termografia

La scintigrafia radioisotopica delle articolazioni viene effettuata con l'aiuto di radiofarmaci osteotropici (pirofosfato, ^fosfon, marcato ^{99t Тс} ). Questi farmaci si accumulano attivamente nei luoghi di metabolismo attivo delle ossa e del collagene. Particolarmente intensamente, si accumulano nei tessuti infiammati delle articolazioni, che si riflette nello scintillio delle articolazioni.

Il metodo della scintigrafia con radioisotopi viene utilizzato per la diagnosi precoce dell'artrite, la rilevazione di fasi subcliniche di danno articolare, diagnosi differenziale di lesioni infiammatorie e distrofiche.

Per la diagnosi precoce dei cambiamenti patologici nelle articolazioni, la rilevazione dell'infiammazione reattiva può essere utilizzata per la scintigrafia dello scheletro con pirofosfato marcato ^99m Tc. L'iperfixazione con una distribuzione diffusa del radioisotopo si nota in presenza di una sinovite reattiva. In gipovaskulyarnyh porzioni di osso epifisarie nelle zone sulla riduzione definito scintillogramma ischemia accumulo del radiofarmaco, mentre nel campo dell'alimentazione sangue che corrisponde a porzioni del rimodellamento osseo, l'accumulo uniformemente elevata. Confrontando i risultati con i dati scintigrafia flebografia intraosseous e misurare la pressione intraossea osservato che la stasi venosa e un aumento della pressione nel canale midollare combinata con anormalmente alto assorbimento del radiofarmaco. Il grado di assorbimento è direttamente proporzionale allo stadio del processo degenerativo-distrofico. L'analisi della distribuzione di radionuclidi nella coxartrosi ha rivelato un aumento dell'accumulo del composto marcato nelle zone di maggiore carico, principalmente nelle pareti di cisti e osteoidi, nonché nelle aree di nuova formazione ossea.

Nel senso lato della parola, la termografia è una registrazione grafica del campo termico degli oggetti prodotti con vari metodi, vale a dire campi della loro radiazione infrarossa. Un termogramma è un'immagine fissa bidimensionale del campo di temperatura di una parte o dell'intero corpo del soggetto.

La termografia è un test diagnostico ausiliario, che deve essere decifrato in un'unica connessione con dati clinici, di laboratorio e anamnestici ottenuti secondo l'algoritmo diagnostico. Secondo L.G. Rosenfeld e coautori (1988), i principali vantaggi della termografia sono:

1. Sicurezza assoluta Il corpo umano non subisce irradiazione o danno. È possibile un'indagine multipla dello stesso argomento.
2. Velocità di ricerca. A seconda del tipo di termografo, richiede da 1 minuto a 4 minuti. Il tempo necessario per bilanciare la temperatura della pelle del paziente e l'aria circostante (15 min) può essere significativamente ridotto con l'attrezzatura appropriata del cabinet per termografia.
3. Alta precisione Il gradiente minimo di temperatura registrato tra due punti a una distanza di un millimetro è di 0,1 C. Questa precisione consente una diagnosi topica preliminare della lesione.
4. La scelta di una sequenza di procedure di ricerca sicure per donne incinte e bambini.
5. La possibilità di una valutazione simultanea dello stato funzionale di diversi sistemi corporei (con termografia del sondaggio).

Un punto importante nell'esecuzione accurata della termografia è l'attrezzatura adeguata della stanza, così come la preparazione del paziente per lo studio. In ufficio dovrebbero essere create le condizioni per stabilizzare l'effetto dei fattori ambientali sull'attrezzatura termodiagnostica e sul paziente. Per questo, le porte e le finestre sono coperte da tende a protezione della luce. Possibili fonti di radiazione infrarossa (batterie di riscaldamento centrale) sono schermate. Nella stanza di osservazione si raccomanda di mantenere la temperatura di 22 + 1 ° C, poiché a un contrasto più elevato il termogramma si riduce e, a una temperatura più bassa, i pazienti sviluppano una vasocostrizione, che riduce drasticamente il valore informativo del metodo. L'umidità relativa dell'aria nelle stanze del cabinet deve essere compresa tra il 40% e il 70%. La velocità del flusso d'aria nella stanza non deve superare 0,15-0,2 m / s. Questi requisiti sono soddisfatti da una stanza chiusa dotata di aria condizionata.

Quando le malattie delle articolazioni di luoghi diversi devono rispettare le seguenti regole per la preparazione di un paziente per l'esame termografico:

A. Arti superiori:

• Le mani dovrebbero essere pulite, rimuovere lo smalto per unghie.
• Durante il giorno prima dell'esame, non applicare creme, non assumere fisioprocedure, vasodilatatori o vasocostrittori.
• Durante l'esame, le mani vengono rilasciate dai vestiti e poste su un supporto da tavolo.

B. Arti inferiori:

• Le gambe vengono rilasciate da eventuali bende, compresse e scoperte per adattare la pelle alla temperatura ambiente.
• Durante il giorno prima dell'esame, non assumere farmaci e non eseguire la fisioterapia.
• La sera prima, è necessario fare un bagno a piedi per rimuovere il sebo e l'epidermide esfoliata; vernice con le unghie da rimuovere.
• L'esame del paziente viene eseguito in posizione supina, meno spesso in posizione eretta.

Lo studio dovrebbe essere preceduto da un periodo di adattamento della temperatura, che in un adulto è di 10-15 minuti. A causa del fatto che gli indici di temperatura del corpo umano cambiano entro 3-4 ore con fluttuazioni di 0,2-0,4 ° C, gli studi comparativi (dinamici) sono raccomandati allo stesso tempo. Si deve anche tenere conto del fatto che la massima temperatura corporea nelle persone sane si nota a 15-16 ore.

La corretta interpretazione dei termogrammi richiede la conoscenza della fisiologia generale, dell'anatomia e dei campi speciali di medicina. Normalmente, in una persona sana, ci sono zone di iper- e ipotermia, a causa di una serie di motivi. L'aspetto delle zone di ipertermia può essere causato da:

• aumento del metabolismo in un dato organo o tessuto in un certo periodo di tempo (ad esempio, ghiandole mammarie durante l'allattamento),
• "Effetto cavitaria" (pieghe mezhyagodichnoy regione orbite ombelico, ascellari, regione inguinale, spazi interdigitali, superficie mediale riuniti estremità inferiori o arti superiori serrate al corpo).

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Caratteristiche topografiche dei normali termogrammi

La parte posteriore e la spina dorsale dei termogrammi sono rappresentate da una termotopografia omogenea con leggera ipertermia nella parte centrale della regione lombare. Qualche volta c'è ipertermia moderata dello spazio interscapolare.

Sul termogramma della schiena si possono distinguere quattro zone di ipertermia permanente:

1. nella proiezione dei processi spinosi, a cominciare dal livello della spina dorsale mediana; la larghezza della prima zona è leggermente più ampia nelle regioni toraciche e superiori inferiori della regione lombare,
2. nella proiezione della piega interannuale,
3. due zone simmetriche nella proiezione delle articolazioni sacro-iliache (laterali e leggermente più alte della piega interannuale);
4. nella proiezione dei reni (aree simmetricamente localizzate di ipertermia di intensità non uniforme).

La sindrome radicolare lombosacrale porta ad una diminuzione della temperatura della pelle della gamba nella zona di innervazione di questa radice di 0,7-0,9 ° C con ipertermia lieve simultanea del segmento a livello dei corrispondenti rami di collegamento del tronco simpatico. Il blocco Novocain della radice interessata normalizza la temperatura superficiale di un derma- roma dell'arto adeguato e riduce la temperatura del segmento nella regione lombare-sacrale di 0,2-0,3 ° C. Dopo 10-12 minuti dopo il completamento del blocco di novocaina o trimecaina dei nodi simpatici lombari, la temperatura della pelle del piede e dello stinco del lato corrispondente aumenta di 0,7-0,9 ° C, che persiste per 2-3 minuti.

La temperatura media della pelle nella parte posteriore e nella colonna vertebrale è 33,5-34,2 ° C.

Arti superiori

Immagine infrarossa di entrambi gli arti superiori è caratterizzato da simmetria, ma secondo GM Frolova et al (1979), v'è una piccola asimmetria termico delle estremità superiori, causate dallo sviluppo destra dominante o arto sinistro o differenza di pressione sanguigna.

Le zone di ipertermia sui termografi degli arti superiori sono normalmente definite nell'area di passaggio dei fasci vascolari: la superficie interna della spalla, l'articolazione del gomito, l'avambraccio, la regione ascellare. L'ipotermia relativa è caratteristica per la superficie esterna della spalla e dell'avambraccio, dita (rispetto ai palmi delle mani). Nella regione del dito della mano, spazi interdigitali, moderatamente ipertermia si osserva lungo le vene sul dorso della mano. La temperatura media della pelle degli arti superiori (tranne che per le dita) è 31.2-32.6 С, e le dita delle mani sono 27.2-28.6 С.

Arti inferiori

Anche l'immagine termografica di entrambi gli arti inferiori è simmetrica. Nel terzo superiore e medio degli stinchi vengono definite zone di ipertermia pronunciata, mentre aree di ipotermia si osservano nella regione dell'articolazione del ginocchio, terzo inferiore dello stinco e del piede.

Sui termogrammi della superficie posteriore dei piedi, si registra un pattern eterogeneo con una tendenza a ridurre l'ipertermia dall'alto verso il basso - la zona dell'ipotermia è determinata nella regione delle dita. Sulla superficie plantare del piede, l'intensità dell'ipertermia è più pronunciata lungo il margine mediale, soprattutto nella proiezione dell'arco del piede. Le zone di ipotermia sono registrate sul margine laterale e nella regione delle dita.

Sulla superficie posteriore delle cosce, vi è una zona di ipotermia pronunciata nella proiezione dei glutei e una zona di ipertermia nel terzo superiore delle cosce, la fossa poplitea, il terzo superiore degli stinchi. Per gli stinchi, la tendenza è quella di diminuire l'intensità dell'ipertermia nella direzione distale. Sopra il tendine di Achille, viene determinata la zona di ipotermia. Il valore medio della temperatura della pelle negli arti inferiori (eccetto le dita dei piedi) è 32.1-32.4 ° C e le dita dei piedi sono 23.3-23.9 ° C.

L'analisi e l'elaborazione dei termogrammi viene eseguita secondo le seguenti caratteristiche termografiche:

• rilevamento dell'asimmetria termica,
• lo studio dell'area di un sito asimmetrico (zone di ipo o ipertermia): dimensioni, grado di omogeneità, confini caratteristici, ecc.,
• la determinazione del gradiente di temperatura e il calcolo del suo coefficiente che esprime il rapporto tra la differenza di temperatura tra i punti e la distanza tra di essi,
• Determinazione della temperatura assoluta massima, minima e media delle sezioni simmetriche,
• Determinazione dell'indice termografico (TI), che è il rapporto tra la somma delle temperature corrispondenti a ciascun campo isotermico, l'area totale della zona di termosimmetria patologica.

Normalmente, l'indice termografico variava da 4,62 a 4,94, con una media di 4,87.

Secondo i dati di NK Ternovoy e coautori (1988), nel caso dell'osteoartrosi del primo stadio a raggi X secondo N.S. Kosinskaya osservò l'asimmetria termica delle articolazioni, una zona di ipotermia sopra l'area articolare, trasformandosi gradualmente nella zona di ipertermia sopra e sotto i segmenti distesi dell'arto. Il gradiente di temperatura nella zona dell'ipotermia è di 0,6 ± 0,2 ° C.

Termogrammi pazienti con osteoartrite fasi II-III osservati thermoasymmetry, zona ipertermia sopra il giunto interessata di differente topografia e la gravità, indicando che ipervascolarizzazione e asettico infiammazione articolare nella sinovia e paraartikulyarnoy tessuto articolare. Il gradiente di temperatura del giunto patologicamente alterato è 1 ± 0,2 ° C.

In caso di trattamento efficace, il termogramma è caratterizzato da una diminuzione dell'asimmetria della temperatura, una diminuzione dell'intensità dell'ipertermia, il gradiente di temperatura scende a 0,4-0,8 ° C.

Nel centro reumatologico ucraino è stato condotto uno studio sulla relazione tra dati provenienti da termografia computerizzata remota (VCT), radiografia e ultrasuoni delle articolazioni del ginocchio affetti da osteoartrosi.

Lo studio ha coinvolto 62 pazienti con osteoartrosi del ginocchio per soddisfare i criteri di classificazione del ACR (1986), di cui 43 (69,4%) delle donne, 19 (30,6%) degli uomini di età compresa tra 47 e 69 anni (media 57,4 +6,2 anni), che erano ammalati per 1,5 anni - 12 anni (una media di 5,6 ± 2,6 anni). Monoartikulyarnoe sconfitta ginocchio rilevato in 44 (71%) pazienti, bilaterale - 18 (29%), quindi in generale sono stati esaminati 80 articolazioni del ginocchio nei pazienti del gruppo principale. 1 passo radiologica Kellgren e Lawrence diagnosticato in 23 (28,8%), II - 32 (40%), III - 19 (23,8%) e IV - 6 (7,4%) pazienti. Per confronto, 54 radiografie del ginocchio 27 persone nel gruppo di controllo, con una storia di dati sulla traumatici o qualsiasi altre lesioni del ginocchio, così come vascolare, dei tessuti molli, ossa e altre articolazioni degli arti inferiori. Tra i 27 soggetti del gruppo di controllo era di 18 (66,7%) e 9 donne (33,3%) di uomini di età compresa da 31 a 53 anni (età media 41,5 + 4,9 anni).

La radiografia delle articolazioni del ginocchio è stata eseguita nella proiezione antero-posteriore utilizzando tecniche standard. Gradazione criteri radiografica dell'osteoartrosi da 0 a 3 gradi (riducendo l'altezza dello spazio articolare e osteofiti-iNOS) è stata eseguita usando l'osteoartrosi gradazione ginocchio Atlas Y. Nagaosa et al (2000).

Quando si esegue VCT con l'aiuto di una termocamera "Raduga-1" sono state utilizzate le raccomandazioni di LG. Rosenfeld (1988). Una sezione simmetrica di 35x35 mm è stata scelta per le articolazioni del ginocchio nel termogramma, che corrispondevano alle parti mediale e laterale della sezione tibiofemorale del ginocchio (TPS), dove è stata determinata la temperatura media. Per l'elaborazione matematica dei risultati VCT, il gradiente di temperatura è stato determinato dalla formula:

ATm = Tm - Trm e ATl = Tl - Trl,

Dove AT - gradiente di temperatura, Tm e T - Piazzole temperatura nelle zone di proiezione mediale e laterale TFKS, TPM e trilioni - valori di riferimento nella proiezione porzioni temperature mediale e zone laterali TFKS ottenuti con il gruppo di controllo di soggetti sani.

Tutte le persone esaminate sono state sottoposte ad ecografia delle articolazioni del ginocchio utilizzando SONOLINE Omnia (Siemens) con un sensore lineare 7,5L70 (frequenza 7,5 MHz) in modalità orto in posizioni standard. Abbiamo valutato lo stato delle superfici articolari osso (inclusa la presenza di "allentamento" e il difetto corticale), lacune articolari, tessuti molli periarticolari, la presenza di versamento, modifiche dell'apparato legamentoso e alcuni altri parametri.

I pazienti del gruppo principale hanno anche studiato i segni clinici della sindrome articolare. A tale scopo, l'indice Lequesne utilizzato algofunktsionalny (API) gravità gonartrosi, che è determinata dalla natura del dolore (tempo occorrenza, la distanza percorsa massimo senza dolore), durata della rigidità mattutina, ecc La gravità gonatroza codificato in punti (1-4 -. Debole 5 -7 - medio, 8-10 - pronunciato, 11-13 - significativo, più di 14 - pronunciato). L'intensità del dolore è stata valutata utilizzando una scala visiva analogica del dolore (VAS), dove 0 corrisponde a nessun dolore mm e massimo dolore - 100 mm.

L'analisi statistica dei risultati è stata effettuata utilizzando il programma per computer STATGRAPHICS plus v.3. Quando si eseguiva l'analisi di correlazione, il coefficiente di correlazione r <0,37 indicava la presenza di un debole, 0,37 0,9 - accoppiamento molto forte. Il valore di p <0,05 è stato considerato affidabile.

L'esame clinico di pazienti ha rivelato un grado debole di gonartrosi in 8 (il 12,9%), la metà - in 13 (il 20,9%), severo - in 21 (il 33,9%), considerevolmente espresso - in 15 (il 24,2%) , bruscamente espresso - in 5 (8,1%) pazienti. Nove pazienti (14,5%) non hanno lamentato dolore alle articolazioni colpite, l'altro 53 (85,5%) - ha valutato l'intensità del dolore con VAS da 5 a 85 mm. La limitazione del volume di movimento da 75 a 125 ° è stata rilevata in 38 (61,2%), con un aumento dell'estensione da 5 a 20 ° in 19 (30,6%) pazienti.

Caratteristiche cliniche della sindrome articolare in pazienti con osteoartrosi

Indicatore	M ± cr
AFI Lekena	8,87 ± 3,9
IL TUO dolore, mm	35,48 ± 23,3
La quantità di piegatura, ° (nella norma 130-150 °)	128,15 + 20
Volume di estensione, ° (in norma 0 ")	3,23 ± 5,7

Lo studio dei termogrammi delle articolazioni del ginocchio nei pazienti con osteoartrite esaminati ha mostrato che, in media, il DTM era di 0,69 ± 0,2 ° C e il DTT era di 0,63 + 0,26 ° C (p = 0,061). L'analisi di correlazione ha rivelato una relazione statisticamente significativa tra DTM e tutti gli indicatori clinici studiati, nonché tra DTL e LEHEN, il dolore e il volume di flessione.

Nell'effettuare un'analisi di correlazione rivelato statisticamente significativa relazione diretta tra il gradiente di temperatura nei TFKS mediale e diminuendo l'altezza dello spazio articolare nella regione mediale, e osteofitosi nel mediale e zone laterali, mentre i TFKS laterali gradiente di temperatura correlato con la riduzione dell'altezza del vano di giunto e osteofitosi solo nel TPS laterale.

Secondo ultrasuoni in pazienti con osteoartrite trovato restringimento dello spazio articolare, riducendo l'altezza della cartilagine articolare (la posizione trasversale del sensore), la proliferazione ossea (osteofiti) e / o difetti nelle superfici articolari delle ossa, la variazione della membrana sinoviale e presenza di versamento nel giunto, un cambiamento paraartikulyarnyh tessuti molli ( tutte le posizioni). Modifiche superfici corticale dell'osso superficie articolare (rugosità, formazione di difetti superficiali) già registrata nelle fasi iniziali della malattia (fase I) e ha raggiunto la massima severità a III-IVstadii.

Versamento articolare è stato rilevato in 28 (45.16%) pazienti, preferibilmente nelle fasi II e III di osteoartrite, che è localizzato principalmente nel BLOAT superiore (32,3% dei pazienti nella parte laterale dello spazio articolare (17,7%), almeno - in mediale (9,7%) e nel BLOAT posteriore (3,2%) hanno avuto un versamento omogeneo anehogennoe ecostruttura fornito sintomi clinici per un massimo di 1 mese, e nei pazienti con segni clinici di infiammazione persistente - .. Disomogenea con inclusioni di varie dimensioni e spessore ehoplotnosti la sinovia era aumentata 24 (38,7%) pazienti, e la sua ispessimento irregolare è stata rilevata in 14 di essi. La durata della malattia in questo gruppo significa era maggiore che in tutto (6,7 ± 2,4 anni), ed i pazienti con un ispessimento irregolare della sinovia è era ancora più grande (7,1 + 1,9 anni). In tal modo, le caratteristiche sinovite riflettono la durata della malattia e la gravità del flusso al momento dell'indagine. Notevoli sono i dati che confrontano i risultati VCT e ultrasuoni.

Un legame forte o molto forte diretta secondo l'analisi di correlazione tra gradiente di temperatura osservato nel TFKS mediale e laterale, da un lato, e il versamento articolare e ispessimento della membrana sinoviale secondo US - dall'altro. Un'associazione debole stata trovata tra la presenza di escrescenze ossee nella regione TFKS mediale (dati USA) e gradiente di temperatura in tutte le aree monitorate del giunto.

C'era una correlazione tra i dati VCT, da un lato, e le caratteristiche cliniche della sindrome articolare nei pazienti con osteoartrosi, lo stadio della radiografia della malattia e risultati ecografici sull'altro. I dati ottenuti testimoniano l'opportunità di utilizzare un complesso di metodi diagnostici strumentali, tra cui radiografia, VCT e ultrasuoni, che fornisce maggiori informazioni sulla condizione non solo dei tessuti intraarticolare, ma anche di quelli extraarticolari.