Diagnosi clinica dell'osteoartrite

I progressi significativi nella comprensione della fisiopatologia e dell'evoluzione dell'osteoartrite hanno portato non solo a un miglioramento della diagnosi della malattia, ma anche a una rivalutazione della metodologia e della metrologia degli studi clinici sull'osteoartrite. La diagnosi clinica dell'osteoartrite è difficile. Ciò è dovuto a una serie di fattori:

• malattia spesso asintomatica,
• dissociazione tra quadro radiologico e manifestazione clinica,
• frequenti discrepanze tra i dati artroscopici e radiografici delle articolazioni colpite,
• la mancanza di marcatori biologici affidabili del metabolismo della cartilagine che riflettano la progressione dell'osteoartrite e abbiano valore prognostico,
• criteri di valutazione individuali per ogni localizzazione dell'osteoartrite (mani, ginocchia, articolazioni dell'anca, ecc.), ma presi insieme non sono adatti alla forma generalizzata dell'osteoartrite.

A causa dell'emergere di nuovi farmaci per il trattamento dell'osteoartrosi sul mercato farmaceutico e dell'elevato numero di pubblicazioni contenenti i risultati di studi controllati, è diventato necessario sviluppare criteri unificati di efficacia. L'elenco degli indicatori che potrebbero essere inclusi nel protocollo di uno studio clinico sull'osteoartrosi è piuttosto ampio. Questi indicatori possono essere suddivisi condizionatamente in: soggettivi (indicatori di dolore, capacità funzionale, qualità della vita) e oggettivi - che caratterizzano la progressione della malattia (secondo radiografia, risonanza magnetica, artroscopia, ecografia, scintigrafia con radioisotopi; marcatori biologici).

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Dolore

La scala visiva del dolore (Huskisson VAS) e la scala Likert vengono utilizzate più spesso per valutare il dolore nei pazienti con osteoartrite. I risultati di numerosi studi ne hanno dimostrato l'elevato contenuto informativo. La prima è una linea verticale o orizzontale lunga 10 cm (0 cm - assenza di dolore, 10 cm - dolore massimo), la seconda è la stessa linea, su cui sono tracciati i "punteggi del dolore" da 0 (assenza di dolore) a 5 (dolore massimo). Varianti delle scale analogiche "classiche" – scala analogica cromatica e altre – sono raramente utilizzate negli studi clinici sull'osteoartrite. Poiché il dolore è un sintomo soggettivo, la sua intensità sulla scala appropriata dovrebbe essere rilevata dal paziente stesso.

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Rigidità mattutina

La rigidità mattutina nei pazienti con osteoartrite è un sintomo incostante; rispetto ai pazienti con artrite reumatoide, la sua durata è significativamente più breve (non più di 30 minuti). Pertanto, è meno importante nella valutazione dello stato di un paziente con osteoartrite rispetto, ad esempio, al dolore articolare. N. Bellamy e WW Buchanan (1986) hanno chiesto ai pazienti con osteoartrite di valutare autonomamente l'importanza di questo sintomo. La maggior parte dei pazienti considerava la rigidità mattutina un sintomo di moderata importanza. Data la breve durata di questo sintomo, è consigliabile valutarne la gravità piuttosto che la durata (a differenza dell'artrite reumatoide). Per facilitare la valutazione, sono state adattate delle scale analogiche per l'indicatore di rigidità mattutina.

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Tempo di percorrenza di 50 piedi

Questo indicatore è applicabile solo nello studio di pazienti con osteoartrosi delle articolazioni degli arti inferiori. I risultati dello studio condotto da N. Bellamy e WW. Buchanan (1984) hanno dimostrato che anche nei pazienti con gonartrosi e coxartrosi questo indicatore è di scarsa utilità, pertanto l'utilizzo dell'indicatore del tempo di cammino di 50 piedi negli studi clinici su pazienti con osteoartrosi è discutibile.

È ora di salire le scale

Analogamente al precedente, l'indicatore del tempo di salita delle scale è applicabile solo in caso di lesioni articolari degli arti inferiori. Non esistono standard definiti (ad esempio, il numero di gradini richiesto). Inoltre, diverse patologie concomitanti ( malattie cardiovascolari, malattie del sistema nervoso ) possono influire significativamente sull'esito di questo test. Pertanto, l'utilizzo dell'indicatore del tempo di salita delle scale nell'osteoartrite è inappropriato.

Determinazione dell'intervallo di movimento

La determinazione dell'arco di movimento nei pazienti con osteoartrite è applicabile solo all'articolazione del ginocchio. Un arco di movimento limitato nell'articolazione del ginocchio può riflettere non solo alterazioni della cartilagine articolare, ma anche della capsula articolare, dei muscoli periarticolari e dell'apparato legamentoso. Quando l'arto è piegato all'altezza dell'articolazione del ginocchio, la posizione relativa degli assi di femore e tibia cambia in modo tale che un goniometro meccanico standard non sarà in grado di misurare correttamente l'angolo. Tuttavia, uno specialista adeguatamente formato può misurare correttamente gli angoli di flessione ed estensione nell'articolazione del ginocchio, nel qual caso questo test può essere incluso nel protocollo di studio. È opportuno notare che studi clinici hanno riscontrato una differenza statisticamente significativa nell'arco di movimento dell'articolazione del ginocchio tra pazienti trattati con trattamento attivo (FANS) e placebo.

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Distanza tra le caviglie

Distanza tra le caviglie con la massima abduzione degli arti inferiori. Questo test, che caratterizza l'ampiezza dell'adduzione dell'articolazione dell'anca, può essere molto informativo se eseguito da uno specialista esperto. La sua efficacia è stata dimostrata in studi sull'efficacia dei FANS in pazienti con coxartrosi. Tuttavia, come altri indicatori della geometria articolare, questo test non è raccomandato per l'uso negli studi clinici.

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Distanza tra i condili mediali dei femori

La distanza tra i condili mediali dei femori con la massima abduzione degli arti inferiori è un test multifattoriale che caratterizza i volumi di adduzione e rotazione esterna nelle articolazioni dell'anca e il volume di flessione nelle articolazioni del ginocchio. Può essere informativo solo se eseguito da uno specialista qualificato. Analogamente al precedente, l'informatività di questo indicatore è stata dimostrata in uno studio clinico sull'uso dei FANS nell'osteoartrosi. La necessità di includere questo test nel protocollo di studio è discutibile.

Indice Doyle

L'indice di Doyle è un indice di Ritchie adattato, sviluppato specificamente per l'artrite reumatoide e l'osteoartrosi. La metodologia di test include una valutazione della sensibilità articolare alla palpazione, durante i movimenti e una valutazione del gonfiore articolare utilizzando un sistema di punti. Per ragioni sconosciute, non ha suscitato interesse tra i reumatologi; nessuno ne ha verificato l'utilità informativa. È possibile che, dopo ulteriori studi, l'indice di Doyle venga raccomandato per l'inclusione nel protocollo di studi clinici su pazienti con osteoartrosi generalizzata.

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Valutazione del gonfiore articolare

La valutazione del gonfiore articolare sembra controversa, poiché nei pazienti con osteoartrite può essere causato non solo dal gonfiore dei tessuti molli, ma anche dalla crescita ossea. Nel primo caso, ci si può aspettare una dinamica degli indicatori corrispondenti sullo sfondo del trattamento, nel secondo no. Nonostante la misurazione della circonferenza articolare in centimetri sia stata inclusa nel protocollo di diversi studi, l'informatività di questo test è limitata e dipende dal livello di formazione del ricercatore. La misurazione della circonferenza è applicabile solo alle articolazioni del ginocchio e delle mani. Nel primo caso, è possibile utilizzare un metro a nastro standard, nel secondo, anelli speciali in plastica o legno di diverse dimensioni. Anche negli studi clinici, in cui l'esperienza nell'utilizzo di questo test è molto maggiore, esso viene raramente incluso nel protocollo di ricerca.

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Valutazione della forza del polso

La valutazione della forza del polso mediante un dinamometro pneumatico è raramente inclusa nei protocolli di ricerca sull'osteoartrosi, probabilmente perché questi studi raramente si concentrano sull'osteoartrosi della mano. Questo test dovrebbe essere certamente eseguito da un ricercatore esperto. Pizzicando il dinamometro con il primo e il secondo dito, è possibile valutare separatamente la prima articolazione carpometacarpale della mano di un paziente con osteoartrosi. La difficoltà nell'interpretazione della dinamica dell'indicatore di forza del polso riduce il valore del test per la ricerca clinica.

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Consumo di analgesici

Nella valutazione dell'efficacia dei farmaci sintomatici utilizzati nel trattamento dell'osteoartrite, il criterio principale è il dolore articolare. In questi casi, si utilizza un indicatore di assunzione di analgesici per un'ulteriore valutazione della dinamica della sindrome dolorosa. A questo scopo, si utilizza solitamente il paracetamolo. Oltre al farmaco in studio, si raccomanda al paziente di assumere paracetamolo, se necessario, durante lo studio, con la compilazione obbligatoria di un diario appositamente predisposto. Per un'ulteriore valutazione dell'effetto sul dolore di farmaci non sintomatici (ad esempio, condroprotettori), è possibile utilizzare i FANS al posto del paracetamolo, con successivo ricalcolo della dose assunta in base all'equivalente di diclofenac. Data la maggiore incidenza di effetti collaterali durante la prescrizione di FANS, si dovrebbe comunque dare la preferenza al paracetamolo. Per oggettivare la contabilizzazione degli antidolorifici, si stanno sviluppando contenitori speciali con un microchip inserito nel coperchio, che registra il numero di aperture del contenitore.

Dosi di FANS equivalenti a 150 mg di diclofenac (Raccomandazioni del Ministero della Salute francese per la conduzione di studi clinici sull'osteoartrite

FANS	Dose equivalente a 150 mg di diclofenac, mg
Naprossene	1100
Ibuprofene	2400
Indometacina	100
Flurbiprofen	300
Ketoprofen	300
Piroxicam	20

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Valutazione complessiva

Questo metodo può essere utilizzato per valutare:

• efficacia del trattamento,
• tollerabilità del trattamento,
• la capacità funzionale del paziente,
• gravità della sindrome dolorosa.

I primi tre punti vengono valutati in modo indipendente dal medico e dal paziente, l'ultimo solo dal paziente. Solitamente la valutazione complessiva viene effettuata utilizzando un sistema a punti.

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Valutazione della salute

I metodi per valutare la salute dei pazienti affetti da osteoartrite possono essere suddivisi in specifici e generici. Questa divisione è in qualche modo artificiale, ma ci permette di distinguere tra metodi utilizzati per tutte le articolazioni contemporaneamente (specifici) e metodi utilizzati per singoli gruppi di articolazioni (generici).

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Indice WOMAC (indice dell'osteoartrite delle università di Western Ontario e McMaster)

Il test WOMAC è un questionario autocompilato dal paziente, composto da 24 domande che caratterizzano l'intensità del dolore (5 domande), la rigidità (2 domande) e la capacità funzionale (17 domande) dei pazienti con gonartrosi e coxartrosi. La compilazione del questionario WOMAC richiede dai 5 ai 7 minuti. L'indice WOMAC è un indicatore altamente informativo che può essere utilizzato per valutare l'efficacia del trattamento farmacologico e non farmacologico (chirurgico, fisioterapico).

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Indici algofunzionali (AFI) di Lequesne

M. Lequesne ha sviluppato due indici di efficacia (AFI) per l'osteoartrosi delle articolazioni del ginocchio e dell'anca. I test di Lequesne sono anch'essi questionari autocompilati dal paziente, suddivisi in tre gruppi: dolore o fastidio, distanza massima percorsa a piedi e attività quotidiana. La domanda relativa alla sfera sessuale del paziente, inclusa dall'autore nel questionario per la coxartrosi, non è obbligatoria per studiare l'efficacia dei farmaci antireumatici. Gli indici di Lequesne sono stati raccomandati dall'EULAR come criterio di efficacia per la conduzione di studi clinici su pazienti con osteoartrosi (OMS, 1985) e, insieme all'indice WOMAC, per la valutazione dell'efficacia dei cosiddetti farmaci a lenta azione (SADOA). Statisticamente, l'informatività e l'affidabilità degli indici WOMAC e Lequesne sono le stesse.

Indice algofunzionale di Dreiser

L'indice algofunzionale di Dreiser è stato sviluppato specificamente per studi clinici sull'osteoartrite dell'articolazione della mano ed è un questionario composto da dieci domande. Nove domande su dieci riguardano la funzionalità delle articolazioni della mano, mentre la decima (la disponibilità del paziente a rispondere a una stretta di mano) riflette piuttosto la gravità della sindrome dolorosa. L'indice di Dreiser è un test relativamente nuovo e poco studiato, quindi, finché non ne saranno valutate l'informatività e l'affidabilità, è preferibile non includerlo nel protocollo di studio.

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Questionario di valutazione della salute

Il questionario di valutazione della salute (HAQ) è stato sviluppato presso la Stanford University da J.F. Fries et al. (1980), motivo per cui ha anche un secondo nome: questionario di Stanford. Il questionario è facile da usare e può essere compilato dal paziente in 5-8 minuti senza l'intervento di un medico. Le domande del questionario sono suddivise in 2 categorie: cura di sé (vestirsi, alzarsi dal letto, igiene personale, ecc.) e movimento. Il questionario è informativo e affidabile, e si consiglia di utilizzarlo per valutare lo stato di salute di un paziente con osteoartrite generalizzata.

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OBIETTIVI

L'AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale) è stato sviluppato da RF Meenan et al. (1980). Le 46 domande del questionario AIMS sono suddivise in 9 categorie: mobilità, attività fisica, destrezza, ruolo sociale, attività sociale, vita quotidiana, dolore, depressione, ansia. G. Griffiths et al. hanno condotto uno studio comparativo dei questionari WOMAC, HAQ e AIMS, riscontrando alcuni vantaggi del primo. Gli autori raccomandano l'utilizzo del questionario WOMAC negli studi sull'artrosi del ginocchio e/o dell'anca, e dei questionari HAQ e AIMS negli studi sull'osteoartrite generalizzata.

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FSI

L'FSI (Functional Status Index) è stato sviluppato da AM Jette e OL Deniston (1978) nell'ambito del Progetto Pilota sull'Artrite Geriatrica. Esistono due versioni dell'FSI: la versione "classica", composta da 45 domande suddivise in tre categorie (dipendenza, dolore, attività quotidiane), che richiede dai 60 ai 90 minuti per essere completata, e la versione abbreviata (rivista), composta da 18 domande suddivise in 5 gruppi (mobilità generale, mobilità delle mani, cura di sé, lavori domestici, contatti interpersonali), che richiede dai 20 ai 30 minuti per essere completata. Una caratteristica speciale dell'FSI è la partecipazione obbligatoria dell'intervistatore (medico, ricercatore) alla compilazione del questionario. L'FSI può essere utilizzato negli studi clinici su pazienti con osteoartrite generalizzata, sebbene si debba comunque dare la preferenza ad HAQ e AIMS.

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Metodi per la valutazione della qualità della vita

Ad oggi sono stati sviluppati diversi metodi per valutare la qualità della vita. Quattro di questi possono essere utilizzati in studi clinici su pazienti con osteoartrite: il questionario sullo stato di salute Short Form-36 (SF-36), l'EuroQol, l'Health Utilities Index e il Nottingham Health Profile.

Il questionario sullo stato di salute Short Form-36 (SF-36) è composto da 36 domande da compilare dal paziente in 5 minuti. Il questionario SF-36 e il questionario EuroQol riportati di seguito sono progettati per essere compilati da un intervistatore telefonicamente o inviati ai pazienti per posta.

L'EuroQol (Questionario Europeo sulla Qualità della Vita) è composto da due parti: il questionario vero e proprio, composto da 5 domande, e la VAS, con cui il paziente valuta il proprio stato di salute.

Il questionario Health Utilities Index è stato sviluppato specificamente per i pazienti con tumori maligni. Le domande del questionario coprono 8 caratteristiche: vista, udito, linguaggio, mobilità, destrezza, capacità cognitive, dolore e disagio, emozioni. Questo questionario è molto raramente utilizzato per valutare la qualità della vita dei pazienti con un profilo reumatico. Di solito, si preferisce l'SF-36, meno spesso l'EuroQol.

Il questionario Nottingham Health Profile comprende 38 domande suddivise in 6 sezioni: mobilità, dolore, sonno, isolamento sociale, reazioni emotive, livello di attività. Il paziente può compilare questo questionario anche in autonomia. Come il questionario precedente, il Nottingham Health Profile è estremamente raro in reumatologia.

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Metodi di visualizzazione

Ad oggi, le proprietà condroprotettive, definite come "...la capacità di rallentare, arrestare o invertire il processo degenerativo della cartilagine ialina nei pazienti con osteoartrosi", non sono state dimostrate per alcuna sostanza medicinale. Ciò è dovuto in gran parte al fatto che la questione del metodo per identificare il fenomeno della condroprotettiva e delle possibilità offerte dalla radiografia o da metodi alternativi (artroscopia, risonanza magnetica) a tale riguardo non è stata ancora ampiamente discussa.

Raggi X

Negli ultimi anni, sono apparse numerose pubblicazioni sulla radiografia delle articolazioni affette da osteoartrosi. Le tecniche di ripresa sono state migliorate e sono comparsi numerosi metodi quantitativi (misurazione dell'ampiezza dello spazio articolare) e semiquantitativi (valutazione in punti, gradi) per la valutazione delle radiografie nei pazienti con osteoartrosi. Nella conduzione di ampi studi controllati, la radiografia è il metodo di visualizzazione più preferito, in grado di caratterizzare indirettamente la dinamica delle alterazioni morfologiche nei tessuti di un'articolazione affetta da osteoartrosi.

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Risonanza magnetica

L'uso della RM negli studi controllati sull'osteoartrosi è limitato dal suo costo elevato e dalla scarsa disponibilità. Inoltre, vi sono evidenze di una concordanza solo parziale del danno cartilagineo rilevato dalla RM e dall'artroscopia. L. Pilch et al. (1994) hanno riscontrato errori nel software utilizzato per gli studi volumetrici della cartilagine articolare nell'osteoartrosi. Pertanto, sono necessari ulteriori studi sulle potenzialità della RM negli studi clinici su pazienti con osteoartrosi.

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Scintigrafia

P. Dieppe et al. (1993) hanno confermato la capacità della scintigrafia di predire il restringimento dello spazio articolare nell'osteoartrosi. Tuttavia, il suo ruolo nella valutazione della dinamica dei cambiamenti morfologici nei tessuti delle articolazioni colpite durante gli studi clinici rimane discutibile.

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Ultrasuoni

SL Myers et al. (1995) hanno dimostrato in vitro che gli ultrasuoni ad alta frequenza forniscono una misurazione accurata dello spessore della cartilagine articolare umana e producono un'immagine accurata della sua superficie. Inoltre, gli ultrasuoni sono un metodo abbastanza accessibile che non comporta l'esposizione a radiazioni. Tuttavia, la capacità di determinare le proprietà condroprotettive dei farmaci mediante ultrasuoni non è stata dimostrata. Sono necessari ulteriori studi sulle potenzialità degli ultrasuoni in questo ambito.

Artroscopia

L'artroscopia fornisce le informazioni più affidabili sulle condizioni della cartilagine articolare e dei tessuti della cavità articolare. Sono stati sviluppati numerosi sistemi di valutazione condroscopica. Ciononostante, l'elevata invasività del metodo ne limita fortemente l'utilizzo negli studi clinici.

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