Diagnosi clinica dell'osteoartrite

Progressi significativi nella comprensione della fisiopatologia e dell'evoluzione dell'osteoartrosi hanno portato non solo a una migliore diagnosi della malattia, ma anche a una rivalutazione della metodologia e della metrologia degli studi clinici condotti nell'osteoartrosi. La diagnosi clinica dell'osteoartrosi è difficile. Ciò è dovuto a una serie di fattori:

• malattia spesso asintomatica
• dissociazione tra il quadro radiologico e la manifestazione clinica,
• frequente incoerenza tra artroscopia e radiografia delle articolazioni colpite,
• la mancanza di affidabili marcatori biologici del metabolismo della cartilagine, che riflettono la progressione dell'osteoartrosi e hanno un valore prognostico,
• individuo per ogni localizzazione di osteoartrite (mani, ginocchio, articolazioni dell'anca, ecc.) criteri di valutazione, ma insieme non sono adatti per forme generalizzate di osteoartrosi.

In connessione con l'apparizione sul mercato farmaceutico di nuovi farmaci per il trattamento dell'osteoartrite e un gran numero di pubblicazioni con i risultati di studi controllati, è diventato necessario sviluppare criteri unificati di efficacia. L'elenco di indicatori che potrebbero essere inclusi nel protocollo di una sperimentazione clinica di osteoartrosi è abbastanza ampio. Questi indicatori possono essere suddivisi in: soggettivi (indicatori di dolore, capacità funzionale, qualità della vita) e oggettivi - caratterizzando la progressione della malattia (secondo radiografia, risonanza magnetica, artroscopia, ecografia, scansione di radioisotopi, marcatori biologici).

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Il dolore

Molto spesso, una scala visiva del dolore (YOUR Huskisson) e una scala Likert vengono utilizzate per valutare la sindrome del dolore nei pazienti con osteoartrosi. I risultati di numerosi studi hanno dimostrato la loro alta informazione. Il primo è una linea retta verticale o orizzontale con una lunghezza di 10 cm (0 cm - nessun dolore, 10 cm - il dolore più pronunciato), il secondo è la stessa linea retta su cui i "punteggi del dolore" sono da 0 (nessun dolore) a 5 (il dolore più pronunciato ). Varianti delle scale analogiche "classiche" - la scala analogica cromatica e altre - sono raramente utilizzate negli studi clinici sull'osteoartrite. Poiché il dolore è un sintomo soggettivo, il paziente deve notare la sua gravità sulla scala appropriata.

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Rigidità mattutina

La rigidità mattutina nei pazienti con osteoartrosi è un sintomo variabile; rispetto ai pazienti con artrite reumatoide, la sua durata è molto più breve (non più di 30 minuti). Pertanto, è meno importante valutare lo stato di un paziente con osteoartrite rispetto, ad esempio, al dolore alle articolazioni. N. Bellamy e WW Buchanan (1986) hanno suggerito che i pazienti con osteoartrosi stessi valutano l'importanza di questo sintomo. La maggior parte dei pazienti ha riscontrato una rigidità mattutina un sintomo moderatamente importante. Data la breve durata di questo sintomo, è consigliabile valutarne la gravità piuttosto che la durata (a differenza dell'artrite reumatoide). Per facilitare la valutazione, le scale analogiche sono adattate all'indicatore della rigidità mattutina.

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Tempo di viaggio 50 piedi

Questo indicatore è applicabile solo nello studio di pazienti con osteoartrosi delle articolazioni degli arti inferiori. I risultati di uno studio condotto da N. Bellamy e WW. Buchanan (1984) ha dimostrato che anche nei pazienti con gonartrosi e la coxartrosi sono scarsamente istruttive, quindi l'uso dell'indicatore del tempo di transito di 50 piedi negli studi clinici in pazienti con osteoartrite è dubbio.

È ora di salire le scale

Simile al precedente indicatore, il tempo per salire le scale è applicabile solo se le articolazioni degli arti inferiori sono interessate. Gli standard non sono definiti per questo (ad esempio, il numero richiesto di passaggi). Inoltre, una serie di malattie correlate ( malattie cardiovascolari, malattie del sistema nervoso ) può influenzare in modo significativo le prestazioni del test. Pertanto, l'uso dell'indicatore del tempo di salita delle scale nell'artrosi è anche poco pratico.

Determinazione del raggio di movimento

La determinazione del range di movimento nei pazienti con osteoartrosi è applicabile solo all'articolazione del ginocchio. Una gamma limitata di movimenti dell'articolazione del ginocchio può riflettere non solo i cambiamenti nella cartilagine articolare, ma anche nella capsula articolare, nei muscoli periarticolari, nei legamenti. Quando l'arto viene piegato al ginocchio, la posizione relativa degli assi delle ossa femorale e tibiale viene cambiata in modo che il goniometro meccanico standard non possa misurare l'angolo correttamente. Tuttavia, uno specialista adeguatamente formato può misurare correttamente gli angoli di flessione ed estensione dell'articolazione del ginocchio, nel qual caso questo test può essere incluso nel protocollo dello studio. Va notato che una differenza statisticamente significativa nella quantità di movimento nell'articolazione del ginocchio tra i pazienti che ricevono un trattamento attivo (FANS) e il placebo è stata trovata in studi clinici.

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Spaziatura della caviglia

La distanza tra le caviglie alla massima diluizione degli arti inferiori. Questo test, che caratterizza il volume di riduzione dell'articolazione dell'anca, può essere piuttosto informativo, se eseguito da uno specialista esperto. La sua informatività è stata dimostrata negli studi sull'efficacia dei FANS in pazienti con coxartrosi. Tuttavia, come altri indicatori della geometria delle articolazioni, questo test non è raccomandato per l'uso in studi clinici.

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La distanza tra i condili femorali mediali

La distanza tra i condili femorali mediali alla massima diluizione degli arti inferiori - un test multidimensionale che caratterizza i volumi di adduzione e rotazione esterna nelle articolazioni dell'anca e la quantità di flessione nel ginocchio - può essere informativa solo se eseguita da uno specialista esperto. Analogamente al precedente contenuto informativo di questo indicatore è stato dimostrato in uno studio clinico sull'uso dei FANS nell'osteoartrosi. La necessità di includere questo test nel protocollo dello studio è discutibile.

Doyle Index

L'indice Doyle è un indice Richie adattato, progettato specificamente per l'artrite reumatoide e l'osteoartrosi. Il metodo di prova include una valutazione della sensibilità delle articolazioni durante la palpazione e movimenti in esse, così come una valutazione del gonfiore articolare. Per ragioni sconosciute, non ha suscitato l'interesse dei reumatologi, nessuno ha definito il suo contenuto informativo. È possibile che dopo ulteriori ricerche, l'indice di Doyle sia raccomandato per l'inclusione nel protocollo di studi clinici di pazienti con osteoartrosi generalizzata.

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Valutazione del gonfiore articolare

La valutazione del gonfiore articolare è controversa, poiché nei pazienti con osteoartrite può essere dovuta non solo al gonfiore dei tessuti molli, ma anche alla crescita del tessuto osseo. Nel primo caso, sullo sfondo del trattamento, possiamo aspettarci la dinamica degli indicatori rilevanti, nel secondo - no. Nonostante il fatto che la misurazione della circonferenza delle articolazioni in centimetri sia stata inclusa nel protocollo di diversi studi, il contenuto informativo di questo test è limitato e dipende dal grado di preparazione del ricercatore. La misurazione della circonferenza si applica solo alle articolazioni del ginocchio e del polso. Nel primo caso, è possibile utilizzare un nastro centimetrico standard, nel secondo - anelli speciali in plastica o in legno di diverse dimensioni. Anche negli studi clinici in cui l'esperienza di utilizzo di questo test è molto maggiore, è raramente inclusa nel protocollo dello studio.

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Valutazione della forza carpale

La valutazione della resistenza carpale utilizzando un dinamometro pneumatico è raramente inclusa nei protocolli di studio per l'osteoartrosi, probabilmente perché questi studi raramente si concentrano sull'osteoartrosi delle mani. Questo test, ovviamente, deve essere eseguito da un ricercatore appositamente addestrato. Con il pizzicamento del dinamometro I e II con le dita, è possibile valutare separatamente la prima articolazione carpale-metacarpale della mano del paziente con l'osteoartrosi. La complessità dell'interpretazione della dinamica dell'indice della forza carpale riduce il valore del test per gli studi clinici.

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Assunzione di analgesici

Nel valutare l'efficacia dei farmaci sintomatici usati nel trattamento dell'osteoartrosi, il criterio principale è il dolore alle articolazioni. In questi casi, per un'ulteriore valutazione della dinamica del dolore, viene utilizzato un indicatore di analgesici. Il paracetamolo è solitamente usato per questo. Insieme al farmaco in esame, si raccomanda al paziente di assumere il paracetamolo con il necessario riempimento di un diario appositamente progettato, se necessario. Per un'ulteriore valutazione dell'effetto sulla sindrome da dolore di farmaci che non fanno parte del gruppo sintomatico (per esempio, condroprotettori), è possibile utilizzare i FANS al posto del paracetamolo e quindi ricalcolare la dose presa all'equivalente di diclofenac. Data la maggiore incidenza di effetti collaterali nella nomina dei FANS, si dovrebbe comunque dare la preferenza al paracetamolo. Per oggettivare il trattamento degli antidolorifici vengono sviluppati contenitori speciali con un microchip posto nel coperchio, che registra il numero di aperture del contenitore.

Dosi di FANS equivalenti a 150 mg di diclofenac (Raccomandazioni del Ministero della Salute francese per lo svolgimento di studi clinici sull'osteoartrosi

NPVP	La dose equivalente a 150 mg di diclofenac, mg
Naproxene	1100
Ibuprofene	2400
Indometacina	100
Flurbiprofene	300
Ketoprofene	300
Piroksikam	20

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Valutazione generale

Questo metodo può essere stimato:

• efficacia del trattamento
• tolleranza al trattamento,
• capacità funzionale del paziente,
• gravità del dolore

I primi tre punti sono valutati indipendentemente dal medico e dal paziente, l'ultimo - solo dal paziente. Di solito il punteggio complessivo viene eseguito su un sistema a punti.

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Valutazione della salute

Metodi per valutare la salute dei pazienti con L'osteoartrosi può essere suddivisa in specifici e generici. Tale divisione è alquanto artificiale, ma ci consente di differenziare i metodi utilizzati per tutte le articolazioni nello stesso momento (specifico) e per i singoli gruppi comuni (generici).

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indeks WOMAC (Indice di osteoartrosi delle Università dell'Ontario e della McMaster)

Il test WOMAC è un questionario per l'auto-completamento dei pazienti, consiste in 24 domande che caratterizzano la gravità del dolore (5 domande), rigidità (2 domande) e capacità funzionale (17 domande) di pazienti con gonartrosi e coxartrosi. Ci vogliono 5-7 minuti per completare il questionario WOMAC. L'indice WOMAC è un indicatore altamente informativo che può essere utilizzato per valutare l'efficacia del trattamento farmacologico e non farmacologico (chirurgico, fisioterapico).

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Indici algofunzionali (API) di Leken

M. Lequesne ha sviluppato due API: per l'osteoartrosi delle articolazioni del ginocchio e dell'anca. I test di Lecken rappresentano anche questionari per l'auto-completamento dei pazienti, le domande sono divise in tre gruppi: dolore o disagio, massima distanza percorribile e attività quotidiana. La domanda riguardante la sfera sessuale del paziente, che è stata inclusa dall'autore nel questionario per la coxartrosi, non è necessaria per lo studio dell'efficacia dei farmaci antireumatici. Gli indici Leken sono stati raccomandati da EULAR come criterio di efficacia negli studi clinici in pazienti con osteoartrosi (WHO, 1985) e, insieme all'indice WOMAC, per valutare l'efficacia dei cosiddetti farmaci ad azione lenta (SADOA). Indici statisticamente informativi e affidabili WOMAC e Leken sono gli stessi.

Indice algofunzionale di Dreiser

L'indice algofunking Dryzer sviluppato specificamente per gli studi clinici sull'osteoartrosi delle articolazioni delle mani, è un questionario in dieci punti. Nove domande su dieci riguardano la funzione delle articolazioni delle mani, e il decimo (come volontariamente il paziente risponde alla stretta di mano) riflette la gravità della sindrome del dolore. L'indice Dreiser è un test relativamente nuovo e poco studiato, quindi, prima di accertare il grado di contenuto informativo e affidabilità, è meglio non includerlo nel protocollo di studio.

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Questionario sulla valutazione della salute

L'Health Assessment Questionnaire (HAQ) è stato sviluppato presso la Stanford University da JF Fries ed altri (1980), e quindi ha anche un secondo nome, il Stanford Questionnaire. Il questionario è facile da usare e può essere completato dal paziente entro 5-8 minuti senza l'intervento di un medico. Le domande nel questionario sono suddivise in 2 categorie: cura di sé (vestirsi, alzarsi dal letto, igiene personale, ecc.) E movimento. Il questionario è informativo e affidabile, si consiglia di usarlo per valutare la salute di un paziente con osteoartrosi generalizzata.

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OBIETTIVI

AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale) è stato sviluppato da RF Meenan e co-autori (1980). Le 46 domande del questionario AIMS sono suddivise in 9 categorie: mobilità, attività fisica, agilità, ruolo sociale, attività sociale, vita quotidiana, dolore, depressione, ansia. G. Griffiths e co-autori hanno condotto uno studio comparativo dei questionari WOMAC, HAQ e AIMS e hanno trovato alcuni vantaggi in primo luogo. Gli autori raccomandano di utilizzare il questionario WOMAC in studi OA sulle articolazioni del ginocchio e / o dell'anca e i questionari HAQ e AIMS in studi di osteoartrosi generalizzata.

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FSI

FSI (Functional Status Index) sviluppato da A.M. Jette, OL Deniston (1978) come parte del progetto pilota di artrite geriatrica. Esistono due versioni di FSI: "classico", composto da 45 domande, categorie di sodio classificate (dipendenza, dolore, attività giornaliera), che richiede 60-90 minuti per completarlo e uno abbreviato (rivisto), composto da 18 domande, raggruppate in 5 gruppi (mobilità generale, mobilità delle mani, cura di sé, lavori di casa, contatti interpersonali), che richiede 20-30 minuti per riempire. Una caratteristica speciale di FSI è la partecipazione obbligatoria dell'intervistatore (medico, ricercatore) durante la compilazione del questionario. L'FSI può essere utilizzato in studi clinici su pazienti con osteoartrosi generalizzata, sebbene l'HAQ e l'AIMS debbano ancora essere preferiti.

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Metodi per valutare la qualità della vita

Ad oggi, sono stati sviluppati diversi metodi per valutare la qualità della vita. Negli studi clinici condotti su pazienti con osteoartrite, quattro di questi possono essere utilizzati - Short Form-36 (SF-36) Questionario sullo stato di salute, EuroQol, Health Utilities Index e Nottingham Health Profile.

Short Form-36 (SF-36) Questionario sullo stato di salute composto da 36 domande che il paziente può auto-compilare entro 5 minuti.Il modulo SF-36 e EuroQol di seguito sono progettati in modo che possano essere compilati dall'intervistatore per telefono o inviati ai pazienti da la posta.

EuroQol (Questionario europeo sulla qualità della vita) è composto da due parti: un questionario di 5 domande direttamente e TUO, sul quale il paziente valuta la propria salute.

L'indice Health Utilities è stato sviluppato specificamente per i pazienti con tumori maligni. Le domande del sondaggio riguardano 8 segni: vista, udito, parola, mobilità, agilità, capacità cognitive, dolore e disagio, emozioni. Questo questionario è usato molto raramente per valutare la qualità della vita dei pazienti reumatici. In genere, viene data preferenza a SF-36, meno spesso - EuroQol.

L'applicazione Nottingham Health Profile comprende 38 articoli suddivisi in 6 sezioni: mobilità, dolore, sonno, isolamento sociale, reazioni emotive, livello di attività. Il paziente può anche compilare questo modulo in modo indipendente. Come il profilo precedente, Nottingham Health Profile è usato raramente in reumatologia.

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Metodi di visualizzazione

Le proprietà condroprotettive, definite come "... La capacità di rallentare, arrestare o invertire il processo degenerativo nella cartilagine ialina in pazienti con osteoartrosi, non sono state dimostrate per nessuna sostanza medicinale". Ciò è in gran parte dovuto al fatto che la questione di come identificare il fenomeno della condroprotezione e le possibilità in questo senso, la radiografia o metodi alternativi (artroscopia, risonanza magnetica) non è stata ancora ampiamente discussa.

Radiografia

Negli ultimi anni, un gran numero di pubblicazioni è apparso sulla radiografia delle articolazioni colpite da osteoartrite. Tecniche di ripresa migliorate, un sacco di metodi quantitativi (misurazione della larghezza del gap articolare) e semi-quantitativi (valutazione in punti, gradi) per la valutazione delle radiografie in pazienti con osteoartrosi. Per maggiore studi controllati radiografia - la tecnica di imaging preferito che indirettamente caratterizzare la dinamica dei cambiamenti morfologici nei tessuti articolari affetti da osteoartrosi.

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MRT

Utilizzando MRI in studi controllati, alto costo e la bassa disponibilità è limitata in osteoartrite. Inoltre, vi è evidenza di una parziale concordanza del danno alla cartilagine articolare trovata sulla RM e sull'artroscopia. L. Pilch ed altri (1994) scoprirono errori nel software di computer usato per studi volumetrici di cartilagine articolare in osteoartrite. Pertanto, è necessario esplorare ulteriormente le possibilità della risonanza magnetica nella conduzione di studi clinici su pazienti con osteoartrosi.

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Scintigrafia

P. Dieppe ed altri (1993) confermarono la capacità di scintigrafia nel predire lo spazio articolare nell'osteoartrite. Tuttavia, il suo ruolo nel valutare la dinamica dei cambiamenti morfologici nei tessuti delle articolazioni colpite durante gli studi clinici rimane dubbio.

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Ultrasuono

SL Myers et al (1995) in vitro hanno dimostrato che l'alta frequenza US garantisce una misurazione accurata dello spessore della cartilagine articolare umana e riproduce l'immagine corrente superficiale Inoltre, L'ecografia è un metodo abbastanza economico che non è associato all'esposizione alle radiazioni. Tuttavia, la capacità di determinare le proprietà condroprotettive delle sostanze medicinali mediante ultrasuoni non è stata dimostrata. È necessario un ulteriore studio delle possibilità degli ultrasuoni in questa direzione.

Artroscopia

artroscopia fornisce le informazioni più affidabili sullo stato della cartilagine articolare e dei tessuti della cavità articolare. È stato sviluppato un gran numero di sistemi di valutazione condroscopici. Nonostante questo, il metodo altamente invasivo limita fortemente il suo utilizzo negli studi clinici.
 

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