Diagnosi di deterioramento cognitivo

Il primo stadio nella diagnosi della demenza consiste nell'individuare il danno cognitivo e valutarne la gravità (diagnosi sindromica). Per lo studio delle funzioni cognitive, vengono utilizzati metodi clinici (raccolta di disturbi, anamnesi del paziente) e test neuropsicologici. Idealmente, ogni paziente con disturbi cognitivi dovrebbe sottoporsi a uno studio neuropsicologico dettagliato, ma in pratica questo è quasi impossibile. Pertanto, neurologi, psichiatri e medici di altre specialità sono raccomandati per utilizzare le cosiddette scale di screening della demenza, che impiegano un tempo relativamente breve e sono piuttosto semplici da eseguire e interpretare. Il più delle volte usa una breve scala di valutazione dello stato mentale e un orario di prova.

Breve scala di valutazione dello stato mentale

La funzione in studio	Compito	Numero di punti
Orientamento nel tempo	Assegna un nome alla data (giorno, mese, anno, giorno della settimana, ora dell'anno)	0-5
Orientamento in atto	Dove siamo (paese, regione, città, clinica, stanza)?	0-5
Percezione	Ripeti tre parole: limone, chiave, palla	Oh così
Concentrazione di attenzione	Account seriale (ad esempio, da 100 a sottrarre 7) - cinque volte	0-5
Memoria	Richiama le tre parole (suonate quando si controlla la percezione)	0-3
Denominazione di oggetti	Cos'è? (Il paziente deve nominare gli oggetti mostrati a lui, ad esempio la penna e l'orologio).	0-2
Ripetizione	Ripeti la frase: "No se, no no"	0-1
Capire il team	Prendi la mano destra di un foglio di carta, piegalo due volte e mettilo sul tavolo	Oh così
Lettura	Leggi ad alta voce ciò che è scritto ("Chiudi gli occhi"), e fallo	0-1
Lettera	Inventa e scrivi qualche suggerimento	0-1
Disegno	Disegna questo disegno	0-1

Il punteggio totale è 0-30.

Istruzioni e interpretazione

• Orientamento nel tempo. Chiedi al paziente di dare un nome completo alla data, al mese, all'anno, al giorno della settimana e al periodo dell'anno. Per ogni risposta corretta, viene aggiunto 1 punto. Pertanto, il paziente può ricevere da 0 a 5 punti.
• Orientamento in atto. Si pone la domanda: "Dove siamo?" Il paziente deve nominare il paese, la regione, la città, l'istituto in cui si svolge il sondaggio, il numero di camera (o piano). Per ogni risposta corretta il paziente riceve 1 punto. Pertanto, per questo test il paziente può anche ricevere da 0 a 5 punti.
• Perception. Al paziente viene data l'istruzione: "Ripeti e prova a memorizzare tre parole: limone, chiave, palla". Le parole devono essere pronunciate nel modo più leggibile possibile ad una velocità di una parola al secondo. La ripetizione corretta di ogni parola ai pazienti è stimata a 1 punto. Dopo questo, chiediamo al paziente: "Ricorda le parole? Ripeti ancora una volta. " Se il paziente ha difficoltà a ri-pronunciarli, chiama nuovamente le parole finché il paziente non le ricorda (ma non più di 5 volte). In punti, viene valutato solo il risultato della prima ripetizione. Con questo campione, il paziente può ricevere da 0 a 3 punti.
• Concentrazione di attenzione. Dare le seguenti istruzioni: "Per favore, da 100 take away 7, da quello che andrà fuori, ancora una volta prendere 7 e farlo più volte." Usa 5 sottrazioni (per ottenere 65). Per ogni sottrazione corretta, viene aggiunto 1 punto. Il paziente può ottenere questo campione da 0 a 5 punti. In caso di errore il medico deve correggere il paziente, dopo aver richiesto la risposta corretta. Il punteggio per un'azione errata non matura.
• Memoria. Chiedono al paziente di ricordare le parole che ha memorizzato mentre controllava la sua percezione. Ogni parola correttamente denominata è valutata a 1 punto.
• Denominazione di oggetti. Mostrano al paziente una penna e chiedono: "Che cos'è?", L'orologio è usato allo stesso modo. Ogni risposta corretta è valutata a 1 punto.
• Ripeti la frase Chiedi al paziente di ripetere la seguente frase: "No se, no no". La frase è pronunciata solo una volta. La ripetizione corretta è valutata a 1 punto.

• Capire il team. Dare oralmente un comando che comporta la commissione sequenziale di 3 azioni. "Prendi un foglio di carta con la mano destra, raddoppialo e mettilo sul tavolo." Ogni azione eseguita correttamente è stimata a 1 punto.
• Lettura. Al paziente viene consegnato un foglio di carta, sul quale è scritto a caratteri cubitali: "CHIUDI GLI OCCHI". Fornisci le seguenti istruzioni: "Leggi ad alta voce e segui ciò che è scritto qui". Il paziente riceve 1 punto, se dopo una lettura corretta ad alta voce chiude davvero gli occhi.
• La lettera Al paziente viene chiesto di venire a scrivere qualche proposta. Il paziente riceve 1 punto se la proposta che escogita è significativa e corretta in senso grammaticale.
• Disegno. Al paziente viene dato un campione (2 pentagono intersecanti con angoli uguali, un quadrilatero si forma all'incrocio), che deve ridisegnare su carta senza liner. Nel caso in cui il paziente ridisegna entrambe le figure, ognuna delle quali contiene cinque angoli, le linee dei pentagoni sono collegate, le figure si intersecano realmente, una forma quadrilatera all'intersezione, il paziente riceve 1 punto. Se almeno una delle condizioni non viene soddisfatta, il punteggio non matura.

Il risultato complessivo del test è ottenuto sommando i risultati per ciascuno degli articoli. 24 punti o meno è tipico della demenza.

Test di disegno dell'orologio

Chiedere al paziente su una carta non lineare di disegnare un orologio rotondo con le frecce sul quadrante che indica un certo tempo (ad esempio, senza 15 minuti 2). Il paziente disegna l'orologio in modo indipendente (senza prompt), dalla memoria (senza guardare l'orologio reale). Il risultato è valutato su un sistema a 10 punti.

• 10 punti - la norma, un cerchio è disegnato, i numeri sono nei posti giusti, le frecce mostrano il tempo dato.
• 9 punti - inesattezze minori nella posizione delle frecce.
• 8 punti - errori più evidenti nella posizione delle frecce (una delle frecce devia dall'ora desiderata più che all'ora dell'ora).
• 7 punti: entrambe le mani mostrano un orario sbagliato.
• 6 punti: le frecce non eseguono le loro funzioni (ad esempio, il tempo è cerchiato o scritto numericamente). .
• 5 punti - disposizione errata dei numeri sul quadrante (seguono nell'ordine inverso, cioè in senso antiorario, o la distanza tra i numeri non è la stessa).
• 4 punti: l'integrità dell'orologio è persa, alcuni numeri mancano o si trovano fuori dal cerchio.
• 3 punti: i numeri e il quadrante non sono correlati tra loro.
• 2 punti: l'attività del paziente mostra che sta cercando di seguire le istruzioni, ma senza successo.
• 1 punto: il paziente non tenta di seguire le istruzioni.

Interpretazione: meno di 9 punti - un segno di deterioramento cognitivo pronunciato.

Inoltre, si dovrebbe anche valutare come i disturbi cognitivi influenzano le attività quotidiane del paziente. Per fare questo, è necessario ottenere informazioni sulle sue attività professionali, hobby e hobby, grado di indipendenza nella comunicazione sociale, doveri domestici, uso di elettrodomestici, self-service. Le informazioni ricevute dal paziente, è auspicabile controllare con i suoi parenti, amici o colleghi, perché per le prime fasi della demenza è la dissimulazione molto tipica: i pazienti nascondono il loro difetto o ne minimizzano la gravità. In presenza di reali difficoltà nelle attività quotidiane, è possibile parlare di demenza propriamente detta, altrimenti la diagnosi sindromica deve essere formulata come: "lieve deterioramento cognitivo" o "danno cognitivo moderato".

La seconda fase della ricerca diagnostica è la diagnosi differenziale di demenza e condizioni che mimano la demenza, come la pseudodemenza e il delirio.

Per definizione, la demenza è contrassegnata come compromissione cognitiva primaria, non collegata in modo causale a disturbi emotivi o disturbi nel livello di veglia o coscienza.

La pseudodegmentia depressiva è un disturbo cognitivo e / o comportamentale secondario alla depressione. Tali disturbi possono portare a difficoltà nelle attività quotidiane e mimare la demenza, ma non hanno un substrato organico e regrediscono quando l'umore è normale.

Segni di avere un paziente con depressione:

• stato oppresso o depresso, segnato la maggior parte del tempo durante l'ultimo mese o più;
• sentimento di disperazione, insoddisfazione espressa della propria vita, mancanza di desiderio di vivere, frequenti pensieri sulla morte, espressioni suicide;
• difficoltà di addormentarsi o risvegli mattutini che si verificano quasi ogni notte;
• mal di testa cronico (> 15 giorni al mese) o costante pesantezza alla testa, non permettendo di concentrarsi;
• forte ansia sfrenata, soprattutto di sera, ansia, irritabilità, con conseguente frequenti conflitti in famiglia o al lavoro;
• marcato deterioramento dell'appetito, perdita di peso corporeo in assenza di ragioni somatiche per questo;
• espresso preoccupazione per la perdita di memoria con risultati normali o quasi normali di test neuropsicologici.

La presenza di depressione clinicamente significativa è la base per consultare e supervisionare uno psichiatra e condurre una terapia appropriata. In questo caso, gli anziani dovrebbero evitare farmaci con un marcato effetto anticolinergico, come gli antidepressivi triciclici. I farmaci di questo gruppo farmacologico hanno un effetto negativo sulle funzioni cognitive. Pertanto, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o gli inibitori della ricaptazione della serotonina e la norepinefrina sono più preferibili. Secondo alcune fonti, questi farmaci, al contrario, contribuiscono al miglioramento delle funzioni cognitive.

Regressione dei disturbi cognitivi sullo sfondo della nomina di antidepressivi indica la natura secondaria della violazione delle funzioni cerebrali superiori in relazione alla depressione. In questi casi, la diagnosi di pseudodement è giustificata. Se, a dispetto di un buon effetto antidepressivo, disturbi cognitivi sono salvati, stiamo parlando di una combinazione di vera demenza e la depressione, che può a vascolare e la demenza mista, di malattia e di altre malattie di Parkinson con lesioni subcorticali dei gangli della base con demenza nei primi stadi della malattia di Alzheimer, frontal- demenza temporale. In questi casi è necessaria una valutazione ripetuta delle violazioni, del laboratorio clinico e della ricerca strumentale. Così, differenziale pseudodemenza diagnosi e la vera demenza e la depressione eseguite ex juvantibus sulla base di una terapia appropriata.

Il delirio è uno stato acuto di confusione con disturbi mentali-intellettuali pronunciati. Sospettato di delirio dovrebbe essere in tutti i casi di sviluppo acuto o subacuto del deterioramento cognitivo e in presenza di marcate fluttuazioni nella gravità dei disturbi, ad esempio, a seconda dell'ora del giorno. Tipicamente, il delirio è accompagnato da disorientamento sul posto e nel tempo, agitazione psicomotoria e sintomi psicofunzionistici sotto forma di delusioni e allucinazioni. Tuttavia, queste funzionalità non sono sempre presenti. La presenza di disabilità cognitive pronunciate associate a confusione o confusione è considerata essenziale.

Le principali cause di delirio negli anziani sono le seguenti.

• Disturbi dismetabolici; disidratazione, insufficienza epatica o renale, ipossia, ipo- o iperglicemia, intossicazione acuta.
• Malattie infettive: polmonite, infezioni urinarie, qualsiasi infezione con febbre alta.
• Trauma: danno craniocerebrale, inclusi polmoni, fratture degli arti.
• Interventi operativi, soprattutto con l'uso dell'anestesia generale.
• Scompenso di insufficienza cardiaca o respiratoria.

Quando si stabilisce la causa del delirio e la correzione tempestiva di disturbi dismetabolici o di altro tipo, viene ripristinato il livello di coscienza del paziente, che è accompagnato da un significativo miglioramento delle funzioni cognitive. Tuttavia, le abilità cognitive raramente ritornano allo stato pre-diarrea. Più spesso dopo essere usciti dallo stato di scompenso acuto, i pazienti mostrano una leggera diminuzione delle funzioni cognitive rispetto al livello di base.

La terza fase della ricerca diagnostica è l'istituzione di una diagnosi nosologica di demenza. A tale scopo viene eseguita l'imaging clinico-di laboratorio e di neuroimaging dei pazienti.

La diagnosi nosologica dovrebbe iniziare con la ricerca della cosiddetta demenza potenzialmente reversibile. La demenza reversibilmente reversibile è una condizione in cui la diagnosi tempestiva e il trattamento adeguato possono portare a una regressione completa o quasi completa dei disturbi. Secondo le statistiche, almeno il 5% dei casi di demenza sono potenzialmente reversibili. Questi includono i seguenti tipi:

• demenza secondaria a disordini dismetabolici sistemici (encefalopatia dismetabolica);
• demenza nei tumori cerebrali o altri processi volumetrici;
• Demenza nell'idrocefalo normoteso.

Le principali cause di encefalopatia dismetabolica sono le seguenti:

• gipotireoz;
• carenza di vitamina B ₁₂ o acido folico;
• insufficienza epatica;
• insufficienza renale;
• condizione ipossica cronica;
• avvelenamento con sali di metalli pesanti;
• alcolismo e tossicodipendenza;
• intossicazione da droghe (farmaci anticolinergici, antidepressivi triciclici, neurolettici, benzodiazepine, ecc.).

La quantità minima di ricerca necessaria per identificare queste cause è la seguente:

• analisi generale del sangue e delle urine;
• analisi del sangue biochimica con la determinazione della concentrazione di creatinina, azoto ureico, l'attività degli enzimi epatici, se possibile - il contenuto di vitamina B ₁₂ e acido folico, omocisteina;
• esame di laboratorio della funzione tiroidea (contenuto di triiodotironina, tiroxina, ormone stimolante la tiroide, anticorpi anti-tireoglobulina).

L'uso di metodi di neuroimaging consente di diagnosticare tali lesioni cerebrali potenzialmente reversibili come l'idrocefalo normoteso e il tumore al cervello.

Segni clinici e di visualizzazione di idrocefalo normoteso

Compromissione cognitiva	Disturbi neurologici	Segni CT o MRT
Violazioni della regolamentazione dell'attività	Violazione dell'andatura. Incontinenza di urina	Espansione simmetrica significativa del sistema ventricolare

Segni clinici e di visualizzazione di un tumore al cervello

Compromissione cognitiva	Disturbi neurologici	Segni CT o MRT
Diverse caratteristiche di gravità e qualità (a seconda della posizione del tumore)	Sintomatologia focale (a seconda della posizione del tumore). Mal di testa, stasi sul fondo, problemi di vista	Danno focale al cervello, accumulando agente di contrasto. Espansione ventricolare (idrocefalo occlusivo)

Il sospetto della presenza di idrocefalo normoteso o di un tumore al cervello è un'occasione per contattare un neurochirurgo, che risolve il problema delle indicazioni per il trattamento chirurgico.

Dopo aver eliminato le forme potenzialmente reversibili di demenza, le caratteristiche cliniche, psicologiche e strumentali del caso dovrebbero essere riesaminate.

Caratteristiche comparative delle principali forme nosologiche di demenza

	Morbo di Alzheimer	Demenza vascolare	Demenza con corpi di Levy	Demenza temporale frontale
L'inizio	Sempre graduale, non prima di 40 anni, più spesso dopo 60 anni	Acuta o graduale, a qualsiasi età, ma più spesso dopo 60 anni	Graduale, raramente acuto, di solito dopo 60 anni	Graduale, di solito fino a 60 anni
Storia familiare	A volte	Raramente	A volte	Molto spesso
Il principale sintomo cognitivo	Malfunzionamento della memoria	Disordine	Violazioni visuo-spaziali, fluttuazioni	Disturbi della disregolazione, disturbi del linguaggio
Disturbi neurologici	Non ci sono	Disturbi della deambulazione, sindrome pseudo-bulbare	Parkinsonismo	"Riflessi primitivi" (ad esempio, afferrando)
Disturbi emotivi	Ansia, depressione all'inizio di una malattia	Depressione, labilità emotiva	Depressione	Indifferenza, raramente depressione
Cambiamenti nella risonanza magnetica	Atrofia della corteccia, ippocampo	Cisti postinfartuali, leucoareosi	Estensione delle corna posteriori dei ventricoli laterali	Atrofia locale delle parti frontale e anteriore dei lobi temporali (spesso asimmetrica)
Disturbi comportamentali	Danno delirante (nella fase di demenza moderata)	Irritabilità	Allucinazioni visive	Riduzione delle critiche, disinibizione, apatia

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