Trattamento della demenza e del deterioramento cognitivo

Trattamento della demenza e di altri disturbi cognitivi

La gestione ottimale dei pazienti con deterioramento cognitivo include le seguenti misure:

• rilevamento precoce del deterioramento cognitivo;
• determinazione della natura e della gravità dei disturbi, definizione di una diagnosi nosologica;
• osservazione dinamica del paziente;
• inizio precoce del trattamento utilizzando (se possibile) la terapia patogenetica;
• durata e continuità della terapia;
• trattamento di disturbi neurologici, mentali e somatici concomitanti;
• riabilitazione medica, sociale e professionale dei pazienti;
• supporto psicologico e (se necessario) correzione comportamentale per i familiari più prossimi del paziente.

La scelta della strategia terapeutica dipende dalla causa (diagnosi nosologica) e dalla gravità del deterioramento cognitivo. Nella fase di demenza lieve e moderata associata al morbo di Alzheimer, alla demenza vascolare e mista (vascolare-degenerativa), alla demenza a corpi di Lewy e al morbo di Parkinson con demenza, i farmaci acetilcolinergici e glutammatergici si sono dimostrati efficaci.

Attualmente, 4 farmaci del gruppo degli inibitori dell'acetilcolinesterasi sono utilizzati nel trattamento della demenza: donepezil, rivastigmina, galantamina e ipidacrina. L'uso di questi farmaci contribuisce a ridurre la gravità del deterioramento cognitivo, normalizzare il comportamento e migliorare l'adattamento alla vita quotidiana, con un conseguente miglioramento della qualità della vita dei pazienti e del loro ambiente circostante.

Un altro approccio alla terapia patogenetica della demenza è l'uso di memantina, un bloccante non competitivo reversibile dei recettori N-metil-O-aspartato del glutammato. Viene utilizzato nelle stesse patologie degli inibitori dell'acetilcolinesterasi. Nella demenza grave, la memantina è il farmaco di prima scelta, poiché l'efficacia dei farmaci acetilcolinergici in questa fase non è stata sufficientemente studiata. Controindicazioni all'uso di memantina sono l'epilessia e l'insufficienza renale. Gli effetti collaterali sono estremamente rari.

Se la monoterapia non è sufficientemente efficace, è accettabile e consigliabile l'uso combinato di un inibitore dell'acetilcolinesterasi e memantina.

I neurolettici sono utilizzati per controllare i disturbi comportamentali e psicotici nei pazienti con demenza quando la terapia patogenetica è inefficace. I più indicati sono quelli che non presentano effetti collaterali extrapiramidali (neurolettici atipici), come quetiapina e olanzapina. La tendenza alle complicanze della terapia neurolettica è particolarmente elevata nei pazienti con disturbi del movimento (ad es.

Indicazioni, controindicazioni ed effetti collaterali della terapia acetilcolinergica (donepezil, rivastigmina, galantamina, ipidacrina) Malattia di Alzheimer con sintomi extrapiramidali, demenza a corpi di Lewy, morbo di Parkinson con demenza).

Indicazioni	Controindicazioni assolute	Controindicazioni relative	Effetti collaterali
Malattia di Alzheimer Demenza vascolare Demenza mista Demenza con corpi di Lewy Demenza nel morbo di Parkinson	Malattie del fegato	Sindrome del seno malato Bradicardia {<55/min) Asma bronchiale grave Esacerbazione dell'ulcera gastrica o duodenale Epilessia incontrollata Insufficienza renale	Vertigini Nausea Vomito Diarrea Anoressia Perdita di peso

Nella fase di deterioramento cognitivo non-demenziale (lieve e moderata), sono preferibili i farmaci ad azione neuroprotettiva, in quanto potenzialmente in grado di prevenire o ritardare lo sviluppo della demenza. Tuttavia, nella pratica clinica, è molto difficile valutare l'effetto preventivo di un particolare farmaco. Pertanto, non esiste un approccio univoco alla gestione dei pazienti con deterioramento cognitivo lieve o moderato. Nella pratica clinica quotidiana, i farmaci ad azione vasoattiva e metabolica (inibitori della fosfodiesterasi, bloccanti dei canali del calcio, derivati pirrolidonici, farmaci peptidergici e aminoacidici, estratto di foglie di ginkgo biloba) sono ampiamente utilizzati. Nel contesto dell'uso di farmaci vascolari e metabolici, si osserva una riduzione della gravità dei disturbi cognitivi ed emotivi e un miglioramento del benessere dei pazienti. La questione della durata d'uso di questi farmaci rimane aperta. Il trattamento intermittente (a ciclo) empiricamente accettato del deterioramento cognitivo non-demenziale non ha una giustificazione sufficiente.

Come nella demenza, anche nel deterioramento cognitivo lieve e moderato è molto promettente influenzare i sistemi neurotrasmettitoriali al fine di ottimizzare i processi di trasmissione sinaptica, che svolgono un ruolo chiave nella formazione delle funzioni cognitive. La regressione del deterioramento cognitivo nei pazienti senza demenza è stata osservata sullo sfondo dell'uso di piribedil (un agonista dei recettori D2 _/ D3 _per la dopamina e un antagonista dei recettori alfa-adrenergici presinaptici, che stimola la trasmissione dopaminergica e noradrenergica). Allo stesso tempo, l'uso di farmaci acetilcolinergici dovrebbe apparentemente essere limitato alle fasi iniziali della demenza, ma non è giustificato nei pazienti con deterioramento cognitivo lieve e moderato.