Diagnosi di insufficienza cardiaca

Diagnosi di insufficienza cardiaca ventricolare sinistra

Esame clinico. All'esame obiettivo del sistema cardiovascolare, l'insufficienza ventricolare sinistra si manifesta con un dilatazione del ventricolo sinistro e, alla percussione, con un allargamento dei limiti di ottusità cardiaca relativa verso sinistra. Una diminuzione della contrattilità del miocardio si manifesta sia con toni cardiaci ovattati, in misura maggiore con il primo tono all'apice, sia con la comparsa di altri toni: il terzo tono protodiastolico (dovuto all'aumento della pressione nelle porzioni sinistre del cuore e alla riduzione del tono miocardico) e il quarto tono presistolico. Quest'ultimo appare come conseguenza dell'aumento della pressione nell'atrio sinistro e, per così dire, dell'auscultazione della sistole atriale. I toni III e IV vengono auscultati all'apice del cuore, spesso si fondono e formano il cosiddetto ritmo di galoppo di sommazione. Spesso, anche il terzo e il quarto tono vengono auscultati nei bambini sani, soprattutto con un orientamento vagotonico dell'apporto vegetativo. In presenza di margini cardiaci normali e in assenza di altri segni di insufficienza cardiaca, questi fenomeni possono essere considerati fisiologici.

Metodi strumentali. La diagnosi di insufficienza ventricolare sinistra si basa anche sui dati dei metodi di esame strumentale. Pertanto, i dati ECG più informativi a questo proposito sono: le dimensioni dell'atrio sinistro, del ventricolo sinistro e la frazione di eiezione. In caso di insufficienza ventricolare sinistra, questi indicatori possono variare significativamente. Un aumento pronunciato della cavità atriale sinistra, di norma, riflette un elevato grado di sovraccarico della circolazione polmonare e coincide con i segni clinici di ipertensione polmonare. Un aumento dell'atrio sinistro in alcuni casi è più importante di un aumento della cavità ventricolare sinistra. Indubbiamente, l'indicatore ecocardiografico più informativo di una diminuzione della funzione contrattile del ventricolo sinistro dovrebbe essere riconosciuto come una variazione della frazione di eiezione, che in media è del 65-70%, derivante dai diametri telesistolico e telediastolico del ventricolo sinistro. Pertanto, quanto più piccola è la differenza tra questi valori, cioè quanto minore è la mobilità delle pareti del ventricolo sinistro, tanto più pronunciati sono i fenomeni congestizi di tipo ventricolare sinistro.

Un'aggiunta essenziale e obbligatoria all'esame è l'ecocardiografia Doppler, che consente di determinare la velocità del flusso sanguigno, la pressione nelle cavità cardiache, la presenza e il volume di flusso sanguigno patologico.

Prima che l'ecocardiografia si diffondesse nella pratica clinica, una diminuzione della contrattilità miocardica veniva valutata in base alla diminuzione della pulsazione cardiaca durante la fluoroscopia cardiaca. Oggi, il metodo di esame radiologico non dovrebbe essere trascurato, almeno per il fatto che la radiografia del torace può rivelare reperti inaspettati. Pertanto, la radiografia cardiaca in tre proiezioni (diretta e due oblique) dovrebbe integrare altri metodi di esame. Un indicatore oggettivo di un aumento delle dimensioni del cuore è l'aumento dell'indice cardiotoracico, determinato dal rapporto tra il diametro dell'ombra cardiaca e il diametro del torace. Normalmente, l'indice cardiotoracico non supera in media il 50%, sebbene esistano alcuni indicatori standard per ciascuna età. I bambini piccoli possono rappresentare un'eccezione; a volte, in presenza di flatulenza, è possibile simulare un aumento del diametro dell'ombra cardiaca a causa della posizione elevata del diaframma.

Non vi è dubbio che l'ECG sia stato e rimanga un metodo di esame informativo, poiché la tecnica di registrazione dell'ECG è oggettiva e non dipende dall'abilità e dalle qualifiche del ricercatore nella stessa misura dell'EchoCG e della radiografia.

Poiché l'insufficienza ventricolare sinistra implica necessariamente un aumento (sovraccarico) delle sezioni sinistre del cuore, le corrispondenti alterazioni vengono rilevate anche sull'ECG.

L'ECG mostra segni di sovraccarico atriale sinistro: aumento della durata dell'onda P, modificazione della forma dell'onda P (doppia gobba nelle derivazioni I, V1), presenza di una fase negativa pronunciata in V1; si evidenziano inoltre segni di sovraccarico ventricolare sinistro: R in V6 > R in V5 > R in V4 > 25 mm; alterazioni secondarie del tratto ST-T nelle derivazioni toraciche sinistre.

I segni elettrocardiografici di dilatazione dell'atrio sinistro (P-mitrale) compaiono già in presenza di manifestazioni cliniche sufficientemente marcate di insufficienza ventricolare sinistra, ovvero, in una certa misura, la dilatazione dell'atrio sinistro è la dimostrazione di un aumento della pressione nel circolo polmonare. L'aumento della pressione nel circolo polmonare porta al sovraccarico delle sezioni destre, in particolare dell'atrio destro.

Alcune caratteristiche ECG possono suggerire una causa morfologica (base) per le alterazioni rilevate. Pertanto, con un aumento della massa muscolare del ventricolo sinistro dovuto all'ipertrofia delle sue pareti, è possibile un moderato aumento del voltaggio del complesso QRS, nonché uno spostamento del tratto ST al di sotto dell'isolina (depressione), segno di concomitante ischemia subendocardica del miocardio ventricolare sinistro.

Oltre ai segni di dilatazione dell'atrio sinistro e del ventricolo sinistro, sono visibili segni di sovraccarico atriale destro sotto forma di comparsa di una fase positiva netta dell'onda P e segni di ischemia subendocardica del ventricolo sinistro sotto forma di sottoslivellamento del tratto ST nella derivazione V6.

In queste derivazioni è anche possibile (ma non necessario) che compaia un'onda O più profonda a causa di un deficit relativo nel flusso sanguigno coronarico.

Nei casi di cardiosclerosi, ad esempio nella cardiomiopatia congestizia o nella miocardite cronica che determina cardiosclerosi, la tensione dei complessi QRS può essere ridotta nelle derivazioni standard e la comparsa della formaQS è possibile nelle derivazioni V1-V3-4.

Diagnosi di insufficienza cardiaca ventricolare destra

Esame clinico. Durante l'esame obiettivo del sistema cardiovascolare, la percussione può espandere i limiti dell'ottusità cardiaca relativa verso destra, ma anche con un notevole aumento della cavità del ventricolo destro, il gibbo cardiaco bistinico risulta più pronunciato. La pulsazione epigastrica associata all'aumento di volume e al sovraccarico di volume del ventricolo destro (impulso cardiaco) viene rilevata mediante palpazione.

Le alterazioni ascoltatorie cardiache dipendono dalla natura della patologia sottostante. In presenza di ipertensione polmonare, si manifestano alcune alterazioni caratteristiche del secondo tono nel secondo spazio intercostale sinistro. Tale segno può essere una scissione del secondo tono, che si riscontra normalmente negli individui sani durante l'inspirazione, poiché durante l'inspirazione la chiusura della valvola dell'arteria polmonare è ritardata. Tale "normale" scissione del secondo tono durante l'inspirazione è udibile solo nel secondo spazio intercostale sinistro in posizione supina. Se la scissione del secondo tono è udibile anche all'apice, il paziente è affetto da ipertensione polmonare. Con un ulteriore aumento dell'ipertensione polmonare, le componenti aortica e polmonare del secondo tono si fondono, il secondo tono diventa più accentuato e, in caso di ipertensione polmonare elevata, acquisisce una tonalità metallica, caratteristica dell'ipertensione polmonare primaria, così come di quella secondaria, in particolare della sindrome di Eisenmenger.

Un sintomo auscultatorio interessante è un rumore lungo il bordo sinistro dello sterno, con punto di massima udibilità nel terzo inferiore dello sterno, che si manifesta a seguito di insufficienza tricuspidale dovuta a relativa insufficienza della valvola tricuspide. Se la causa dell'insufficienza ventricolare destra è un difetto pallido, in particolare un difetto del setto interventricolare, il rumore specifico si fonde con il rumore principale (rumore di arresto) e non è differenziato. Se l'insufficienza ventricolare destra è insorta per altre ragioni, ad esempio a causa di cardiomiopatia ipertrofica, il rumore da insufficienza tricuspidale è udibile, ma si riduce significativamente con la diminuzione del grado di insufficienza cardiaca parallelamente alla riduzione delle dimensioni del fegato (solitamente sullo sfondo di un trattamento farmacologico).

Metodi strumentali.

I segni ecocardiografici e radiologici dell'insufficienza ventricolare destra si riflettono nell'aumento della cavità del ventricolo destro e dell'atrio destro.

Nel valutare la gravità dell'insufficienza cardiaca, non bisogna dimenticare i metodi generali dell'esame obiettivo, in particolare le caratteristiche della pressione arteriosa. Gli indicatori della pressione arteriosa nello scompenso cardiaco possono indicare la gravità delle condizioni del paziente. Pertanto, una diminuzione della gittata cardiaca porta a una diminuzione della pressione sistolica. Tuttavia, con buoni indicatori della pressione differenziale (40-50 mmHg), il benessere del paziente (non la condizione, come indicatore della prognosi immediata, a seconda della patologia di base) può essere soddisfacente o addirittura buono. Con un aumento della resistenza vascolare periferica totale (TPVR) dovuto a un rallentamento del flusso sanguigno, un aumento del volume di sangue circolante e altri fattori che determinano la formazione di insufficienza cardiaca, la pressione diastolica aumenta, il che influirà sicuramente sul benessere del paziente, poiché la gittata cardiaca diminuisce. Sono possibili nausea o vomito, dolore addominale (insufficienza ventricolare destra), comparsa o aumento della gravità di una tosse grassa (insufficienza ventricolare sinistra).

Diagnosi differenziale dell'insufficienza cardiaca

La diagnosi differenziale della sindrome da insufficienza cardiaca è difficile solo in caso di esame obiettivo disattento e sottostima dei singoli sintomi della patologia. Pertanto, spesso nella pratica clinica ci si trova ad affrontare situazioni in cui dolori addominali e vomito di lunga data, che di solito si manifestano dopo uno sforzo fisico, vengono considerati segni di patologia gastroenterologica, sebbene per una valutazione adeguata della patologia sia sufficiente condurre un esame obiettivo completo e competente del paziente.

Esiste poi un altro estremo: lamentele di aumento della stanchezza, eventuale mancanza di respiro con adeguata attività fisica nei bambini e negli adolescenti non allenati sono considerate un segno di scompenso cardiaco.

In alcuni casi (grave decorso di alcune infezioni infantili, polmonite complicata, sepsi, ecc.) l'insufficienza cardiaca è una complicanza della malattia di base. I sintomi dell'insufficienza cardiaca subiscono un'evoluzione inversa, parallelamente alla guarigione dalla malattia di base.

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