Trattamento dell'insufficienza cardiaca

Il trattamento dell'insufficienza cardiaca mira ad aumentare la contrattilità del miocardio, eliminare la congestione (ritenzione di liquidi), normalizzare le funzioni degli organi interni e l'omeostasi. Naturalmente, una condizione imprescindibile è il trattamento della patologia di base che ha causato l'insufficienza cardiaca.

Tattiche generali e principi di trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica

Gli obiettivi del trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica sono:

• eliminazione dei sintomi della malattia: mancanza di respiro, palpitazioni, aumento della stanchezza, ritenzione di liquidi nel corpo;
• protezione degli organi bersaglio (cuore, reni, cervello, vasi sanguigni, muscoli) dai danni:
• migliorare la qualità della vita;
• riduzione del numero di ricoveri ospedalieri:
• migliorare la prognosi (prolungare la vita).

Nella pratica, solo il primo di questi principi viene spesso seguito, il che porta a un rapido ritorno dello scompenso e alla riospedalizzazione. Il concetto di "qualità della vita" dovrebbe essere definito separatamente. Si tratta della capacità del paziente di vivere una vita piena e appagante come quella dei suoi coetanei sani che si trovano in condizioni sociali, economiche e climatiche simili. I cambiamenti nella qualità della vita non sono sempre paralleli al miglioramento clinico. Pertanto, la prescrizione di diuretici è accompagnata da un miglioramento clinico, ma la necessità di essere "legati" alla toilette e gli effetti collaterali dei farmaci peggiorano la qualità della vita.

La riabilitazione fisica dei pazienti svolge un ruolo importante nel complesso trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica. Una forte limitazione dell'attività fisica è giustificata solo durante lo sviluppo dell'insufficienza ventricolare sinistra. Al di fuori di una situazione acuta, la mancanza di attività porta ad alterazioni strutturali nei muscoli scheletrici, che a loro volta si trasformano in insufficienza cardiaca cronica, sindrome da detraining e, successivamente, nell'incapacità di svolgere attività fisica. Un allenamento fisico moderato (camminare, tapis roulant, bicicletta - per i bambini più grandi), naturalmente, in concomitanza con la terapia, consente di ridurre il contenuto di neurormoni, aumentare la sensibilità ai farmaci e la tolleranza ai carichi e, di conseguenza, migliorare il tono emotivo e la qualità della vita.

In caso di insufficienza cardiaca di stadio II B-III, è indicato il riposo a letto rigoroso: il bambino deve effettuare tutti i movimenti a letto con l'aiuto del personale medico o dei genitori. Tale regime è necessario come misura preventiva contro le complicanze tromboemboliche, soprattutto in caso di danno miocardico causato da processi infiammatori.

Un regime più prolungato è il riposo a letto, che presuppone che il bambino possa muoversi autonomamente a letto. Il bambino può leggere, disegnare e fare i compiti per 45 minuti. Questa è una versione transitoria del regime, prescritta per lo scompenso cardiaco di stadio II B, quando si manifestano dinamiche positive.

Per l'insufficienza cardiaca di stadio II A è prescritto un leggero riposo a letto, che consenta al bambino di andare in bagno, in sala giochi e in sala da pranzo. In presenza di una tendenza a dinamiche positive e di una sostanziale assenza di segni di insufficienza cardiaca a riposo, è prescritto il riposo a letto.

Oltre al riposo fisico, al bambino deve essere offerto un ambiente il più possibile delicato per la sua psiche e per la sua cura individuale. L'opzione migliore è collocarlo in una stanza separata, con il coinvolgimento dei genitori nella cura di lui.

L'ossigenoterapia è di grande importanza: i bambini più grandi possono ricevere ossigeno umidificato da un apposito apparecchio, mentre i bambini più piccoli vengono sistemati in una tenda a ossigeno.

Dieta per l'insufficienza cardiaca

L'alimentazione per l'insufficienza cardiaca, oltre alle caratteristiche legate all'età dell'insieme di prodotti, suggerisce preferibilmente piatti al vapore, escludendo sostanze estrattive: spezie, fritture, tè forte, caffè, carni affumicate, carni grasse, pesce, caviale, ecc. Limitare o escludere i prodotti che contribuiscono alla comparsa di flatulenza: fagioli, piselli, cavoli, a volte pane nero, ecc. Si raccomanda di utilizzare più ampiamente prodotti contenenti sali di potassio, come albicocche, albicocche secche, prugne secche. Per quanto riguarda le patate, in quanto prodotto ricco di sali di potassio, si dovrebbe prestare maggiore attenzione, poiché l'elevato contenuto di amido in questo prodotto, così come l'elevato contenuto di carboidrati in dolci e prodotti da forno, contribuiscono a una riduzione della motilità intestinale e portano a stitichezza, che può peggiorare significativamente le condizioni del paziente, che è anche costretto a essere in uno stato di ipotensione. In considerazione di ciò, è consigliabile prescrivere prodotti a base di latte fermentato (kefir, yogurt) e succhi di verdura. Nei casi più gravi, il numero di pasti può essere aumentato a 4-5 volte o più. L'ultimo pasto dovrebbe essere consumato 2-3 ore prima di coricarsi.

La quantità di sale da cucina è limitata a 2-4 g/giorno, a partire dallo stadio II A dell'insufficienza cardiaca. Negli stadi II B e III con sindrome edematosa marcata, può essere prescritta una dieta priva di cloruri per un breve periodo. Inoltre, in caso di sindrome edematosa marcata, si effettuano giorni di digiuno 1-2 volte in 7-10 giorni, includendo nella dieta ricotta, latte, composte di frutta secca, mele, uvetta (o albicocche secche) e succhi di frutta. Lo scopo dei giorni di digiuno è quello di alleviare il lavoro del cuore e degli altri organi, a fronte di una riduzione del volume di cibo e liquidi.

Allo stesso tempo, pur limitando alcuni tipi di alimenti, si dovrebbe, se possibile, attenersi a una dieta “cardiotrofica” con un contenuto aumentato di proteine complete e facilmente digeribili.

Il regime idrico richiede alcune restrizioni, a partire dallo stadio II A dell'insufficienza cardiaca, tenendo conto della diuresi: la quantità di liquidi assunti ed escreti. Allo stesso tempo, è necessario ricordare che limitare l'assunzione di liquidi a oltre il 50% del fabbisogno giornaliero non garantisce la formazione di una quantità "metabolica" di urina, ma provoca una ritenzione di tossine nell'organismo, che contribuisce al deterioramento delle condizioni e del benessere del paziente con insufficienza cardiaca.

Trattamento farmacologico dell'insufficienza cardiaca

Negli ultimi anni, l'atteggiamento nei confronti del trattamento dello scompenso cardiaco è leggermente cambiato. Vengono prescritti farmaci che agiscono su diversi meccanismi patogenetici della sindrome da scompenso cardiaco.

Glicosidi cardiaci

Uno dei principali gruppi di farmaci è costituito dai glicosidi cardiaci, agenti cardiotonici di origine vegetale (digitale, mughetto, lillà, primula, ecc.), che hanno i seguenti meccanismi d'azione:

• effetto inotropo positivo (aumento della contrattilità miocardica);
• effetto cronotropo negativo (rallentamento della frequenza cardiaca);
• effetto dromotropico negativo (rallentamento della conduzione);
• effetto batmotropico positivo (aumento dell'attività dei focolai eterotopici dell'automatismo).

I glicosidi cardiaci aumentano anche la filtrazione glomerulare e migliorano la peristalsi intestinale.

I glicosidi cardiaci agiscono sul muscolo cardiaco attraverso un effetto specifico sull'apparato recettoriale, poiché solo circa l'1% del farmaco somministrato è concentrato nel miocardio. Negli anni '90, sono comparsi studi che raccomandavano un uso limitato della digossina e la sua sostituzione con stimolanti inotropi non glicosidici. Questa pratica non ha trovato ampio utilizzo a causa dell'impossibilità di condurre cicli di trattamento a lungo termine con tali farmaci, quindi gli unici farmaci che aumentano la contrattilità miocardica rimasti nella pratica clinica sono i glicosidi cardiaci. Predittori di una buona azione della digossina sono una frazione di eiezione inferiore al 25%, un indice cardiotoracico superiore al 55% e una causa non ischemica di scompenso cardiaco cronico.

I glicosidi cardiaci possono legarsi alle albumine del sangue, quindi vengono assorbiti principalmente a livello intestinale, agiscono più lentamente (digossina, digitossina, isolanide) e sono indicati principalmente per l'insufficienza cardiaca cronica, mentre risulta che la digitossina venga parzialmente convertita in digossina. Inoltre, la digitossina è più tossica, motivo per cui la digossina viene utilizzata nella pratica clinica. La digossina viene calcolata utilizzando diversi metodi. Indichiamo il metodo che utilizziamo nella nostra pratica clinica: la dose di saturazione di digossina è di 0,05-0,075 mg/kg di peso corporeo fino a 16 kg e di 0,03 mg/kg di peso corporeo oltre i 16 kg. La dose di saturazione viene somministrata per 1-3 giorni, 3 volte al giorno. La dose di mantenimento giornaliera è pari a 1/6-1/5 della dose di saturazione, somministrata in 2 dosi. Il foglietto illustrativo dovrebbe indicare la frequenza cardiaca alla quale la digossina non deve essere somministrata. Pertanto, il paziente che assume digossina è sotto costante controllo medico. Tale necessità di supervisione nasce dal fatto che le proprietà farmacologiche della digossina cambiano facilmente sotto l'influenza di vari fattori e può verificarsi un sovradosaggio individuale del farmaco. Secondo B.E. Votchal, "i glicosidi cardiaci sono un coltello nelle mani di un terapeuta" e la prescrizione di glicosidi cardiaci può essere un esperimento clinico, durante il quale "è necessario selezionare con perseveranza e scrupolosità la dose necessaria del glicosidi cardiaci più adatto in ogni caso specifico". Nell'insufficienza cardiaca cronica, i glicosidi cardiaci vengono prescritti già allo stadio II A.

I glicosidi cardiaci, non legati alle proteine del sangue, agiscono rapidamente e vengono somministrati per via endovenosa. Questi farmaci [strofantina-K, glicoside del mughetto (korglikon)] sono indicati principalmente per l'insufficienza cardiaca acuta o sintomatica (infezioni gravi, patologie somatiche gravi). È importante tenere presente che la strofantina-K agisce direttamente sulla giunzione atrioventricolare, inibendo la conduzione dell'impulso e, se la dose non viene calcolata correttamente, può causare arresto cardiaco. Il glicoside del mughetto (korglikon) non ha questo effetto, pertanto è attualmente il farmaco preferito.

A metà degli anni '70, gli ACE-inibitori sono comparsi nella pratica clinica. Il principale significato fisiologico dell'uso di questi farmaci è il seguente: bloccando l'attività dell'ACE, il farmaco somministrato di questo gruppo inibisce la formazione di angiotensina II, un potente vasocostrittore e stimolatore della proliferazione cellulare, che promuove anche l'attivazione di altri sistemi neuro-ormonali, come l'aldosterone e le catecolamine. Pertanto, gli ACE-inibitori hanno effetti vasodilatatori, diuretici e antitachicardici e consentono di ridurre la proliferazione cellulare negli organi bersaglio. I loro effetti vasodilatatori e diuretici sono ulteriormente potenziati dal blocco della distruzione della bradichinina, che stimola la sintesi di prostanoidi vasodilatatori e renali. Un aumento del contenuto di bradichinina blocca i processi di alterazione irreversibile che si verificano nell'insufficienza cardiaca congestizia (ICC) a livello di miocardio, reni e muscolatura liscia vascolare. La particolare efficacia degli ACE-inibitori è determinata dalla loro capacità di bloccare gradualmente i neurormoni circolanti, il che consente non solo di influenzare le condizioni cliniche dei pazienti, ma anche di proteggere gli organi bersaglio dai cambiamenti irreversibili che si verificano durante la progressione dell'insufficienza cardiaca cronica. L'uso di ACE-inibitori è indicato già nelle fasi iniziali dell'insufficienza cardiaca cronica. Attualmente, l'efficacia (effetto positivo su sintomi, qualità della vita e prognosi dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica) e la sicurezza di quattro ACE-inibitori utilizzati in Russia (captopril, enalapril, ramipril, trandolapril) sono state pienamente dimostrate. Nella pratica pediatrica, il captopril è il più ampiamente utilizzato. Vengono prescritte dosi non ipotensive del farmaco, pari a 0,05 mg/kg al giorno in 3 dosi. La durata dell'uso del farmaco dipende dalle indicazioni emodinamiche. Gli effetti collaterali - tosse, azotemia, iperkaliemia, ipotensione arteriosa - si verificano relativamente raramente.

Diuretici

Dal punto di vista della medicina basata sull'evidenza, i diuretici sono i farmaci meno studiati per il trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica. Ciò è dovuto in gran parte al fatto che, secondo il codice deontologico, è impossibile condurre studi controllati con placebo, poiché i pazienti con insufficienza cardiaca cronica inclusi nel gruppo di controllo saranno ovviamente privati dell'opportunità di ricevere diuretici. Nel decidere sulla prescrizione di diuretici, è importante che il medico superi lo stereotipo che impone la prescrizione di diuretici a qualsiasi paziente con insufficienza cardiaca cronica. È necessario comprendere fermamente che i diuretici sono indicati solo per i pazienti con insufficienza cardiaca cronica che presentano segni e sintomi clinici di eccessiva ritenzione idrica.

I diuretici promuovono il deflusso volumetrico del cuore. Tuttavia, la cautela nella prescrizione di farmaci di questo gruppo è dettata dalle seguenti disposizioni:

• I diuretici attivano i neurormoni che contribuiscono alla progressione dell’insufficienza cardiaca cronica, in particolare attivando il sistema renina-angiotensina-aldosterone:
• I diuretici causano disturbi elettrolitici.

Tenendo conto di queste disposizioni, i diuretici non possono essere classificati come mezzi patogeneticamente giustificati per il trattamento dello scompenso cardiaco cronico, ma rimangono una componente necessaria del trattamento. Attualmente, sono stati definiti i punti fondamentali nella prescrizione dei diuretici: l'uso dei diuretici in associazione agli ACE-inibitori e la prescrizione del diuretico più debole tra quelli efficaci per un dato paziente. I diuretici dovrebbero essere prescritti quotidianamente in dosi minime che consentano di ottenere la diuresi positiva necessaria.

La pratica di prescrivere dosi “shock” di diuretici ogni pochi giorni è sbagliata e difficile da tollerare per i pazienti.

La tattica del trattamento con diuretici prevede due fasi.

• Fase attiva - eliminazione dei liquidi in eccesso, che si manifesta sotto forma di edema. In questa fase, è necessario creare una diuresi forzata con l'eccesso di urina escreta rispetto ai liquidi ingeriti.
• Dopo aver raggiunto una disidratazione ottimale del paziente, si inizia la fase di mantenimento del trattamento. Durante questo periodo, la quantità di liquidi assunti non deve superare il volume di urina escreta.

Nel meccanismo d'azione dei diuretici, l'importanza principale è data ai processi che si verificano nel nefrone. Di solito, i diuretici vengono prescritti a partire dallo stadio II B-III dell'insufficienza cardiaca. Di norma, si prescrive in combinazione di diuretici potenti che causano la massima natriuresi e diuretici risparmiatori di potassio (spironolattone). In realtà, lo spironolattone (veroshpiron) non è un diuretico molto potente, ma ha un effetto potenziato in associazione con diuretici dell'ansa e tiazidici. Lo spironolattone ha un maggiore significato patogenetico come antagonista dell'aldactone, ovvero come modulatore neuroormonale che blocca il sistema renina-angiotensina-aldosterone. Lo spironolattone viene prescritto nella prima metà della giornata, solitamente in 2 dosi. I principali effetti collaterali possono essere l'iperkaliemia, che richiede un controllo, e le proprietà androgene del farmaco, che causano ginecomastia nel 7-8% dei casi.

I diuretici più potenti includono la furosemide (Lasix) e l'acido etacrinico. Il trattamento inizia con la furosemide alla dose di 1-3 mg/kg di peso corporeo al giorno, suddivisa in 3-4 somministrazioni. È possibile la somministrazione sia orale che intramuscolare del farmaco. L'acido etacrinico (Uregit) viene utilizzato negli stessi casi della furosemide, soprattutto nei bambini con refrattarietà in via di sviluppo che assumono furosemide da molto tempo.

L'idroclorotiazide (ipotiazide) è classificato come un diuretico ad azione moderata; è prescritto per l'insufficienza cardiaca di stadio II A, da solo o in combinazione con spironolattone; la dose massima di idroclorotiazide è di 1-2 mg/kg di peso corporeo.

Per reintegrare il potassio, che viene eliminato dall'organismo con la prescrizione della maggior parte dei diuretici, oltre ai prodotti contenenti una quantità piuttosto elevata di sali di potassio, vengono prescritti per via orale farmaci come l'aspartato di potassio e magnesio (panangin, asparkam) e l'acetato di potassio (10%). È importante tenere presente che la somministrazione orale di cloruro di potassio è sconsigliata, poiché questo farmaco ha un effetto ulcerogeno sulla mucosa del tratto gastrointestinale.

Il trattamento diuretico può essere iniziato con dosi più basse e aumentato gradualmente, il che consente la selezione individuale della dose e non causa una rapida perdita di liquidi o alterazioni elettrolitiche. Inoltre, l'aumentata viscosità del sangue favorisce la formazione di trombi. Una volta stabilizzata la condizione, è possibile ricorrere a un ciclo intermittente di trattamento diuretico.

È opportuno precisare che tutto quanto detto sopra in merito alla prescrizione dei diuretici ha carattere raccomandativo; ogni singolo caso clinico va valutato singolarmente.

Altri farmaci

L'uso dei beta-bloccanti per il trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica si basa sul fatto che migliorano la funzione emodinamica del cuore con un aumento della densità dei recettori beta-adrenergici cardiaci, che di solito diminuisce drasticamente nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia cronica. È opportuno sottolineare che l'uso dei beta-bloccanti nei bambini è limitato dalla mancanza di dati convincenti da studi multicentrici, nonché dal rischio di riduzione della contrattilità miocardica e della gittata cardiaca in presenza di disfunzione cardiaca.

L'uso di vasodilatatori di altri gruppi, in particolare nitrati, non è attualmente molto diffuso nella pratica pediatrica.

Per il trattamento dell'insufficienza cardiaca si possono utilizzare, a seconda delle indicazioni, glucocorticoidi, farmaci cardiotropici, complessi vitaminici e farmaci stabilizzatori di membrana.

Nella sindrome da insufficienza cardiaca cronica, i farmaci che migliorano lo stato metabolico del miocardio sono di grande interesse. In questo contesto, l'interesse per i preparati di magnesio sta vivendo una rinascita. Il magnesio è un regolatore universale del metabolismo energetico, plastico ed elettrolitico, nonché un calcioantagonista naturale. Promuove la fissazione del potassio nella cellula e garantisce la polarizzazione delle membrane cellulari, controllando così il normale funzionamento della cellula miocardica a tutti i livelli, inclusa la regolazione della contrattilità del miocardio. Le fonti alimentari naturali solitamente non sono ricche di magnesio, pertanto, per l'uso nella pratica terapeutica, si propone l'utilizzo di un preparato di magnesio, il Magnerot. Quando viene prescritto, come dimostrato da dati sperimentali, la contrattilità del ventricolo sinistro migliora.

Una caratteristica distintiva del farmaco Magnerota è che la presenza di acido orotico nella struttura della molecola favorisce la migliore penetrazione degli ioni magnesio nella cellula e la fissazione dell'ATP sulla membrana rispetto ad altri farmaci. Inoltre, il farmaco non causa né aggrava l'acidosi intracellulare, che spesso si verifica in caso di insufficienza cardiaca. Il farmaco viene prescritto per 4-6 settimane. Poiché il farmaco non ha controindicazioni evidenti e viene prescritto anche durante la gravidanza e l'allattamento, è ancora più probabile prescriverlo ai bambini con insufficienza cardiaca. La dose media è di 1 compressa 2-3 volte al giorno.