Trattamento dell'insufficienza cardiaca

Il trattamento dell'insufficienza cardiaca mira ad aumentare la contrattilità del miocardio, l'eliminazione dei fenomeni stagnanti (ritenzione di liquidi), la normalizzazione delle funzioni degli organi interni e l'omeostasi. Naturalmente, un prerequisito è il trattamento della malattia di base che ha causato l'insufficienza cardiaca.

Tattica generale e principi di trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica

Gli obiettivi per il trattamento dello scompenso cardiaco cronico sono i seguenti:

• eliminazione dei sintomi della malattia - mancanza di respiro, palpitazioni, aumento della fatica, ritenzione di liquidi nel corpo;
• protezione degli organi bersaglio (cuore, reni, cervello, vasi sanguigni, muscolatura) dalla sconfitta:
• migliorare la qualità della vita;
• diminuzione del numero di ospedalizzazioni:
• prognosi migliorata (prolungamento della vita).

In pratica, molto spesso solo il primo di questi principi, che porta a un rapido ritorno di scompenso e ri-ospedalizzazione. Il concetto di "qualità della vita" dovrebbe essere definito separatamente. È la capacità del paziente di vivere la stessa vita a tutti gli effetti dei suoi pari sani che si trovano in condizioni sociali, economiche e climatiche simili. I cambiamenti nella qualità della vita non sono sempre paralleli al miglioramento clinico. Quindi, la nomina dei diuretici è accompagnata da un miglioramento clinico, ma la necessità di essere "attaccati" alla toilette, gli effetti collaterali delle droghe peggiorano la qualità della vita.

La riabilitazione fisica dei pazienti occupa un posto importante nel trattamento complesso dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica. Una forte restrizione dell'attività fisica è giustificata solo nel periodo di sviluppo dell'insufficienza ventricolare sinistra. Al di là della situazione acuta l'assenza di stress porta a cambiamenti strutturali nei muscoli scheletrici, che sono a loro volta modificati nell'insufficienza cardiaca cronica, sindrome di decondizionamento e in futuro - per l'impossibilità di svolgere attività fisica. Una moderata preparazione fisica (camminare, tapis roulant, allenamento in bicicletta - per i bambini più grandi), naturalmente, sullo sfondo della terapia, può ridurre il contenuto di neuro-ormoni. Aumentare la sensibilità al trattamento farmacologico e alla tolleranza dello stress e, di conseguenza, migliorare il tono emotivo e la qualità della vita.

Con insufficienza cardiaca II stadio B-III mostra la nomina di un rigoroso riposo a letto: tutti i movimenti a letto del bambino si svolgono con l'aiuto di personale medico o genitori. Un tale regime è necessario come prevenzione delle complicanze tromboemboliche, specialmente quando il miocardio è affetto da un processo infiammatorio.

Un regime più esteso è un letto, che presuppone movimenti indipendenti del bambino a letto. Il bambino può leggere, disegnare, per 45 minuti per completare le attività di allenamento. Questa è una versione transitoria del regime, è prescritta per insufficienza cardiaca di stadio II, con l'apparenza di dinamiche positive.

Letto illuminato, che consente al bambino di andare in bagno, sala giochi, visitare la sala da pranzo, nominare un insufficienza cardiaca stadio II. Con una tendenza alla dinamica positiva e l'assenza pratica di segni di insufficienza cardiaca a riposo, è prescritto un regime interno.

Oltre al riposo fisico, il bambino ha bisogno di creare un ambiente. Il più possibile risparmiando la sua psiche, per fornire assistenza individuale. L'opzione migliore: il posizionamento del bambino in una stanza separata con il coinvolgimento dei genitori per prendersi cura di lui.

Di grande importanza è l'ossigenoterapia: i bambini più grandi possono ricevere ossigeno umidificato dal sistema di ossigeno, i bambini piccoli vengono posti in una tenda ad ossigeno.

Dieta insufficienza cardiaca

Nutrizione in insufficienza cardiaca, tranne caratteristiche di età serie di prodotti comprende preferibilmente a vapore piatti di elaborazione estrattivi eccezione: spezie, arrosto, tè forte, caffè, affumicato, carni grasse, pesce, uova, ecc Limitare o escludere prodotti che contribuiscono a flatulenza :. Fagioli, piselli, cavoli, talvolta pane, ecc si consiglia di rendere più uso di prodotti contenenti potassio, come albicocche, albicocche secche, prugne. Rispetto alle patate come un prodotto ricco di sali di potassio, dovrebbe essere più cauto, poiché un elevato contenuto di amido in questo prodotto, come pure un elevato contenuto di carboidrati in dolci, prodotti da forno, riducendo così la motilità intestinale e portare a costipazione, che significativamente possono peggiorare una condizione del paziente, costretto o costretto a essere in una condizione di ipodynamia. In considerazione di ciò, è consigliabile nominare prodotti a base di latte fermentato (kefir, yogurt) e succhi di verdura. Con una condizione grave, è possibile aumentare il numero di pasti a 4-5 volte o più. L'ultimo pasto dovrebbe essere 2-3 ore prima di coricarsi.

La quantità di sale da tavola è limitata a 2-4 g / giorno, a partire dallo stadio II di insufficienza cardiaca. A II B e III stadio con la sindrome edematosa espressa per poco tempo è possibile nominare ahloridnuyu una dieta. Inoltre, quando viene espressa la sindrome edematosa, vengono effettuati 1-2 giorni in 7-10 giorni, tra cui ricotta, latte, composte di frutta secca, mele, uvetta (o albicocche secche), succo di frutta. L'obiettivo dei giorni di digiuno è quello di facilitare il lavoro del cuore e degli altri organi sullo sfondo di un volume ridotto di cibo e liquidi.

Allo stesso tempo, sullo sfondo della restrizione di determinati tipi di prodotti, è meglio aderire a una dieta "cardiotropica" con un alto contenuto di proteine di alta qualità e facilmente digeribili.

Il regime idrico richiede alcune restrizioni, a partire dal II A dello stadio di scompenso cardiaco, tenendo conto della diuresi: la quantità di liquidi bevuti e allocati. Tuttavia, va ricordato che la restrizione di liquidi è superiore al 50% del fabbisogno giornaliero non prevede la formazione di una quantità "metabolica" di urina, v'è un ritardo di scorie nel corpo, che contribuisce al peggioramento dello stato di insufficienza di salute e del cuore del paziente.

Farmaci per insufficienza cardiaca

Negli ultimi anni, il trattamento dello scompenso cardiaco è cambiato un po '. Prescrivere farmaci mirati a vari collegamenti della patogenesi della sindrome da insufficienza cardiaca.

Glicosidi cardiaci

Uno dei principali gruppi di farmaci - glicosidi cardiaci - agenti cardiotonici di origine vegetale (digitale, giglio di maggio, cipolline, fiori di montagna primaverili, ecc.), Che hanno i seguenti meccanismi di azione:

• effetto inotropico positivo (aumenta la contrattilità del miocardio);
• azione cronotropa negativa (rallentamento della frequenza cardiaca);
• azione dromotrope negativa (rallentamento della conduzione);
• azione butmotropica positiva (aumento dell'attività dei fuochi eterotopici dell'automatismo).

I glicosidi cardiaci aumentano anche la filtrazione glomerulare e aumentano la motilità intestinale.

I glicosidi cardiaci agiscono sul muscolo cardiaco attraverso un effetto specifico sull'apparato recettore, poiché solo l'1% del farmaco iniettato è concentrato nel miocardio. Negli anni '90 c'erano lavori che raccomandavano l'uso limitato di digossina con la sua sostituzione con stimolanti non-glicosidi inotropi. Questa pratica non è stata ampiamente utilizzata a causa dell'incapacità di condurre corsi a lungo termine di trattamento con tali farmaci, pertanto gli unici farmaci che aumentano la contrattilità miocardica, rimanendo nella pratica clinica, sono i glicosidi cardiaci. Predittori di una buona azione della digossina - frazione di eiezione inferiore al 25%, indice cardiotoracico superiore al 55%, causa non ischemica di insufficienza cardiaca cronica.

Glicosidi cardiaci possono essere associati con albumina sangue, poi vengono assorbiti principalmente nell'intestino di agire più lentamente (digossina, digitossina, izolanid) e sono mostrati generalmente nell'insufficienza cardiaca cronica, mentre risulta che il parzialmente convertita in digossina digitossina. Inoltre, la digitossina è più tossica, quindi nella pratica clinica viene utilizzata la digossina. Il calcolo della digossina viene effettuato con diversi metodi. Presentiamo un metodo con cui usiamo nella pratica clinica: digossina saturo è 0,05-0,075 mg / kg di peso corporeo fino a 16 kg e 0,03 mg / kg di peso corporeo di 16 kg. La dose di saturazione viene somministrata entro 1-3 giorni, 3 dosi al giorno. La dose giornaliera di mantenimento è 1 / 6-1 / 5 della dose di saturazione, viene somministrata in 2 dosi. Nell'elenco degli appuntamenti, è necessario specificare la frequenza cardiaca alla quale non deve essere data digossina. Pertanto, il paziente che riceve digossina è sotto costante controllo medico. Questa necessità di controllo deriva dal fatto che le proprietà farmacologiche della digossina cambiano facilmente sotto l'influenza di vari fattori e il sovradosaggio individuale del farmaco è possibile. Secondo B.E. Votchala, "cardiaci glicosidi - un coltello nelle mani del terapeuta," e la nomina dei glicosidi cardiaci è un esperimento clinico, durante il quale "dobbiamo costantemente e diligentemente per selezionare la dose desiderata del più adatto in ogni glicoside cardiaco caso". Nell'insufficienza cardiaca cronica, i glicosidi cardiaci sono prescritti già allo stadio II A.

I glicosidi cardiaci, non associati alle proteine del sangue, agiscono rapidamente, vengono somministrati per via endovenosa. Questi farmaci [strophanthin-K, glicoside del giglio della valle (korglikon)] sono indicati principalmente nell'insufficienza cardiaca acuta o sintomatica (infezioni gravi, decorso grave della patologia somatica). Dovrebbe essere preso in considerazione quella caratteristica di strophanthin-K che agisce direttamente sulla connessione AV, inibendo l'impulso, e se la dose viene calcolata in modo errato, può causare un arresto cardiaco. Il glicoside del giglio delle erbe (korglikon) non ha questo effetto, quindi la prescrizione di questo farmaco è attualmente una preferenza.

A metà degli anni '70, gli ACE-inibitori apparvero nella pratica clinica. Il principale significato fisiologico di questi farmaci è la seguente: ACE attività di inibizione, fornite dal gruppo somministrato della droga porta alla rottura della formazione di angiotensina II - un potente vasocostrittore. Stimolatore della proliferazione cellulare, inoltre, promuovendo l'attivazione di altri sistemi neuro-ormonali, come l'aldosterone e le catecolamine. Pertanto, gli ACE-inibitori hanno effetti vasodilatatori, diuretici, antitachiocardici e possono ridurre la proliferazione cellulare negli organi bersaglio. Ancor più, i loro effetti vasodilatatori e diuretici aumentano in relazione al blocco della distruzione della bradichinina, che stimola la sintesi di prostanoidi vasodilatatori e renali. Un aumento del contenuto di bradichinina blocca i processi di cambiamenti irreversibili che si verificano in CHF nel miocardio, nei reni, nei muscoli lisci dei vasi sanguigni. Soprattutto l'efficacia di ACE-inibitori determina la loro capacità di bloccare gli casualmente neurohormones circolanti, che non solo colpiscono la condizione clinica del paziente, ma anche per proteggere gli organi bersaglio da cambiamenti irreversibili che si verificano con la progressione dell'insufficienza cardiaca cronica. La nomina degli ACE-inibitori è stata dimostrata già nelle fasi iniziali dell'insufficienza cardiaca cronica. L'efficacia di (un effetto positivo sui sintomi, la qualità della vita e la prognosi dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica) e quattro la sicurezza degli ACE-inibitori, utilizzato in Russia (captopril, enalapril, ramipril, trandolapril) è ora pienamente dimostrato. Nella pratica pediatrica, il captopril è il più usato. Assegnare dosi non codificanti del farmaco, pari a 0,05 mg / kg al giorno in 3 dosi. La durata dell'uso del farmaco dipende dalle indicazioni dell'emodinamica. Gli effetti collaterali - tosse, azotemia, giperkaliemia, ipotensione arteriosa - sono relativamente rari.

Diuretico

In termini di medicina basata sull'evidenza, i diuretici sono i farmaci più inesplorati per il trattamento di pazienti con insufficienza cardiaca cronica. Per molti aspetti ciò è dovuto al fatto che, secondo il codice deontologico, è impossibile condurre studi controllati con placebo, poiché i pazienti che entrano nel gruppo di controllo con insufficienza cardiaca cronica saranno ovviamente privati della possibilità di ricevere diuretici. Al momento di decidere se prescrivere diuretici, è importante per un medico superare uno stereotipo che impone la nomina di diuretici a qualsiasi paziente con insufficienza cardiaca cronica. Deve essere chiaro che i diuretici sono indicati solo in pazienti con insufficienza cardiaca cronica. Avere segni e sintomi clinici di eccessiva ritenzione di liquidi nel corpo.

I diuretici contribuiscono allo scarico del volume del cuore. Tuttavia, la prudenza nel prescrivere i farmaci di questo gruppo è dettata dalle seguenti disposizioni:

• i diuretici attivano i neuro-ormoni che promuovono la progressione dell'insufficienza cardiaca cronica, in particolare attivando il sistema renina-angiotensina-aldosterone:
• i diuretici causano disturbi elettrolitici.

Date queste disposizioni, i diuretici non possono essere attribuiti a mezzi patogeneticamente giustificati per il trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica, ma rimangono una componente essenziale del trattamento. Attualmente, vengono identificati i punti principali nella nomina dei diuretici: l'uso di diuretici insieme agli ACE-inibitori, la nomina del più debole diuretico efficace in questo paziente. L'appuntamento dei diuretici dovrebbe essere fatto ogni giorno in dosi minime, che permettono di raggiungere la necessaria diuresi positiva.

La pratica di prescrivere dosi "shock" di diuretici 1 volta in più giorni è vizioso. Ed è difficile per i pazienti soffrire.

Le tattiche del trattamento diuretico coinvolgono due fasi.

• Fase attiva - eliminazione del fluido in eccesso, manifestata sotto forma di edema. In questa fase, è necessario creare una diuresi forzata con eccesso di urina escreta sul liquido consumato.
• Dopo aver raggiunto la disidratazione ottimale del paziente, passare alla fase di supporto del trattamento. Durante questo periodo, la quantità di liquido bevuto non deve superare la quantità di urina rilasciata.

Nel meccanismo d'azione dei diuretici, il ruolo principale è legato ai processi che si verificano nel nefrone. Diuretici sono di solito prescritti a partire dallo stadio II B-III dell'insufficienza cardiaca. Di regola, combinano la nomina di potenti diuretici, causando il massimo narodi di sodio e diuretici risparmiatori di potassio (spironolattone). In realtà, spironolattone (veroshpiron) - non un diuretico molto forte, esercita un effetto potenziato insieme a diuretici del ciclo e tiazidici. Il maggiore significato patogenetico dello spironolattone ha come antagonista di aldactone, vale a dire come un modulatore neuroormonale, bloccando il sistema renina-angiotensina-aldosterone. Lo spironolattone viene prescritto nella prima metà della giornata, di solito in 2 dosi. Le principali reazioni avverse possono essere iperkaliemia che richiedono controllo e le proprietà androgeniche del farmaco che causano la ginecomastia nel 7-8% dei casi.

Ai potenti diuretici comprendono la furosemide (lasix) e l'acido etacrinico. Il trattamento inizia con la nomina di furosemide alla dose di 1-3 mg / kg di peso corporeo al giorno in 3-4 sessioni. Forse come orale. E iniezione intramuscolare del farmaco. Acido Etakrinovuyu (Uregit) utilizzato negli stessi casi della furosemide, specialmente nei bambini con sviluppo di refrattarietà, furosemide a lungo ricevuto.

Idroclorotiazide (idroclorotiazide), si riferisce ad una blanda azione diuretica, è prescritto per passo A II insufficienza cardiaca da solo o in combinazione con lo spironolattone, dose massima idroclorotiazide è 1-2 mg / kg di peso corporeo.

Per ricostituire potassio in uscita dal corpo durante l'assegnazione maggior diuretici prescritti dai prodotti contenenti sufficientemente elevate quantità di sali di potassio, farmaci come potassio e magnesio aspartato (Pananginum, asparkam), acetato di potassio (10%) per via orale. Va tenuto presente che la nomina del cloruro di potassio per via orale è inaccettabile, poiché questo farmaco ha un effetto ulcerogeno sulla mucosa del tratto gastrointestinale.

È possibile iniziare il trattamento con diuretici da piccole dosi con un aumento graduale di questi, che consente di scegliere una dose singolarmente, e inoltre non provoca una rapida convergenza fluida e disturbi elettrolitici. Inoltre, l'aumento della viscosità del sangue contribuisce alla trombosi. Quando la condizione è stabilizzata, è possibile passare al trattamento intermittente con diuretici.

Va notato che tutto ciò che è stato detto in merito alla nomina dei diuretici è di natura consultiva, ogni singolo caso è trattato individualmente.

Altre droghe

L'uso di beta-bloccanti per il trattamento di insufficienza cardiaca cronica si basa sul fatto che aumentano la funzione emodinamica del cuore per aumentare la densità dei recettori beta-adrenergici del cuore, che di solito è fortemente ridotta in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia. Va notato che l'uso di beta-bloccanti nei bambini è limitata alla mancanza di studi multicentrici dati conclusivi, oltre a ridurre il rischio di contrattilità miocardica e la gittata cardiaca in condizioni di disfunzione cardiaca esistenti.

L'uso di vasodilatatori di altri gruppi, in particolare nitrati, non è attualmente ampiamente utilizzato nella pratica pediatrica.

Per il trattamento dell'insufficienza cardiaca secondo le indicazioni, è possibile utilizzare glucocorticoidi, farmaci cardiotropici, complessi vitaminici e farmaci stabilizzanti di membrana.

Nella sindrome da insufficienza cardiaca cronica, i farmaci che migliorano lo stato metabolico del miocardio sono di grande interesse. In questo contesto, l'interesse per i prodotti di magnesio sta vivendo una seconda nascita. Magnesio - un regolatore universale di energia, plastica, metabolismo degli elettroliti, un calcio antagonista naturale. Promuove la fissazione del potassio nella cellula e assicura la polarizzazione delle membrane cellulari, controllando così il normale funzionamento della cellula del miocardio a tutti i livelli, compresa la regolazione della capacità contrattile del miocardio. Le fonti alimentari naturali, di regola, non sono ricche di magnesio, quindi, per l'uso nella pratica terapeutica, si consiglia di utilizzare una preparazione di magnesio-magnesio. Con il suo appuntamento, come dimostrato dai dati sperimentali, la contrattilità del ventricolo sinistro migliora.

Una caratteristica distintiva della preparazione del magnerot è che la presenza di acido orotico nella struttura della molecola promuove il meglio, rispetto ad altri farmaci, la penetrazione degli ioni di magnesio nella cellula e la fissazione sulla membrana dell'ATP. Inoltre, il farmaco non causa né aggrava l'acidosi intracellulare, che spesso si verifica con insufficienza cardiaca. I farmaci sono prescritti per 4-6 settimane. Poiché il farmaco non ha controindicazioni significative e viene prescritto anche durante la gravidanza e l'allattamento, è ancora più possibile somministrarlo a bambini con insufficienza cardiaca. Le dosi sono una media di 1 compressa 2-3 volte al giorno.