Diagnosi di ipertensione arteriosa

Durante la raccolta dell'anamnesi, è necessario raccogliere informazioni sulla storia clinica e sulle patologie, nonché sulla prevalenza di patologie cardiovascolari ereditarie in famiglia, e chiarire l'età di manifestazione della patologia cardiovascolare nei familiari. Si analizza il decorso della gravidanza e del parto per identificare possibili patologie perinatali.

È necessario informarsi su eventuali situazioni conflittuali in famiglia e a scuola, disturbi del sonno e del riposo (mancanza di sonno), acquisire informazioni sulla natura delle abitudini alimentari, prestando particolare attenzione a un'alimentazione irregolare e sbilanciata, all'eccessivo consumo di sale (tendenza ad aggiungere sale a cibi già cotti). Viene specificata la presenza di cattive abitudini: consumo di alcol, fumo, assunzione di determinati farmaci (anfetamine, farmaci pressori, steroidi, antidepressivi triciclici, contraccettivi orali), droghe e altri stimolanti, compresi quelli di origine vegetale (additivi alimentari). È necessario valutare l'attività fisica: ipodinamia o, al contrario, un livello aumentato di attività fisica (corsi sportivi, che possono portare alla sindrome da sovrallenamento sportivo).

Vengono chiariti i disturbi lamentati dal bambino (mal di testa, vomito, disturbi del sonno), il livello della pressione sanguigna e la durata dell'ipertensione arteriosa, nonché la terapia antipertensiva somministrata in precedenza.

Viene eseguito un esame approfondito del paziente. Si presta attenzione alle condizioni della pelle. Le alterazioni cutanee possono essere manifestazioni di una delle patologie che causano ipertensione arteriosa sintomatica. Macchie caffellatte sono spesso osservate in caso di feocromocitoma. La livedo reticularis è un sintomo caratteristico della periarterite nodosa. La presenza di smagliature è caratteristica dell'ipercortisolismo. I noduli neurofibromatosi indicano la possibilità della malattia di Recklinghausen. Un'eccessiva idratazione cutanea è caratteristica della tireotossicosi o della sindrome da distonia vegetativa-vascolare.

Durante l'esame, il gonfiore delle vene giugulari viene valutato come criterio di ipertensione venosa. L'auscultazione di rumori a livello dell'arteria carotide dovrebbe essere valutata come possibile sintomo di aortoarterite; una tiroide ingrossata può indicare ipotiroidismo o ipertiroidismo.

L'auscultazione comprende sia la regione cardiaca che la cavità addominale per rilevare la stenosi vascolare renale. È necessario determinare la pulsazione nelle arterie periferiche per rilevare asimmetrie e/o una pulsazione ridotta, che consentono di sospettare una coartazione aortica o un'aortoarterite. Nell'esame dell'addome, si escludono lesioni occupanti spazio (tumore di Wilms, aneurisma aortico addominale, malattia renale policistica). L'auscultazione di rumori a livello dell'aorta o delle arterie renali può indicare la presenza di coartazione aortica o stenosi dell'arteria renale.

La valutazione dello sviluppo sessuale viene effettuata utilizzando la scala di Tanner.

L'ECG è un metodo diagnostico obbligatorio. Valuta i segni di sovraccarico atriale e le condizioni della parte terminale del complesso ventricolare per rilevare un'aumentata sensibilità dei recettori beta-adrenergici alle catecolamine. La riduzione del tratto ST e il livellamento dell'onda T sono indicazioni per un test farmacologico con obzidan alla dose di 0,5 mg/kg.

L'ecocardiografia è una metodica diagnostica obbligatoria che permette di identificare:

• segni di ipertrofia ventricolare sinistra (lo spessore del setto interventricolare e della parete posteriore del ventricolo sinistro è superiore al 95° percentile della distribuzione di questo indicatore);
• aumento della massa del miocardio ventricolare sinistro (oltre 110 g/m2 ⁾;
• funzione diastolica alterata del ventricolo sinistro, ridotto rilassamento del ventricolo sinistro (riduzione del picco precoce di riempimento diastolico E/A <1,0 secondo i dati di flusso Doppler transmitralico), che serve da criterio per forme stabili di ipertensione arteriosa e riflette la presenza di disfunzione diastolica di tipo ipertrofico.

L'emodinamica cardiaca viene valutata sulla base degli indicatori di gittata cardiaca e sistolica; la resistenza vascolare periferica totale viene calcolata indirettamente utilizzando la formula di Frank-Poiseuille:

OPSS = PA _media x 1333 x 60 + MO,

Dove BP è la pressione arteriosa emodinamica media (BP = 1/3 PA pulsata + PA diastolica); MO è il volume minuto della circolazione sanguigna (MO = volume sistolico x FC).

A seconda degli indicatori del volume minuto e della resistenza vascolare periferica totale, si distinguono tre tipi di emodinamica: eucinetica, ipercinetica e ipocinetica.

Caratteristiche dei tipi emodinamici nei bambini sani

Tipo di emodinamica	Parametri emodinamici centrali
	Indice cardiaco, l/ m2	Resistenza vascolare periferica totale, dyne/cm/sec*
		Normale	Aumentato	Ridotto
Eucinetico	3.1-4.6	1057-1357	>1375	<1057
Ipercinetico	>4.6	702-946	>946	<702
Ipocinetico	<3.1	1549-1875	>1B75	<1549

L'esame radiografico è praticamente privo di informazioni, tranne nei casi di coartazione dell'aorta, quando viene individuato un segno specifico: l'erosione costale.

L'esame del fondo oculare rivela il restringimento e la tortuosità delle piccole arterie e, eventualmente, la dilatazione delle vene del fondo oculare.

Lo stato del sistema nervoso autonomo deve essere valutato utilizzando tabelle cliniche per valutare il tono autonomo iniziale, la reattività autonomica (secondo i dati della cardiointervallografia) e il supporto autonomo dell'attività (secondo i risultati del test clinoortostatico).

L'ecoencefalografia viene eseguita in caso di frequenti lamentele di mal di testa, segni clinici di sindrome ipertensiva per escludere l'ipertensione endocranica.

La reoencefalografia consente di rilevare disturbi del tono vascolare nei vasi cerebrali e difficoltà di deflusso venoso. Nei bambini con emodinamica ipercinetica e ipocinetica, si osserva spesso una riduzione del riempimento vascolare. I dati ottenuti servono come indicazione per la prescrizione di farmaci per migliorare la microcircolazione.

L'esame ecografico dei reni in combinazione con gli esami delle urine è uno screening per escludere la genesi renale dell'ipertensione arteriosa; se necessario, viene eseguita un'urografia escretoria.

Lo studio biochimico comprende i seguenti test:

• determinazione dello spettro lipidico del sangue (colesterolo totale, trigliceridi; colesterolo delle lipoproteine ad alta densità);
• esecuzione di un test di tolleranza al glucosio (per l'obesità);
• determinazione del livello di catecolamine (adrenalina, noradrenalina, se si sospetta un feocromocitoma - acido vanilmandelico);
• valutazione dell'attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone (determinazione del livello di renina, angiotensina e aldosterone).

Metodo di monitoraggio giornaliero della pressione arteriosa

Il monitoraggio quotidiano della pressione arteriosa consente di verificare le deviazioni iniziali nel ritmo giornaliero e nell'entità della pressione arteriosa, nonché di effettuare una diagnosi differenziale delle varie forme di ipertensione arteriosa.

Durante il monitoraggio giornaliero della pressione arteriosa vengono calcolati i seguenti parametri: valori medi della pressione arteriosa (sistolica, diastolica, polso emodinamico medio) al giorno, diurno e notturno; indici del tempo di ipertensione arteriosa nei diversi periodi della giornata (giorno e notte); variabilità della pressione arteriosa sotto forma di deviazione standard, coefficiente di variazione e indice giornaliero.

I valori medi della pressione arteriosa (sistolica, diastolica, emodinamica media, polso) forniscono un'idea di base del livello di pressione arteriosa del paziente e riflettono con maggiore accuratezza il vero livello di ipertensione arteriosa rispetto alle singole misurazioni.

L'indice temporale dell'ipertensione consente di stimare il tempo di aumento della pressione arteriosa durante il giorno. Questo indicatore è calcolato dalla percentuale di misurazioni che superano i valori normali di pressione arteriosa nelle 24 ore o separatamente per ogni momento della giornata. Un indice temporale superiore al 25% per la pressione arteriosa sistolica è sicuramente considerato patologico. In caso di forma labile di ipertensione arteriosa, l'indice temporale oscilla dal 25 al 50%, in caso di forma stabile supera il 50%.

L'indice giornaliero fornisce un'idea dell'organizzazione circadiana del profilo pressorio giornaliero. Viene calcolato come la differenza tra i valori medi della pressione arteriosa diurna e notturna, espressa in percentuale rispetto alla media giornaliera. La maggior parte dei bambini sani presenta in genere una diminuzione della pressione arteriosa notturna del 10-20% rispetto ai valori diurni. Esistono quattro possibili varianti a seconda del valore dell'indice giornaliero.

Valori del 50° e 95° percentile della pressione sanguigna secondo i dati di monitoraggio delle 24 ore nei bambini e negli adolescenti a seconda dell'altezza (Soergel et al., 1997)

Altezza, cm	Pressione sanguigna durante il giorno, mmHg		Pressione sanguigna durante il giorno, mmHg		Pressione arteriosa notturna, mmHg
	50° percentile	95° percentile	50° percentile	95° percentile	50° percentile	95° percentile

Ragazzi

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Ragazze

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Diminuzione normale della pressione sanguigna durante la notte: l'indice della pressione sanguigna giornaliera oscilla tra il 10 e il 20% (nella letteratura anglosassone questi individui sono classificati come "dippers").
• Nessuna diminuzione della pressione sanguigna durante la notte: indice giornaliero inferiore al 10% (tali individui sono classificati come “non-dippers”).
• Diminuzione eccessiva della pressione arteriosa durante la notte: indice giornaliero superiore al 20% (“over-dippers”).
• Aumento della pressione sanguigna durante la notte: indice giornaliero inferiore allo 0% (“picchi notturni”).

Normalmente, i bambini non presentano valori di pressione arteriosa notturni superiori ai valori medi diurni ("picchi notturni"). Un simile profilo pressorio giornaliero è tipico degli individui con ipertensione arteriosa sintomatica.

Nei bambini sani, i valori minimi della pressione arteriosa emodinamica media si osservano alle ore 2 del mattino, poi la pressione arteriosa aumenta e raggiunge il primo picco alle ore 10-11 del mattino, diminuisce moderatamente alle ore 16 e il secondo picco si nota alle ore 19-20.

Il metodo di monitoraggio quotidiano della pressione arteriosa è necessario per la diagnosi differenziale delle varie forme di ipertensione arteriosa.

I dati del monitoraggio giornaliero della pressione arteriosa nei bambini consentono di evitare la sovradiagnosi dell'ipertensione arteriosa, rilevando un aumento della pressione dovuto a un'eccessiva reazione ansiosa associata a una visita medica: il fenomeno dell'"ipertensione da camice bianco". La frequenza del fenomeno dell'"ipertensione da camice bianco" tra i bambini con ipertensione arteriosa, secondo i nostri dati, è del 32%, mentre il profilo pressorio giornaliero mostra aumenti a breve termine della pressione arteriosa al di sopra della norma, mentre i valori medi della pressione arteriosa rimangono entro i valori consentiti.

I criteri per la diagnosi di forme labili di ipertensione arteriosa basati sui dati di monitoraggio giornaliero della pressione sanguigna sono i seguenti:

• un aumento dei valori medi della pressione arteriosa sistolica e/o diastolica dal 90° al 95° percentile della distribuzione di questi parametri per i corrispondenti indicatori di crescita;
• superamento dei valori standard dell'indice temporale dell'ipertensione arteriosa durante il giorno e/o la notte del 25-50%;
• maggiore variabilità della pressione sanguigna.

Di seguito sono elencati i criteri diagnostici per le forme stabili di ipertensione arteriosa basati sul monitoraggio della pressione arteriosa nelle 24 ore:

• un aumento dei valori medi della pressione arteriosa sistolica e/o diastolica al di sopra del 95° percentile delle distribuzioni di questi parametri per i corrispondenti indicatori di crescita;
• superamento di oltre il 50% dei valori standard dell'indice temporale dell'ipertensione arteriosa durante il giorno e/o la notte.

Il monitoraggio quotidiano della pressione arteriosa consente di sviluppare criteri diagnostici differenziali per la prescrizione di una terapia vegetotropica o ipotensiva non farmacologica. I metodi non farmacologici per la correzione dell'ipertensione arteriosa sono indicati in caso di aumenti occasionali (in caso di "ipertensione da camice bianco"). I bambini affetti dal fenomeno della "ipertensione da camice bianco" sono sottoposti a osservazione a lungo termine in ambulatorio in quanto a rischio di sviluppare ipertensione arteriosa. Il monitoraggio quotidiano della pressione arteriosa consente di valutare l'efficacia della terapia ipotensiva, di stabilire gli intervalli corretti tra le dosi dei farmaci durante il giorno e di evitare dosi ingiustificatamente elevate di farmaci ipotensivi.

Un test da carico fisico dosato fornisce informazioni importanti per la diagnosi di ipertensione arteriosa nei bambini e negli adolescenti. Permette di determinare la tolleranza al carico fisico, identificando le variazioni emodinamiche maladattive che si verificano durante il carico fisico (emodinamica di tipo ipertensivo). Gli adolescenti con ipertensione arteriosa sono caratterizzati da indicatori più bassi della potenza del carico svolto e del volume di lavoro svolto. Una diminuzione delle prestazioni fisiche è più tipica degli adolescenti con ipertensione arteriosa stabile.

I bambini con ipertensione arteriosa durante il test con carico fisico dosato presentano livelli di pressione diastolica e sistolica più elevati rispetto ai bambini con pressione arteriosa normale. La frequenza della reazione ipertensiva della pressione arteriosa al carico fisico (pressione arteriosa superiore a 170/95 mmHg) è del 42% nella forma labile di ipertensione arteriosa e dell'80% nella forma stabile.

Diagnosi del danno d'organo bersaglio

La diagnosi tempestiva del danno d'organo bersaglio, in particolare l'individuazione del rimodellamento cardiaco e delle alterazioni della parete vascolare, è estremamente importante per determinare lo stadio della malattia e valutare la prognosi nei bambini con ipertensione arteriosa. L'ipertensione arteriosa contribuisce al danno vascolare aterosclerotico. Questa posizione è stata confermata dai dati di uno studio morfologico sullo stato del sistema cardiovascolare in adolescenti e giovani adulti deceduti a seguito di incidenti. È stata stabilita una stretta correlazione tra l'aumento della pressione arteriosa e la gravità del processo aterosclerotico nell'aorta e nelle arterie coronarie, nonché con l'insorgenza di ipertrofia miocardica. Questi modelli sono stati confermati dai risultati di metodi non invasivi per la diagnosi del danno vascolare, come l'eco-Dopplerografia, nei giovani con ipertensione arteriosa. È stato riscontrato che un aumento della pressione arteriosa nell'infanzia è associato a un aumento dello spessore medio e interno delle arterie carotidi intima-media già all'età di 20-30 anni.

L'ipertrofia ventricolare sinistra è il segno più evidente di danno d'organo bersaglio nell'ipertensione arteriosa. Attualmente, il metodo non invasivo più informativo per la diagnosi di ipertrofia miocardica è l'ecocardiografia Doppler. Il criterio principale per la diagnosi di ipertrofia miocardica ventricolare sinistra è la massa miocardica. Secondo le raccomandazioni del rapporto IV sulla diagnosi e il trattamento dell'ipertensione arteriosa del Programma Educativo Nazionale, per valutare la massa miocardica del ventricolo sinistro si dovrebbe utilizzare la seguente formula:

LVMM = 0,8x(1,04xTMZH + EDR + TZSLZh) ³ - EDR ³ +0,6,

Dove LVM è la massa miocardica del ventricolo sinistro (g), IVST è lo spessore del ventricolo sinistro (cm), EDD è la dimensione telediastolica del ventricolo sinistro (cm) e LPDT è lo spessore del segmento posteriore del ventricolo sinistro (cm).

Considerando che la massa miocardica è strettamente correlata agli indicatori di peso e altezza, un criterio più informativo per l'ipertrofia ventricolare sinistra è l'indice di massa ventricolare sinistra, che livella l'effetto dell'eccesso di peso corporeo su questo indicatore. L'indice di massa ventricolare sinistra è calcolato come il rapporto tra la massa ventricolare sinistra e il valore dell'altezza (m) elevato alla potenza di 2,7. Quindi il valore di questo indicatore viene confrontato con le tabelle dei percentili. Un singolo criterio, cosiddetto rigido, che indica la presenza di ipertrofia è l'indice della massa ventricolare sinistra uguale o superiore a 51 g/m ^2,7. Questo valore corrisponde al 99° percentile dell'indicatore nei bambini e negli adolescenti. Questo valore dell'indice della massa ventricolare sinistra è strettamente associato a un alto rischio di esiti avversi dell'ipertensione arteriosa nei pazienti adulti. L'ipertrofia miocardica viene rilevata nel 34-38% dei bambini e degli adolescenti con ipertensione arteriosa. Circa il 55% degli adolescenti affetti da ipertensione arteriosa presenta un indice LVM superiore al 90° percentile e nel 14% supera i 51 g/ ^m2.7.

L'ipertensione arteriosa è associata al processo di rimodellamento miocardico. Pertanto, l'ipertrofia miocardica concentrica, che funge da predittore di un alto rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari negli adulti, è stata osservata nel 17% dei bambini, mentre nel 30% dei casi si è riscontrata un'ipertrofia eccentrica, associata a un minor rischio di complicanze in età adulta. Il rilevamento dell'ipertrofia ventricolare sinistra è estremamente importante, poiché costituisce un'indicazione assoluta per la prescrizione di una terapia antipertensiva. È opportuno sottolineare che la determinazione dell'indice LMMI deve essere effettuata in modo dinamico per valutare l'efficacia della terapia. Il rilevamento dell'ipertrofia ventricolare sinistra è un fattore prognostico più sfavorevole per la valutazione della gravità dell'ipertensione arteriosa rispetto alle variazioni dello spessore dell'arteria carotide (indice intima/media) e al rilevamento della microalbuminemia.

Diversi studi hanno dimostrato una relazione tra ipertensione e retinopatia.

Diagnosi delle caratteristiche psicologiche degli adolescenti con ipertensione arteriosa

La sensibilità del sistema cardiovascolare degli adolescenti agli impatti emotivi è determinata da caratteristiche costituzionali-tipologiche e personali. A questo proposito, è consigliabile includere test psicologici come i test di Eysenck, Spielberger e Wolff nel piano di valutazione per adolescenti con ipertensione arteriosa. La scelta di questi test è dovuta al loro elevato contenuto informativo combinato con la facilità di esecuzione. La loro esecuzione non richiede la partecipazione di uno psicologo ed è disponibile anche per un pediatra o un cardiologo.

Il test di Eysenck permette di identificare le caratteristiche caratterologiche degli adolescenti. Per estroversione si intendono tratti di personalità quali socialità, socievolezza, attività, allegria, ottimismo, aggressività e individualità. L'estroversione è tipica degli adolescenti. Per introversione si intendono tratti di personalità quali moderazione, tendenza all'introspezione e all'introspezione, rigoroso controllo di emozioni e sentimenti. L'introversione è più tipica degli adolescenti con ipertensione arteriosa.

L'introversione si associa a un'aumentata attività simpaticotonica. La labilità emotiva è indicata da punteggi elevati nella scala del nevroticismo.

Il legame tra ipertensione arteriosa e ansia è ben noto. Secondo l'accademico BD Karvasarsky, l'ansia è uno stato mentale il cui fattore determinante è la condizione di incertezza. Il test di Spielberger permette di identificare il livello di ansia sia personale che reattiva. L'ansia personale è una caratteristica caratterologica di un individuo, mentre l'ansia reattiva è una reazione a una situazione stressante. Gli adolescenti con ipertensione arteriosa sono caratterizzati da livelli elevati di ansia sia reattiva che personale, secondo il test di Spielberger.

Il test di Wolf permette di identificare le caratteristiche comportamentali tipiche dei comportamenti di tipo A e B. Le caratteristiche psicologiche classiche del comportamento di tipo A sono la sete di competizione, la sensazione di mancanza di tempo, l'aggressività, l'ostilità, la determinazione, il desiderio di leadership e l'elevato grado di controllo sul comportamento in situazioni che minacciano esiti indesiderati per il soggetto. I bambini con comportamento di tipo A sono irritabili sotto stress e aggressivi durante il gioco. Il tipo A è più comune nei maschi che nelle femmine. Inoltre, i maschi hanno maggiori probabilità di presentare componenti del comportamento di tipo A come l'aggressività e la sete di competizione, che sono associate a un maggiore rilascio di catecolamine. Questi fattori possono contribuire a una maggiore predisposizione degli uomini rispetto alle donne alle malattie cardiovascolari. Il comportamento di tipo A è caratterizzato da un danno più frequente all'endotelio vascolare.

I test psicologici consentono quindi di individuare caratteristiche comportamentali disadattive, come un aumento dell'ansia e una tendenza a reazioni aggressive, che richiedono una correzione psicologica.

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