Diagnosi di ipertensione arteriosa

Se la storia è importante per ottenere informazioni dalla storia della vita e della malattia, così come le anomalie ereditarie di malattie cardiovascolari in famiglia, e la necessità di chiarire l'età di insorgenza di malattie cardiovascolari nei parenti. Analizzare il corso della gravidanza e del parto per identificare la possibile patologia perinatale.

E 'necessario vedere se ci sono conflitti in famiglia ea scuola, il sonno e il riposo (privazione del sonno), per ottenere informazioni sulla natura delle abitudini alimentari, con un focus sulla irregolare, dieta sbilanciata, eccessiva assunzione di sale (tendenza a dosalivaniyu cibi già cotti). Specificare la presenza di cattive abitudini: il consumo di alcol, fumare, alcuni farmaci (anfetamine, droghe pressori, steroidi, antidepressivi triciclici, i contraccettivi orali), farmaci e altri stimolanti, tra cui proishozheniya vegetale (integratori alimentari). E 'necessario valutare l'attività fisica: inattività fisica, o, al contrario, un aumento del livello di attività fisica (formazione in sezioni sportive, che può portare ad una sindrome da sovratensione sport).

Chiarire i disturbi del bambino (mal di testa, vomito, disturbi del sonno), il livello di pressione arteriosa e la durata dell'ipertensione arteriosa, chiarire la terapia antipertensiva precedentemente condotta.

Effettuare un esame approfondito del paziente. Presta attenzione alle condizioni della pelle. I cambiamenti nella pelle possono essere manifestazioni di una delle malattie che causano ipertensione arteriosa sintomatica. Macchie di colore "caffè con latte sono spesso osservati con feocromocitoma. La mesh è un tipico sintomo di periarterite nodulare. La presenza di strie è caratteristica dell'ipercortisolismo. I nodi neurofibromatosi indicano la possibilità della malattia di Recklinghausen. L'aumentata umidità cutanea è caratteristica della tireotossicosi o della sindrome distonica vegetale-vascolare.

All'esame, il rigonfiamento delle vene vascolari è valutato come un criterio di ipertensione venosa. L'auscultazione del rumore sopra l'arteria carotidea dovrebbe essere considerata un possibile sintomo di aortoarterite, un aumento della ghiandola tiroidea può indicare ipo- o ipertiroidismo.

L'auscultazione comprende sia l'area cardiaca che la cavità addominale al fine di identificare la stenosi dei vasi renali. È necessario determinare la pulsazione nelle arterie periferiche per rilevare l'asimmetria e / o ridurre la pulsazione, che consente di sospettare la coartazione dell'aorta o aortoarteriite. Quando si esamina l'addome escludere le formazioni voluminose (tumore di Wilms, aneurisma dell'aorta addominale, malattia del rene policistico). L'auscultazione del rumore sopra l'aorta o le arterie renali può riflettere la coartazione dell'aorta, la stenosi delle arterie renali.

La valutazione dello sviluppo sessuale viene effettuata sulla scala di Tanner.

L'ECG è un metodo obbligatorio di diagnosi. I segni di sovraccarico atriale e lo stato della parte finale del complesso ventricolare sono valutati per rilevare una maggiore sensibilità dei beta-adrenorecettori alle catecolamine. La diminuzione del segmento ST e l'appiattimento dell'onda T sono un'indicazione per l'esecuzione del campione di farmaco con obzidan a una velocità di 0,5 mg / kg.

L'ecocardiografia - un metodo obbligatorio di diagnosi - consente di identificare:

• segni di ipertrofia del ventricolo sinistro (spessore del setto interventricolare e parete posteriore del ventricolo sinistro oltre il 95 ° percentile della distribuzione di questo indice);
• un aumento della massa del miocardio del ventricolo sinistro (più di 110 g / m ² );
• compromissione ventricolare sinistra funzione diastolica, diminuzione rilassamento del ventricolo sinistro (diminuzione picco precoce diastolica riempimento E / A <1,0 secondo il flusso transmitralico Doppler) che serve come un criterio per forme stabili di ipertensione e disfunzione diastolica riflette la presenza di tipo ipertrofico.

L'emodinamica cardiaca è valutata mediante espulsione cardiaca e percussiva, l'OPSS è calcolata indirettamente dalla formula di Frank-Poiseuille:

OPSS = АД _ср х 1333 х 60 + МО,

Dove AD è la pressione emodinamica media (BP = 1/3 impulsi BP + DBP); MO - volume minuto di circolazione (MO = volume della corsa x HR).

A seconda dei parametri del volume minuto e dell'OFSS, si distinguono tre tipi di emodinamica: eucinetica, ipercinetica e ipocinetica.

Caratteristiche dei tipi emodinamici nei bambini sani

Tipo di emodinamica	Indici di emodinamica centrale
	Indice cardiaco, l / m 2	Resistenza vascolare periferica totale, dyne / cm / sec *
		Normale	Aumento	Basso
Eukineticheskmy	3,1-4,6	1057-1357	> 1375	<1057
Ipercinetico	> 4,6	702-946	> 946	<702
Ipocinetica	<3.1	1549-1875	> 1В75	<1549

L'esame radiografico è praticamente non informativo, ad eccezione dei casi di coartazione dell'aorta, quando viene identificata una caratteristica specifica: la costola.

L'esame del fondo consente di rilevare il restringimento e la tortuosità delle piccole arterie, possibilmente, la dilatazione delle vene del fondo.

Valutazione del sistema nervoso autonomo deve essere eseguito utilizzando le tabelle per la valutazione clinica della fonte tono autonomico, reattività autonomica (dati cardiointervalography) e attività di supporto vegetative (i risultati dei campioni clinoorthostatic).

L'ecoencefalografia viene eseguita con frequenti denunce di mal di testa, segni clinici di sindrome ipertensiva per escludere l'ipertensione endocranica.

La reenceencefalografia consente di rilevare una violazione del tono vascolare nei vasi cerebrali, un deflusso venoso ostruito. I bambini con emodinamica iper- e ipocinetica spesso notano una diminuzione del riempimento del sangue vascolare. I dati ottenuti servono come indicazione per la somministrazione di farmaci per migliorare la microcircolazione.

Esame a ultrasuoni del rene in combinazione con analisi delle urine - screening per escludere la genesi renale dell'ipertensione arteriosa, se necessario, eseguire l'urografia escretoria.

L'esame biochimico comprende le seguenti analisi:

• determinazione dello spettro lipidico del sangue (colesterolo totale, trigliceridi, colesterolo lipoproteico ad alta densità);
• condurre un test di tolleranza al glucosio (per l'obesità);
• determinazione del livello di catecolamine (adrenalina, norepinefrina, in caso di sospetto feocromocitoma - acido vanililmandelico);
• valutazione dell'attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone (determinazione del livello di renina, angiotensina e aldosterone).

Metodo di monitoraggio giornaliero della pressione arteriosa

Il monitoraggio giornaliero della pressione arteriosa ci permette di verificare le deviazioni iniziali nel ritmo giornaliero e il valore della pressione sanguigna, per effettuare diagnosi differenziali di varie forme di ipertensione arteriosa.

Al monitoraggio giornaliero della pressione arteriosa vengono calcolati i seguenti parametri: valori medi della pressione arteriosa (sistolico, diastolico, polso emodinamico medio) per giorno, giorno e notte; indici di tempo di ipertensione arteriosa in diversi periodi della giornata (giorno e notte); variabilità della pressione arteriosa sotto forma di deviazione standard, coefficiente di variazione e indice giornaliero.

I valori medi di pressione arteriosa (sistolica, diastolica, significano emodinamico, impulso) fornire una conoscenza di base dei livelli di pressione arteriosa in un paziente più accuratamente riflettono il vero livello di ipertensione di una singola misurazione.

L'indice temporale dell'ipertensione consente di stimare il tempo di aumento della pressione sanguigna durante il giorno. Questo indicatore viene calcolato dalla percentuale di misurazioni che superano i normali valori della pressione arteriosa per 24 ore o separatamente per ogni ora del giorno. L'indice temporale superiore al 25% per SBP è trattato inequivocabilmente come patologico. Con una forma labili di ipertensione, l'indice temporale varia dal 25 al 50%, con una forma stabile superiore al 50%.

L'indice giornaliero dà un'idea dell'organizzazione circadiana del profilo giornaliero della pressione arteriosa. È calcolato come differenza tra il valore medio giornaliero e notturno della pressione sanguigna in percentuale della media giornaliera. Per i bambini più sani, una diminuzione notturna della pressione arteriosa è del 10-20% rispetto ai tassi diurni. Ci sono quattro opzioni, a seconda del valore dell'indice giornaliero.

I valori del 50 ° e 95 ° percentile di pressione arteriosa dal monitoraggio giornaliero nei bambini e negli adolescenti in funzione della crescita (Soergel et al., 1997)

Altezza, cm	Pressione del sangue durante il giorno, mm Hg.		BP durante il giorno, mmHg.		Pressione sanguigna durante la notte, mmHg.
	50 ° percentile	95 ° percentile	50 ° Lercentile	95 ° percentile	50 ° percentile	95 ° percentile

Ragazzi

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Ragazze

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Normale diminuzione della pressione sanguigna durante la notte: l'indice giornaliero della pressione arteriosa varia dal 10 al 20% (nella letteratura in lingua inglese, tali persone sono indicate come "dippers" ).
• Assenza di una diminuzione della pressione sanguigna durante la notte: l'indice giornaliero è inferiore al 10% (tali soggetti sono classificati come "n-dippers" ).
• Eccessiva diminuzione della pressione arteriosa notturna: l'indice giornaliero è superiore al 20% ( "over-dippers" ).
• Elevazione della pressione arteriosa durante la notte: l'indice giornaliero è inferiore allo 0% (" picchi notturni" ).

Normalmente, i bambini non osservano i valori della pressione sanguigna notturna, superando i valori medi giornalieri ("picchi notturni"). Tale profilo giornaliero di pressione arteriosa è caratteristico per le persone con ipertensione arteriosa sintomatica.

Nei bambini sani, i valori minimi osservati media pressione sanguigna emodinamica a 2, la pressione sanguigna aumenta ulteriormente e raggiunge il primo picco a 10-11 ore, moderatamente ridotta a 16 ore e il secondo picco osservato a 19-20 ore.

Il metodo di monitoraggio giornaliero della pressione arteriosa è necessario per la diagnosi differenziale di varie forme di ipertensione arteriosa.

Questi monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa nei bambini non sovrastimare la diagnosi di ipertensione dovuto alla rilevazione della pressione alta a causa di reazioni preoccupanti eccessive associate a esami medici - il fenomeno di "ipertensione da camice bianco". La frequenza di fenomeno "ipertensione da camice bianco" tra i bambini ipertesi, a nostra conoscenza, è del 32%, mentre nella pressione sanguigna diurna profilo osservato pressione sanguigna up transitori sopra il normale, mentre i valori medi di pressione arteriosa rimangono entro valori accettabili.

I criteri per diagnosticare le forme labili di ipertensione arteriosa dai dati del monitoraggio giornaliero della pressione arteriosa sono i seguenti:

• aumento dei valori medi della pressione arteriosa sistolica e / o diastolica dal 90 ° al 95 ° percentile delle distribuzioni di questi parametri per i corrispondenti indici di crescita;
• superare i valori normativi dell'indice del tempo di ipertensione durante il giorno e / o la notte del 25-50%;
• aumento della variabilità della pressione sanguigna.

I criteri per la diagnosi di forme stabili di ipertensione arteriosa in base ai dati del monitoraggio giornaliero della pressione arteriosa sono elencati di seguito:

• un aumento dei valori medi della pressione arteriosa sistolica e / o diastolica al di sopra del 95 ° percentile delle distribuzioni di questi parametri per i corrispondenti indici di crescita;
• l'eccesso dei valori normativi dell'indice temporale dell'ipertensione durante il giorno e / o la notte di oltre il 50%.

Il monitoraggio giornaliero della pressione arteriosa ci consente di sviluppare criteri diagnostici differenziati per la nomina di una terapia non farmacologica o antiipertensiva. I metodi non farmacologici per correggere l'ipertensione sono indicati per aumenti occasionali (con "ipertensione da camice bianco"). I bambini con il fenomeno di "ipertensione bianca" sono soggetti a follow-up a lungo termine come parte del gruppo di rischio per lo sviluppo di ipertensione. Il monitoraggio giornaliero della pressione arteriosa consente di valutare l'efficacia della terapia antipertensiva, per stabilire gli intervalli corretti tra le dosi del farmaco durante il giorno, per evitare dosi irragionevolmente elevate di farmaci antipertensivi.

Un campione con attività fisica somministrata fornisce informazioni importanti per la diagnosi di ipertensione nei bambini e negli adolescenti. Permette di determinare la tolleranza all'attività fisica, di identificare i cambiamenti emodinamici disadattivi che si verificano quando si esegue uno sforzo fisico (tipo ipertensivo di emodinamica). Per gli adolescenti con ipertensione arteriosa sono caratterizzati da indicatori inferiori della capacità del carico e della quantità di lavoro svolto. In misura maggiore, una diminuzione delle prestazioni fisiche è caratteristica degli adolescenti con ipertensione arteriosa stabile.

I bambini con ipertensione arteriosa hanno livelli più elevati di DBP e SBP rispetto ai bambini con valori normali della pressione arteriosa durante un test di esercizio fisico. La frequenza della reazione ipertensiva della pressione arteriosa all'attività fisica (livello di pressione arteriosa superiore a 170/95 mm Hg) è del 42% con una forma labili di ipertensione arteriosa, con una forma stabile dell'80%.

Diagnosi del danno d'organo bersaglio

La tempestiva diagnosi di danni agli organi bersaglio, in primo luogo, l'individuazione di rimodellamento cardiaco e cambiamenti nella parete vascolare, è estremamente importante per determinare lo stadio della malattia e valutare la prognosi dei bambini con pressione alta. L'aumento della pressione sanguigna contribuisce al danno vascolare aterosclerotico. Questa posizione è stata confermata dai dati di uno studio morfologico dello stato del sistema cardiovascolare in adolescenti e giovani adulti morti a seguito di incidenti. È stata stabilita una stretta relazione tra l'aumento del livello di pressione arteriosa e la gravità del processo aterosclerotico nell'aorta e nelle arterie coronarie, nonché l'insorgenza di ipertrofia miocardica. Questi modelli sono stati confermati anche dai risultati di metodi non invasivi per la diagnosi di lesioni vascolari, come l'ecodopplerografia, nei giovani adulti con ipertensione arteriosa. Si è riscontrato che l'aumento della pressione arteriosa nell'infanzia è associato ad un aumento dello spessore delle dimensioni medie ed interne delle arterie carotidi dei media intima all'età di 20-30 anni.

L'ipertrofia del ventricolo sinistro è la caratteristica più sorprendente del danno degli organi bersaglio nell'ipertensione. Attualmente, il metodo non invasivo più informativo per diagnosticare l'ipertrofia miocardica è l'ecocardiografia Doppler. Il criterio principale per diagnosticare l'ipertrofia miocardica del ventricolo sinistro è la massa del miocardio. Secondo le raccomandazioni del rapporto IV sulla diagnosi e il trattamento dell'ipertensione del Programma nazionale di educazione per stimare la massa del miocardio ventricolare sinistro, si dovrebbe usare la seguente formula:

MMLZH = 0,8х (1,04hTMZhP + KDR + TZSLZH) ³ - CRA ³ +0,6,

Dove MMLV - massa ventricolare sinistra (g) IVST - spessore del setto interventricolare (cm) BAK - telediastolica ventricolare sinistra dimensioni (cm) TZSLZH - spessore sgenki posteriore ventricolo sinistro (cm).

Dato che la massa del miocardio è strettamente associata al peso e all'altezza, un criterio più informativo per l'ipertrofia ventricolare sinistra è l'indice di massa ventricolare sinistra, che livella l'effetto del peso corporeo in eccesso su questo indicatore. L'indice di massa ventricolare sinistra è calcolato come il rapporto tra il LVDM e il valore di crescita (m), elevato a una potenza di 2,7. Quindi il valore di questo indicatore viene confrontato con le tabelle percentili. Un singolo criterio, cosiddetto rigoroso, che indica la presenza di ipertrofia, è l'indice del LVML, uguale o superiore al valore di 51 g / m ^2,7. Questo valore corrisponde al 99 ° percentile dell'indicatore nei bambini e negli adolescenti. Questo valore dell'indice LVDM è strettamente associato ad un alto rischio di esiti avversi di ipertensione nei pazienti adulti. L'ipertrofia del miocardio è rivelata nel 34-38% dei bambini e degli adolescenti con ipertensione arteriosa. Circa il 55% degli adolescenti con ipertensione arteriosa ha un indice LVDM superiore al 90 ° percentile e il 14% supera 51 g / m ^2,7.

L'ipertensione arteriosa è associata al processo di rimodellamento del miocardio. Ad esempio, ipertrofia concentrica del miocardio, che è predittivo di un alto rischio di complicazioni cardiovascolari negli adulti, è stata osservata nel 17% dei bambini, 30% si è verificato ipertrofia eccentrica, coniugato con minor rischio di complicanze nell'età adulta. La rilevazione dell'ipertrofia ventricolare sinistra è estremamente importante, poiché serve come indicazione assoluta per la nomina della terapia antipertensiva. Va sottolineato che la definizione dell'indice LVDM deve essere effettuata in dinamica per valutare l'efficacia della terapia. Rilevamento di ipertrofia ventricolare sinistra - altro fattore prognostico negativo per la valutazione della gravità dell'ipertensione rispetto modifica dello spessore della carotide (intima index / media) e il mikroalbuminemii identificazione.

Diversi studi hanno dimostrato la relazione tra ipertensione e retinopatia.

Diagnosi delle caratteristiche psicologiche degli adolescenti con ipertensione arteriosa

La sensibilità del sistema cardiovascolare degli adolescenti alle influenze emotive è determinata dalle caratteristiche costituzionali-tipologiche e personali. A questo proposito, nel sondaggio di adolescenti con ipertensione arteriosa, è consigliabile includere test psicologici con test di Eysenck, Spielberger, Wolff. La scelta di questi test è dovuta all'elevata informatività unita alla facilità di implementazione. La loro condotta non richiede la partecipazione di uno psicologo a disposizione di un pediatra, un cardiologo.

Test Eysenck consente di identificare le caratteristiche degli adolescenti. Sotto estroversione sono compresi tratti di personalità quali socialità, contatto, attività, allegria, ottimismo, aggressività, individualità. L'estroversione è tipica del periodo adolescenziale. Sotto l'introversione sono compresi i tratti della personalità come la moderazione, la tendenza all'introspezione e le esperienze interiori, il controllo rigoroso delle emozioni e dei sentimenti. Per gli adolescenti con ipertensione arteriosa, l'intraversione è più tipica.

L'intraversione è combinata con una maggiore attività simpaticotonica. Sulla labilità emotiva sono alti indici sulla scala del "nevroticismo".

La relazione tra ipertensione e ansia è ben nota. Secondo l'accademico B.D. Carvaskar, l'ansia è uno stato mentale, il fattore determinante in cui è la condizione di incertezza. Il test di Spielberger rivela il livello dell'ansia personale e reattiva. L'ansia personale è un carattere caratteristico di un individuo, l'ansia reattiva è una reazione a una situazione stressante. Per gli adolescenti con ipertensione arteriosa, sono caratteristici i livelli elevati di ansia reattiva e personale nel test di Spielberger.

Il test di Wolf rivela le caratteristiche comportamentali caratteristiche dei comportamenti di tipo A e B. Caratteristiche psicologiche classiche di comportamento di tipo A - una sete per la concorrenza, la sensazione di mancanza di tempo, l'aggressività, ostilità, l'impegno, il desiderio per la leadership, elevato grado di controllo sul comportamento in situazioni di pericolo di risultati indesiderabili per il soggetto. I bambini con comportamento di tipo A sono irritabili sotto stress e aggressivi durante il gioco. Il tipo A è più comune nei ragazzi che nelle ragazze. Inoltre, per i ragazzi più componenti caratteristici del comportamento di tipo A, come l'aggressività e la sete di competizione, che è associato a una grande liberazione di catecolamine. Questi fattori possono contribuire a una maggiore predisposizione degli uomini rispetto alle donne per le malattie cardiovascolari. Il comportamento di tipo A è caratterizzato da danni più frequenti all'endotelio vascolare.

Pertanto, i test psicologici possono rivelare caratteristiche comportamentali disadattive, come un aumento dell'ansia, una tendenza a reazioni aggressive, che richiedono una correzione psicologica.

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