Trattamento della crisi ipertensiva

Una crisi ipertensiva è un improvviso peggioramento delle condizioni causato da un brusco aumento della pressione sanguigna. Le crisi ipertensive si verificano più spesso in presenza di ipertensione arteriosa sintomatica (glomerulonefrite acuta, malattie sistemiche del tessuto connettivo, patologia vasorenale, feocromocitoma, trauma craniocerebrale, ecc.).

Nei bambini e negli adolescenti si possono distinguere due tipi di crisi ipertensive.

• Il primo tipo di crisi ipertensiva è caratterizzato dalla comparsa di sintomi a carico di organi bersaglio (SNC, cuore, reni).
• Il secondo tipo di crisi ipertensiva si manifesta come un parossismo simpatico-surrenale con violenti sintomi vegetativi.

Il quadro clinico di una crisi ipertensiva è caratterizzato da un improvviso peggioramento delle condizioni generali, un aumento della pressione sistolica (PAS) (oltre 150 mmHg) e/o diastolica (PAD) (oltre 95 mmHg) e un forte mal di testa. Sono possibili vertigini, disturbi della vista (velo davanti agli occhi, macchie tremolanti), nausea, vomito, brividi, pallore o vampate di calore al viso e sensazione di paura.

L'obiettivo principale del sollievo dalla crisi ipertensiva è una riduzione controllata della pressione arteriosa a un livello sicuro per prevenire le complicanze. La riduzione rapida della pressione arteriosa non è raccomandata a causa del rischio di grave ipotensione, ischemia cerebrale e ischemia degli organi interni. La pressione arteriosa viene solitamente ridotta a un livello normale (al di sotto del 95° percentile per un dato sesso, età e altezza) in più fasi: nelle prime 6-12 ore, la pressione arteriosa viene ridotta di 1/3 della riduzione pianificata; durante le prime 24 ore, la pressione arteriosa viene ridotta di un altro 1/3; nei successivi 2-4 giorni, la pressione arteriosa si normalizza completamente.

Per interrompere una crisi ipertensiva è necessario:

• creare l'ambiente più rilassato possibile;
• uso di farmaci antipertensivi;
• uso di terapia sedativa.

Per alleviare le crisi ipertensive nei bambini, possono essere utilizzati i seguenti gruppi di farmaci antipertensivi:

• vasodilatatori diretti;
• bloccanti alfa;
• beta-bloccanti;
• bloccanti dei canali del calcio;
• diuretici.

Vasodilatatori

L'idralazina è un vasodilatatore ad azione diretta, più efficace se somministrato per via endovenosa, con effetto immediato; con la somministrazione intramuscolare, l'effetto si manifesta entro 15-30 minuti. Il farmaco non peggiora il flusso ematico renale e raramente causa ipotensione ortostatica. Viene utilizzato a una dose iniziale di 0,15-0,2 mg/kg per via endovenosa. In assenza di effetto, la dose viene aumentata ogni 6 ore fino a un massimo di 1,5 mg/kg.

Il nitroprussiato di sodio dilata principalmente arteriole e vene. Aumenta il flusso ematico renale, con un effetto minimo sulla gittata cardiaca, e controlla la pressione arteriosa quando somministrato per via endovenosa. La dose iniziale nei bambini e negli adolescenti è di 0,5-1,0 mg/kg al minuto, con un aumento graduale fino a 8 mg/kg al minuto. Con un uso prolungato (>24 ore), può verificarsi acidosi metabolica.

Alfa-bloccanti e beta-bloccanti

La prazosina è un alfa1-bloccante selettivo. È caratterizzata da un effetto ipotensivo relativamente breve. Viene rapidamente assorbita dal tratto gastrointestinale e l'emivita è di 2-4 ore. L'effetto terapeutico più pronunciato si osserva con la prima dose del farmaco, che può causare ipotensione ortostatica; pertanto, dopo l'assunzione, il paziente deve essere in posizione supina. La dose iniziale è di 0,5 mg.

La fentolamina è un bloccante alfa-adrenergico non selettivo, che causa un blocco a breve termine e reversibile sia dei recettori alfa-1-adrenergici che di quelli alfa -2 adrenergici. È un farmaco antipertensivo efficace con effetto a breve termine. Il farmaco è utilizzato per trattare le crisi ipertensive nel feocromocitoma. Gli effetti collaterali sono associati al blocco dei recettori alfa-2-adrenergici (palpitazioni, tachicardia sinusale, tachiaritmia, nausea, vomito, diarrea, ecc.). La fentolamina viene somministrata per via endovenosa per fleboclisi o a getto lento in 20 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% (2 mg, ma non più di 10 mg, ogni 5 minuti) fino alla normalizzazione della pressione sanguigna.

Atenololo ed esmololo sono beta-bloccanti. Lo scopo dell'uso dei beta-bloccanti nelle crisi ipertensive è quello di eliminare l'eccesso di effetti simpaticotonici. Questi farmaci sono utilizzati nei casi in cui l'aumento della pressione arteriosa è accompagnato da grave tachicardia e disturbi del ritmo cardiaco. Si dovrebbe dare la preferenza ai beta-1-bloccanti selettivi.

L'atenololo viene utilizzato alla dose di 0,7 mg/kg. Nei casi più gravi, se l'atenololo non è efficace, si ricorre all'infusione endovenosa di esmololo.

L'esmololo è un beta1-bloccante selettivo a brevissima durata d'azione, privo di attività simpaticomimetica intrinseca o di stabilizzazione di membrana. L'effetto ipotensivo del farmaco è dovuto ai suoi effetti cronotropi e inotropi negativi, alla riduzione della gittata cardiaca e delle resistenze vascolari periferiche totali. Con la somministrazione endovenosa, l'effetto si manifesta entro 5 minuti. Durante il primo minuto, il farmaco viene somministrato a una dose iniziale di 500-600 mcg/kg. In assenza di effetto, la dose può essere aumentata di 50 mcg/kg al minuto ogni 5-10 minuti (fino a una dose massima di 200 mcg/kg al minuto). L'emivita del farmaco è di 9 minuti, l'esmololo viene completamente distrutto entro 20 minuti ed è escreto per via renale entro 24-48 ore. Effetti collaterali: ipotensione, bradicardia, riduzione della contrattilità miocardica, edema polmonare acuto.

Il labetololo, un alfa- e beta-adrenobloccante, è il farmaco di scelta per bloccare le crisi ipertensive, poiché non causa tachicardia riflessa. Il dosaggio del farmaco è indipendente dalla funzionalità renale. L'effetto si manifesta entro 30 minuti (emivita di 5-8 ore). Il farmaco viene somministrato per via endovenosa a una dose iniziale di 0,2-0,25 mg/kg. In assenza di effetto, la dose può essere aumentata a 0,5 mg/kg (dose massima 1,25 mg/kg). L'uso del farmaco è limitato dalla comparsa di effetti collaterali: nausea, vertigini, broncospasmo, danni al fegato.

Bloccanti dei canali del calcio

La nifedipina è un farmaco efficace per bloccare le crisi ipertensive; il farmaco viene somministrato per via sublinguale o orale in dosi da 0,25 a 0,5 mg/kg. L'effetto si manifesta al 6° minuto, raggiungendo il massimo tra il 60° e il 90° minuto.

Il verapamil aiuta a ridurre la pressione sanguigna riducendo l'OPSS, dilatando le arteriole e avendo effetti diuretici e natriuretici. Il farmaco può essere somministrato per via orale alla dose di 40 mg e, in caso di inefficacia, può essere somministrato per via endovenosa lenta a una velocità di 0,1-0,2 mg/kg.

Diuretici

La furosemide viene somministrata per via endovenosa alla dose di 1 mg/kg.

Terapia sedativa

La terapia sedativa è una componente ausiliaria nel trattamento delle crisi ipertensive.

Il diazepam (seduxen, relanium) viene somministrato per via orale in compresse da 5 mg o per via intramuscolare in una soluzione da 1-2 ml.