Diagnosi di ipotensione arteriosa

Anamnesi

Durante la raccolta dell'anamnesi, vengono chiariti i dati sul carico ereditario di malattie cardiovascolari, mentre è necessario chiarire l'età di manifestazione della patologia cardiovascolare nei parenti. È necessario chiarire le caratteristiche del decorso della gravidanza e del parto nella madre al fine di identificare possibili patologie perinatali; particolare attenzione dovrebbe essere prestata al livello di pressione sanguigna della madre durante la gravidanza. È importante ricordare che una bassa pressione sanguigna nella madre durante la gravidanza contribuisce al danno al sistema nervoso centrale e crea i prerequisiti per la formazione di ipotensione arteriosa nel bambino.

È necessario determinare la presenza di circostanze psicotraumatiche in ambito familiare e scolastico che contribuiscono allo sviluppo di ipotensione arteriosa, disturbi della routine quotidiana (mancanza di sonno) e dell'alimentazione (alimentazione irregolare o inadeguata). È necessario valutare il livello di attività fisica (ipodinamia o, al contrario, aumento dell'attività fisica, ad esempio durante le lezioni nelle sezioni sportive, che può portare alla sindrome da sovrallenamento sportivo).

Monitoraggio quotidiano della pressione sanguigna

Questo studio ci permette di identificare le deviazioni iniziali nel ritmo giornaliero e nel valore della pressione arteriosa. Vengono presi in considerazione i seguenti parametri: valori medi della pressione arteriosa (sistolica, diastolica, emodinamica media, polso) al giorno, diurni e notturni; indici di ipotensione e ipertensione in diversi periodi della giornata (diurni e notturni); variabilità della pressione arteriosa sotto forma di deviazione standard, coefficiente di variazione e indice giornaliero.

La base per la valutazione del livello della pressione sanguigna del paziente sono i valori medi della pressione sanguigna (sistolica, diastolica, emodinamica media, polso).

Indice temporale dell'ipotensione. Permette di stimare la durata della diminuzione della pressione arteriosa durante il giorno. Questo indicatore è calcolato dalla percentuale di misurazioni inferiori al 5° percentile di PAS o PAD nelle 24 ore o separatamente per ogni momento della giornata (Tabella 90-4). Un indice temporale dell'ipotensione superiore al 25% per la pressione arteriosa sistolica o diastolica è sicuramente considerato patologico. In caso di ipotensione arteriosa instabile, l'indice temporale è compreso tra il 25 e il 50%, mentre in caso di ipotensione stabile supera il 50%.

Parametri del 5° percentile della pressione arteriosa secondo i dati del monitoraggio giornaliero nei bambini di età compresa tra 13 e 15 anni

Giorno (ora)	Ragazze		Ragazzi
	Pressione sistolica, mmHg	Pressione diastolica, mmHg	Pressione sistolica, mmHg	Pressione diastolica, mmHg
	87	45	94	49
Giorno (8-22 ore)	96	53	98	55
Notte (23-7 ore)	79	47	86	48

L'indice di ipotensione giornaliero fornisce un'idea dell'organizzazione circadiana del profilo pressorio giornaliero. Viene calcolato come la differenza tra i valori medi della pressione arteriosa diurna e notturna in percentuale rispetto alla media giornaliera. Nella maggior parte dei bambini sani (secondo i nostri dati, l'85% dei casi), la pressione arteriosa notturna si riduce del 10-20% rispetto ai valori diurni.

Gruppi di pazienti in base al valore dell'indice di pressione arteriosa giornaliera

• Normale calo della pressione sanguigna durante la notte. L'indice di pressione sanguigna giornaliera è compreso tra il 10 e il 20%. Nella letteratura anglosassone, queste persone sono chiamate "dippers".
• Nessun calo della pressione sanguigna durante la notte. L'indice di pressione sanguigna diurno è inferiore al 10%, e queste persone sono classificate come "nondipper".
• Diminuzione significativa della pressione sanguigna durante la notte. L'indice di pressione sanguigna giornaliera è superiore al 20% ( gruppo "over-dippers").
• Aumento della pressione sanguigna durante la notte. L'indice di pressione sanguigna giornaliera è inferiore allo 0% (gruppo dei "night-peakers").

Nei bambini con ipotensione arteriosa, l'indice di pressione arteriosa giornaliera cambia spesso a seconda del tipo di "over-dipper".

Elettrocardiografia

In caso di ipotensione arteriosa, non si osservano alterazioni specifiche all'elettrocardiogramma. Tuttavia, spesso si rilevano le seguenti alterazioni: bradicardia sinusale, migrazione del pacemaker, blocco atrioventricolare di primo grado e sindrome da ripolarizzazione precoce. Queste alterazioni riflettono l'eccessiva influenza del sistema nervoso parasimpatico sul sistema cardiovascolare. Per la diagnosi differenziale della genesi neurogena di queste alterazioni, è possibile eseguire un test farmacologico con il farmaco anticolinergico atropina. Una soluzione di atropina allo 0,1% viene somministrata per via sottocutanea o endovenosa a una velocità di 0,02 mg/kg, ma non superiore a 1 ml. L'ECG viene registrato al momento della somministrazione e a 5, 10 e 30 minuti dalla somministrazione del farmaco. In caso di blocco atrioventricolare vagale-dipendente, la conduzione atrioventricolare viene ripristinata e le manifestazioni di migrazione del pacemaker scompaiono.

Zocardiografia

Lo studio consente di confermare la natura funzionale delle alterazioni del sistema cardiovascolare in caso di ipotensione arteriosa e di identificare alterazioni dell'emodinamica intracardiaca di natura adattativa-compensatoria. Non vengono rilevate alterazioni strutturali del cuore in caso di ipotensione arteriosa. Il volume telediastolico del ventricolo sinistro può aumentare a livello del 75°-95° percinile, mentre il volume telesistolico del ventricolo sinistro si mantiene entro i valori normali, il che riflette l'aumentata capacità del miocardio di rilasciarsi.

L'ecoCG consente una valutazione oggettiva dell'emodinamica cardiaca basata sugli indicatori della gittata cardiaca e sistolica.

Prova di inclinazione

Il tilt test è un test clino-ortostatico passivo. Questo studio fu proposto da Kenny negli anni '80 del XX secolo per identificare le reazioni patologiche del sistema nervoso autonomo allo stress ortostatico. Il test è considerato il gold standard nella diagnosi dei disturbi ortostatici e di altri stati sincopali neurotrasmettitoriali.

Il tilt test prevede il cambio della posizione del corpo del paziente da orizzontale a verticale. Sotto l'influenza delle forze gravitazionali, il sangue si deposita nella parte inferiore del corpo, la pressione di riempimento delle sezioni destre del cuore diminuisce, causando una serie di riflessi patologici. Durante il test, l'ECG, la pressione arteriosa e l'elettroencefalogramma vengono registrati costantemente. È proprio la registrazione dell'ECG che ci permette di identificare una bradicardia sintomatica e di decidere sulla necessità dell'impianto di un pacemaker elettrico.

Il test viene eseguito al mattino a digiuno, in una stanza tranquilla e moderatamente illuminata. Il periodo di adattamento alla posizione sdraiata dura 10-15 minuti. Successivamente, utilizzando uno speciale lettino basculante, il bambino viene trasferito passivamente in posizione eretta con un'inclinazione di 60-70°. L'inclinazione del lettino non deve superare i 70°, poiché un aumento dell'inclinazione riduce la specificità dello studio e una diminuzione dell'inclinazione ne riduce la sensibilità. La durata della posizione eretta è limitata a 40 minuti per i bambini di età superiore ai 12 anni e a 30 minuti per i bambini di età inferiore ai 12 anni. Il test viene interrotto dopo questo periodo o in caso di svenimento o di una condizione di pre-svenimento marcata.

Durante l'esame, l'ECG viene registrato in continuo e la pressione arteriosa viene monitorata. È inoltre consigliabile valutare costantemente i parametri emodinamici centrali (ictus e gittata cardiaca, resistenza vascolare periferica totale mediante reografia toracica secondo Kubicek); per escludere attività epilettica al momento dello svenimento, viene registrato un elettroencefalogramma per tutta la durata dell'esame.

Varianti di sviluppo delle condizioni di svenimento

• Variante mista (VASIS 1). Si verificano grave ipotensione arteriosa e bradicardia (frequenza cardiaca fino a 50 battiti al minuto per una durata non superiore a 10 secondi).
• Variante cardioinibitoria (VASIS 2). Si verifica grave bradicardia (riduzione della frequenza cardiaca a 40 battiti al minuto per almeno 10 secondi) o asistolia (pausa di almeno 3 secondi), mentre la pressione arteriosa rimane costante.
• Variante vasodepressoria (VASIS 3). Con lo sviluppo di uno stato sincopale, si sviluppa una grave ipotensione arteriosa con una lieve (meno del 10%) diminuzione o addirittura aumento della frequenza cardiaca. Questa variante è tipica dei bambini con ipotensione arteriosa.

Cicloergometria

La cicloergometria è un test con carico fisico dosato che consente di valutare la tolleranza al carico fisico, nonché le alterazioni emodinamiche concomitanti (metodo PWC170). In caso di ipotensione arteriosa, la potenza del carico submassimale eseguito (PWC170) e il volume totale di lavoro svolto (A) risultano significativamente ridotti. Una diminuzione della pressione diastolica inferiore a 30 mm Hg è considerata una reazione ipotensiva. Una diminuzione della tolleranza al carico fisico e alterazioni inappropriate della circolazione sanguigna sono più pronunciate in caso di ipotensione arteriosa stabile.

Reoencefalografia

Il metodo consente di valutare lo stato del tono vascolare nell'ipotensione arteriosa. Le alterazioni vascolari nell'ipotensione arteriosa non presentano caratteristiche specifiche, ma possono essere considerate il risultato di alterazioni delle condizioni di circolazione sanguigna. Le alterazioni del tono vascolare sono diverse. Sono possibili sia una diminuzione del tono vascolare (25%) che un aumento (44%), in altri casi il tono vascolare non cambia. L'ipervolemia viene rilevata nel 75% dei casi, l'ipovolemia solo nel 9%. L'aumento del tono vascolare è una manifestazione dell'autoregolazione della circolazione cerebrale. Di norma, un aumento del tono vascolare arteriolare è associato a una violazione del tono venoso. Un aumento del tono venoso, e in particolare la sua diminuzione, porta a difficoltà nel deflusso venoso dalla cavità cranica, che causa l'eccitazione dei barocettori dei seni venosi.

Elettroencefalografia

Lo studio consente di valutare le caratteristiche della ristrutturazione dell'attività bioelettrica della corteccia cerebrale. Nei bambini con ipotensione arteriosa, l'elettroencefalogramma rivela un ritmo cardiaco irregolare, principalmente di media e bassa ampiezza, un'asimmetria interemisferica incostante nell'ampiezza del ritmo cardiaco, alterazioni aritmiche dell'attività bioelettrica cerebrale (frequenti variazioni del ritmo in ampiezza e frequenza, insufficiente modulazione del ritmo cardiaco a riposo). Nei bambini con grave ipotensione arteriosa, si rivelano alterazioni più pronunciate dell'attività bioelettrica cerebrale, indicando una diminuzione del suo stato funzionale con aumentata eccitabilità dei neuroni corticali. La principale manifestazione dell'elettroencefalografia di fondo è una discrepanza tra l'aumentata attività del tronco encefalico, degli apparati di desincronizzazione mesencefalici del talamo e dell'ipotalamo. Inoltre, la sua entità dipende dalla gravità dell'ipotensione arteriosa.

Ecoencefaloscopia

Nel 30% dei bambini con ipotensione arteriosa si riscontra una dilatazione dei ventricoli laterali e del terzo ventricolo cerebrale, nonché un aumento dell'ecopulsazione di oltre il 35%.

Craniografia

I segni della sindrome da ipertensione intracranica includono un aumento delle impronte digitali sulla volta cranica, un aumento del pattern vascolare e vene varicose. Le alterazioni elencate vengono rilevate in 1/3 dei casi, principalmente in caso di grave ipotensione arteriosa.

Esame del fondo oculare

All'esame di un oculista, nell'80% dei casi si riscontrano alterazioni del fondo oculare, come dilatazione e pletora delle vene retiniche, ed edema lungo i vasi. I sintomi elencati riflettono un aumento della pressione intracranica.

Determinazione dello stato del sistema nervoso autonomo

Comprende la valutazione del tono vegetativo iniziale mediante tabelle cliniche (tenendo conto del numero di segni simpatici e parasimpatici), della reattività vegetativa (secondo i dati della cardiointervallografia in posizione orizzontale e verticale) e l'esecuzione di test vegetativi.

Il riflesso oculocardiaco (Aschner-Dagnini) viene determinato in posizione orizzontale dopo 15 minuti di riposo. Si esercita una pressione delicata sui bulbi oculari fino alla comparsa di una leggera sensazione di dolore. Prima dell'esame e 15 secondi dopo l'inizio della pressione, viene registrato un ECG. Normalmente, la frequenza cardiaca diminuisce di 10-15 battiti al minuto. In caso di vagotonia eccessiva, il massaggio dei bulbi oculari consente di rilevare una bradicardia marcata con una frequenza cardiaca fino a 30 battiti al minuto, ipotensione arteriosa, che clinicamente può manifestarsi con vertigini e, in alcuni casi, perdita di coscienza.

Massaggio del seno carotideo (riflesso autonomo cervicale di Chermak-Gering)

L'esame rivela un'eccessiva reattività vagotonica, evidenziata da una marcata bradicardia e ipotensione arteriosa. Il test viene eseguito in posizione orizzontale, con massaggio nella zona del terzo superiore del muscolo sternocleidomastoideo, leggermente al di sotto dell'angolo mandibolare. Contemporaneamente, viene eseguito un monitoraggio ECG continuo. La norma è considerata un rallentamento della frequenza cardiaca di 12-15 al minuto, una diminuzione della pressione arteriosa di 10 mmHg e un rallentamento della frequenza respiratoria. I risultati patologici includono un improvviso e significativo rallentamento della frequenza cardiaca senza diminuzione della pressione arteriosa (tipo vasocardico); una marcata diminuzione della pressione arteriosa senza rallentamento del polso (tipo depressore); vertigini o svenimenti (tipo cerebrale).

Determinazione del supporto vegetativo dell'attività dell'organismo secondo i dati del test clinoortostatico attivo

Con una risposta normale del sistema cardiovascolare al test clinoortostatico, lo stato di salute non cambia, non si verificano disturbi, le variazioni della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna rientrano nei valori normali.

Variazioni della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca corrispondenti alla variante normale del test clinoortostatico

Indicatori	Valori iniziali	Cambiamenti durante il test clinoortostatico
Frequenza cardiaca, in minuti	Sotto i 75	Aumentare del 15-40%
	Da 75 a 90	Aumentare del 10-30%
	Oltre 91	Aumentare del 5-20%
Pressione sistolica, mmHg	Sotto i 95	Da -5 a +15 mm Hg.
	Da 96 a 114	Da -10 a +15 mm Hg.
	Da 115 a 124	Da -10 a +10 mm Hg.
	Oltre 125	Da -15 a +5 mm Hg.
Pressione diastolica, mmHg	Sotto i 60	Da -5 a +20 mm Hg.
	Da 61 a 75	Da +0 a +15 mm Hg.
	Da 75 a 90	Da +0 a +10 mm Hg.

Tipi patologici di frequenza cardiaca e reazioni della pressione sanguigna durante il test clinoortostatico.

• Ipersimpaticotonico: risposta eccessiva della pressione sanguigna sistolica e diastolica e della frequenza cardiaca.
• Iperdiastolica: reazione eccessiva della pressione sanguigna diastolica, diminuzione della pressione sanguigna sistolica, diminuzione della pressione sanguigna pulsatoria e aumento della frequenza cardiaca come compensazione.
• Tachicardica: risposta eccessiva della frequenza cardiaca, normale variazione della pressione sanguigna sistolica e diastolica.
• Asimpaticotonico: risposta insufficiente della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca.
• Simpaticoastenico: all'inizio del test, la variazione della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca è entro i limiti normali, ma dopo 3-6 minuti si verifica un forte calo della pressione sanguigna, tachicardia compensatoria, vertigini e possibile sviluppo di uno stato sincopale.

Nei bambini con ipotensione arteriosa, i tipi di reazione più caratteristici sono quella simpatico-astenica, che riflette l'ipotensione ortostatica, o quella asimpatico-tonica.

Test psicologici

Il test delle frasi incomplete fornisce un'idea della presenza di conflitti in 14 sezioni di relazioni microsociali significative per il bambino. Allo stesso tempo, vengono valutate le relazioni tra il bambino e i familiari, i compagni di classe e gli insegnanti, e vengono rivelate paure nascoste, spesso inconsce, preoccupazioni, sensi di colpa e incertezza sul futuro.

Il test di Spielberger consente di valutare il livello di ansia reattiva e personale.

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