Diagnosi di ittero

L'ittero è un sintomo isolato che viene considerato solo in combinazione con i disturbi del paziente, altri esami e dati di indagini diagnostiche. L'ittero è più facilmente rilevabile esaminando la sclera alla luce naturale. Di solito si verifica quando la concentrazione di bilirubina nel siero è compresa tra 40 e 60 μmol/l (superando i valori normali di 2-3 volte). Il livello di bilirubinemia non indica la gravità della malattia epatica, ma il grado di ittero.

Un ruolo importante è svolto dall'anamnesi epidemiologica, che consente di formulare una diagnosi corretta già nella fase di interrogatorio del paziente. Vengono determinati l'età del paziente, il tipo di lavoro e i rischi professionali. Per diverse malattie infettive che si manifestano con la sindrome ittero, sono importanti i viaggi in regioni endemiche per queste malattie, in aree rurali, il contatto con animali selvatici e domestici, il contatto con il suolo, il nuoto in specchi d'acqua, la caccia o la pesca, ecc. Vengono necessariamente determinati la presenza, la natura e la sequenza di comparsa dei sintomi clinici concomitanti.

La diagnosi differenziale dell'ittero - sopraepatico, epatico e subepatico - è di importanza pratica. Un ittero lieve senza alterazioni del colore delle urine e deterioramento delle condizioni del paziente è più probabilmente indicativo di iperbilirubinemia indiretta associata a emolisi o sindrome di Gilbert rispetto allo sviluppo di ittero epatico. La presenza di emolisi può essere confermata rilevando un aumento del livello di bilirubina indiretta nel siero sanguigno, l'assenza di bilirubinuria, una diminuzione della resistenza osmotica degli eritrociti, reticolocitosi, una diminuzione del contenuto di ferro negli eritrociti e altri segni di anemia. La sindrome di Gilbert può essere facilmente distinta dall'epatite mediante la normale attività delle transaminasi e altri test funzionali epatici. Un livello di bilirubina superiore a 400-500 μmol/l è solitamente associato a compromissione della funzionalità renale o emolisi in un contesto di grave danno epatico.

Un ittero chiaro o urine scure indicano un danno al fegato (dotto biliare) con sviluppo di ittero epatico o sottoepatico. Secondo l'esame biochimico del sangue, queste condizioni non possono essere distinte l'una dall'altra, poiché in entrambi i casi l'ittero sarà causato da un aumento della concentrazione di bilirubina diretta. I dati anamnestici sono di grande importanza per distinguerle. L'ittero nell'epatite virale acuta è il sintomo più evidente e principale della malattia, che compare dopo i sintomi del periodo pre-itterico. Il rilevamento di un aumento dell'attività delle transaminasi (superiore ai valori normali di 20 volte o più), marcatore della fase acuta dell'epatite virale, consente spesso di confermare la diagnosi di epatite virale acuta. In altre malattie che si presentano con sindrome da ittero, l'attività di ALT e AST non cambia o aumenta di non più di 2-4 volte. Un aumento significativo dell'attività della fosfatasi alcalina indica un danno epatico colestatico o infiltrativo. L'ittero associato ad ascite, altri sintomi di ipertensione portale, disturbi cutanei ed endocrini, bassi livelli di albumina e alti livelli di globuline sieriche indicano solitamente un processo cronico nel fegato (epatite cronica, cirrosi epatica).

Si dovrebbe considerare la possibilità di una malattia sistemica piuttosto che di una lesione epatica primaria. Ad esempio, la distensione venosa giugulare è un segno importante di insufficienza cardiaca o pericardite costrittiva in un paziente con ittero, epatomegalia o ascite. Cachessia e un fegato notevolmente ingrandito, dolente, insolitamente duro o nodulare spesso indicano metastasi o tumore epatico primario. Una linfoadenopatia generalizzata e il rapido sviluppo di ittero in un paziente adolescente o giovane suggeriscono mononucleosi infettiva, linfoma o leucemia cronica. L'epatosplenomegalia senza altri segni di malattia cronica può essere dovuta a epatopatia infiltrativa dovuta a linfoma, amiloidosi o sarcoidosi, sebbene l'ittero in tali condizioni sia minimo o assente. L'esordio acuto della malattia con nausea e vomito, dolore addominale, rigidità dei muscoli della parete addominale (soprattutto in soggetti maturi o anziani), la comparsa di ittero poco dopo l'esordio della malattia possono indicare la sua origine sottoepatica (ad esempio, ostruzione del dotto biliare comune da parte di un calcolo). Esami del sangue biochimici e generali, esami del sangue per i marcatori dei patogeni HAV, HBV, HCV, HDV, HEV e dati provenienti da metodi di ricerca strumentali aiutano a chiarire la diagnosi.

Tutti i pazienti con sindrome itterosa vengono sottoposti a emocromo completo e analisi delle urine, a un esame del sangue biochimico per determinare l'attività protrombinica, i livelli di colesterolo, le proteine totali e le frazioni proteiche, l'attività aminotransferasica, la GGT, la fosfatasi alcalina e a un esame del sangue per i marcatori di HAV, HBV, HCV, HDV e HEV. Dopo aver ricevuto i risultati dello studio iniziale, se la diagnosi è incerta, è necessario eseguire un'ecografia o una TC degli organi addominali. Se sono visibili dotti biliari dilatati agli scanogrammi, soprattutto nei pazienti con colestasi progressiva, si può supporre un'ostruzione meccanica dei dotti; ulteriori informazioni possono essere ottenute utilizzando la colangiografia diretta o la colangiopancreatografia retrograda endoscopica. Se l'ecografia non rivela dotti biliari dilatati, è più probabile una patologia intraepatica e si deve prendere in considerazione una biopsia epatica. Questa è di fondamentale importanza (insieme allo studio dello spettro degli autoanticorpi) nella diagnosi delle epatopatie colestatiche croniche. Se è impossibile eseguire un'ecografia o una TC, i pazienti con sintomi di colestasi in aumento e sospetta ostruzione meccanica dei dotti biliari vengono sottoposti a laparoscopia diagnostica.

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