Diagnosi di nefropatia diabetica

La diagnosi e la stadiazione della nefropatia diabetica si basano sui dati dell'anamnesi (durata e tipo di diabete mellito) e sui risultati degli esami di laboratorio (rilevamento di microalbuminuria, proteinuria, azotemia e uremia).

Il metodo più precoce per diagnosticare la nefropatia diabetica è la rilevazione della microalbuminuria. Il criterio per la microalbuminuria è l'escrezione altamente selettiva di albumina nelle urine in una quantità compresa tra 30 e 300 mg/die o tra 20 e 200 μg/min nella frazione notturna delle urine. La microalbuminuria viene diagnosticata anche mediante il rapporto albumina/creatinina nelle urine del mattino, che elimina gli errori nella raccolta giornaliera delle urine.

I marcatori del danno renale “preclinico” nella nefropatia diabetica includono microalbuminuria, deplezione della riserva renale funzionale o un aumento della frazione di filtrazione superiore al 22% e un eccesso di valori SCF superiore a 140-160 ml/min.

La microalbuminuria è considerata il criterio preclinico più affidabile per la diagnosi di danno ai glomeruli renali. Questo termine si riferisce all'escrezione di albumina nelle urine in piccole quantità (da 30 a 300 mg/die), non rilevabile con i tradizionali esami delle urine.

Lo stadio di micoralbuminuria è l'ultimo stadio reversibile della nefropatia diabetica con terapia tempestiva. In caso contrario, l'80% dei pazienti con diabete mellito di tipo 1 e il 40% dei pazienti con diabete mellito di tipo 2 con microalbuminuria sviluppano uno stadio pronunciato di nefropatia diabetica.

La microalbuminuria è un precursore non solo dello stadio avanzato della nefropatia diabetica, ma anche delle malattie cardiovascolari. Pertanto, la presenza di microalbuminuria nei pazienti costituisce un'indicazione per l'esecuzione di esami diagnostici per la diagnosi di patologie cardiovascolari, nonché per la terapia attiva mirata ai fattori di rischio per le malattie cardiovascolari.

Per la determinazione qualitativa della microalbuminuria, si utilizzano strisce reattive, la cui sensibilità raggiunge il 95% e la specificità il 93%. Un test positivo deve essere confermato da un metodo immunochimico più accurato. Considerate le fluttuazioni giornaliere nell'escrezione di albumina, per confermare la microalbuminuria vera e propria è necessario ottenere almeno due risultati positivi e tre nell'arco di 3-6 mesi.

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Classificazione dell'albuminuria

	Escrezione di albumina nelle urine		Concentrazione di albumina nelle urine	Rapporto albumina/creatina nelle urine
	Nella porzione mattutina	Al giorno
Normoalbuminuria	<20 mg/min	<30 mg	<20 mg/l	<2,5 mg/mmol' <3,5 mg/mmol 2
Microalbuminuria	20-200 mg/min	30-300 mg	20-200 mg/l	2,5-25 mg/mmol' 3,5-25 mg/mmol 2
Macroalbuminuria	>200 mg/min	>300 mg	>200 mg/l	>25 mg/mmol

1 - per gli uomini. 2 - per le donne.

Secondo le raccomandazioni dell'American Diabetes Association (1997) e dell'European Group for the Study of Diabetes (1999), lo studio della microalbuminuria è incluso nell'elenco dei metodi obbligatori di esame dei pazienti con diabete mellito di tipo 1 e 2.

La determinazione della riserva renale funzionale è uno dei metodi indiretti per la diagnosi di ipertensione intraglomerulare, considerata il principale meccanismo di sviluppo della nefropatia diabetica. Per riserva renale funzionale si intende la capacità dei reni di rispondere a uno stimolo (carico proteico orale, somministrazione di basse dosi di dopamina, somministrazione di un determinato set di aminoacidi) aumentando la SCF. Un aumento della SCF dopo lo stimolo del 10% rispetto al livello basale indica una riserva renale funzionale preservata e l'assenza di ipertensione nei glomeruli renali.

Informazioni simili sono fornite dall'indicatore della frazione di filtrazione, ovvero il rapporto percentuale tra il valore di SCF e il flusso plasmatico renale. Normalmente, il valore della frazione di filtrazione è pari a circa il 20%; un valore superiore al 22% indica un aumento della SCF dovuto all'aumento della pressione all'interno del glomerulo renale.

Anche i valori assoluti di SCF superiori a 140-160 ml/min costituiscono un segno indiretto dello sviluppo di ipertensione intraglomerulare.

Negli stadi I e II di sviluppo della nefropatia diabetica, il coinvolgimento renale nel processo patologico è indicato indirettamente da indicatori che riflettono lo stato di ipertensione nel glomerulo renale: elevati valori di SCF superiori a 140-160 ml/min, assenza o significativa riduzione della riserva renale funzionale e/o elevati valori della frazione di filtrazione. Il rilevamento di microalbuminuria consente di diagnosticare la nefropatia diabetica allo stadio III di sviluppo.

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Diagnosi dello stadio clinico della nefropatia diabetica

Lo stadio clinico della nefropatia diabetica inizia con lo stadio IV secondo Mogensen. Si sviluppa, di norma, 10-15 anni dopo l'insorgenza del diabete mellito e si manifesta con:

• proteinuria (in 1/3 dei casi con sviluppo di sindrome nefrosica);
• ipertensione arteriosa;
• sviluppo della retinopatia;
• una diminuzione del SCF durante il corso naturale della malattia ad una velocità media di 1 ml/mese.

La sindrome nefrosica, che complica il decorso della nefropatia diabetica nel 10-15% dei casi, è considerata un segno clinico prognostico sfavorevole della nefropatia diabetica. Di solito si sviluppa gradualmente; alcuni pazienti manifestano precocemente una resistenza agli edemi ai diuretici. La sindrome nefrosica, nel contesto della nefropatia diabetica, è caratterizzata da una marcata riduzione della SCF, dalla persistenza della sindrome edemica e da un'elevata proteinuria, nonostante lo sviluppo di insufficienza renale cronica.

Il quinto stadio della nefropatia diabetica corrisponde allo stadio dell'insufficienza renale cronica.

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Formulazione della diagnosi di nefropatia diabetica

Sono state approvate le seguenti formulazioni della diagnosi di nefropatia diabetica:

• nefropatia diabetica, stadio di microalbuminuria;
• nefropatia diabetica, stadio di proteinuria, con funzione renale di escrezione dell'azoto conservata;
• nefropatia diabetica, stadio dell'insufficienza renale cronica.

Screening per la nefropatia diabetica

Per la diagnosi precoce della nefropatia diabetica e la prevenzione delle complicanze vascolari tardive del diabete, è stato sviluppato e proposto un programma di screening per la nefropatia diabetica nei pazienti diabetici nell'ambito della Dichiarazione di Saint Vincent. Secondo questo programma, l'individuazione della nefropatia diabetica inizia con un'analisi clinica generale delle urine. Se viene rilevata proteinuria, confermata da molteplici esami, viene formulata una diagnosi di "nefropatia diabetica, stadio di proteinuria" e viene prescritto un trattamento appropriato.

In assenza di proteinuria, si esegue il test delle urine per la microalbuminuria. Se l'escrezione urinaria di albumina è di 20 mcg/min o il rapporto albumina/creatinina urinaria è inferiore a 2,5 mg/mmol negli uomini e inferiore a 3,5 mg/mmol nelle donne, il risultato è considerato negativo e viene prescritto un nuovo test delle urine per la microalbuminuria dopo un anno. Se l'escrezione urinaria di albumina supera i valori specificati, il test deve essere ripetuto tre volte nell'arco di 6-12 settimane per evitare possibili errori. Se si ottengono due risultati positivi, viene formulata una diagnosi di "nefropatia diabetica, stadio di microalbuminuria" e viene prescritto il trattamento.

Lo sviluppo di nefropatia diabetica è sempre associato al peggioramento di altre complicanze vascolari del diabete e rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di coronaropatia. Pertanto, oltre al regolare test dell'albuminuria, i pazienti con diabete di tipo 1 e di tipo 2 necessitano di un monitoraggio regolare da parte di un oculista, un cardiologo e un neurologo.

Studi necessari nei pazienti con diabete mellito a seconda dello stadio della nefropatia diabetica

Stadio della nefropatia	Studio	Frequenza degli studi
Insufficienza renale cronica	Glicemia	Quotidiano
	Livello di pressione sanguigna	Quotidiano
	Proteinuria	1 volta al mese
	SKF	1 volta al mese (prima di passare alla dialisi)
	Creatinina sierica e urea	1 volta al mese
	Potassio sierico	1 volta al mese
	Lipidi sierici	1 volta in 3 mesi
	ECG	Su consiglio di un cardiologo
	Emoglobina totale nel sangue	1 volta al mese
	Fondo dell'occhio	Su consiglio di un oculista
Microalbuminuria	HbA1c	1 volta in 3 mesi
	Albuminuria	Una volta all'anno
	Livello di pressione sanguigna	1 volta al mese (con valori normali)
	Creatinina sierica e urea	Una volta all'anno
	Lipidi sierici	1 volta all'anno (in base ai valori normali)
	ECG (test da sforzo se necessario)	Una volta all'anno
	Fondo dell'occhio	Raccomandazione dell'oculista
Proteinuria	HbA1c	1 volta in 3 mesi
	Livello di pressione sanguigna	Giornaliero a valori elevati
	Proteinuria	1 volta in 6 mesi
	Proteine sieriche totali/albumina	1 volta in 6 mesi
	Creatinina sierica e urea	1 volta in 3-6 mesi
	SKF	1 volta in 6-12 mesi
	Lipidi sierici	1 volta in 6 mesi
	ECG, EchoCG (test da sforzo se necessario)	1 volta in 6 mesi
	Fondo dell'occhio	1 volta ogni 3-6 mesi (raccomandazione dell'oculista)
	Ricerca sulla neuropatia autonomica e sensoriale	Raccomandazione del neurologo

La frequenza raccomandata degli esami per i pazienti con diabete mellito e nefropatia diabetica è in qualche modo arbitraria e dipende dalle condizioni del paziente e dall'effettiva necessità di ciascun esame. Gli esami necessari in tutte le fasi del danno renale includono il monitoraggio di glicemia, pressione arteriosa, creatinina e urea sieriche, lipidi sierici e SCF (per prevedere il momento di insorgenza dell'insufficienza renale terminale). In tutte le fasi della nefropatia diabetica, è necessario consultare un oculista, un neurologo e un cardiologo per definire le strategie terapeutiche per le complicanze concomitanti. Nella fase di insufficienza renale cronica, è necessario determinare le strategie e il tipo di terapia sostitutiva renale.

Lo screening annuale per la nefropatia diabetica è necessario per le seguenti categorie di pazienti affetti da diabete:

• pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1 con esordio della malattia in età post-puberale - 5 anni dall'esordio della malattia;
• pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1 con esordio della malattia nella prima infanzia, ovvero a partire dall'età di 10-12 anni;
• pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1 con esordio della malattia nella pubertà - dal momento della diagnosi di diabete mellito;
• pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 - dal momento della diagnosi di diabete mellito.

Diagnosi differenziale della nefropatia diabetica

Nei pazienti con diabete mellito con microalbuminuria di nuova diagnosi, è necessario differenziare la nefropatia diabetica da altre cause di microalbuminuria. Un aumento transitorio dell'escrezione di albumina è possibile nelle seguenti patologie e condizioni:

• scompenso del metabolismo dei carboidrati;
• dieta ricca di proteine;
• sforzo fisico intenso;
• infezioni del tratto urinario;
• insufficienza cardiaca;
• febbre;
• ipertensione arteriosa grave.

Nei pazienti con diabete mellito di tipo 2, la nefropatia diabetica deve essere differenziata dalle patologie renali di base (in questo caso, sono di particolare importanza l'anamnesi della patologia renale, gli esami strumentali che confermano la presenza di urolitiasi, stenosi dell'arteria renale, ecc.).

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