Diagnosi dell'osteocondrosi della colonna lombosacrale

Le alterazioni degenerative-distrofiche dei dischi intervertebrali nell'osteocondrosi della colonna lombosacrale, accompagnate da una o dall'altra sintomatologia neurologica, sono quasi sempre accompagnate da disturbi della normale statica e biomeccanica della colonna vertebrale, particolarmente evidenti nella colonna lombosacrale.

L'esame clinico del paziente viene effettuato in posizione eretta:

• Esaminandolo lateralmente si determina il grado di modificazione della curvatura della regione lombare (appiattimento della lordosi o presenza di cifosi);
• I risultati dell'osservazione visiva vengono confermati dalla palpazione dei processi spinosi (simili alla regione toracica);
• Esaminando posteriormente si determina il tipo di scoliosi e il suo grado;
• Si determina la presenza, il grado e il lato della tensione dei muscoli lunghi del dorso e degli arti;
• Viene esaminata la gamma di movimento (attiva e passiva);
• La presenza di dolore si riscontra alla palpazione dei processi spinosi e degli spazi interspinosi, nonché nei punti paravertebrali corrispondenti agli spazi interspinosi;
• Vengono identificati i punti di dolore miofasciale (MPP).

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Studio del sistema muscolare

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Muscoli del polpaccio e del piede

I movimenti delle articolazioni del piede vengono eseguiti con l'aiuto dei muscoli che si trovano nella parte inferiore della gamba in tre gruppi: anteriore, posteriore e laterale.

Il gruppo muscolare posteriore è 4 volte più forte di quello anteriore. Ciò si spiega con il fatto che il piede è una leva di 1° e 2° tipo, a seconda della posizione e della funzione svolta.

• A riposo, il piede è una leva di primo genere, in cui il fulcro si trova tra i punti di applicazione della forza e della resistenza;
• Quando ci si solleva sulle punte, il piede agisce come una leva di secondo genere, in cui il punto di resistenza si trova tra il punto di applicazione della forza e quello di appoggio.

Funzione dei muscoli del piede:

• La flessione plantare dell'articolazione della caviglia viene prodotta da muscoli diversi a seconda che il piede sia caricato o meno.

Con il piede scarico (la posizione iniziale del paziente è sdraiata a pancia in giù, con i piedi abbassati sul bordo del lettino), la flessione plantare viene eseguita dal muscolo tibiale posteriore, dal peroneo lungo e, in misura minore, dal peroneo breve.

ATTENZIONE! Il muscolo gastrocnemio non si contrae.

• La dorsiflessione del piede libero all'articolazione della caviglia è eseguita dal muscolo tibiale anteriore e dal muscolo peroneo terzo. Poiché il muscolo tibiale anteriore supina il piede durante la contrazione, il muscolo peroneo breve si contrae in sinergia per ottenere una dorsiflessione isolata. L'estensore lungo dell'alluce e l'estensore lungo comune delle dita, che partecipa anche alla pronazione del piede, partecipano alla dorsiflessione.
• La supinazione, ovvero la rotazione del piede con la pianta verso l'interno e il contemporaneo avvicinamento della parte anteriore al piano mediano del corpo, avviene nell'articolazione astragalo-calcaneare. Nel paziente in posizione supina, sdraiato su un fianco, questo movimento è prodotto solo dal muscolo tibiale posteriore. Tuttavia, se si oppone resistenza, entrano in azione anche altri supinatori (il muscolo tibiale anteriore e il tricipite surale contemporaneamente), poiché devono neutralizzare la loro azione di flesso-estensione sull'articolazione della caviglia e riassumere la supinazione.

ATTENZIONE! Non esiste un muscolo che produca l'adduzione isolata del piede.

• La pronazione è un movimento opposto alla supinazione, caratterizzato dalla rotazione del piede con la pianta verso l'esterno e dalla contemporanea abduzione dell'avampiede rispetto al piano mediano del corpo. La pronazione è innescata dal peroneo breve, che produce solo l'abduzione dell'avampiede. Il peroneo lungo produce la rotazione del piede verso l'esterno, l'abduzione e la flessione plantare. Inoltre, l'estensore lungo comune delle dita partecipa alla pronazione del piede.

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Studio della funzione dei singoli muscoli

1. Estensore lungo del pollice.

La funzione del muscolo è la flessione dorsale del 1° dito e del piede.

I muscoli vengono esaminati in posizione supina, con il paziente in posizione supina, con il piede ad angolo retto rispetto alla tibia. Al paziente viene chiesto di dorsiflettere l'alluce (il movimento viene eseguito attivamente, opponendo resistenza alla mano del medico). Quando il muscolo si contrae, il tendine è facilmente palpabile sopra il primo osso metatarsale.

2. Estensore lungo delle dita.

La funzione del muscolo è la dorsiflessione del piede e delle dita (II-III-IV-V), nonché la pronazione del piede.

ATTENZIONE! L'effetto gratificante è maggiore nella posizione di dorsiflessione.

Per valutare la forza muscolare dell'estensore lungo delle dita, al paziente viene chiesto di posizionare il piede in posizione di massima dorsiflessione con le dita dritte. In un altro caso, il medico contrasta questo movimento con una mano e palpa il tendine del muscolo con l'altra.

3. Muscolo tibiale anteriore.

La funzione principale del muscolo è dorsale

Flessione e supinazione della caviglia. Il muscolo contribuisce anche a mantenere l'arco longitudinale del piede.

Per determinare le funzioni di questo muscolo, si pone il piede, se possibile, in una posizione di leggera flessione plantare e abduzione e si chiede al paziente di eseguire una flessione dorsale sollevando il bordo interno del piede, lo stesso movimento, ma il medico oppone resistenza al movimento con una mano e palpa il tendine sotto la pelle del dorso del piede con l'altra.

4. Muscolo peroneo lungo.

Il muscolo svolge diverse funzioni:

• produce la flessione plantare del piede,
• produce pronazione (sollevamento del bordo esterno del piede),
• mantiene il massimo arco plantare del piede.

La funzione muscolare viene determinata con la gamba piegata all'altezza del ginocchio, il piede viene appoggiato sulla superficie del lettino con il suo bordo interno. Al paziente viene chiesto di sollevare la parte distale del piede sopra la superficie del lettino (lo stesso movimento, ma il medico oppone resistenza con una mano). La tensione del muscolo viene determinata con l'altra mano a livello della testa del perone.

ATTENZIONE! La tensione del tendine non può essere determinata, poiché nel piede, prima del passaggio alla superficie plantare, passa accanto al tendine del muscolo peroneo breve.

5. Muscolo peroneo breve.

La funzione del muscolo è quella di produrre la flessione plantare, l'abduzione e l'elevazione del bordo esterno del piede.

ATTENZIONE! Il peroneo breve è l'unico muscolo che provvede all'abduzione pura del piede.

Per determinare la funzione del muscolo, al paziente viene chiesto di muovere il piede verso l'esterno (lo stesso movimento, ma con la resistenza del medico). La tensione del tendine viene misurata dietro il processo stiloideo del quinto osso metatarsale.

6. Il tricipite surale è il muscolo più potente della parte inferiore della gamba. Il muscolo è composto da tre capi: due superficiali e uno profondo. I due capi superficiali formano il muscolo gastrocnemio, mentre quello profondo forma il soleo.

Questo muscolo è un potente flessore plantare del piede. La sua tensione mantiene il corpo in posizione eretta.

Per determinare la funzionalità muscolare, al paziente viene offerto:

• nella posizione iniziale in piedi, sollevarsi sulle punte;
• nella posizione iniziale, in piedi, siediti sulle punte. Il medico misura la distanza (in cm) tra i talloni e il pavimento;
• nella posizione iniziale - sdraiati sulla schiena, la gamba è piegata all'altezza dell'anca e del ginocchio;
• eseguire la flessione plantare del piede, mentre il medico oppone resistenza al movimento;
• il paziente esegue lo stesso movimento senza resistenza.

7. Muscolo tibiale posteriore.

La funzione muscolare è quella di produrre la flessione plantare del piede e la supinazione. Inoltre, contribuisce a mantenere l'arco longitudinale del piede e impedisce lo spostamento dell'astragalo verso il lato mediale.

La funzione muscolare viene esaminata con la gamba piegata all'altezza delle articolazioni dell'anca e del ginocchio, il piede viene appoggiato sulla superficie del lettino con il bordo esterno. Al paziente viene chiesto di sollevare la parte distale del piede; il medico applica una resistenza misurata al movimento con una mano; con l'altra mano palpa il tendine del muscolo tra il malleolo interno e la tuberosità dell'osso navicolare (lo stesso movimento viene eseguito senza resistenza).

8. Flessore lungo delle dita.

Il muscolo produce la flessione plantare delle falangi terminali delle dita II-V e del piede, inoltre solleva il bordo interno del piede.

La funzione muscolare viene esaminata con il piede ad angolo retto rispetto alla tibia. Al paziente viene chiesto di piegare le dita, il medico oppone resistenza al movimento con una mano e palpa il tendine del muscolo dietro la caviglia interna con l'altra (lo stesso movimento, ma senza resistenza).

9. Flessore lungo del pollice.

La funzione del muscolo è quella di produrre la flessione plantare del primo dito del piede e di sollevare il bordo interno del piede.

La funzione muscolare viene esaminata con il piede ad angolo retto rispetto alla tibia. Al paziente viene chiesto di piegare l'alluce, il medico oppone resistenza al movimento con una mano e palpa il tendine situato dietro la parte interna della caviglia con l'altra (lo stesso movimento, ma senza resistenza).

In questo modo, dopo aver determinato la funzione di ogni muscolo separatamente, il medico ha un quadro completo delle condizioni dei muscoli del polpaccio.

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Muscoli della coscia

A. I seguenti muscoli partecipano alla flessione dell'anca:

• muscolo ileopsoas;
• retto femorale;
• sartorio;
• muscolo pettineo;
• il muscolo che contrae la fascia larga della coscia.

Per determinare la funzionalità dei muscoli coinvolti nella flessione dell'anca, al paziente viene chiesto di piegare la gamba a livello delle articolazioni dell'anca e del ginocchio. Durante l'esecuzione di questo movimento, sono possibili le seguenti opzioni di esame:

• Il medico tiene la tibia del paziente con una mano (nel terzo inferiore della tibia o all'altezza del tallone)! Con l'altra mano, palpa i muscoli tesi;
• il medico impedisce all'anca di flettersi con una mano;
• il paziente piega attivamente la gamba a livello delle articolazioni dell'anca e del ginocchio.

Il gruppo anteriore dei muscoli della coscia comprende il quadricipite femorale, che ha quattro capi:

• retto femorale;
• laterali larghi;
• intermedio largo;
• muscolo mediale largo.

I muscoli larghi della coscia originano dalle superfici anteriore, laterale e parzialmente posteriore del femore. Nel terzo inferiore della coscia, tutti e quattro i capi si uniscono in un tendine comune che si inserisce sulla tuberosità della tibia.

La rotula si trova all'interno dello spessore del tendine.

Funzione muscolare:

• estende la gamba;
• Il muscolo retto dell'addome flette la coscia.

Lo studio dello stato funzionale del muscolo viene effettuato nella posizione iniziale del paziente, sdraiato sulla schiena:

• movimento attivo - estensione della gamba;
• movimento con resistenza delle mani del medico.

ATTENZIONE! In caso di accorciamento del gruppo posteriore dei muscoli della coscia, è impossibile eseguire una contrazione completa del muscolo quadricipite. Se si rileva un accorciamento del muscolo tensore della fascia lata, si osserva una dissociazione della porzione mediale del muscolo quadricipite.

B. Sono coinvolti nell'estensione dell'anca:

• grande gluteo;
• bicipite femorale;
• muscolo semimembranoso;
• muscolo semitendinoso.

La contrazione dei muscoli posteriori della coscia avviene:

• quando si piega il corpo in avanti;
• iperlordosi;
• spondilolistesi, quando si solleva il bordo posteriore del bacino e, di conseguenza, la tuberosità ischiatica, da cui originano questi muscoli.

A causa della compressione delle fibre del nervo peroneo (quando fa ancora parte del nervo sciatico) da parte del muscolo bicipite, può verificarsi una sindrome del tunnel carpale o una lesione del nervo stesso, con sintomi che vanno dal prolasso fino alla paresi del piede. I muscoli semitendinoso e semimembranoso possono svolgere lo stesso ruolo. Questo è particolarmente vero per le persone che svolgono lavori che richiedono di accovacciarsi o inginocchiarsi.

Lo stato funzionale dei muscoli viene esaminato nella posizione iniziale del paziente, sdraiato a pancia in giù. Quando i muscoli sono indeboliti, il paziente non è in grado di sollevare la gamba oltre il livello orizzontale. Normalmente, secondo I. Durianova, il paziente dovrebbe sollevarla di 10-15° rispetto al livello orizzontale. Viene eseguito un esame isolato del gruppo muscolare dei glutei con la gamba piegata all'altezza del ginocchio (per prevenire lo stress da sostituzione nel gruppo muscolare posteriore della coscia).

Gli stessi movimenti possono essere eseguiti con una resistenza misurata (dalla mano del medico).

B. Sono coinvolti nell'adduzione dell'anca:

• grande adduttore;
• muscoli adduttori lunghi e brevi;
• muscolo pettineo;
• muscolo tenero.

L'esame dei muscoli adduttori della coscia viene effettuato con il paziente nella posizione iniziale supino e seduto.

1. La funzionalità dei muscoli adduttori brevi della coscia viene verificata piegando la gamba a livello delle articolazioni dell'anca e del ginocchio.
2. Si consiglia di determinare la funzione dei muscoli adduttori lunghi tenendo le gambe dritte.

Il movimento di prova viene eseguito contro la resistenza delle mani del medico. Nel tentativo di portare la gamba, il paziente può avvertire dolore. In questi casi, si raccomanda di palpare la zona mialgica. Secondo K. Levit (1993), la zona mialgica in caso di lesione dell'articolazione sacroiliaca si trova nel sito di inserzione dei muscoli adduttori della coscia, sulla sua superficie mediale, e in caso di coxalgia, sul bordo dell'acetabolo, nell'area del legamento ileo-femorale.

G. Sono coinvolti nell'abduzione dell'anca:

• muscolo gluteo medio;
• muscolo piccolo gluteo.

Lo studio viene condotto con il paziente in posizione iniziale, sdraiato sulla schiena e seduto. Il movimento di prova viene eseguito con la resistenza delle mani del medico.

D. I seguenti muscoli eseguono la rotazione interna della coscia:

• fasci anteriori del muscolo gluteo medio;
• fasci anteriori del muscolo piccolo gluteo.

L'esame muscolare viene eseguito con il paziente in posizione supina. Il movimento di prova viene eseguito con la resistenza delle mani del medico.

E. I seguenti muscoli eseguono la rotazione esterna della coscia:

• grande gluteo;
• porzioni posteriori del gluteo medio e del gluteo piccolo;
• sartorio;
• muscoli otturatori interni ed esterni;
• quadrato del femore;
• muscolo piriforme.

Lo stato funzionale dei muscoli viene esaminato nella posizione iniziale del paziente sdraiato sulla schiena. Il movimento di prova viene eseguito con la resistenza delle mani del medico.

Muscoli pelvici

Nella zona pelvica si distingue tra muscoli interni ed esterni.

A. Muscoli interni del bacino.

1. Muscolo ileopsoas.

Funzione:

• flette l'anca e la ruota verso l'esterno;
• con un arto inferiore fisso, inclina il bacino e il busto in avanti (flessione).

Lo stato funzionale del muscolo viene esaminato con il paziente sdraiato sulla schiena:

• Movimenti attivi delle gambe, piegate all'altezza delle articolazioni dell'anca e del ginocchio. Lo stesso movimento viene eseguito con la resistenza della mano del medico;
• Movimenti attivi - flessione dell'anca, eseguiti a gambe tese (alternativamente e simultaneamente). Lo stesso movimento viene eseguito con la resistenza della mano del medico.
• Movimenti attivi - con arti inferiori fissi - che piegano il corpo in avanti. Lo stesso movimento viene eseguito con la resistenza delle mani del medico o con pesi.

2. Muscolo piriforme.
3. Muscolo otturatore interno.

Funzione: ruota la coscia verso l'esterno.

B. Muscoli pelvici esterni.

1. Muscolo grande gluteo.

Funzione muscolare:

• estende l'anca, la ruota verso l'esterno;
• con arti fissi, estende il tronco.

Per esaminare la funzione del muscolo grande gluteo è necessario, partendo dalla posizione iniziale del paziente sdraiato a pancia in giù:

• piegare la gamba all'altezza dell'articolazione del ginocchio;
• Con le gambe ferme, raddrizza il busto.

Gli stessi movimenti vengono eseguiti contro la resistenza delle mani del medico.

2. Muscolo gluteo medio.

Funzione muscolare:

• abduce l'anca;
• i fasci anteriori ruotano la coscia verso l'interno;
• I fasci posteriori ruotano la coscia verso l'esterno.

3. Gluteo minimo.

La funzione di questo muscolo è simile a quella del gluteo medio.

Lo stato funzionale del gluteo medio e del gluteo piccolo viene esaminato con il paziente sdraiato su un fianco. Al paziente viene chiesto di muovere lateralmente la gamba tesa. L'angolo normale della gamba lateralmente è di 45°. Il movimento può essere eseguito con la resistenza delle mani del medico.

ATTENZIONE! Se, abducendo una gamba tesa, il piede ruota verso l'esterno, ciò indica una tensione nelle fibre muscolari del gluteo medio e piccolo.

4. Muscolo tensore della fascia lata.

Funzione: tende la fascia larga.

5. Muscolo quadrato del femore.

Funzione: ruota la coscia verso l'esterno.

6. Muscolo otturatore esterno.

Funzione: ruota l'anca verso l'esterno. Un'altra componente della sindrome vertebrale è la tensione riflessa dei muscoli paravertebrali, volta a limitare i movimenti nel segmento interessato della colonna vertebrale.

La contrattura è chiaramente visibile a un semplice esame obiettivo, spesso asimmetrica e più pronunciata sul lato interessato. Con i movimenti della colonna vertebrale, soprattutto quando si cerca di flettere il busto, la contrattura muscolare aumenta e diventa più evidente.

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Esame dei muscoli paravertebrali

A. Muscoli paravertebrali superficiali:

• nella posizione iniziale del paziente in posizione eretta. Se è interessato il muscolo erettore della colonna vertebrale, il paziente può piegare il busto solo di pochi gradi.

ATTENZIONE! In questa posizione, la palpazione dei muscoli corrispondenti è inefficace a causa della tensione muscolare posturale e dell'impegno protettivo dei muscoli sani.

• Per un migliore rilassamento muscolare, il paziente deve essere posizionato su un fianco con le gambe sollevate verso il petto. Questa posizione facilita una palpazione più efficace del muscolo.

B. Muscoli paravertebrali profondi:

• nella posizione iniziale in stazione eretta il paziente non riesce a compiere liberamente flessioni del busto verso i lati, rotazione ed estensione del busto;
• flettendo il corpo, si può rilevare una depressione o un appiattimento tra i processi spinosi;
• il danno ai muscoli multifidi o rotatori è accompagnato da dolore nella zona dei processi spinosi adiacenti.

ATTENZIONE! La direzione della palpazione è verso il corpo della vertebra, dove è localizzato il dolore più intenso.

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Metodologia per l'esame dei muscoli addominali

I TP addominali si sviluppano solitamente nei muscoli sottoposti a stiramento eccessivo acuto o cronico, oppure nei muscoli che si trovano nella zona in cui il dolore è trasmesso dagli organi interni.

ATTENZIONE! La tensione dei muscoli addominali permette di distinguere il dolore miofasciale dal dolore viscerale.

Prova lunga:

• posizione iniziale del paziente: sdraiato sulla schiena, gambe dritte;
• Il paziente solleva le gambe tese dal lettino; il medico palpa i muscoli tesi. Se il dolore non aumenta con questo movimento, allora questo indica la sua origine muscolare; se il dolore diminuisce, allora si può valutare la sua origine viscerale.

Esame dei muscoli retti dell'addome:

• posizione iniziale del paziente: sdraiato sulla schiena, gambe piegate alle ginocchia e alle anche, mani dietro la testa; a comando, il paziente deve sedersi lentamente, senza sobbalzi;
• Su comando del medico, il paziente raddrizza lentamente le gambe, solleva la testa e le spalle e mantiene la posizione per 5-7 secondi.

Esame dei muscoli addominali obliqui interni ed esterni:

• posizione iniziale del paziente: sdraiato sulla schiena, gambe piegate all'altezza delle ginocchia e delle anche, mani dietro la testa;
• Su comando del medico, il paziente solleva lentamente il busto (fino a un angolo di 45°) e lo ruota leggermente (30°). Viene confrontato il funzionamento dei muscoli addominali obliqui sul lato interessato e su quello sano (J. Durianova).

Test dell'ampiezza del movimento

A. Studio dei movimenti attivi:

• La flessione in avanti dei pazienti è solitamente limitata: la schiena rimane piatta, non assume la forma di un arco e la flessione stessa è ottenuta tramite la flessione delle articolazioni dell'anca e, in piccola parte, della colonna toracica.

ATTENZIONE! Per alcuni pazienti, la flessione in avanti del corpo è possibile solo di 5-10° e ulteriori tentativi causano un aumento del dolore.

• L'inclinazione all'indietro è limitata nel 90% dei pazienti (ruolo compensatorio e protettivo dell'appiattimento della lordosi e della cifosi): più la lordosi è raddrizzata, minore è il grado di estensione all'indietro.

ATTENZIONE! Durante il blocco funzionale, i pazienti cercano di estendere la colonna toracica e persino quella cervicale, piegando le gambe all'altezza delle ginocchia, creando così l'illusione di questo movimento verso l'esterno.

• Le inclinazioni laterali sono spesso limitate e dipendono da:

A) Tipo di allineamento scoliotico della colonna vertebrale. Tipico è il quadro di un blocco netto o addirittura completo dei movimenti in direzione della convessità della curvatura, con soddisfacente conservazione dei movimenti nella direzione opposta.

ATTENZIONE! Questo meccanismo dipende interamente dalla relazione tra la radice e l'ernia del disco, poiché qualsiasi movimento verso la convessità della scoliosi comporta un aumento della tensione sulla radice.

B) blocco funzionale del PDS (L3 L4): i segmenti sovrastanti della colonna vertebrale riescono a compiere un movimento limitato.

• i movimenti rotatori non sono significativamente influenzati e sono ridotti di 5-15° (la rotazione del busto con gambe fisse di 90° è considerata normale).

B. Studio dei movimenti passivi.

Le caratteristiche anatomiche della struttura delle articolazioni intervertebrali predeterminano la mobilità relativamente elevata di questa sezione sul piano sagittale, significativamente minore sul piano frontale e insignificante (ad eccezione dell'articolazione lombosacrale) sul piano orizzontale.

Piegature laterali:

• posizione iniziale del paziente: sdraiato su un fianco con le gambe piegate ad angolo retto (alle ginocchia e alle articolazioni dell'anca);
• Il medico afferra con le mani le gambe del paziente all'altezza delle caviglie, solleva le sue gambe e il bacino, eseguendo al contempo un'inclinazione laterale passiva dei segmenti lombari.

Estensione:

• posizione iniziale del paziente: sdraiato su un fianco con le gambe piegate;
• Con una mano, il medico raddrizza lentamente e dolcemente le gambe del paziente, controllando questo movimento in ogni segmento con l'indice dell'altra mano, situato tra i processi spinosi.

Flessione:

• posizione iniziale del paziente: sdraiato su un fianco, gambe piegate;
• Utilizzando il ginocchio, il medico piega lentamente e dolcemente il busto del paziente, controllando il movimento di ogni segmento con le mani posizionate sulla colonna vertebrale.

Rotazione:

• posizione iniziale del paziente: seduto o sdraiato;
• Il medico posiziona le dita della mano su 2-3 processi spinosi di vertebre adiacenti, muovendole in sequenza in direzione craniale.

ATTENZIONE! Poiché la rotazione nei segmenti L4-5 è insignificante, solo lo studio dello spostamento del processo spinoso di L5 rispetto a S1 ha valore diagnostico.

La palpazione diretta delle formazioni del cingolo pelvico è possibile in aree relativamente limitate. La base ossea del bacino è situata in profondità nello spessore dei tessuti molli e in alcuni casi è inaccessibile alla palpazione diretta. Di conseguenza, la palpazione diretta del bacino nella maggior parte dei casi consente di identificare solo parzialmente la localizzazione della lesione. Le lesioni delle parti profonde del bacino vengono determinate mediante le seguenti tecniche metodologiche:

1. Sintomo di compressione concentrica trasversale del bacino. Il medico posiziona le mani sulle superfici laterali del bacino del paziente (sdraiato supino), fissando le creste iliache e quindi comprime il bacino in direzione trasversale. Si avverte dolore nella zona interessata.
2. sintomo di compressione eccentrica trasversale del bacino:

• posizione iniziale del paziente: sdraiato sulla schiena;
• Il medico, afferrando le creste iliache (vicino alle spine iliache antero-superiori), tenta di "dispiegare" (divaricare) i bordi del bacino, allontanando le sezioni anteriori delle creste dalla linea mediana del corpo. In caso di lesione, si manifesta dolore.

3. il sintomo della pressione verticale delle mani del medico nella direzione dalla tuberosità ischiatica (2) alla cresta iliaca (I) integra i dati sulla localizzazione delle lesioni profonde delle ossa pelviche.

In caso di spostamento dell'asse della cintura pelvica dovuto a patologie della colonna vertebrale, degli arti inferiori, deformazione delle articolazioni, ecc., si consiglia di determinare l'entità dello spostamento delle ali pelviche in base alla distanza delle spine iliache antero-superiori dalla linea mediana del corpo (eventualmente in base alla distanza dall'estremità del processo xifoideo dello sterno) alle spine pelviche antero-superiori e dal processo spinoso di una delle vertebra alle spine postero-superiori (in caso di lussazioni, sublussazioni dell'ileo nell'articolazione sacroiliaca).

ATTENZIONE! In caso di lesione dell'articolazione sacroiliaca, durante l'esecuzione di tecniche differenziate, è necessario evitare qualsiasi movimento della colonna lombare che possa simulare la mobilità dell'articolazione e, di conseguenza, la comparsa di dolore.

Queste tecniche includono quanto segue:

1. Manovra di VV Kernig. Il paziente è in posizione iniziale supino. Il medico posiziona una mano sotto la schiena del paziente, in corrispondenza delle vertebre lombari inferiori. Con questa mano è necessario palpare i processi spinosi delle vertebre L5 e S1. Con l'altra mano, il medico afferra la gamba tesa del paziente e la piega lentamente all'altezza dell'articolazione dell'anca. Per determinare quale delle articolazioni è interessata, la sacroiliaca o la lombosacrale, è importante determinare con precisione il momento dell'insorgenza del dolore. Se il dolore compare prima dell'inizio dei movimenti delle vertebre lombari (viene percepito dalla mano del medico posta sotto la schiena del paziente), ciò indica una patologia dell'articolazione sacroiliaca; se il dolore compare dal momento dell'inizio dei movimenti della colonna vertebrale, ciò indica una patologia dell'articolazione lombosacrale.

ATTENZIONE! Durante l'esecuzione della procedura, tenere presente che il movimento avviene innanzitutto nell'articolazione sacroiliaca. L'esame viene eseguito su entrambi i lati.

La comparsa di dolore nei pazienti durante questa tecnica è spiegata da piccoli movimenti nelle articolazioni sacroiliaco-lombari, che si verificano a causa della trazione dei muscoli attaccati alla tuberosità ischiatica (mm. bicipite femorale, semitendinoso e semimembranoso).

2. Tecnica di applicazione della pressione sulla sinfisi pubica. La posizione iniziale del paziente è supina. Durante l'esecuzione di questa tecnica, può verificarsi un movimento nell'articolazione sacroiliaca e, come risposta, può manifestarsi dolore sul lato interessato.
3. Manovra di iperestensione della gamba. Il sintomo si basa sul dolore all'articolazione sacroiliaca causato dal movimento passivo dell'articolazione in esame. L'esame viene eseguito su entrambi i lati. Il paziente viene posizionato sul bordo del lettino in modo che la gamba del lato dell'articolazione in esame penda liberamente. L'altra gamba viene piegata con l'aiuto delle braccia del paziente e tirata verso l'addome per fissare il bacino. Il medico iperestende con cautela la coscia penzolante, aumentando gradualmente lo sforzo. L'iperestensione provoca un movimento rotatorio nell'articolazione sacroiliaca dovuto alla trazione del legamento ileo-femorale e dei muscoli attaccati alle spine iliache anteriori (superiore e inferiore). Come conseguenza dei movimenti, si verifica un dolore localizzato e irradiato nell'articolazione in esame.
4. Sintomo di Campbell. Il paziente è seduto su una sedia. Quando è interessata l'articolazione sacroiliaca, il bacino rimane fisso e non si verifica dolore quando il busto è piegato in avanti. Quando il busto è raddrizzato, si manifesta dolore nella zona dell'articolazione interessata.
5. Test ginocchio-tallone (tecnica di abduzione dell'anca). La posizione iniziale del paziente è supina, con il bacino bloccato dalla mano del medico. Un'abduzione estrema della coscia, piegata a livello delle articolazioni dell'anca e del ginocchio e ruotata verso l'esterno (il tallone tocca la coscia dell'altra gamba distesa), causa dolore all'articolazione sacroiliaca omonima e limita l'ampiezza di movimento della coscia. In questo caso, è necessario misurare la distanza (in cm) tra il ginocchio e il lettino e confrontare il risultato con i risultati degli esami condotti sull'altro lato. Normalmente, il ginocchio della gamba piegata dovrebbe appoggiare sulla superficie del lettino.

Questo sintomo valuta la flessione (flexio), l'abduzione (abductio), la rotazione esterna (rotatio) e l'estensione (extensio). È anche chiamato segno di Faber, dalle lettere iniziali di ciascun movimento. Nelle edizioni successive, questo sintomo è stato chiamato fenomeno di Patrick.

Di seguito sono riportati alcuni esami indicativi per l'esame dell'articolazione sacroiliaca, in base alla comparsa di dolore nell'articolazione durante determinati movimenti:

• la comparsa di dolore quando il paziente si siede rapidamente (test di Larrey);
• la comparsa di dolore quando ci si alza da una sedia, prima con la gamba sana, poi con quella dolorante, e quando si abbassa dalla sedia la gamba dolorante, poi quella sana (test di Ferguson);
• la comparsa di dolore quando si posiziona - una gamba è appoggiata sull'altra; il paziente è seduto su una sedia (test di Soobraze);
• dolore quando si preme con la mano sulla cresta sacrale mediana; posizione del paziente - sdraiato a pancia in giù (test di Volkman-Ernesen);
• dolore quando si ruota la coscia verso l'interno con la gamba piegata all'altezza dell'articolazione del ginocchio; posizione del paziente: sdraiato sulla schiena (test del cofano);
• il dolore nella zona dell'articolazione sacroiliaca causato dall'irritazione delle radici nervose della regione lombare può essere differenziato mediante il test di Steindler; l'iniezione di una soluzione di novocaina nella zona più dolorante della colonna lombare non allevia il dolore nella zona dell'articolazione sacroiliaca.

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Violazioni statiche

A. L'appiattimento della lordosi lombare è uno dei meccanismi compensatori che garantisce una riduzione del volume dell'ernia del disco, che a sua volta riduce la compressione sul legamento longitudinale posteriore e sulla radice adiacente.

ATTENZIONE! Un'alterazione della statica, sotto forma di appiattimento o scomparsa della lordosi lombare in caso di osteocondrosi della colonna vertebrale, è una posizione protettiva del busto.

B. Cifosi lombare. Il meccanismo protettivo della cifosi fissa consiste nello stiramento del semianello fibroso posteriore, che ha perso elasticità e resistenza.

ATTENZIONE! In caso di cifosi lombare, il prolasso di frammenti dell'anello fibroso, insieme al nucleo polposo, nel lume del canale spinale diminuisce, il che porta a una riduzione o alla cessazione dei disturbi neurologici per un certo periodo di tempo.

B. L'iperlordosi si verifica come reazione protettiva e compensatoria del corpo in risposta a uno spostamento in avanti del baricentro del corpo (ad esempio, durante la gravidanza, l'obesità, la contrattura in flessione dell'articolazione dell'anca, ecc.).

Con l'iperlordosi, il diametro dell'apertura intervertebrale diminuisce, la pressione sulle sezioni posteriori del disco intervertebrale aumenta, si verifica un iperallungamento del legamento longitudinale anteriore, una compressione dei legamenti interspinosi tra i processi spinosi convergenti e un iperallungamento delle capsule delle articolazioni intervertebrali. L'estensione è difficoltosa, poiché contribuisce alla riduzione dello spazio intravertebrale.

G. La posizione scoliotica della colonna vertebrale è causata da una reazione riflessa del sistema muscolare, che fa sì che la colonna vertebrale assuma una posizione che facilita lo spostamento della radice dalla dimensione massima della protrusione del disco erniario verso un lato (a destra o a sinistra), riducendo così il grado di tensione della radice e limitando il flusso degli impulsi dolorifici.

ATTENZIONE! Il lato della scoliosi dipenderà dalla posizione dell'ernia (laterale o paramediana), dalle sue dimensioni, dalla mobilità della radice, nonché dalle caratteristiche strutturali del canale spinale e dalla natura degli spazi di riserva.

• Nella scoliosi omolaterale, la radice è dislocata lateralmente e spesso premuta contro la superficie interna del legamento giallo. La localizzazione dell'ernia è paramediana.
• Nella scoliosi eterolaterale si osserva il rapporto opposto: l'ernia del disco è localizzata più lateralmente e la radice tende a spostarsi medialmente.

Oltre ai disturbi statici, i pazienti riscontrano anche una significativa compromissione della biomeccanica della colonna vertebrale, dovuta principalmente alla mobilità della regione lombare.

• La flessione in avanti del busto è solitamente limitata, la schiena rimane piatta, non assume la forma di un arco, come di consueto, e la flessione stessa viene eseguita piegando le articolazioni dell'anca e, in piccola parte, la colonna toracica. In alcuni pazienti, la flessione in avanti del busto è possibile solo di 5-10 cm, e ulteriori tentativi causano un forte aumento del dolore. Solo i pazienti con cifosi lombare consolidata riescono solitamente a piegarsi completamente in avanti.
• L'inclinazione all'indietro del corpo è spesso limitata dal fatto che più la lordosi è raddrizzata, minore è il grado di estensione all'indietro. La completa assenza di movimenti della colonna lombare in una direzione o nell'altra è chiamata "blocco". Quando la colonna lombare è bloccata all'indietro, i pazienti cercano di eseguire l'estensione a scapito della colonna toracica e persino cervicale, piegando le gambe all'altezza delle articolazioni del ginocchio, creando esternamente l'illusione di questo movimento.
• Di solito, l'ampiezza dei movimenti laterali del corpo è compromessa, il che dipende dal tipo di scoliosi. Un quadro tipico è una netta limitazione o addirittura un blocco completo dei movimenti in direzione della convessità della scoliosi, con una soddisfacente conservazione dei movimenti nella direzione opposta. Questo meccanismo dipende dalla relazione tra la radice e l'ernia del disco, poiché qualsiasi movimento in direzione della convessità della scoliosi porta a un aumento della tensione della radice. Oltre a ciò, è spesso necessario osservare un blocco dei movimenti nella regione lombare in entrambe le direzioni, mentre le vertebre lombari III-V e talvolta II sono completamente escluse dai movimenti. La limitata ampiezza dei movimenti è dovuta ai segmenti sovrapposti della colonna vertebrale. In alcuni pazienti, si verifica un blocco di tutti i tipi di movimento nella regione lombare, causato da una contrazione riflessa di tutti i gruppi muscolari che immobilizzano la sezione interessata della colonna vertebrale nella posizione più vantaggiosa.
• I movimenti di rotazione della colonna vertebrale non sono significativamente influenzati e sono ridotti di 5-15° (la rotazione del busto con gambe fisse di 90° è considerata normale).

Giunzione lombosacrale e bacino Le ossa della cintura pelvica sono collegate tra loro anteriormente dalla semiarticolazione pubica e posteriormente formano le articolazioni sacroiliache con l'osso sacro. Di conseguenza, si forma il bacino.

L'articolazione sacroiliaca è formata dalle superfici auricolari del sacro e dell'ileo ed è un'articolazione piatta. La capsula articolare è rinforzata da robusti legamenti corti anteriormente e posteriormente. Il legamento interosseo sacroiliaco, teso tra la tuberosità iliaca e la tuberosità sacrale, svolge un ruolo fondamentale nel rafforzamento dell'articolazione.

La sinfisi pubica è formata dalle ossa pubiche, saldamente fuse con il disco interpubico fibrocartilagineo situato tra di esse. Nello spessore del disco è presente una cavità a forma di fessura. La sinfisi pubica è rinforzata superiormente dal legamento pubico superiore e inferiormente dal legamento pubico arcuato.

Il bacino è normalmente un anello chiuso con articolazioni leggermente mobili. La posizione e l'inclinazione del bacino dipendono dalla posizione della colonna lombare, dalle condizioni delle articolazioni dell'anca e dei muscoli addominali, nonché dai muscoli che bloccano l'apertura inferiore del bacino. Esiste una relazione diretta tra il bacino e la posizione degli arti inferiori. In caso di lussazione congenita, coxite, anchilosi o contrattura dell'articolazione dell'anca, la posizione del bacino cambia notevolmente. Le parti del bacino che si muovono reciprocamente sono le ossa iliache e l'osso sacro da un lato, e l'osso pubico dall'altro. Tra l'ileo e l'osso sacro c'è un'articolazione (art. sacroiliaca), che integra impercettibilmente il movimento dell'articolazione sacroiliaca e dell'articolazione dell'anca.

Per mantenere il corpo in posizione verticale nello spazio, il bacino deve essere posizionato rigorosamente in orizzontale. Una posizione asimmetrica del bacino compromette il normale funzionamento dei sistemi vestibolo-cerebellare, striopallidale e antigravitazionale del corpo umano.

Le alterazioni della colonna vertebrale (allineamento scoliotico) portano a difetti posturali e a un posizionamento scorretto delle gambe. Questi effetti biomeccanici distorti vengono trasmessi attraverso le articolazioni pelviche, che possono essere fonte di dolore pseudo-radicolare che si irradia all'inguine, al gluteo, alla tibia e alla superficie posterolaterale della coscia. Secondo Klevit (1993), il dolore proveniente dall'articolazione sacroiliaca non si irradia mai lungo la linea mediana del corpo. Questa è un'importante caratteristica distintiva del dolore nell'articolazione sacroiliaca.

Durante un'ispezione visiva, dovresti prestare attenzione a:

• possibile distorsione del rombo sacrale di Michele;
• asimmetria delle pieghe glutee;
• possibile spostamento verso il basso di un gluteo;
• asimmetria della linea della cintura pelvica.

La palpazione è obbligatoria:

• cresta iliaca;
• processi spinosi;
• coccige.

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