Diagnosi di polmonite

La diagnosi di polmonite si basa sull'identificazione di 5 dei segni clinici, di laboratorio e strumentali più semplici e informativi, definiti il "gold standard" della diagnosi:

1. Esordio acuto della malattia, accompagnato da un aumento della temperatura corporea superiore a 38 °C.
2. Insorgenza improvvisa o aumento evidente della tosse con emissione di espettorato, prevalentemente purulento e/o emorragico.
3. Comparsa di un'ottusità locale (accorciamento) del suono di percussione precedentemente assente e dei fenomeni auscultatori descritti sopra, caratteristici della polmonite lobare (croupea) o focale (indebolimento della respirazione, respirazione bronchiale, crepitio, respiro sibilante sonoro a bolle fini e umide, rumore di sfregamento pleurico).
4. Leucocitosi o (meno comunemente) leucopenia in combinazione con uno spostamento neutrofilo.
5. Segni radiologici di polmonite: infiltrati infiammatori focali nei polmoni non rilevati in precedenza.

Diagnosi differenziale della polmonite

Tuttavia, i moderni approcci al trattamento eziotropico dei pazienti con polmonite richiedono una serie di ulteriori esami di laboratorio e strumentali ai fini della possibile identificazione dell'agente patogeno, della diagnosi differenziale del danno polmonare, della valutazione dello stato funzionale dell'apparato respiratorio e della diagnosi tempestiva delle complicanze della malattia. A tal fine, oltre alla radiografia del torace, agli esami del sangue generali e biochimici, vengono forniti i seguenti esami aggiuntivi:

• esame dell'espettorato (microscopia di un preparato colorato e coltura per identificare il patogeno);
• valutazione della funzione respiratoria esterna;
• studio dei gas nel sangue e della saturazione di ossigeno nel sangue arterioso (in casi
• polmonite grave che richiede trattamento in terapia intensiva;
• ripetuti esami del sangue “per sterilità” (se si sospetta batteriemia e sepsi);
• Tomografia computerizzata a raggi X (se l'esame radiografico tradizionale non è sufficientemente informativo);
• puntura pleurica (in caso di versamento) e alcune altre.

La scelta di ciascuno di questi metodi è individuale e dovrebbe basarsi su un'analisi delle caratteristiche del quadro clinico della malattia e dell'efficacia della diagnosi, della diagnosi differenziale e del trattamento.

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Diagnosi radiologica della polmonite

I metodi di esame radiografico sono di fondamentale importanza nella diagnosi di polmonite. Attualmente, metodi come la fluoroscopia, la radiografia del torace, la tomografia computerizzata e la tomografia computerizzata (TC) sono ampiamente utilizzati in clinica. Un medico che esercita la professione dovrebbe avere una buona conoscenza delle potenzialità di questi metodi per poter scegliere correttamente quello più informativo in ogni specifico caso clinico e, se possibile, ridurre l'esposizione alle radiazioni del paziente.

Raggi X

Bisogna tenere presente che uno dei metodi di esame radiografico più accessibili e diffusi, la radiografia del torace, presenta una serie di svantaggi significativi, ovvero:

1. è caratterizzata da una certa soggettività nell'interpretazione dell'immagine radiografica,
2. non consente un confronto oggettivo dei dati radiologici ottenuti durante studi ripetuti e
3. comporta un elevato carico di radiazioni per il paziente e il personale medico.

Pertanto, l'ambito di applicazione del metodo fluoroscopico nella pratica clinica dovrebbe essere apparentemente limitato allo studio degli organi del torace durante il loro movimento (ad esempio, lo studio della mobilità del diaframma, la natura dei movimenti del cuore durante la sua contrazione, ecc.) e alla chiarificazione della topografia dei cambiamenti patologici nei polmoni utilizzando varie posizioni del paziente.

Raggi X

Il metodo principale per l'esame radiografico degli organi respiratori è la radiografia in due proiezioni, diretta e laterale, che consente di ottenere informazioni oggettive e documentate sulle condizioni degli organi del torace. In questo caso, è necessario, se possibile, identificare non solo la natura del processo patologico, ma anche determinarne con precisione la localizzazione, corrispondente alla proiezione di un particolare lobo del polmone e dei segmenti polmonari.

La diagnosi radiologica della polmonite si basa sui risultati di uno studio dei campi polmonari, che comprende una valutazione di:

• caratteristiche del quadro polmonare;
• condizioni delle radici dei polmoni;
• la presenza di un oscuramento diffuso o limitato dei campi polmonari (compattazione del tessuto polmonare);
• presenza di illuminazione limitata o diffusa del tessuto polmonare (aumentata ariosità).

Di grande importanza è anche la valutazione delle condizioni dello scheletro del torace e la determinazione della posizione del diaframma.

Le radici polmonari, situate nella zona mediana dei campi polmonari tra le estremità anteriori della seconda e della quarta costa, sono formate dalle ombre dei rami dell'arteria polmonare e delle vene polmonari, nonché dai grandi bronchi. A seconda della loro posizione rispetto al piano dello schermo, si presentano sull'immagine radiografica come strisce ramificate o formazioni rotonde o ovali ben definite. Le ombre dei vasi che formano la radice polmonare proseguono oltre di essa nei campi polmonari, formando un disegno polmonare. Normalmente, è chiaramente visibile nella zona centrale della radice, mentre alla periferia è rappresentato solo da pochi rami vascolari molto piccoli.

Di seguito è riportata una breve descrizione del quadro radiografico caratteristico di due varianti cliniche e morfologiche della polmonite (lobare e focale), nonché alcune caratteristiche delle alterazioni radiografiche nella polmonite di varie eziologie.

Tomografia

La tomografia è un metodo aggiuntivo di esame radiografico "strato per strato" degli organi, utilizzato nei pazienti con polmonite per uno studio più dettagliato del quadro polmonare, della natura del processo patologico nel parenchima polmonare e nell'interstizio, dello stato dell'albero tracheobronchiale, delle radici dei polmoni, del mediastino, ecc.

Il principio del metodo è che, grazie al movimento sincrono del tubo radiogeno e della cassetta in direzione opposta, sulla pellicola si ottiene un'immagine sufficientemente nitida solo di quelle parti dell'organo (i suoi "strati") che si trovano a livello del centro, ovvero dell'asse di rotazione del tubo e della cassetta. Tutte le altre parti ("elefante") situate al di fuori di questo piano vengono "spalmate", per così dire, e la loro immagine diventa sfocata.

Per ottenere un'immagine multistrato, si utilizzano cassette speciali, in cui diverse pellicole vengono posizionate alla distanza desiderata l'una dall'altra. Più spesso, si utilizza la cosiddetta tomografia longitudinale, quando gli strati da isolare sono longitudinali. L'angolo di inclinazione del tubo (e della cassetta) è solitamente di 30-45°. Questo metodo viene utilizzato per studiare i vasi polmonari. Per valutare l'aorta, l'arteria polmonare, la vena cava inferiore e superiore, è preferibile utilizzare la tomografia trasversale.

In tutti i casi, la scelta della profondità dell'esame tomografico, del valore di esposizione, dell'angolo di oscillazione e di altri parametri tecnici dell'esame viene effettuata solo dopo aver analizzato l'immagine radiografica precedentemente acquisita.

Nelle malattie degli organi respiratori, il metodo della tomografia viene utilizzato per chiarire la natura e i singoli dettagli del processo patologico nei polmoni, nonché per valutare i cambiamenti morfologici nella trachea, nei bronchi, nei linfonodi, nei vasi, ecc. Questo metodo è particolarmente importante nell'esame dei pazienti in cui si sospetta un processo tumorale nei polmoni, nei bronchi e nella pleura.

Programma di screening per sospetta polmonite

Secondo il consenso del Congresso russo degli pneumologi (1995), per la polmonite si raccomanda il seguente volume di ricerca.

1. Ricerca richiesta per tutti i pazienti
   • esame clinico dei pazienti;
   • esame clinico del sangue;
   • Radiografia dei polmoni in due proiezioni;
   • batterioscopia dell'espettorato colorato con Gram;
   • coltura dell'espettorato con valutazione quantitativa della flora e determinazione della sua sensibilità agli antibiotici;
   • analisi generale delle urine.
2. Ricerca condotta secondo le indicazioni
   • studio della funzione della respirazione esterna in caso di disturbi della ventilazione;
   • studio dei gas nel sangue e dell'equilibrio acido-base nei pazienti gravi con insufficienza respiratoria;
   • puntura pleurica con successivo esame del liquido pleurico nei pazienti con presenza di liquido nella cavità pleurica;
   • tomografia polmonare se vi è il sospetto di distruzione del tessuto polmonare o di neoplasia polmonare;
   • test sierologici (rilevamento di anticorpi contro il patogeno) - per polmonite atipica;
   • esame biochimico del sangue per la polmonite grave in soggetti di età superiore ai 60 anni;
   • fibrobroncoscopia - se si sospetta un tumore, se è presente emottisi o se la polmonite è prolungata;
   • studio dello stato immunologico - in caso di polmonite protratta e in soggetti con segni di immunodeficienza;
   • scintigrafia polmonare - se si sospetta un'embolia polmonare.

Segni radiografici di polmonite lobare

Fase della marea

La prima alterazione radiografica che si verifica nel primo giorno di polmonite lobare (fase di flush) è un aumento del pattern polmonare nel lobo interessato, causato da un aumento dell'afflusso di sangue ai vasi polmonari e da un edema infiammatorio del tessuto polmonare. Pertanto, nella fase di flush, si osserva un aumento sia della componente vascolare che di quella interstiziale del pattern polmonare.

Si osserva anche un leggero allargamento della radice polmonare sul lato interessato, la cui struttura diventa meno distinta. Allo stesso tempo, la trasparenza del campo polmonare rimane praticamente invariata o risulta leggermente ridotta.

Se il focolaio di polmonite lobare in via di sviluppo è localizzato nel lobo inferiore, si osserva una diminuzione della mobilità della corrispondente cupola del diaframma.

Fase di epatizzazione

Lo stadio di epatizzazione è caratterizzato dalla comparsa, al 2°-3° giorno dall'esordio della malattia, di un intenso oscuramento omogeneo corrispondente alla proiezione del lobo polmonare interessato. L'intensità dell'ombra è più pronunciata in periferia. Le dimensioni del lobo interessato sono leggermente aumentate o invariate; una diminuzione del volume del lobo si osserva relativamente raramente. Si osserva un'espansione della radice polmonare sul lato della lesione, che diventa non strutturale. La pleura è compattata. Il lume dei grandi bronchi nella polmonite lobare rimane libero.

Fase di risoluzione

La fase di risoluzione è caratterizzata da una graduale diminuzione dell'intensità dell'ombra e della sua frammentazione. Nella polmonite non complicata, il completo riassorbimento dell'infiltrato si verifica in 2,5-3 settimane. In altri casi, persiste un aumento del quadro polmonare con aree di deformazione nella sede del lobo interessato, segno radiologico di pneumofibrosi. Contemporaneamente, persiste un lieve ispessimento della pleura.

Segni radiografici di polmonite focale

La broncopolmonite focale è caratterizzata da infiltrazione del tessuto alveolare e interstiziale e dal coinvolgimento della radice polmonare del lato interessato nel processo infiammatorio. Nelle fasi iniziali della malattia, si osserva un'espansione localizzata del quadro polmonare e una lieve espansione della radice polmonare. Dopo un certo tempo, iniziano a comparire nel campo polmonare focolai di infiltrazione (oscuramento) relativamente piccoli (da 0,3 a 1,5 cm di diametro) e di forma variabile. Sono caratterizzati da molteplicità, dimensioni variabili, scarsa intensità dell'ombra, contorni sfumati e, di norma, sono accompagnati da un'espansione del quadro polmonare. Le radici polmonari diventano espanse, scarsamente strutturate e con contorni poco definiti.

Spesso si riscontrano linfonodi peribronchiali leggermente ingrossati. Si osserva anche una mobilità limitata della cupola diaframmatica.

Nei casi non complicati, sotto l'effetto del trattamento antinfiammatorio, si osserva solitamente una dinamica positiva del quadro radiografico e, dopo 1,5-2 settimane, gli infiltrati polmonari vengono riassorbiti. Talvolta la broncopolmonite può essere complicata da pleurite reattiva o distruzione del tessuto polmonare.

Segni radiografici di polmonite da stafilococco

Il quadro radiografico della polmonite stafilococcica è caratterizzato dalla presenza di molteplici infiltrati infiammatori, il più delle volte localizzati in entrambi i polmoni. Gli infiltrati infiammatori spesso si fondono. Hanno la tendenza a disintegrarsi con la formazione di un'illuminazione limitata con un livello fluido orizzontale sullo sfondo di ombre. Nella "forma bollosa" della polmonite, le cavità possono scomparire senza lasciare traccia in alcuni punti e comparire in altri. Si osserva spesso un versamento nella cavità pleurica.

Dopo la risoluzione della polmonite stafilococcica, l'aumento del quadro polmonare persiste a lungo e, in alcuni casi, si formano aree di sclerosi pleurica, al posto delle cavità rimangono cisti e persiste la compattazione dei foglietti pleurici (aderenze).

Segni radiografici di polmonite causata da Klebsiella

Una caratteristica della polmonite di Friedlander causata da Klebsiella è l'estensione del danno tissutale polmonare, radiologicamente evidente fin dai primi giorni di malattia. Numerosi infiltrati infiammatori, di grandi o piccole dimensioni, si fondono rapidamente tra loro, inglobando vaste aree del polmone, spesso corrispondenti alla proiezione di un intero lobo polmonare (polmonite "pseudo-lobare"). Molto rapidamente, nell'infiltrato si formano numerose cavità di decomposizione, che tendono anch'esse a fondersi formando un'ampia cavità con un livello fluido orizzontale. La malattia è spesso complicata dallo sviluppo di pleurite essudativa.

Il decorso della polmonite di Friedlander è lungo (fino a 2-3 mesi). Dopo la guarigione, di solito permangono aree di marcata sclerosi pleurica e carnificazione del polmone. Spesso si formano bronchiectasie e la cavità pleurica è parzialmente obliterata.

Segni radiografici di polmonite causata da agenti patogeni intracellulari

Nella polmonite da Legionella, le alterazioni radiografiche sono variabili. Nella maggior parte dei casi, si riscontrano infiltrati multipli in entrambi i polmoni, che successivamente si fondono in un esteso oscuramento lobare. Il deterioramento dei tessuti e la formazione di ascessi sono piuttosto rari. Il riassorbimento degli infiltrati e la normalizzazione del quadro radiografico nei casi non complicati della malattia si verificano dopo 8-10 settimane.

Nella polmonite da Mycoplasma, le radiografie possono mostrare solo un enhancement localizzato e una deformazione del quadro polmonare, a indicare l'infiltrazione del tessuto interstiziale. In alcuni pazienti, in questo foyer compaiono ombre focali di bassa intensità, che tendono a fondersi. La normalizzazione del quadro radiografico avviene dopo 2-4 settimane.

Nella polmonite da clamidia, inizialmente si riscontrano anche un enhancement focale e una deformazione del quadro polmonare, l'espansione della radice polmonare e una reazione pleurica sotto forma di compattazione. Successivamente, su questo sfondo, possono comparire numerosi focolai infiammatori di bassa intensità con contorni poco definiti. Dopo la loro scomparsa durante il trattamento, il enhancement del quadro polmonare persiste a lungo, talvolta con atelettasie discoidi visibili. La normalizzazione del quadro radiografico si verifica dopo 3-5 settimane.

Tomografia computerizzata per la polmonite

La tomografia computerizzata (TC) è una metodica radiologica altamente informativa, sempre più diffusa nella pratica clinica. È caratterizzata da un'elevata risoluzione, che consente la visualizzazione di focolai fino a 1-2 mm di dimensioni, la possibilità di ottenere informazioni quantitative sulla densità tissutale e la praticità di presentare l'immagine radiografica sotto forma di sottili "sezioni" trasversali o longitudinali successive (fino a 1 mm) degli organi in esame.

Ogni strato di tessuto viene illuminato in modalità pulsata utilizzando un tubo a raggi X con un collimatore a fessura, che ruota attorno all'asse longitudinale del corpo del paziente. Il numero di tali illuminazioni a diverse angolazioni può raggiungere 360 o 720. Ogni volta che i raggi X attraversano uno strato di tessuto, la radiazione viene indebolita, a seconda della densità delle singole strutture dello strato in esame. Il grado di indebolimento dei raggi X viene misurato da un gran numero di rivelatori speciali ad alta sensibilità, dopodiché tutte le informazioni ricevute vengono elaborate da un computer ad alta velocità. Il risultato è un'immagine di una sezione di organo, in cui la luminosità di ciascun punto di coordinate corrisponde alla densità del tessuto. L'analisi delle immagini viene eseguita sia automaticamente tramite computer e programmi speciali, sia visivamente.

A seconda degli obiettivi specifici dello studio e della natura del processo patologico nei polmoni, l'operatore può scegliere lo spessore delle sezioni assiali e la direzione della tomografia, nonché una delle tre modalità di studio.

1. TC continua, quando si ottiene in sequenza l'immagine di tutte le sezioni di un organo, senza eccezioni. Questo metodo di tomografia consente di ottenere il massimo delle informazioni sulle alterazioni morfologiche, ma è caratterizzato da un elevato carico di radiazioni e da un costo elevato dell'esame.
2. TC discreta con un intervallo relativamente ampio tra le sezioni, che riduce significativamente il carico di radiazioni, ma comporta la perdita di alcune informazioni.
3. La TC mirata prevede un esame approfondito, strato per strato, di una o più aree dell'organo di interesse per il medico, solitamente nell'area di una formazione patologica precedentemente identificata.

La TC polmonare continua consente di ottenere il massimo delle informazioni sulle alterazioni patologiche dell'organo ed è indicata principalmente per i processi volumetrici polmonari, quando non si esclude la presenza di cancro polmonare o di lesioni metastatiche degli organi. In questi casi, la TC consente di studiare in dettaglio la struttura e le dimensioni del tumore stesso e di chiarire la presenza di lesioni metastatiche della pleura, dei linfonodi mediastinici, delle radici polmonari e dello spazio retroperitoneale (nella TC degli organi addominali e dello spazio retroperitoneale).

La TC discreta è più indicata nei processi patologici diffusi nei polmoni (pieumoconiosi, alveolite, bronchite cronica, ecc.), quando si ipotizza un trattamento chirurgico.

La TC mirata viene utilizzata principalmente nei pazienti con diagnosi accertata e natura accertata del processo patologico, ad esempio per chiarire il contorno di una formazione volumetrica, la presenza di necrosi in essa, lo stato del tessuto polmonare circostante, ecc.

La tomografia computerizzata presenta vantaggi significativi rispetto all'esame radiografico convenzionale, in quanto consente di rilevare dettagli più fini del processo patologico. Pertanto, le indicazioni per l'utilizzo della TC nella pratica clinica sono, in linea di principio, piuttosto ampie. L'unico fattore significativo che limita l'utilizzo della metodica è il suo costo elevato e la sua scarsa disponibilità per alcune strutture mediche. Considerando ciò, si può concordare con l'opinione di diversi ricercatori secondo cui "le indicazioni più generali per la TC polmonare si verificano nei casi in cui il contenuto informativo di un esame radiografico convenzionale non è sufficiente a stabilire una diagnosi definitiva e i risultati della TC sono in grado di influenzare le strategie terapeutiche".

Nei pazienti con polmonite, la necessità di TC è di circa il 10%. Con la TC, le alterazioni infiltrative nei polmoni vengono rilevate nelle fasi iniziali della malattia.

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Esame clinico generale del sangue per la polmonite

Un esame del sangue clinico generale è incluso nel piano di visita obbligatorio per tutti i pazienti ricoverati e ambulatoriali con polmonite. Il valore diagnostico più elevato è la conta leucocitaria, la determinazione della formula leucocitaria e la VES.

Conta dei globuli bianchi

Normalmente il numero totale dei leucociti è (4,0-8,8) x 10 ⁹ /l.

La leucocitosi è tipica della maggior parte dei pazienti con polmonite batterica. Indica una maturazione accelerata dei leucociti negli organi emopoietici sotto l'influenza di numerosi stimolatori naturali della leucopoiesi: fattori fisici e chimici dell'infiammazione, inclusi mediatori dell'infiammazione, prodotti di decadimento tissutale, ipossiemia, formazione di immunocomplessi, alcune sostanze tossiche, aumentata funzionalità del sistema ipofisi-surrene, che controlla il processo di maturazione dei leucociti, e altri. La maggior parte di questi fattori sono segnali naturali per l'attivazione delle funzioni protettive dei leucociti.

La leucocitosi nei pazienti con polmonite riflette nella maggior parte dei casi una reattività soddisfacente del sistema emopoietico del midollo osseo in risposta a stimolatori esterni e interni della leucopoiesi. Allo stesso tempo, la leucocitosi è un indicatore piuttosto sensibile della gravità del processo infiammatorio polmonare.

Allo stesso tempo, va ricordato che nelle polmoniti causate da clamidia si osserva nella maggior parte dei casi una leucopenia moderata (una riduzione del numero di leucociti a meno di 4,0 x 10⁻¹/l). Nelle polmoniti da Mycoplasma, il numero totale di leucociti rimane solitamente normale (circa 8,0 x 10⁻¹ ^/ l), sebbene nel 10-15% dei casi si riscontrino leucocitosi o leucopenia. Infine, le infezioni virali sono solitamente accompagnate da un aumento della VES e da un numero di leucociti normale o ridotto (leucopenia).

In tutti gli altri casi di polmonite batterica causata da pneumococchi, streptococchi, stafilococchi, Haemophilus influenzae, Legionella, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, ecc., la comparsa di leucopenia indica, di norma, una significativa soppressione della leucopoiesi negli organi emopoietici ed è un segno prognostico molto sfavorevole. Questa condizione si osserva più spesso in persone anziane, esauste e debilitate, ed è associata a una diminuzione dell'immunità e della resistenza generale dell'organismo. Inoltre, va ricordato che la leucopenia può essere associata all'uso di determinati farmaci (antibiotici, citostatici, farmaci antinfiammatori non steroidei, ecc.) e a processi autoimmuni che complicano, in particolare, il decorso della polmonite.

La leucocitosi è tipica della maggior parte dei pazienti con polmonite batterica. Le eccezioni sono la polmonite causata da clamidia e micoplasma, così come la maggior parte delle infezioni virali, in cui si può osservare leucopenia moderata o conta leucocitaria normale.

La comparsa di leucopenia nei pazienti con polmonite batterica può indicare una significativa soppressione della leucopoiesi ed è un segno prognostico molto sfavorevole, indicativo di una diminuzione dell'immunità e della resistenza generale dell'organismo. Inoltre, la leucopenia può svilupparsi in concomitanza con il trattamento con antibiotici, citostatici e farmaci antinfiammatori non steroidei.

Formula dei leucociti

La conta leucocitaria è il rapporto percentuale tra i diversi tipi di globuli bianchi nel sangue periferico. La conta leucocitaria viene calcolata utilizzando la microscopia a immersione su strisci colorati con Romanovsky-Giemsa o altri metodi.

La differenziazione dei diversi tipi di leucociti e il calcolo della formula leucocitaria richiedono una buona conoscenza delle caratteristiche morfologiche dei diversi leucociti e dello schema generale dell'emopoiesi. La serie mieloide dell'emopoiesi è rappresentata da cellule delle linee emopoietiche granulocitaria, megacariocitaria, monocitaria ed eritrocitaria.

I granulociti sono cellule del sangue la cui caratteristica morfologica più caratteristica è la distinta granularità del citoplasma (neutrofilo, eosinofilo o basofilo). Queste cellule hanno un antenato comune e un'unica evoluzione fino allo stadio di promielocita, dopodiché si assiste a una graduale differenziazione dei granulociti in neutrofili, eosinofili e basofili, che differiscono significativamente tra loro per struttura e funzione.

I neutrofili presentano una granularità abbondante, fine, polverosa, di colore rosa-violetto. Gli eosinofili maturi si distinguono per la loro grande granularità, che occupa l'intero citoplasma ed è di colore scarlatto ("caviale di balena"). La granularità dei basofili è grande, eterogenea, di colore viola scuro o nero.

Le cellule granulocitarie giovani e immature (mieloblasti, promielociti, mielociti neutrofili, eosinofili e basofili e megamielociti) sono di dimensioni maggiori, hanno un nucleo grande, rotondo o leggermente concavo, con una struttura più delicata e fine e di colore chiaro. I loro nuclei spesso contengono nucleoli.

I granulociti maturi (banditi e segmentati) sono di dimensioni più piccole, i loro nuclei sono di colore più scuro e sembrano bastoncini ricurvi o segmenti separati collegati da un "filo" di sostanza nucleare. I nuclei non contengono nucleoli.

Le cellule della serie monocitaria sono caratterizzate da un citoplasma di colore blu pallido o grigiastro, privo della pronunciata granularità caratteristica dei granulociti. Nel citoplasma si trovano solo piccoli granuli azzurrofili isolati, oltre a vacuoli. Nelle cellule immature della serie monocitaria (monoblasto, promonocita), il nucleo è grande e occupa la maggior parte della cellula. Il nucleo di un monocita maturo è di dimensioni inferiori e ha l'aspetto di una farfalla o di un fungo, sebbene possa spesso assumere forme piuttosto bizzarre.

Le cellule del germe emopoietico linfoide (linfoblasti, prolinfociti e linfociti) sono caratterizzate da un nucleo molto grande, rotondo, talvolta a forma di fagiolo, dalla struttura densa, che occupa quasi l'intera cellula. Il citoplasma, di colore blu o azzurro, è situato in una stretta fascia attorno al nucleo. È privo di granularità specifica, per cui i linfociti, insieme ai monociti, sono chiamati agranulociti. Normalmente, come è noto, nel sangue periferico si trovano solo leucociti maturi:

• neutrofili, eosinofili e basofili segmentati;
• neutrofili a banda (a volte eosinofili);
• monociti;
• linfociti.

Forme degenerative dei leucociti

Oltre alle cellule sopra descritte, le cosiddette forme pregenerative di leucociti si riscontrano in polmoniti, infezioni e malattie purulente-infiammatorie. Le seguenti forme sono quelle più frequentemente rilevate.

1. Neutrofili con granularità tossica e vacuolizzazione del citoplasma. La granularità tossica dei neutrofili si verifica a seguito della coagulazione delle proteine citoplasmatiche sotto l'influenza di un agente infettivo o tossico. In questi casi, oltre alla granularità fine e delicata caratteristica dei neutrofili, nel citoplasma compaiono granuli e vacuoli grandi, grossolani e basofili. La granularità tossica e la vacuolizzazione del citoplasma di neutrofili e monociti si riscontrano spesso nelle polmoniti gravi, come la polmonite lobare pneumococcica grave e altre malattie purulente-infiammatorie accompagnate da grave intossicazione.
2. I neutrofili ipersegmentati, il cui nucleo è costituito da 6 o più segmenti, si riscontrano nell'anemia da carenza di folato B12, nella leucemia e in alcune infezioni e malattie infiammatorie purulente, riflettendo il cosiddetto spostamento nucleare dei neutrofili verso destra.
3. Cambiamenti degenerativi nei linfociti sotto forma di nucleo picnotico, talvolta con struttura bilobata e debole sviluppo o assenza di citoplasma
4. Le cellule mononucleate atipiche sono cellule che combinano alcune caratteristiche morfologiche dei linfociti e dei monociti: sono più grandi dei linfociti normali, ma non raggiungono le dimensioni dei monociti, sebbene contengano un nucleo monocitario. In termini di morfologia, i linfomonociti assomigliano alle cellule blastiche e sono spesso presenti nella mononucleosi infettiva.

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Interpretazione dei risultati

Formula leucocitaria nelle persone sane

	Granulociti				Agranulociti
	Neutrofili		Eosinofili	Basofili	Linfociti	Monociti
	A barre-nucleare	Segmentato-nucleare
% del numero totale di leucociti	1-6%	47-72%	0,5-5%	0-1%	19-37%	3-11%
Quantità assoluta (nx 10 9 /l)	0,04-0,3	2.0-5.5	0,02-0,3	0-0,65	1.2-3.0	0,09-0,6

In varie condizioni patologiche, tra cui la polmonite, può verificarsi quanto segue:

• modifica della formula leucocitaria (aumento o diminuzione di qualsiasi tipo di leucociti);
• la comparsa di varie alterazioni degenerative nel nucleo e nel citoplasma delle cellule leucocitarie mature (neutrofili, linfociti e monociti);
• la comparsa di giovani leucociti immaturi nel sangue periferico.

Per interpretare correttamente le variazioni nella formula leucocitaria, è necessario valutare non solo i rapporti percentuali dei diversi tipi di leucociti, ma anche il loro contenuto assoluto in 1 litro di sangue. Ciò è dovuto al fatto che una variazione nella percentuale dei singoli tipi di leucociti non corrisponde sempre al loro reale aumento o diminuzione. Ad esempio, in caso di leucopenia causata da una diminuzione del numero di neutrofili, si può rilevare nel sangue un aumento relativo della percentuale di linfociti e monociti, mentre il loro numero assoluto sarà in realtà normale.

Se, insieme all'aumento o alla diminuzione percentuale dei singoli tipi di leucociti, si osserva una corrispondente variazione del loro contenuto assoluto in 1 litro di sangue, si parla di variazione assoluta. Un aumento o una diminuzione della percentuale di cellule con il loro normale contenuto assoluto nel sangue corrisponde al concetto di variazione relativa.

Consideriamo il significato diagnostico di alcune alterazioni della formula leucocitaria che si riscontrano più frequentemente nella pratica clinica, anche nei pazienti affetti da polmonite.

La neutrofilia, ovvero un aumento del numero di neutrofili superiore a 6,0 x 109 ^/ l, riflette la risposta unica dell'organismo a numerosi fattori esogeni ed endogeni. Le cause più comuni (ma non le uniche) di neutrofilia, nella maggior parte dei casi associata a leucocitosi, sono:

1. Infezioni acute (batteriche, parassitarie, fungine, rickettsie, ecc.).
2. Processi infiammatori e purulenti acuti (polmonite, sepsi, ascesso, pleurite essudativa, empiema pleurico e molti altri).
3. Malattie accompagnate da necrosi, decadimento e danni ai tessuti.
4. Intossicazione.

Nel valutare il significato diagnostico e prognostico dello spostamento dei neutrofili, è importante determinare il rapporto percentuale tra forme immature e mature di neutrofili. A tal fine, viene calcolato l'indice nucleare dello spostamento dei neutrofili, ovvero il rapporto tra il contenuto di mielociti, metamielociti e neutrofili a banda e quello di neutrofili segmentati.

Indice di spostamento nucleare = mielociti + metamielociti + banda/segmentato

Normalmente l'indice di spostamento nucleare è 0,05-0,1.

• Uno spostamento a sinistra della formula ematica indica un aumento del numero di neutrofili a banda nel sangue periferico e (meno frequentemente) la comparsa di un piccolo numero di granulociti immaturi (metamielociti, mielociti e persino singoli mieloblasti), che indica una significativa irritazione del midollo osseo e un'accelerazione della leucopoiesi. L'indice nucleare di spostamento dei neutrofili in questo caso supera 0,1.
• Uno spostamento verso destra della formula del sangue comporta un aumento del numero di neutrofili segmentati maturi nel sangue periferico, la comparsa di neutrofili ipersegmentati e una diminuzione o scomparsa dei neutrofili a banda. L'indice di spostamento nucleare è inferiore a 0,05.

Nella maggior parte dei pazienti con polmonite, infezioni acute, malattie purulento-infiammatorie e altre malattie accompagnate da neutrofilia, lo spostamento della formula ematica verso sinistra è limitato solo a un aumento del numero di neutrofili a banda (spostamento nucleare iporegenerativo), che, in combinazione con una leucocitosi moderata, di solito indica un'infezione relativamente lieve o un processo purulento-infiammatorio limitato e una buona resistenza dell'organismo.

Nei casi gravi della malattia e con resistenza corporea preservata, si osserva una variazione della formula leucemica verso metamielociti, mielociti e (meno frequentemente) mieloblasti (spostamento nucleare iperrigenerativo a sinistra), che in combinazione con elevata leucocitosi e neutrofilia viene definita reazione leucemoide di tipo mieloide, poiché assomiglia al quadro ematico della mieloleucemia. Queste alterazioni sono solitamente accompagnate da ipo- e aneosinofilia, linfopenia relativa e monocitopenia.

La neutrofilia con spostamento nucleare degenerativo verso sinistra, che si manifesta con un aumento delle forme immature di neutrofili e la comparsa nel sangue periferico di neutrofili segmentati degenerativamente alterati (granularità tossica, picnosi dei nuclei, vacuolizzazione del citoplasma), si osserva anche nella polmonite grave, nelle malattie purulente-infiammatorie e nelle intossicazioni endogene e indica una soppressione dell'attività funzionale del midollo osseo.

La neutrofilia con un pronunciato spostamento della formula ematica verso sinistra, in combinazione con una lieve leucocitosi o leucopenia, indica di solito un decorso grave del processo patologico e una scarsa resistenza dell'organismo. Spesso, un quadro ematico di questo tipo si osserva in persone anziane e senili e in pazienti debilitati ed esauriti.

La neutrofilia con spostamento nucleare verso destra (aumento dei neutrofili segmentati e iperpigmentati, diminuzione o scomparsa dei neutrofili a banda) indica di norma una buona e adeguata reazione protettiva dell'emopoiesi del midollo osseo all'infezione o all'infiammazione e un decorso favorevole della malattia.

Il decorso grave di molte polmoniti, così come di malattie infettive, purulento-infiammatorie generalizzate, degenerative e di altro tipo con resistenza corporea conservata, è spesso accompagnato da una marcata neutrofilia, leucocitosi e da uno spostamento iperrigenerativo della formula ematica verso sinistra.

La comparsa di forme degenerative di neutrofili nel sangue periferico (granularità tossica, picnosi dei nuclei e altre alterazioni), nonché una neutrofilia pronunciata e uno spostamento nucleare a sinistra in combinazione con una lieve leucocitosi o leucopenia indicano nella maggior parte dei casi una soppressione dell'attività funzionale del midollo osseo, una diminuzione della resistenza dell'organismo e sono segni molto sfavorevoli.

La neutropenia, ovvero una diminuzione del numero di neutrofili al di sotto di 1,5 x 10 ⁹ /l, indica una soppressione funzionale o organica dell'emopoiesi del midollo osseo o una distruzione intensiva dei neutrofili sotto l'influenza di anticorpi contro i leucociti, immunocomplessi circolanti o fattori tossici (malattie autoimmuni, tumori, forme aleucemiche di leucemia, effetto di determinati farmaci, ipersplenismo, ecc.). Va inoltre tenuta presente la possibilità di una temporanea ridistribuzione dei neutrofili all'interno del letto vascolare, che può essere osservata, ad esempio, in caso di shock. La neutropenia è solitamente associata a una diminuzione del numero totale di leucociti, ovvero la leucopenia.

Le cause più comuni di neutropenia sono:

1. Infezioni: virali (influenza, morbillo, rosolia, varicella, epatite infettiva, AIDS), alcune batteriche (febbre tifoide, febbre paratifoide, brucellosi), rickettsie (tifo), protozoarie (malaria, toxoplasmosi).
2. Altre infezioni acute e croniche e malattie infiammatorie che si manifestano in forme gravi e/o acquisiscono il carattere di infezioni generalizzate
3. L'effetto di alcuni farmaci (citostatici, sulfamidici, analgesici, anticonvulsivanti, farmaci antitiroidei, ecc.).

La neutropenia, soprattutto se associata a uno spostamento neutrofilo a sinistra e insorgente sullo sfondo di processi purulento-infiammatori, per i quali la neutrofilia è tipica, indica una significativa diminuzione delle difese immunitarie dell'organismo e una prognosi sfavorevole per la malattia. Una tale reazione dell'emopoiesi midollare nei pazienti con polmonite è più tipica dei pazienti esauriti, debilitati e degli individui anziani e senili.

L'eosinofilia, ovvero l'aumento del numero di eosinofili nel sangue periferico superiore a 0,4 x 10 ^e /l, è spesso conseguenza di processi patologici basati sulla formazione di complessi antigene-anticorpo o di malattie accompagnate da processi autoimmuni o proliferazione del midollo osseo del germe emopoietico eosinofilo:

1. Malattie allergiche (asma bronchiale, orticaria, raffreddore da fieno, angioedema, malattia da siero, malattia da farmaco).
2. Infestazioni parassitarie (trichinosi, echinococcosi, opistorchiasi, ascaridiasi, difillobotriasi, giardiasi, malaria, ecc.).
3. Malattie del tessuto connettivo (periarterite nodosa, artrite reumatoide, sclerodermia, lupus eritematoso sistemico).
4. Colite ulcerosa aspecifica.
5. Malattie della pelle (dermatite, eczema, pemfigo, licheni, ecc.).
6. Malattie del sangue (linfogranulomatosi, eritemia, leucemia mieloide cronica).
7. Infiltrato eosinofilo del polmone.
8. Endocardite murale fibroplastica di Löffler.

Un'eosinofilia moderata si sviluppa spesso durante la fase di recupero dei pazienti con polmonite e altre malattie infettive e infiammatorie acute ("l'alba scarlatta della guarigione"). In questi casi, l'eosinofilia è solitamente associata a una riduzione della neutrofilia e della leucocitosi precedentemente osservate.

L'eosinopenia, ovvero la diminuzione o la scomparsa degli eosinofili nel sangue periferico, viene spesso rilevata nelle malattie infettive e purulento-infiammatorie e, insieme alla leucocitosi, alla neutrofilia e allo spostamento a sinistra della formula nucleare del sangue, è un importante segno di laboratorio di un processo infiammatorio attivo e di una risposta normale (adeguata) dell'emopoiesi del midollo osseo all'infiammazione.

L'eosinopenia, riscontrata nei pazienti con polmonite e malattie purulente-infiammatorie, in combinazione con neutropenia, leucopenia e uno spostamento verso sinistra della formula ematica, riflette solitamente una diminuzione della resistenza dell'organismo e rappresenta un segno prognostico molto sfavorevole.

La basofilia, ovvero l'aumento del numero di basofili nel sangue, è piuttosto rara nella pratica clinica, inclusa la polmonite. Tra le malattie più spesso accompagnate da basofilia, si possono distinguere le seguenti:

1. Malattie mieloproliferative (leucemia mieloide cronica, mielofibrosi con metaplasia mieloide, policitemia vera - malattia di Vaquez);
2. Ipotiroidismo (mixedema);
3. Linfograiulomatosi;
4. Anemia emolitica cronica.

L'assenza di basofili nel sangue periferico (basopenia) non ha valore diagnostico. A volte viene rilevata in caso di ipertiroidismo, infezioni acute o dopo l'assunzione di corticosteroidi.

La linfocitosi è un aumento del numero di linfociti nel sangue periferico. Nella pratica clinica, la linfocitosi relativa è più comune, ovvero un aumento della percentuale di linfociti con un numero assoluto normale (o anche leggermente ridotto). La linfocitosi relativa viene rilevata in tutte le malattie accompagnate da neutropenia e leucopenia assoluta, comprese le infezioni virali (influenza), le malattie purulente-infiammatorie che si verificano in concomitanza con una ridotta resistenza dell'organismo e neutropenia, così come la febbre tifoide, la brucellosi, la leishmaniosi, l'agranulocitosi, ecc.

Un aumento assoluto del numero di linfociti nel sangue superiore a 3,5 x 10 ⁹ /l (linfocitosi assoluta) è caratteristico di numerose malattie:

1. Infezioni acute (tra cui le cosiddette infezioni infantili: pertosse, morbillo, rosolia, varicella, scarlattina, mononucleosi infettiva, parotite, linfocitosi infettiva acuta, epatite virale acuta, infezione da citomegalovirus, ecc.).
2. Tubercolosi.
3. Ipertiroidismo.
4. Leucemia linfatica acuta e cronica.
5. Linfosarcoma.

Contrariamente a quanto si pensa, la linfocitosi nelle malattie purulento-infiammatorie e nella polmonite non può essere considerata un segno di laboratorio affidabile di una reazione compensatoria del sistema immunitario e dell'inizio della guarigione. La linfocitopenia è una diminuzione del numero di linfociti nel sangue periferico. La linfocitopenia relativa si osserva in tali malattie e in una determinata fase di sviluppo del processo patologico, caratterizzata da un aumento assoluto del numero di neutrofili (neutrofilia): varie infezioni, malattie purulento-infiammatorie, polmonite. Pertanto, nella maggior parte dei casi, tale linfocitopenia relativa non ha valore diagnostico e prognostico indipendente.

Una linfocitopenia assoluta con una diminuzione del numero di linfociti al di sotto di 1,2 x 10 ⁹ /l può indicare una carenza del sistema immunitario T (immunodeficienza) e richiede uno studio immunologico più approfondito del sangue, compresa una valutazione degli indicatori dell'immunità cellulare umorale e dell'attività fagocitaria dei leucociti.

La monocitosi può essere anche relativa e assoluta.

La monocitosi relativa si riscontra spesso nelle malattie che si manifestano con neutropenia assoluta e leucopenia e in questi casi il suo valore diagnostico indipendente è scarso.

La monocitosi assoluta, riscontrabile in alcune infezioni e processi infiammatori-purulenti, deve essere valutata innanzitutto tenendo presente che le principali funzioni della serie monociti-macrofagi sono:

1. Protezione contro determinate classi di microrganismi.
2. Interazione con antigeni e linfociti nelle singole fasi della risposta immunitaria.
3. Eliminazione delle cellule danneggiate o invecchiate.

La monocitosi assoluta si verifica nelle seguenti malattie:

1. Alcune infezioni (mononucleosi infettiva, endocardite settica subacuta, infezioni virali, fungine, da rickettsie e da protozoi).
2. Malattie purulente-infiammatorie di lunga durata.
3. Malattie granulomatose (tubercolosi attiva, brucellosi, sarcoidosi, colite ulcerosa, ecc.).
4. Malattie del sangue: leucemia mieloide acuta, leucemia mieloide cronica, mieloma, linfogranulomatosi, altri linfomi, anemia aplastica.

Nei primi tre casi (infezioni, malattie purulente-infiammatorie), la monocitosi assoluta può indicare lo sviluppo di processi immunitari pronunciati nell'organismo.

La monocitonia, ovvero la diminuzione o addirittura l'assenza completa di monociti nel sangue periferico, si sviluppa spesso nei casi gravi di polmonite, malattie infettive e infiammatorie purulente.

Le reazioni leucemoidi sono reazioni patologiche del sistema emopoietico, accompagnate dalla comparsa di leucociti giovani e immaturi nel sangue periferico, che indicano una significativa irritazione del midollo osseo e un'accelerazione della leucopoiesi. In questi casi, il quadro ematico esteriormente assomiglia alle alterazioni riscontrate nella leucemia. Le reazioni leucemoidi sono spesso associate a leucocitosi marcata, sebbene in casi più rari possano svilupparsi in presenza di un numero normale di leucociti o addirittura di leucopenia.

Si distingue tra reazioni leucemoidi di 1) tipo mieloide, 2) tipo linfatico (o monocito-linfatico), 3) tipo eosinofilo.

La reazione leucemoide di tipo mieloide è accompagnata da una variazione della formula leucocitaria a metamielociti, mielociti e mieloblasti e si osserva in gravi malattie infettive, purulento-infiammatorie, settiche, degenerative e altre malattie e intossicazioni, caratterizzate da uno spostamento nucleare iperrigenerativo dei neutrofili verso sinistra. Un segno particolarmente grave e prognosticamente sfavorevole in queste malattie è la combinazione di una reazione leucemoide con un numero normale o ridotto di leucociti e neutrofili (leucopenia e neutropenia).

Velocità di eritrosedimentazione (VES)

La determinazione della VES si basa sulla proprietà degli eritrociti di depositarsi sul fondo del recipiente per effetto della gravità. A tale scopo, si utilizza solitamente il micrometodo di TP Panchenkov. La VES viene determinata 1 ora dopo l'inizio dell'esame in base alle dimensioni della colonna di plasma al di sopra degli eritrociti depositati. Normalmente, la VES negli uomini è compresa tra 2 e 10 mm all'ora, mentre nelle donne è compresa tra 4 e 15 mm all'ora.

Il meccanismo di agglomerazione degli eritrociti e della loro sedimentazione è estremamente complesso e dipende da molti fattori, principalmente dalla composizione qualitativa e quantitativa del plasma sanguigno e dalle proprietà fisico-chimiche degli eritrociti stessi.

Come è noto, la causa più comune di aumento della VES è un aumento del contenuto di proteine a grande dispersione nel plasma (fibrinogeno, α-, β- e γ-globuline, paraproteine), nonché una diminuzione del contenuto di albumine. Le proteine a grande dispersione hanno una minore carica negativa. Adsorbendosi sugli eritrociti carichi negativamente, ne riducono la carica superficiale e favoriscono la convergenza degli eritrociti e la loro più rapida agglomerazione.

L'aumento della VES è uno dei segni di laboratorio caratteristici della polmonite, la cui causa immediata è l'accumulo nel sangue di frazioni grossolanamente disperse di globuline (solitamente frazioni α, β e γ), fibrinogeno e altre proteine della fase acuta dell'infiammazione. In questo caso, si osserva una certa correlazione tra la gravità dell'infiammazione del tessuto polmonare e il grado di aumento della VES.

Allo stesso tempo, bisogna ricordare che l'aumento della VES è, sebbene piuttosto sensibile, un indicatore ematologico aspecifico, il cui aumento può essere associato non solo all'infiammazione, ma anche a qualsiasi processo patologico che porti a una grave disproteinemia (malattie del tessuto connettivo, emoblastosi, tumori, anemia, necrosi tissutale, malattie del fegato e dei reni, ecc.).

D'altro canto, nei pazienti con polmonite, la VES potrebbe non aumentare se si verifica un contemporaneo ispessimento del sangue (aumento della viscosità) o una diminuzione del pH (acidosi), che notoriamente causano una diminuzione dell'agglomerazione dei globuli rossi.

Inoltre, nelle fasi iniziali di alcune infezioni virali non si verifica alcun aumento della VES, il che potrebbe in una certa misura distorcere i risultati dello studio nei pazienti con polmonite virale-batterica.

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Esame biochimico del sangue per la polmonite

La valutazione dei risultati degli esami del sangue biochimici nei pazienti con polmonite, soprattutto in relazione alla dinamica del processo di sviluppo della malattia, ha un grande valore diagnostico e prognostico. Le alterazioni di vari parametri biochimici, nella maggior parte dei casi aspecifiche, consentono di valutare la natura e il grado dei disturbi metabolici sia nell'organismo nel suo complesso che nei singoli organi. Il confronto di queste informazioni con il quadro clinico della malattia e con i risultati di altri metodi di ricerca di laboratorio e strumentali consente di valutare lo stato funzionale di fegato, reni, pancreas, organi endocrini, sistema emostatico e, spesso, di farsi un'idea della natura del processo patologico, dell'attività infiammatoria e di riconoscere tempestivamente diverse complicanze della polmonite.

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Proteine e frazioni proteiche

La determinazione delle proteine e delle frazioni proteiche nei pazienti con polmonite è di particolare importanza, principalmente per valutare l'attività del processo infiammatorio. La concentrazione di proteine nel plasma di una persona sana varia da 65 a 85 g/l. La maggior parte delle proteine plasmatiche totali (circa il 90%) è costituita da albumina, globuline e fibrinogeno.

Le albumine sono la frazione più omogenea delle proteine semplici, sintetizzate quasi esclusivamente nel fegato. Circa il 40% delle albumine si trova nel plasma e il 60% nel liquido intercellulare. Le funzioni principali delle albumine sono il mantenimento della pressione colloido-osmotica (oncotica) e la partecipazione al trasporto di numerose sostanze endogene ed esogene (acidi grassi liberi, bilirubina, ormoni steroidei, ioni magnesio, calcio, antibiotici e altri).

Le globuline sieriche sono rappresentate da quattro frazioni (a1, a2, beta e gamma), ciascuna delle quali non è omogenea e contiene numerose proteine che differiscono nelle loro funzioni.

La composizione delle α1-globuline normalmente comprende due proteine che hanno il maggiore significato clinico:

• α1-antitripsina, che è un inibitore di numerose proteasi (tripsina, chimotripsina, callicreina, plasmina);
• α1-glicoproteina coinvolta nel trasporto del progesterone e del testosterone, legando piccole quantità di questi ormoni.
• Le α2-globuline sono rappresentate dalle seguenti proteine:
• l'α2-macroglobulina è un inibitore di numerosi enzimi proteolitici (tripsina, chimotripsina, trombina, plasmina, callicreina), sintetizzati al di fuori del fegato;
• l'aptoglobina è una proteina che lega e trasporta l'emoglobina A libera nelle cellule del sistema reticoloendoteliale;
• ceruloplasmina - ha attività ossidasica e ossida il ferro bivalente in ferro trivalente, che ne assicura il trasporto tramite transferrina;
• apoproteine A, B e C, che fanno parte delle lipoproteine.

La frazione globulinica contiene anche diverse proteine:

• la transferrina è una proteina coinvolta nel trasporto del ferro trivalente;
• l'emopessina è un trasportatore di eme libero e porfirina, lega le cromoproteine contenenti eme (emoglobina, mioglobina, catalasi) e le trasporta alle cellule del RES epatico;
• lipoproteine;
• parte delle immunoglobuline;
• alcuni componenti proteici del complemento.

Le gammaglobuline sono immunoglobuline che funzionano come anticorpi prodotti nell'organismo in risposta all'introduzione di varie sostanze con attività antigenica; i metodi moderni permettono di distinguere diverse classi di immunoglobuline (IgG, IgA, IgM, IgD e IgE).

Il fibrinogeno è un componente fondamentale del sistema di coagulazione del sangue (fattore I). Costituisce la base del coagulo sanguigno, una rete tridimensionale in cui sono intrappolate le cellule del sangue.

Il contenuto di proteine sieriche totali in una persona sana oscilla tra 65 e 85 g/l, mentre quello di albumina tra 35 e 50 g/l. È importante sottolineare che in diversi laboratori clinici, che utilizzano analizzatori automatici e metodi diversi per la determinazione delle frazioni proteiche, gli standard possono differire leggermente da quelli indicati nella tabella.

Valori normali delle frazioni proteiche del siero sanguigno (in %)

Frazioni proteiche	Elettroforesi su film di acetato di cellulosa		Elettroforesi su carta
	Colorazione
	Crimson C	Blu di bromofenolo
Albume	52 (46,9-61,4)	58 (53,9-62,1)	50-70
A1-globuline	3,3 (2,2-4,2)	3,9 (2,7-5,1)	3-6
A2-globuline	9,4 (7,9-10,9)	8,8 (7,4-10,2)	9-15
Betaglobuline	14,3(10,2-18,3)	13.0(11.7-15.3)	8-18
Y-globuline	21,4 (17,6-25,4)	18,5 (15,6-21,4)	15-25

Il rapporto albumina-globulina (A/G) è normalmente 1,2-1,8.

Le alterazioni del contenuto delle frazioni globuliniche, caratteristiche di qualsiasi infiammazione acuta o cronica, si riscontrano solitamente anche nei pazienti con polmonite,

Molto spesso si osserva un aumento del contenuto delle frazioni α e α delle globuline. Ciò è dovuto al fatto che le α-globuline includono le cosiddette proteine di fase acuta (α-antitripsina, α-glicoproteina, α-macroglobulina, aptoglobulina, ceruloplasmina, sieromucoide, proteina C-reattiva), che aumentano naturalmente in presenza di qualsiasi processo infiammatorio nell'organismo. Inoltre, un aumento del contenuto di α-globuline si osserva in caso di danno e deterioramento tissutale significativi (processi distrofici e necrotici), accompagnato da distruzione cellulare e rilascio di proteasi tissutali, callicreina, trombina, plasmina, ecc., che porta naturalmente a un aumento del contenuto dei loro inibitori naturali (α-antitripsina, α-glicoproteina, α-macroglobulina, ecc.). Il danno tissutale porta anche al rilascio di proteina C-reattiva patologica, che è un prodotto della degradazione cellulare e fa parte della frazione α- delle globuline.

Un aumento della frazione beta-globulina si osserva solitamente nelle malattie acute e croniche accompagnato da un aumento del contenuto di immunoglobuline nel sangue (solitamente contemporaneamente all'aumento del contenuto di γ-globuline), tra cui infezioni, processi infiammatori cronici nei bronchi, cirrosi epatica, malattie del tessuto connettivo, neoplasie maligne, malattie autoimmuni e allergiche.

Un aumento della frazione γ-globulina si riscontra nelle malattie accompagnate da un'intensificazione dei processi immunitari, poiché la frazione γ-globulina è costituita principalmente da immunoglobuline: nelle infezioni croniche, nelle epatopatie croniche (epatite cronica e cirrosi epatica), nelle malattie autoimmuni (comprese le malattie del tessuto connettivo - artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, ecc.), nelle malattie allergiche croniche (asma bronchiale, orticaria ricorrente, malattie da farmaci, dermatite atopica ed eczema, ecc.). Un aumento della frazione γ-globulina è possibile anche nella polmonite, soprattutto in quelle protratte.

Proteine di fase acuta

Oltre alle modifiche descritte nelle frazioni proteiche, i pazienti con polmonite sono caratterizzati da un aumento del contenuto delle cosiddette proteine di fase acuta dell'infiammazione: fibrinogeno, ceruloplasmina, aptoglobulina, α2-macroglobulina, proteina C-reattiva, ecc., che appartengono anch'esse ai marcatori non specifici del processo infiammatorio.

Glicoproteine

Tra i composti contenenti carboidrati importanti nella diagnostica vi sono le glicoproteine, proteine contenenti catene di carboidrati relativamente corte, composte da 10-20 monosaccaridi. La loro concentrazione nel sangue aumenta significativamente anche durante i processi infiammatori e il danno tissutale (necrosi).

I componenti glucidici delle glicoproteine, la cui determinazione quantitativa costituisce la base della maggior parte dei test diagnostici, includono:

1. esosi (galattosio, mannosio, meno spesso glucosio);
2. pentosi (xilosio e arabinosio);
3. desossizuccheri (fucosio e ramnosio);
4. zuccheri amminici (acetilglucosamina, acetilgalattosammina);
5. Gli acidi sialici sono derivati dell'acido neuraminico (acido acetilneuraminico e glicolilneuraminico).

Nella pratica clinica, i metodi più ampiamente utilizzati riguardano la determinazione degli acidi sialici e della quantità totale di esosi legati alle proteine.

Di grande importanza diagnostica è anche la determinazione degli esosi associati ai cosiddetti sieromucoidi. I sieromucoidi sono un gruppo speciale di proteine contenenti carboidrati che differiscono dalle glicoproteine ordinarie per la loro capacità di dissolversi bene in acido perclorico. Quest'ultima proprietà dei sieromucoidi consente di distinguerli dalle altre glicoproteine contenenti esosi.

Normalmente, il contenuto totale di esosi associati alle proteine nel plasma o nel siero è di 5,8-6,6 mmol/l. Di questi, i sieromucoidi rappresentano 1,2-1,6 mmol/l. La concentrazione di acidi sialici nel sangue di una persona sana non supera 2,0-2,33 mmol/l. Il contenuto totale di esosi associati alle proteine, sieromucoidi e acidi sialici aumenta significativamente in presenza di processi infiammatori e danni tissutali (polmonite, infarto del miocardio, tumori, ecc.).

Lattato deidrogenasi (LDH)

La lattato deidrogenasi (LDH) (EC 1.1.1.27) è uno degli enzimi cellulari più importanti coinvolti nel processo della glicolisi e catalizza la reazione reversibile della riduzione dell'acido piruvico (piruvato) ad acido lattico (lattato).

Come è noto, il piruvato è il prodotto finale della glicolisi. In condizioni aerobiche, il piruvato subisce una decarbossilazione ossidativa, si converte in acetil-CoA e viene poi ossidato nel ciclo degli acidi tricarbossilici (ciclo di Krebs), liberando una notevole quantità di energia. In condizioni anaerobiche, il piruvato viene ridotto a lattato (acido lattico). Quest'ultima reazione è catalizzata dalla lattato deidrogenasi. La reazione è reversibile: in presenza di O₂, il lattato viene nuovamente ossidato a piruvato.

L'elettroforesi o la cromatografia possono rilevare 5 isoenzimi della LDH, che differiscono nelle loro proprietà fisico-chimiche. I due isoenzimi più importanti sono LDH1 e LDH5. La maggior parte degli organi contiene un set completo di isoenzimi della LDH, comprese le frazioni LDH2, 3 e 4.

Normalmente, l'attività della LDH nel siero sanguigno non supera 0,8-4,0 mmol/hxl. Qualsiasi danno alle cellule tissutali contenenti una grande quantità di LDH, compresi i danni osservati durante la polmonite, porta a un aumento dell'attività della LDH e dei suoi isoenzimi nel siero sanguigno.

I criteri biochimici aspecifici del processo infiammatorio nei pazienti con polmonite sono:

• un aumento del contenuto di alfa e beta globuline nel siero sanguigno e, con un'attivazione più significativa del sistema immunitario e/o cronicità del processo, un aumento del contenuto di gamma globuline;
• aumento dei livelli di proteine di fase acuta nel sangue: fibrinogeno, ceruloplasmina, aptoglobulina, proteina C-reattiva, ecc.;
• un aumento del contenuto di esosi totali associati alle proteine, acidi sieromucoidi e sialici;
• aumento dell'attività della lattato deidrogenasi (LDH) e dei suoi isoenzimi - LDH3.

Test di sensibilità agli antibiotici

La determinazione della sensibilità agli antibiotici si basa sulla valutazione della crescita di microrganismi coltivati su terreni nutritivi solidi o liquidi in presenza di antibiotici. Il metodo più semplice consiste nel seminare una sospensione di microrganismi della coltura isolata sulla superficie di un terreno nutritivo solido (agar) in piastre Petri. I dischi con antibiotici a concentrazioni standard vengono posizionati sulla superficie delle piastre e incubati a 37,5 °C per 18 ore. I risultati vengono valutati misurando il diametro della zona di inibizione della crescita microbica con un righello.

Dati più accurati possono essere ottenuti utilizzando metodi quantitativi con determinazione della concentrazione minima inibente (MIC) degli antibiotici. A tale scopo, viene preparata una serie di diluizioni doppie di antibiotici in un terreno nutritivo liquido (brodo) e vengono aggiunti 0,2 ml di una sospensione della coltura dei microrganismi studiati a una concentrazione di 10 ⁵ -10 ⁶ t/ml. Tutti i campioni, incluso il controllo, che non contiene antibiotici, vengono incubati a 37,5 °C per 24 ore. La concentrazione minima di antibiotico nell'ultima provetta, in cui è stata osservata la completa inibizione della crescita della coltura, corrisponde alla MIC del farmaco e riflette il grado di sensibilità dei microrganismi all'antibiotico.

In base al grado di sensibilità agli antibiotici, i microrganismi si dividono in tre gruppi:

1. Sensibili: microrganismi la cui crescita è soppressa alla MIC corrispondente alla concentrazione del farmaco nel siero sanguigno quando si utilizzano le consuete dosi terapeutiche del farmaco.
2. Moderatamente resistenti: ceppi di microrganismi la cui MIC viene raggiunta prescrivendo le dosi terapeutiche massime di antibiotici.
3. Microrganismi resistenti la cui crescita non viene inibita dalle dosi massime consentite di farmaci.

Tale determinazione del grado di sensibilità agli antibiotici è possibile utilizzando metodi quantitativi di diluizione in terreni nutritivi liquidi. Tuttavia, esiste una certa correlazione tra i valori di MIC e l'estensione delle zone di inibizione della crescita microbica quando si utilizzano dischetti di carta con antibiotici, il che giustifica l'utilizzo di questo metodo semplice e pratico per una descrizione quantitativa approssimativa del grado di sensibilità.

Tuttavia, occorre ricordare che i risultati dei test di sensibilità antibiotica in vitro non sempre corrispondono alla situazione clinica reale, soprattutto nel caso di infezioni miste, ridotta reattività immunologica dell'organismo, difficoltà che si presentano quando si cerca di isolare una coltura del patogeno principale, ecc.

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Formulazione della diagnosi

Nel formulare una diagnosi di polmonite è necessario tenere presente:

• variante eziologica;
• localizzazione e prevalenza del processo infiammatorio (segmento, lobo, lesione monolaterale o bilaterale);
• gravità della polmonite;
• presenza di complicazioni;
• fase della malattia (picco, risoluzione, recupero, decorso prolungato);
• malattie concomitanti.

Esempi di formulazione della diagnosi

1. Polmonite lobare pneumococcica nel lobo inferiore del polmone destro, decorso grave, fase acuta. Insufficienza respiratoria acuta subcompensata.
2. Polmonite streptococcica nei segmenti 6, 8 e 10 del polmone destro, di gravità moderata, fase acuta. Stadio iniziale di insufficienza respiratoria acuta. Pleurite essudativa.

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