Diagnosi differenziale di polmonite

Tubercolosi polmonare

Indipendentemente dalla variante clinica della polmonite e dalla forma della tubercolosi polmonare, la diagnosi differenziale tra queste malattie richiede, prima di tutto, l'uso di metodi ben noti per diagnosticare la tubercolosi polmonare come unità nosologica.

Analisi dei dati di anamnesi

Supponendo che il paziente abbia la tubercolosi, i seguenti dati anamnestici consentono:

• presenza di tubercolosi nella famiglia del paziente;
• precedentemente soffriva di tubercolosi di qualsiasi localizzazione;
• accertare il decorso della malattia. Un inizio acuto e un decorso grave sono osservati nella tubercolosi polmonare miliare acuta e nella polmonite caseosa, con le restanti forme di tubercolosi, l'insorgenza della malattia è solitamente graduale, spesso del tutto inosservabile. La polmonite lobare acuta ha esordio acuto, la polmonite focale inizia gradualmente, ma la durata del periodo iniziale è, ovviamente, significativamente inferiore a quella della tubercolosi polmonare;
• informazioni su precedenti malattie. Malattie come la pleurite essudativa, frequente fibrinoso pleurite (a secco), lungo subfebrilitet origine poco chiara e malessere inspiegabile, sudorazione, perdita di peso, tosse cronica (in particolare se il paziente non fuma) emottisi possono essere manifestazioni di tubercolosi polmonare.

Analisi dei dati dell'esame esterno dei pazienti

Circa la tubercolosi precedentemente trasferita può essere indicativo di cicatrici di forma irregolare nella regione dei linfonodi cervicali precedentemente colpiti, a proposito della tubercolosi spinale che ha avuto luogo una volta - la cifosi.

L'intossicazione grave in rapida evoluzione e una grave condizione del paziente sono più caratteristici della polmonite condivisa o totale e non sono caratteristici della tubercolosi, ad eccezione della tubercolosi miliare acuta e della polmonite caseosa.

Analisi dei reperti fisici dall'esame polmonare

Sfortunatamente, non ci sono sintomi fisici, assolutamente patognomonici per la tubercolosi polmonare. Dati come un cambiamento di tremito di voce, bronhofoniya, la respirazione bronchiale, scoppiettante, rantoli umido e secco, l'attrito pleurico possono essere osservati sia in tubercolosi polmonare, e in malattie polmonari non specifici, tra cui la polmonite.

Tuttavia, le seguenti caratteristiche dei dati fisici caratteristici della tubercolosi polmonare possono avere qualche valore diagnostico:

• localizzazione di percussioni patologiche e fenomeni auscultativi principalmente nella parte superiore dei polmoni (ovviamente questa non è una regola assoluta);
• scarsità di risultati fisici se confrontato con i dati dello studio dei raggi X (i vecchi medici aforisma "sentito poco, ma molto può essere visto in tubercolosi polmonare e sentito un sacco, ma poco visti da una polmonite non tubercolari"). Naturalmente, questo schema non si applica a tutte le forme di tubercolosi, ma può essere osservato con tubercolosi focale, miliare, tubercoloma.

Stadiazione di campioni di tubercolina

L'impostazione dei campioni di tubercolina (diagnostica tubercolina) si basa sulla definizione di allergia alla tubercolina - una maggiore sensibilità del corpo alla tubercolina, causata dall'infezione da virulenta micobatteria tubercolare o dalla vaccinazione con BCG.

Il test intradermico di Mantoux più comunemente usato, con 0,1 ml di tubercolina iniettato nella pelle della superficie interna del terzo medio dell'avambraccio. I risultati del test vengono valutati dopo 72 ore, misurando il diametro della papula con un righello millimetrato trasparente. Registrare il diametro della papula (rispetto all'asse del braccio); risposta viene considerato negativo quando il diametro di papule da 0 a 1 mm, dubbia - con un diametro di 2-4 mm, il positivo - con un diametro di 5 mm o più, iperergico - con un diametro di 17 mm o più in bambini e giovani e più 21 millimetri - adulti . Iperergici comprendono anche reazioni necrotiche vescicolari, indipendentemente dalle dimensioni dell'infiltrato.

Un test positivo e particolarmente iperergico alla tubercolina può indicare la presenza di tubercolosi polmonare. Tuttavia, una diagnosi definitiva di tubercolosi è fatta solo sulla base del complesso clinica, di laboratorio e l'esame radiologico del paziente, in questo caso, naturalmente, tener conto e ai risultati dei test tubercolina.

Diagnosi microbiologica della tubercolosi

La definizione di tubercolosi di micobatteri nell'espettorato, nel fluido di flussaggio bronchiale, nell'essudato pleurico è il metodo più importante per diagnosticare la tubercolosi. Vengono utilizzati metodi microbiologici classici: batterioscopia, coltura o coltura, un test biologico su animali da laboratorio suscettibili all'infezione da tubercolosi.

L'analisi dell'espettorato è uno dei metodi principali e più comuni. Per aumentare la sensibilità del metodo, viene utilizzato un metodo di flottazione in cui i micobatteri vengono estratti dalla sospensione di espettorato acquoso utilizzando fluidi con una densità relativa inferiore all'acqua (xilene, toluene, benzene, benzene). Allo stesso tempo, il tasso di rilevamento dei micobatteri aumenta non meno del 10% rispetto alla microscopia convenzionale.

Gli strisci vengono preparati dall'espettorato nativo. Il colore è prodotto dal metodo Tsilya-Nilsson. I micobatteri si trovano nella preparazione sotto forma di sottili bastoncini rosso chiaro o leggermente ricurvi.

Negli ultimi anni è stato applicato il metodo della microscopia a luminescenza. Il metodo si basa sulla capacità dei lipidi dei micobatteri di percepire i coloranti luminescenti e quindi di risplendere quando irradiati con raggi ultravioletti. Mycobacterium tuberculosis in microscopia a luminescenza dà un bagliore rosso brillante o giallo-luminescente su uno sfondo verde (a seconda del tipo di colorante). La microscopia luminescente aumenta significativamente l'efficacia del metodo batterioscopico di rilevazione della tubercolosi dei micobatteri.

Il metodo di inoculazione (il metodo di coltura per la rilevazione della tubercolosi da micobatteri) è più sensibile di quello batterioscopico. Rileva il micobatterio tubercolosi nell'espettorato, con 1 litro delle sue decine di individui vitali. Per la coltivazione del micobatterio tubercolare si utilizzano vari mezzi nutritivi. Come un mezzo standard per l'isolamento primario del patogeno Gli esperti raccomanda Mercoledì Lowenstein-Jensen (uovo densa di media), su cui la buona crescita del Mycobacterium tuberculosis è stato preparato da 15-25 giorni dopo la semina del materiale striscio-positivi.

Quando un materiale batterioscopicamente negativo (espettorato) viene seminato su mezzi nutritivi densi, la durata media della crescita dei micobatteri è di 20-46 giorni, tuttavia, i singoli ceppi possono crescere fino a 60-90 giorni. Ecco perché è necessario mantenere la coltura dell'espettorato in un termostato per almeno 3 mesi. Quindi viene eseguita una microscopia della macchia delle colonie coltivate, colorate secondo Tsiol-Nielsen. Il Mycobacterium tuberculosis viene rilevato sotto forma di bastoncini rosso vivo o rosso scuro.

Il test biologico è il metodo più sensibile per rilevare la tubercolosi del micobatterio. Viene utilizzato con risultati negativi della batteriologia e della coltura dell'espettorato, ma con un costante sospetto di tubercolosi. Il test consiste nell'introduzione di escreato appositamente trattato della cavia del paziente. Quindi il maiale viene macellato dopo 3 mesi e con un risultato positivo del test biologico si riscontrano segni morfologici di tubercolosi negli organi e nei tessuti. Al momento dell'autopsia, fanno delle impronte dagli organi per gli studi di batterioscopia. In assenza di corpi macroscopici segni di tubercolosi inoculate preso dal linfonodi, milza, fegato, polmoni, e una speciale trattato su mezzo nutritivo solido.

Il metodo biologico è usato raramente a causa della sua laboriosità.

Esame a raggi X dei polmoni

Nella diagnosi di tubercolosi polmonare, il ruolo principale appartiene ai metodi radiografici di indagine. L. I. Dmitrieva (1996) suggerisce di utilizzarli come segue:

• minimo diagnostico radiografico obbligatorio (fluorografia a grande fotogramma, radiografia di revisione);
• esame radiologico approfondito (radiografia in due proiezioni reciprocamente perpendicolari, fluoroscopia, tomografia standard);
• ulteriore esame a raggi X (vari metodi di radiografia e tomografia, inclusi computer e risonanza magnetica).

Di seguito sono riportate le caratteristiche manifestazioni a raggi X delle singole forme di tubercolosi polmonare.

Tubercolosi polmonare focale

La tubercolosi polmonare focale è una forma clinica caratterizzata da un processo infiammatorio limitato (dimensione focale di circa 10 mm) e un decorso clinico a basso sintomo. Le principali caratteristiche cliniche della tubercolosi polmonare focale sono le seguenti:

• un corso ondulato cronico prolungato con un cambiamento nelle fasi di esacerbazione e remissione. Per polmonite acuta tale corso non è tipico;
• assenza di manifestazioni cliniche luminose anche nella fase di esacerbazione, e ancor più nella fase di compattazione; con polmonite, di regola, il sintomo di ubriachezza è espresso in modo significativo, specialmente con polmonite lobare;
• caratteristica tosse lunga senza scarico o con rilascio di una piccola quantità di espettorato (anche se il paziente non è un fumatore);
• ascoltare piccoli rantoli gorgoglianti in un'area ristretta del polmone e, di regola, dopo aver tossito;
• immagine radiografica caratteristica.

Le manifestazioni radiografiche della tubercolosi polmonare focale possono essere suddivise in tre gruppi principali):

• forme fresche differiscono in focolai di forme e dimensioni non definiti, talvolta fondenti sullo sfondo della linfangite pronunciata;
• le forme subacute sono caratterizzate da focolai più nettamente delineati a causa di pronunciati cambiamenti produttivi;
• alterazioni fibro-indurative con predominanza di cavi lineari su ombre focali.

Con esacerbazione della tubercolosi focale attorno ai vecchi focolai, appare una zona di infiammazione perifocale e possibile sviluppo di nuovi focolai sullo sfondo di foci vecchi e densi.

Tubercolosi polmonare infiltrativa

Tubercolosi polmonare infiltrativa è una forma clinica caratterizzata principalmente da un tipo essudativo di processo infiammatorio con una tendenza alla rapida formazione di necrosi caseosa e distruzione.

Gli infiltrati di TB sono di piccole dimensioni (diametro da 1,5 a 3 cm), medi (da 3 a 5 cm) e grandi (più di 5 cm).

I sintomi clinici nella tubercolosi polmonare infiltrativa sono determinati dall'entità della lesione e dalla fase del processo.

Le seguenti varianti cliniche a raggi X della tubercolosi polmonare infiltrativa si distinguono:

• Variante simile al cloud - caratterizzata da un'ombreggiatura omogenea delicata e non intensa con contorni sfumati. Allo stesso tempo, è possibile la formazione di una disintegrazione e una nuova caverna;
• una variante tonda - è mostrata da un'ombreggiatura omogenea e debole, intensa, con contorni precisi, il diametro dell'ombra è superiore a 10 mm;
• lobit: il processo infiltrativo interessa l'intera azione, l'ombra è disomogenea con la presenza di cavità di decomposizione;
• peristsissurit - vasta infiltrato localizzato a feritoie interlobari e spesso provoca lo sviluppo di pleurite interlobare, l'ombra da un lato ha un contorno chiaro, dall'altro - IT contorni sfumati;
• variante lobulare - è caratterizzata da un'ombra disomogenea formata dalla fusione di piccoli e grandi fuochi.

Per differenziare la tubercolosi polmonare infiltrativa e la polmonite acuta da segni clinici è molto difficile, in quanto vi è una grande somiglianza nelle manifestazioni cliniche di entrambe queste malattie. Come regola generale, la tubercolosi infiltrativa, come la polmonite acuta, procede con un'alta temperatura corporea, espressa dai sintomi di intossicazione, i dati fisici sono anche simili. Tuttavia, a differenza della polmonite con tubercolosi infiltrativa, l'emottisi è molto più comune. Molto raramente, un infiltrato tubercolare è asintomatico o asintomatico. La diagnosi di tubercolosi polmonare infiltrativa, il ruolo di primo piano è svolto dalla esame a raggi X dei polmoni, test cutaneo alla tubercolina nettamente positiva, la determinazione di micobatteri nell'espettorato, un effetto positivo netto di terapia anti-TB.

Inoltre, va notato che per tutte le opzioni clinici e radiologici tubercolosi infiltrante è caratterizzata non solo dalla presenza di ombre infiltrativi, ma semina broncogena in forma di focolai fresca nel polmone, in cui v'è infiltrazione, e la seconda luce. Molto spesso, in infiltrato tubercolare c'è un "percorso" che porta da infiltrazioni alla radice del polmone causata da alterazioni infiammatorie peribronchiali e perivascolari (questo è chiaramente visibile nelle radiografie). Infine, va notato che, nonostante il fatto che l'infiltrazione tubercolare può essere situato in qualsiasi parte del polmone, ma più spesso è localizzato nella regione del secondo segmento broncopolmonare e sulla radiografia cassa anteriore più spesso rilevato nella zona laterale della zona succlavia.

Polmonite caseosa

Polmonite caseosa è una forma clinica di tubercolosi polmonare, caratterizzata da un'infiammazione essudativa pronunciato dell'intero lobo del polmone o maggior parte di esso, che è rapidamente sostituito da cambiamenti caseosi-necrotica (decadimento "cheesy"), seguita dalla formazione di cavità. Il decorso della polmonite caseosa è grave.

Tubercolosi miliare polmonare

Tubercolosi polmonare miliare - diffusione della tubercolosi processo è la formazione di piccoli foci (1-2 mm) con reazione vantaggiosamente produttivo, anche se eventuali modifiche caseosi-necrotica. La malattia inizia acutamente, la temperatura corporea sale a 39-40 ° C, sindrome intossicazione nettamente pronunciato, pazienti con marcato disturbato debolezza, sudorazione (sudorazione notturna possibili faticoso), anoressia, perdita di peso, dispnea, tosse secca persistente. Quando la luce percussioni variazioni significative di suoni di percussioni, l'auscultazione dei polmoni può essere auscultato piccolo numero di sibili in connessione con lo sviluppo di bronchiolite. Quindi, c'è una certa somiglianza nelle manifestazioni cliniche della polmonite grave e della tubercolosi polmonare miliare.

Tubercolosi disseminata dei polmoni

La tubercolosi polmonare disseminata è una forma clinica caratterizzata dalla formazione di una moltitudine di focolai tubercolari. Con il flusso, si distinguono forme acute, subacute e croniche di tubercolosi polmonare disseminata. Le forme acute e subacute sono caratterizzate da un decorso grave, i pazienti hanno una temperatura corporea elevata, brividi, sudorazione notturna, una sindrome da intossicazione molto tossica, tosse, solitamente secca, meno frequente con espettorato. Il respiro corto in eccesso può svilupparsi. Con l'auscultazione dei polmoni è possibile ascoltare piccoli rantoli spumeggianti, crepitazione nelle sezioni superiore e media. Il principale metodo diagnostico è radiologico.

Con la tubercolosi acuta disseminata, le ombre focali sono determinate nei polmoni, distribuite uniformemente dalle punte al diaframma - un modello di densa disseminazione di piccoli e medi fuochi focali.

Quando la tubercolosi disseminata subacuta è caratterizzata dalla comparsa di focolai più ampi, si fondono l'uno con l'altro. I fuochi tendono a decadere, la rapida formazione di caverne.

Tubercolosi polmonare disseminata cronica di solito si sviluppa rapidamente, il decorso clinico della sua lunga durata, periodico processo di disseminazione nei polmoni non può dare un quadro clinico chiaro, o procedere con il pretesto di una polmonite, esacerbazione di bronchite cronica. Spesso sviluppa pleurite fibrinosa o essudativa. Reperti fisici con cronica diffusi tubercolosi polmonare scarsa: è possibile identificare l'accorciamento del suono di percussione, vantaggiosamente nelle regioni polmonari superiori sotto ottundimento può ascoltare rigida la respirazione vescicolare, o rantoli asciutti a volte finemente singoli (a causa di coinvolgimento bronchiale). Cronica tubercolosi polmonare disseminata, sia acuta e subacuta, può essere complicato dalla formazione e collasso della cavità. In questo caso, i segni caratteristici della tetralogia: una tosse con espettorato, emottisi, crepitii, Mycobacterium tuberculosis nell'espettorato.

La progressione del processo nella tubercolosi polmonare disseminata cronica porta ad un aumento dello sviluppo della fibrosi e della cirrosi dei polmoni.

Pertanto, la tubercolosi polmonare disseminata è difficile da distinguere dalla polmonite. Un ruolo decisivo nella diagnosi appartiene al metodo di indagine a raggi X.

I principali segni radiografici di tubercolosi polmonare disseminata sono (Μ Lomako, 1978):

• distruzione bilaterale;
• polimorfismo di ombre focale;
• alternanza di fuochi chiaramente definiti con focolai freschi e scarsamente contornati;
• localizzazione di focolai nelle parti posteriori superiori (1-2 segmenti);
• diverse dimensioni dei focolai in diverse parti dei polmoni: nella parte superiore i fuochi sono più grandi, con contorni distinti e anche la presenza di inclusioni calcaree; nelle parti inferiori fuochi di dimensioni minori con contorni più diffusi;
• posizione simmetrica di focolai in entrambi i polmoni con acuta, asimmetrica - con tubercolosi polmonare disseminata cronica;
• l'aspetto del decadimento della cavità durante la progressione del processo;
• sviluppo progressivo di fibrosi e cirrosi.

La diagnosi differenziale di polmonite, tubercolosi polmonare, tubercolosi polmonare cavernosa e fibrosa cavernosa è semplice in quanto queste forme di tubercolosi hanno evidenti manifestazioni radiologiche.

Il tubercoloma è un focolaio necrotico coagulato isolato e incapsulato di forma rotonda di oltre 1 cm di diametro.

Nell'immagine a raggi X, il tubercoloma si presenta come una formazione chiaramente definita di una struttura omogenea o eterogenea sullo sfondo del polmone intatto. È localizzato principalmente in 1-2, 6 segmenti. La sua forma è rotonda, i bordi sono uniformi. Per la maggior parte, i tubercolosi hanno una struttura omogenea. Tuttavia, in un certo numero di casi la sua struttura è eterogenea, che è dovuta a calcificazioni, focolai di illuminazione, cambiamenti fibrotici.

La più importante caratteristica diagnostica differenziale, non caratteristica per la polmonite, è la presenza di un doppio percorso nel tubercoloma, che va dal tubercoloma alla radice del polmone. Questo percorso è causato da una stretta infiltrazione peribronchiale e perivascolare. Spesso intorno ai tubercolosi si rivela una capsula. Nel tessuto polmonare attorno al tubercoloma si trovano ombre focale. Durante l'esacerbazione del processo di tubercolosi, l'immagine radiologica del tubercoloma è meno chiara rispetto alla fase di remissione, anche se possono comparire punti focali di decadimento. Con il progredire del tubercoloma, con lo sviluppo della comunicazione tra esso e il bronco drenante, nell'espettorato può comparire micobatterio tubercolosi.

Il tubercoloma a volte è difficile da distinguere dal cancro del polmone periferico. Il metodo più affidabile per diagnosticare il tubercoloma è la broncoscopia con biopsia seguita da una ricerca citologica e batteriologica.

Pleurite essudativa

La necessità di diagnosi differenziale della polmonite da essudativa pleurite certa somiglianza dei sintomi di entrambe le malattie - presenza di dispnea, sintomi tossici, febbre, suono di percussione smussato sul lato interessato. Le principali caratteristiche distintive sono le seguenti:

• molto più pronunciato ritardo nella respirazione della corrispondente metà del torace in pleurite essudativa che con polmonite;
• una maggiore intensità del suono smussato con percussione in pleurite essudativa rispetto alla polmonite longitudinale. Il suono di percussione stupefacente in pleurite essudativa è considerato assoluto ("femorale"), cresce considerevolmente verso il basso, il plettro-dito a percussione è resistente. Con la polmonite, l'intensità del suono della percussione è inferiore;
• assenza di fenomeni auscultatori sopra la zona di stupidità (non c'è respirazione vescicolare e bronchiale, voce tremante, bronhofonia);
• oscuramento omogeneo denso e intenso con il limite superiore obliquo durante l'esame radiografico dei polmoni, spostamento del mediastino verso un lato sano;
• Rilevazione del liquido nella cavità pleurica mediante ultrasuoni e puntura pleurica.

Infarto polmonare

L'infarto del polmone si verifica a causa di embolia polmonare. I segni principali che lo distinguono dalla polmonite sono:

• l'aspetto all'inizio della malattia di intenso dolore al petto e mancanza di respiro, quindi - un aumento della temperatura corporea; con la polmonite lobare, la relazione tra dolore e aumento della temperatura corporea viene invertita: di norma, un improvviso aumento della temperatura corporea, brividi; poi c'è dolore al petto, a volte con la polmonite, c'è un aumento simultaneo della temperatura corporea e dolore al petto;
• nessuna intossicazione significativa all'inizio della embolia polmonare;
• emottisi - un segno frequente di infarto polmonare, tuttavia, si può osservare in caso di polmonite, ma infarto polmonare allocato sangue rosso quasi puro, e la polmonite tosse espettorato mucopurulenta di sangue (o "espettorato arrugginita");
• un'area più piccola della lesione polmonare (di solito inferiore alla frazione), in contrasto, ad esempio, con una lesione frazionaria nella polmonite pneumococcica;
• una brusca diminuzione dell'accumulo di isotopi nella zona dell'infarto (a causa di una brusca violazione del flusso sanguigno capillare) con la scansione dei radioisotopi dei polmoni;
• tipici cambiamenti ECG improvvisamente appaiono - deviazione assiale verso destra, un sovraccarico dell'atrio destro (alto aguzzo dente PBO II e III derivazioni standard, in piombo aVF), cuore ruotano attorno all'asse longitudinale in senso orario il ventricolo destro in avanti (la comparsa di profonda dente 5 in ciascuno cavi toracici). Questi cambiamenti dell'ECG possono anche essere osservati nella polmonite lobare acuta, ma sono molto meno pronunciati e meno frequenti;
• presenza di tromboflebiti delle vene degli arti inferiori;
• caratteristiche alterazioni radiografiche - sporgenti cono a.pulmonalis, centro blackout ha la forma del nastro, almeno - un triangolo con la punta rivolta verso la radice del polmone.

Cancro ai polmoni

Il cancro del polmone è una malattia comune. Dal 1985 al 2000, il numero di pazienti con carcinoma polmonare aumenterà del 44% e la mortalità del 34,4%. I seguenti metodi sono usati per diagnosticare il cancro ai polmoni.

Analisi dei dati di anamnesi

Il cancro ai polmoni è più comune negli uomini, soprattutto oltre i 50 anni. Di regola, si astengono dal fumare per molto tempo. Molti pazienti hanno rischio professionale, contribuendo allo sviluppo del cancro del polmone :. Lavoro con sostanze chimiche cancerogene, composti di nichel, cobalto, cromo, ossidi di ferro, composti di zolfo, sostanze radioattive, amianto, radon, ecc Di grande importanza nella diagnosi di luce cancro ha la comparsa dei sintomi come una tosse persistente, cambiare il tono della voce, l'aspetto del sangue nell'espettorato, febbre, mancanza di appetito, perdita di peso, dolore al petto. Il significato di questi dati anamnestici è ulteriormente migliorato se sono combinati con la deformità o l'indistinzione della radice polmonare, rilevata per la prima volta dall'esame roentgenologico.

Esame a raggi X dei polmoni

Il cancro polmonare periferico si sviluppa dall'epitelio dei piccoli bronchi o dall'epitelio degli alveoli e può essere localizzato in qualsiasi segmento (segmento) del polmone. Tuttavia, il più delle volte è localizzato nei segmenti anteriori dei lobi superiori dei polmoni.

Le manifestazioni radiografiche del cancro periferico dipendono in larga misura dalla dimensione del tumore. I segni radiografici del cancro polmonare periferico possono essere caratterizzati come segue:

• un tumore di piccole dimensioni (fino a 1-2 cm di diametro), di regola, si manifesta con focolai di scurimento irregolare rotondo, forma poligonale; il cancro di dimensioni medie e grandi ha una forma sferica più regolare;
• L'intensità dell'ombra di un tumore canceroso dipende dalle sue dimensioni. Con un diametro del nodo fino a 2 cm, l'ombra ha una piccola intensità, con un diametro maggiore del tumore, la sua intensità aumenta in modo significativo;
• molto spesso l'ombra del tumore ha un carattere disomogeneo, che è dovuto alla crescita irregolare del tumore, la presenza in esso di diversi noduli tumorali. Questo è particolarmente evidente nei tumori di grandi dimensioni;
• i contorni del dimming del tumore dipendono dalla fase di sviluppo del tumore. Un tumore di dimensioni fino a 2 cm ha una forma poligonale irregolare e contorni sfocati. Con dimensioni del tumore fino a 2,5-3 cm, il blackout ha una forma sferica, i contorni diventano radiosi. Quando la dimensione di 3-3,5 cm contorni diametro tumorali diventa più chiaro, tuttavia, con un ulteriore aumento nitidezza dei contorni del cancro periferica scompare tuberosità tumore ben visibile, talvolta definisce collasso cavità;
• caratteristica è il sintomo di Riegler - la presenza di talee lungo il contorno del tumore, che è dovuta alla crescita irregolare del cancro;
• abbastanza spesso nel cancro del polmone periferico, è visibile una "via" alla radice del polmone, dovuta alla linfangite, alla crescita peribronchiale e perivascolare del tumore;
• L'esame radiografico in dinamica rivela la progressiva crescita del tumore. Secondo VA Normantovich (1998), nel 37% dei pazienti il raddoppio del tumore avviene entro 17-80 giorni; nel 43% dei pazienti - 81-160 giorni, nel 20% dei casi - 161-256 giorni;
• in casi di vasta portata, il tumore comprime il corrispondente bronco e si sviluppa l'atelettasia del lobo del polmone.

Più dettagliati segni a raggi X di cancro e compressione del bronco vengono rilevati utilizzando la tomografia a raggi X e la tomografia computerizzata del polmone.

Nella diagnosi differenziale di polmonite acuta e carcinoma polmonare periferico, devono essere prese in considerazione le seguenti circostanze:

• nella polmonite acuta, sotto l'influenza della terapia antibatterica razionale, la dinamica positiva appare piuttosto rapida: una diminuzione della gravità e quindi una completa scomparsa dei fuochi di oscuramento; con cancro di dinamica simile non è osservato;
• per polmonite acuta è caratterizzata da un sintomo positivo Fleischnera - buona visibilità dei piccoli bronchi su uno sfondo di blackout; questo segno non è osservato nel cancro ai polmoni;

Il cancro centrale del lobo superiore e dei bronchi del lobo medio si manifesta oscurando l'intero lobo o segmento con una diminuzione del volume del lobo. Con la tomografia a raggi X viene determinato il sintomo del moncone del bronco lobare. Il cancro del bronco principale è caratterizzato da una gravità variabile della sua stenosi fino a completare la stenosi con lo sviluppo di atelettasia dell'intero lobo del polmone. La stenosi dei grandi bronchi è ben rivelata nella tomografia a raggi X e nella tomografia computerizzata.

Un metodo diagnostico importante è un esame broncografico che rivela un distacco ("amputazione") del bronco quando il tumore si sovrappone al suo lume.

Broncoscopia

La broncoscopia con biopsie multiple della mucosa bronchiale è di grande importanza nella diagnosi del cancro del polmone. Durante la broncoscopia, è possibile identificare i segni diretti del tumore polmonare: la crescita del tumore endobronchiale, endofitico o esofitico, i cambiamenti infiltranti nella parete bronchiale. Tumore crescente peribronchiali manifestato segni indiretti: protrusione, la rigidità della parete del bronco, scioltezza mucosa modello indistinto anelli cartilaginei equità e segmentale bronchi. Insieme con una biopsia della mucosa bronchiale, viene eseguito un lavaggio del bronco seguito da un esame citologico di vampate.

Nel 1982, Kinsley et al. Descritto un metodo di fibrobronchoscopia con simultanea irradiazione ultravioletta della mucosa bronchiale. Il metodo si basa sul fatto che le cellule di cancro bronchogenico hanno la proprietà di accumulare selettivamente il derivato di ematoporfirina rispetto ai tessuti sani e quindi fluorescenti alla luce ultravioletta. Usando questa tecnica, il fibroblochoscopio è dotato di una speciale fonte di radiazioni ultraviolette, una guida di luce, un filtro e un amplificatore di immagini focalizzate.

In alcuni casi, la broncoscopia produce una biopsia di puntura transbronchiale di un linfonodo sospetto in termini di metastasi.

Citologia dell'espettorato

È necessario testare l'espettorato per le cellule tumorali almeno 5 volte. Le cellule tumorali possono essere rilevate nell'espettorato nel 50-85% dei pazienti con centrale e nel 30-60% dei pazienti con carcinoma polmonare periferico.

Esame citologico dell'essudato pleurico

La comparsa di pleurite essudativa con cancro del polmone testimonia il processo del tumore lontano. Il liquido pleurico in questo caso ha spesso un carattere emorragico, con il suo studio citologico, si trovano cellule tumorali.

Biopsia di puntura di linfonodi periferici palpabili

Linfonodi periferici palpabili (cervicali, ascellari, ecc.) Indicano metastasi del cancro del polmone. La biopsia di puntura di questi linfonodi fornisce la verifica delle metastasi del cancro nel 60-70% dei pazienti.

Metodi immunologici di diagnosi

I metodi immunologici per diagnosticare il cancro non sono ancora stati ampiamente utilizzati clinicamente. Tuttavia, secondo la letteratura, nella complessa diagnosi di cancro del polmone, la rilevazione nel sangue dei marcatori tumorali: antigene embrionale-cancerogeno, antigene polipeptidico tissutale, acidi sialici legati ai lipidi, può avere un certo valore diagnostico. Dovrebbe tenere conto della non specificità di questi marcatori tumorali, che possono essere trovati nel sangue nel cancro di altri organi (fegato, stomaco, ecc.).

Puntura transtoracica

La puntura transtoracica viene eseguita sotto controllo televisivo a raggi X ed è il metodo principale per verificare la diagnosi di cancro periferico, confermando la diagnosi nel 65-70% dei casi.

Appendicite acuta

La necessità di una diagnosi differenziale di appendicite acuta e polmonite si verifica quando si trova nel lobo inferiore del polmone destro. Questo è più comune nei bambini. La polmonite del lobo inferiore destra è spesso accompagnata da dolore e tensione muscolare nella metà destra dell'addome, compresa la regione ileale destra.

Le principali differenze di diagnosi differenziale nella polmonite di basso grado destra e nell'appendicite acuta sono le seguenti:

• con la polmonite, il dolore nella regione ileale destra non aumenta quando il braccio si sposta verso l'interno quando la palpazione dell'addome; con appendicite acuta - il dolore aumenta bruscamente, nello stesso momento aumenta la tensione dei muscoli addominali;
• quando il dolore di polmonite aumenta con respiro, con appendicite acuta questa connessione non è caratteristica o poco espressa; Tuttavia, quando si tossisce, il dolore addominale aumenta sia con la polmonite che con l'appendicite acuta;
• con appendicite acuta, la temperatura nel retto è molto più alta della temperatura nella regione ascellare (la differenza supera l'HS), con polmonite acuta non c'è tale regolarità;
• attenta percussione e auscultazione, l'esame radiologico dei polmoni rivela i sintomi della polmonite acuta nel lobo inferiore del polmone destro, che funge da criterio principale per la diagnosi differenziale.

Edema polmonare cardiogenico

La necessità di una diagnosi differenziale di polmonite ed edema polmonare cardiogeno ( "luce stagnante") a causa della presenza di sintomi simili: tosse con espettorato (a volte mescolato con il sangue), mancanza di respiro, respiro sibilante crepitio e bolla bene nei polmoni inferiori. Le differenze diagnostiche differenziali sono le seguenti:

• disponibilità in pazienti con sintomi "leggeri" stagnante di malattie cardiache scompensati (malattie cardiache, infarto miocardico, grave ipertensione, miocardite diffusa, pericardico et al.);
• se "la congestione luce" è generalmente rilevato aumento delle dimensioni del cuore, più rilevati episodi di aritmia atriale osservate asma cardiaco ed edema polmonare (Clinica di questi stati è descritta nel capitolo "insufficienza circolatoria acuta.");
• l'edema polmonare si verifica quasi sempre come un processo a due vie, con auscultazione dei polmoni, crepitazione e piccoli rantoli gorgoglianti si sentono nelle parti inferiori di entrambi i polmoni;
• Le alterazioni dei raggi X nei polmoni con fenomeni stagnanti dipendono dal grado di espressione del processo stagnante. Nella fase dell'edema interstiziale, l'aumento e la deformazione del pattern polmonare sono rivelati, grazie alle ombre delle proiezioni longitudinali dei piccoli vasi sovraffollati. Con l'ulteriore progressione dei fenomeni stagnanti e il riempimento degli alveoli con il transudato, l'oscuramento bilaterale (spesso di forma arrotondata) appare senza confini chiari, principalmente nelle aree mediane dei campi medi e inferiori. Con una stagnazione pronunciata, l'aumento delle radici dei polmoni è determinato - assumono la forma di una farfalla;
• la stagnazione nei polmoni si sviluppa, di regola, sullo sfondo di altre manifestazioni cliniche di insufficienza circolatoria (edema periferico pronunciato, ascite, ingrossamento del fegato doloroso);
• in assenza di polmonite concomitante, la congestione polmonare non è accompagnata da marcati segni di infiammazione da laboratorio;
• i cambiamenti nella radiografia di un carattere stagnante sono significativamente ridotti e possono persino scomparire completamente dopo il successo del trattamento dello scompenso cardiaco;
• a volte nell'espettorato dei pazienti con insufficienza polmonare alveolare cellule epiteliali si trovano, che citoplasma contiene oltre grano fagocitati emoglobina derivato - emosiderina.

I suddetti segni permettono di distinguere la polmonite dai fenomeni stagnanti nei polmoni. Tuttavia, si dovrebbe tener conto che la polmonite può svilupparsi sullo sfondo di fenomeni stagnanti nei polmoni. In questo caso, un'oscillazione asimmetrica viene rilevata più radicalmente nel lobo inferiore del polmone destro e compaiono segni di laboratorio del processo infiammatorio.

Polmonite nella vasculite sistemica e malattie diffuse del tessuto connettivo

Vasculite sistemica e diffondere malattie del tessuto connettivo può verificarsi oscuramento focale nelle regioni inferiori dei polmoni o peribronchiali, infiltrazione perivascolare, aumentati modello polmonare. La diagnosi differenziale di polmonite dovrebbe prestare attenzione alle caratteristiche manifestazioni cliniche della vasculite sistemica e malattie sistemiche del tessuto connettivo (lesioni sistemico, sindrome articolare generalmente coinvolgono renale processo patologico, eritematoso cutaneo, emorragico eruzione cutanea e al.), I corrispondenti manifestazioni di laboratorio, inefficienza terapia antibatterica e un effetto positivo del trattamento con glucocorticosteroidi.

Diagnosi eziologica

Allo stato attuale, il problema della diagnosi eziologica tempestiva e di successo è diventato estremamente urgente. Una diagnosi eziologica esatta è la chiave per il corretto e positivo trattamento della polmonite.

I principali metodi per stabilire la diagnosi eziologica della polmonite sono:

• Analisi attenta delle caratteristiche cliniche, radiologiche e di laboratorio della polmonite, a seconda della sua eziologia.
• Esame microbiologico dell'espettorato, a volte rossore bronchiale, versamento pleurico con valutazione quantitativa del contenuto di microflora. L'espettorato deve essere raccolto in piatti sterili dopo il risciacquo preliminare della cavità orale. Per aumentare l'efficacia dello studio, è opportuno in un primo momento eseguire il trattamento dell'espettorato usando il metodo di Mulder. Per fare questo, prendi un pezzo di escreato purulento e lavalo accuratamente in una soluzione isotonica sterile di cloruro di sodio in successione in tre piastre di Petri per 1 minuto ciascuna. Ciò facilita la rimozione dalla superficie della massa di muco di muco contenente la microflora del tratto respiratorio superiore e della cavità orale. Si consiglia di prendere almeno tre pezzi da diverse parti dell'espettorato. Dopo questo, l'espettorato viene piantato in mezzi biologici elettivi. Viene inoltre calcolato il numero di corpi microbici in 1 ml di espettorato.

I patogeni della polmonite in questo paziente sono quei microrganismi che vengono seminati dall'espettorato in una quantità di 1.000.000 o più di corpi microbici per ml.

Simultaneamente con l'espettorato di semina su mezzi biologici elettivi, gli strisci di espettorato vengono eseguiti con successiva batterioscopia. Uno striscio colorato con metodo Romanowsky-Giemsa per l'analisi citologica (determinare il tipo e il numero di leucociti, presenza bronchiale, epitelio alveolare, globuli rossi, cellule anormali, e Ta). Il secondo striscio è macchiato da Gram e stimato abbondanza di microflora, presenza di microrganismi Gram-positivi e Gram-negativi, localizzazione intracellulare o extracellulare. Ma prima bisogna stabilire che i farmaci appartengono all'espettorato e non alla mucosa orale. I criteri per l'appartenenza alle preparazioni di espettorato, colorati secondo Gram, sono:

• il numero di cellule epiteliali, la cui principale fonte è l'orofaringe, inferiore a 10 per numero totale di cellule;
• prevalenza di leucociti neutrofili su cellule epiteliali;
• la predominanza di microrganismi di un singolo tipo morfologico. La batterioscopia degli strisci di espettorato, macchiata da Gram, consente provvisoriamente di assumere l'agente eziologico della polmonite. Quindi, se si trovano diplococchi gram-positivi, si dovrebbe pensare a pneumococco; catene di cocchi gram-positivi sono caratteristici di streptococco, grappolo di cocchi Gram-positivi - per lo stafilococco; bastoncini gram-negativi corti per barre di emofilo; Inoltre, i microrganismi gram-negativi includono Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Ricerca immunologica I metodi immunologici che consentono di verificare l'agente causale della polmonite includono il rilevamento di agenti batterici con l'aiuto di sieri immuni nella reazione della contro immunoelettroforesi; determinazione dei titoli di anticorpi specifici (con l'aiuto del dosaggio immunoenzimatico, della reazione di emoagglutinazione indiretta, della reazione di fissazione del complemento). Il ruolo della determinazione degli anticorpi specifici nel siero del sangue aumenta soprattutto quando si utilizza il metodo dei sieri accoppiati (un aumento significativo del titolo anticorpale nel riesame dopo 10-14 giorni rispetto ai titoli ottenuti all'inizio della malattia).

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