^

Salute

A
A
A

Diagnosi differenziale della polmonite

 
, Editor medico
Ultima recensione: 06.07.2025
 
Fact-checked
х

Tutti i contenuti di iLive sono revisionati o verificati da un punto di vista medico per garantire la massima precisione possibile.

Abbiamo linee guida rigorose in materia di sourcing e colleghiamo solo a siti di media affidabili, istituti di ricerca accademici e, ove possibile, studi rivisti dal punto di vista medico. Nota che i numeri tra parentesi ([1], [2], ecc.) Sono link cliccabili per questi studi.

Se ritieni che uno qualsiasi dei nostri contenuti sia impreciso, scaduto o comunque discutibile, selezionalo e premi Ctrl + Invio.

Tubercolosi polmonare

Indipendentemente dalla variante clinica della polmonite e dalla forma di tubercolosi polmonare, quando si effettua una diagnosi differenziale tra queste malattie è necessario, prima di tutto, utilizzare metodi noti per la diagnosi della tubercolosi polmonare come unità nosologica.

Analisi dei dati anamnestici

I seguenti dati anamnestici permettono di supporre che il paziente sia affetto da tubercolosi:

  • la presenza di tubercolosi nella famiglia del paziente;
  • il paziente ha sofferto in precedenza di tubercolosi di qualsiasi localizzazione;
  • Chiarimento del decorso della malattia. L'esordio acuto e il decorso grave si osservano nella tubercolosi miliare acuta dei polmoni e nella polmonite caseosa; in altre forme di tubercolosi l'esordio della malattia è solitamente graduale, spesso del tutto impercettibile. La polmonite lobare acuta ha un esordio acuto, la polmonite focale inizia gradualmente, ma la durata del periodo iniziale, ovviamente, è significativamente inferiore rispetto alla tubercolosi polmonare;
  • Informazioni su malattie pregresse. Malattie come la pleurite essudativa, la pleurite fibrinosa (secca) ricorrente, la febbre subfebbrile prolungata di origine sconosciuta e il malessere inspiegabile, la sudorazione, la perdita di peso, la tosse prolungata (soprattutto se il paziente non fuma) con emottisi possono essere manifestazioni di tubercolosi polmonare.

Analisi dei dati degli esami esterni dei pazienti

Una precedente tubercolosi può essere indicata da cicatrici retratte e di forma irregolare nella zona dei linfonodi cervicali precedentemente colpiti, mentre una precedente tubercolosi della colonna vertebrale può essere indicata da una cifosi.

Un'intossicazione grave che si sviluppa rapidamente e le gravi condizioni del paziente sono più tipiche della polmonite lobare o totale e non sono tipiche della tubercolosi, ad eccezione della tubercolosi miliare acuta e della polmonite caseosa.

Analisi dei dati fisici ottenuti durante l'esame dei polmoni

Purtroppo, non esistono sintomi fisici assolutamente patognomonici per la tubercolosi polmonare. Dati come alterazioni del fremito vocale, broncofonia, respirazione bronchiale, crepitio, respiro sibilante secco e umido, rumore di sfregamento pleurico possono essere osservati sia nella tubercolosi polmonare che in malattie polmonari aspecifiche, inclusa la polmonite.

Tuttavia, i seguenti reperti fisici caratteristici della tubercolosi polmonare possono avere un certo valore diagnostico:

  • localizzazione dei fenomeni percussivi e auscultatori patologici prevalentemente nelle parti superiori dei polmoni (naturalmente, questa non è una regola assoluta);
  • Scarsità di dati fisici rispetto ai dati radiografici (un vecchio aforisma medico: "Si sente poco, ma si vede molto nella tubercolosi polmonare e si sente molto, ma si vede poco nella polmonite non tubercolare"). Naturalmente, questo schema non si applica a tutte le forme di tubercolosi, ma può essere osservato nella tubercolosi focale, miliare e nel tubercoloma.

Impostazione dei test della tubercolina

L'esecuzione dei test alla tubercolina (diagnostica alla tubercolina) si basa sulla determinazione dell'allergia alla tubercolina, ovvero una maggiore sensibilità dell'organismo alla tubercolina, che si verifica a seguito di un'infezione con micobatteri virulenti della tubercolosi o della vaccinazione BCG.

Il test di Mantoux intradermico più comunemente utilizzato prevede l'iniezione di 0,1 ml di tubercolina nella cute della superficie interna del terzo medio dell'avambraccio. I risultati del test vengono valutati dopo 72 ore misurando il diametro della papula con un righello millimetrato trasparente. Viene registrato il diametro trasversale (rispetto all'asse del braccio) della papula; la reazione è considerata negativa se il diametro della papula è compreso tra 0 e 1 mm, dubbia se il diametro è compreso tra 2 e 4 mm, positiva se il diametro è pari o superiore a 5 mm, iperergica se il diametro è pari o superiore a 17 mm nei bambini e negli adolescenti e pari o superiore a 21 mm negli adulti. Anche le reazioni vescicolo-necrotiche sono considerate iperergiche, indipendentemente dalle dimensioni dell'infiltrato.

Un test tubercolinico positivo, soprattutto se iperergico, può indicare la presenza di tubercolosi polmonare. Tuttavia, una diagnosi definitiva di tubercolosi polmonare viene formulata solo sulla base di un esame clinico, di laboratorio e radiologico completo del paziente, tenendo ovviamente conto dei risultati dei test tubercolinici.

Diagnostica microbiologica della tubercolosi

La rilevazione di Mycobacterium tuberculosis nell'espettorato, nei lavaggi bronchiali e nell'essudato pleurico è il metodo più importante per la diagnosi di tubercolosi. Vengono utilizzati i metodi microbiologici classici: batterioscopia, coltura o semina, e test biologici su animali da laboratorio sensibili all'infezione tubercolare.

L'analisi dell'espettorato è uno dei metodi principali e più comuni. Per aumentare la sensibilità del metodo, viene utilizzato il metodo della flottazione, in cui i micobatteri vengono estratti da una sospensione acquosa di espettorato utilizzando liquidi con densità relativa inferiore a quella dell'acqua (xilene, toluene, benzina, benzene). In questo caso, la frequenza di rilevamento dei micobatteri aumenta di almeno il 10% rispetto alla microscopia convenzionale.

Gli strisci vengono preparati dall'espettorato nativo. La colorazione viene eseguita utilizzando il metodo Ziehl-Neelson. I micobatteri vengono rilevati nel preparato come bastoncini sottili, dritti o leggermente ricurvi, di colore rosso vivo.

Negli ultimi anni è stato utilizzato il metodo della microscopia a luminescenza. Il metodo si basa sulla capacità dei lipidi dei micobatteri di percepire i coloranti luminescenti e quindi di brillare quando irradiati con raggi ultravioletti. Il Mycobacterium tuberculosis, esaminato con la microscopia a luminescenza, emette una luminescenza di colore rosso vivo o giallo luminescente su sfondo verde (a seconda del tipo di colorante). La microscopia a luminescenza aumenta significativamente l'efficacia del metodo batterioscopico per la rilevazione del Mycobacterium tuberculosis.

Il metodo di semina (metodo colturale per la rilevazione di Mycobacterium tuberculosis) è più sensibile di quello batterioscopico. Rileva la presenza di Mycobacterium tuberculosis nell'espettorato se in 1 litro di campione sono presenti diverse decine di individui vitali. Per la coltivazione di Mycobacterium tuberculosis vengono utilizzati diversi terreni nutritivi. Gli esperti dell'OMS raccomandano il terreno di Lowenstein-Jensen (un terreno denso a base di uova) come terreno standard per l'isolamento primario del patogeno, su cui si ottiene una buona crescita di Mycobacterium tuberculosis entro il 15°-25° giorno dalla semina del materiale batterioscopicamente positivo.

Quando il materiale batterioscopicamente negativo (espettorato) viene seminato su un terreno nutritivo denso, la durata media della crescita dei micobatteri è di 20-46 giorni, tuttavia singoli ceppi possono crescere fino a 60-90 giorni. Per questo motivo, le colture di espettorato devono essere conservate in un termostato per almeno 3 mesi. Successivamente, uno striscio delle colonie cresciute, colorato secondo Ziehl-Neelsen, viene esaminato al microscopio. Il Mycobacterium tuberculosis viene rilevato come bastoncini rosso vivo o rosso scuro.

Un test biologico è il metodo più sensibile per rilevare il Mycobacterium tuberculosis. Viene utilizzato quando i risultati della batterioscopia e della coltura dell'espettorato sono negativi, ma sussiste ancora il sospetto di tubercolosi. Il test prevede l'introduzione di espettorato del paziente, opportunamente trattato, in una cavia. La cavia viene quindi macellata dopo 3 mesi e, se il test biologico è positivo, si riscontrano segni morfologici di tubercolosi negli organi e nei tessuti. Durante l'autopsia, vengono prelevati degli strisci dagli organi per l'esame batterioscopico. Se non sono presenti segni macroscopici di tubercolosi negli organi, viene effettuata una coltura di linfonodi, milza, fegato, polmoni e materiale opportunamente trattato su terreno nutritivo denso.

A causa dell'intensità di lavoro, il metodo biologico è utilizzato relativamente raramente.

Esame radiografico dei polmoni

Nella diagnosi di tubercolosi polmonare, il ruolo principale spetta ai metodi di esame radiografico. LI Dmitrieva (1996) suggerisce di utilizzarli come segue:

  • diagnostica radiologica minima obbligatoria (fluorografia a grandi dimensioni, radiografia di sorveglianza);
  • esame radiologico approfondito (radiografia in due proiezioni perpendicolari tra loro; fluoroscopia; tomografia standard);
  • ulteriori esami radiografici (vari metodi di raggi X e tomografia, tra cui tomografia computerizzata e risonanza magnetica).

Di seguito vengono presentate le manifestazioni radiologiche caratteristiche delle singole forme di tubercolosi polmonare.

Tubercolosi polmonare focale

La tubercolosi polmonare focale è una forma clinica caratterizzata da un processo infiammatorio limitato (dimensioni dei focolai circa 10 mm) e da un decorso clinico asintomatico. Le principali caratteristiche cliniche della tubercolosi polmonare focale sono le seguenti:

  • un decorso cronico a onde a lungo termine con fasi alternate di esacerbazione e attenuazione. Tale decorso non è tipico della polmonite acuta;
  • assenza di manifestazioni cliniche evidenti anche nella fase acuta, e ancor più nella fase di consolidamento; nella polmonite, di regola, il sintomo di intossicazione si esprime in modo significativo, soprattutto nella polmonite lobare;
  • caratterizzato da tosse prolungata senza secrezione o con secrezione di una piccola quantità di espettorato (anche se il paziente non è un fumatore);
  • ascoltando sottili rantoli gorgoglianti in una zona limitata del polmone e, di norma, dopo aver tossito;
  • quadro radiografico caratteristico.

Le manifestazioni radiologiche della tubercolosi polmonare focale possono essere suddivise in tre gruppi principali):

  • le forme fresche si distinguono per lesioni poco definite di varie forme e dimensioni, a volte fuse sullo sfondo di una linfangite pronunciata;
  • le forme subacute sono caratterizzate da focolai più nettamente definiti a causa di marcati cambiamenti produttivi;
  • cambiamenti fibroso-indurativi con predominanza di filamenti lineari sulle ombre focali.

Durante un'esacerbazione della tubercolosi focale, si forma una zona di infiammazione perifocale attorno ai vecchi focolai e sullo sfondo dei vecchi focolai densi possono svilupparsi nuovi focolai.

Tubercolosi polmonare infiltrativa

La tubercolosi polmonare infiltrativa è una forma clinica caratterizzata da un processo infiammatorio di tipo prevalentemente essudativo, con tendenza alla rapida formazione di necrosi caseosa e distruzione.

In termini di dimensioni, gli infiltrati tubercolari possono essere piccoli (da 1,5 a 3 cm di diametro), medi (da 3 a 5 cm) e grandi (più di 5 cm).

I sintomi clinici della tubercolosi polmonare infiltrativa sono determinati dalle dimensioni della lesione e dalla fase del processo.

Si distinguono le seguenti varianti cliniche e radiologiche della tubercolosi polmonare infiltrativa:

  • Variante nebulosa - caratterizzata da un'ombra omogenea, delicata e non intensa, con contorni poco definiti. In questo caso, è possibile la rapida formazione di carie e la formazione di una nuova cavità;
  • variante rotonda - manifestata da un'ombra arrotondata, omogenea, di bassa intensità con contorni netti, il diametro dell'ombra è superiore a 10 mm;
  • lobit - il processo infiltrativo interessa l'intero lobo, l'ombra è disomogenea con presenza di cavità di decomposizione;
  • periscissurite: infiltrato esteso localizzato nelle scissure interlobari e che spesso provoca lo sviluppo di pleurite interlobare, mentre da un lato l'ombra ha un contorno netto, dall'altro i suoi contorni sono sfumati;
  • variante lobulare - caratterizzata da un'ombra non omogenea formata in seguito alla fusione di fuochi grandi e piccoli.

È molto difficile differenziare la tubercolosi polmonare infiltrativa dalla polmonite acuta in base ai segni clinici, poiché esiste una grande somiglianza nelle manifestazioni cliniche di entrambe le malattie. Di norma, la tubercolosi infiltrativa, come la polmonite acuta, si manifesta con elevata temperatura corporea, sintomi di intossicazione pronunciati e anche i dati fisici sono simili. Tuttavia, a differenza della polmonite, l'emottisi è molto più comune nella tubercolosi infiltrativa. Molto raramente, l'infiltrato tubercolare è asintomatico o presenta pochi sintomi. Nella diagnosi di tubercolosi polmonare infiltrativa, il ruolo principale è svolto dall'esame radiografico dei polmoni, da un test tubercolinico nettamente positivo, dal rilevamento di micobatteri nell'espettorato e da un chiaro effetto positivo della terapia antitubercolare.

Inoltre, va tenuto presente che tutte le varianti cliniche e radiologiche della tubercolosi infiltrativa sono caratterizzate non solo dalla presenza di un'ombra infiltrativa, ma anche da disseminazione broncogena sotto forma di focolai freschi sia nel polmone in cui è presente l'infiltrato che nel secondo polmone. Molto spesso, in caso di infiltrato tubercolare, si osserva un "percorso" che va dall'infiltrato alla radice del polmone, causato da alterazioni infiammatorie peribronchiali e perivascolari (ben visibili alle radiografie). Infine, va tenuto presente che, nonostante un infiltrato tubercolare possa essere localizzato in qualsiasi parte del polmone, è più spesso localizzato nella regione del secondo segmento broncopolmonare e, nelle radiografie anteriori, viene rilevato più spesso nella zona laterale della regione succlavia.

Polmonite caseosa

La polmonite caseosa è una forma clinica di tubercolosi polmonare, caratterizzata da una marcata infiammazione essudativa dell'intero lobo polmonare o di gran parte di esso, che cede rapidamente il passo ad alterazioni caseoso-necrotiche (decomposizione "a formaggio") con successiva formazione di cavità. Il decorso della polmonite caseosa è grave.

Tubercolosi polmonare miliare

La tubercolosi polmonare miliare è una disseminazione del processo tubercolare con formazione di piccoli focolai (1-2 mm) con una reazione prevalentemente produttiva, sebbene siano possibili anche alterazioni caseoso-necrotiche. La malattia esordisce acutamente, la temperatura corporea sale a 39-40 °C, la sindrome da intossicazione si manifesta bruscamente, i pazienti sono disturbati da debolezza pronunciata, sudorazione (sono possibili sudorazioni notturne estenuanti), anoressia, perdita di peso, dispnea e tosse secca persistente. Non si osservano alterazioni significative del suono percussivo durante la percussione dei polmoni, mentre si può udire un leggero respiro sibilante secco durante l'auscultazione dei polmoni a causa dello sviluppo di bronchiolite. Pertanto, vi è una certa somiglianza nelle manifestazioni cliniche della polmonite grave e della tubercolosi polmonare miliare.

Tubercolosi polmonare disseminata

La tubercolosi polmonare disseminata è una forma clinica caratterizzata dalla formazione di molteplici focolai tubercolari. A seconda del decorso, si distinguono forme acute, subacute e croniche di tubercolosi polmonare disseminata. Le forme acute e subacute sono caratterizzate da un decorso grave, con febbre alta, brividi, sudorazioni notturne, una sindrome da intossicazione molto pronunciata, tosse fastidiosa, solitamente secca, meno frequentemente con produzione di espettorato. Può svilupparsi grave dispnea. All'auscultazione dei polmoni, si possono udire sottili rantoli gorgoglianti e crepitii nelle vie aeree superiori e medie. Il principale metodo diagnostico è radiologico.

Nella tubercolosi acuta disseminata si determinano ombre focali nei polmoni, distribuite uniformemente dagli apici al diaframma: un quadro di densa disseminazione di focolai molli di piccole e medie dimensioni.

La tubercolosi subacuta disseminata è caratterizzata dalla comparsa di focolai molli più grandi che si fondono tra loro. I focolai tendono a decomporsi e a formare rapidamente cavità.

La tubercolosi polmonare cronica disseminata si sviluppa solitamente in modo inosservato, il suo decorso clinico è lungo, le disseminazioni periodiche del processo nei polmoni possono non fornire un quadro clinico chiaro o procedere sotto le mentite spoglie di polmonite, esacerbazione di bronchite cronica. Spesso si sviluppa pleurite fibrinosa o essudativa. I dati fisici nella tubercolosi polmonare cronica disseminata sono scarsi: si può rilevare un accorciamento del suono di percussione, principalmente nelle parti superiori dei polmoni, sotto le aree di ottusità, si può udire un respiro vescicolare difficoltoso, a volte con bolle fini o respiro sibilante secco isolato (dovuto a danno bronchiale). La tubercolosi polmonare cronica disseminata, sia acuta che subacuta, può essere complicata da carie e formazione di cavità. In questo caso, è caratteristica una tetrade di sintomi: tosse con produzione di espettorato, emottisi, rantoli umidi e Mycobacterium tuberculosis nell'espettorato.

La progressione del processo nella tubercolosi polmonare cronica disseminata porta ad un aumento dello sviluppo di fibrosi e cirrosi polmonare.

Pertanto, la tubercolosi polmonare disseminata è piuttosto difficile da distinguere dalla polmonite. Il ruolo decisivo nella diagnosi spetta alla radiografia.

I principali segni radiologici della tubercolosi polmonare disseminata sono (MN Lomako, 1978):

  • bilateralità della lesione;
  • polimorfismo delle ombre focali;
  • alternanza di lesioni ben definite con lesioni fresche e scarsamente definite;
  • localizzazione dei focolai nelle regioni costali posteriori superiori (1-2 segmenti);
  • diverse dimensioni delle lesioni nelle diverse parti dei polmoni: nelle parti superiori le lesioni sono più grandi, con contorni netti e persino presenza di inclusioni calcaree; nelle parti inferiori le lesioni sono più piccole e con contorni più sfumati;
  • localizzazione simmetrica dei focolai in entrambi i polmoni nella tubercolosi polmonare acuta, asimmetrica nella tubercolosi polmonare disseminata cronica;
  • la comparsa di cavità di decadimento durante il processo;
  • sviluppo progressivo di fibrosi e cirrosi.

La diagnosi differenziale della polmonite, del tubercoloma polmonare, della tubercolosi polmonare cavernosa e fibrocavernosa non è difficile, poiché le forme di tubercolosi nominate presentano chiare manifestazioni radiologiche.

Il tubercoloma è una lesione isolata, caseoso-necrotica, incapsulata da tessuto connettivo, di forma rotonda, con un diametro superiore a 1 cm.

Nell'imaging radiografico, un tubercoloma appare come una formazione chiaramente definita di una struttura omogenea o eterogenea sullo sfondo di un polmone intatto. È localizzato principalmente nei segmenti 1-2, 6. La sua forma è rotonda, i bordi sono lisci. Per lo più, un tubercoloma ha una struttura omogenea. Tuttavia, in alcuni casi, la sua struttura è eterogenea, a causa di calcificazioni, focolai di illuminismo e alterazioni fibrose.

Il segno diagnostico differenziale più importante, non tipico della polmonite, è la presenza di una doppia via nel tubercoloma, che va dal tubercoloma alla radice del polmone. Questa via è causata da una densa infiltrazione peribronchiale e perivascolare. Spesso si riscontra una capsula attorno al tubercoloma. Si possono osservare ombre focali nel tessuto polmonare circostante il tubercoloma. Durante un'esacerbazione del processo tubercolare, l'immagine radiografica del tubercoloma è meno nitida rispetto alla fase di remissione, e si può persino delineare un focolaio di decomposizione. Con un decorso progressivo del tubercoloma, con lo sviluppo della comunicazione tra questo e il bronco drenante, il micobatterio tubercolare può comparire nell'espettorato.

Il tubercoloma a volte è difficile da distinguere dal cancro polmonare periferico. Il metodo più affidabile per diagnosticare il tubercoloma è la broncoscopia con biopsia seguita da esame citologico e batteriologico.

Pleurite essudativa

La necessità di una diagnosi differenziale tra polmonite e pleurite essudativa è dovuta a una certa somiglianza nei sintomi di entrambe le malattie: la presenza di dispnea, sintomi di intossicazione, aumento della temperatura corporea e suono sordo alla percussione sul lato interessato. Le principali caratteristiche distintive sono le seguenti:

  • un ritardo respiratorio significativamente più pronunciato nella metà corrispondente del torace nella pleurite essudativa rispetto alla polmonite;
  • Maggiore intensità di ottusità alla percussione nella pleurite essudativa rispetto alla polmonite lobare. L'ottusità del suono percussivo nella pleurite essudativa è considerata assoluta ("femorale"), aumenta significativamente verso il basso e il plessimetro digitale avverte resistenza alla percussione. Nella polmonite, l'intensità del suono percussivo è inferiore;
  • assenza di fenomeni auscultatori nella zona di ottusità (assenza di respirazione vescicolare e bronchiale, fremito vocale, broncofonia);
  • oscuramento intenso, denso e omogeneo con bordo obliquo superiore durante l'esame radiografico dei polmoni, spostamento del mediastino verso il lato sano;
  • rilevazione del liquido nella cavità pleurica mediante ultrasuoni e puntura pleurica.

Infarto polmonare

L'infarto polmonare è una conseguenza di un'embolia polmonare. I principali segni che lo distinguono dalla polmonite sono:

  • la comparsa all'inizio della malattia di intenso dolore al petto e mancanza di respiro, quindi - un aumento della temperatura corporea; con la polmonite lobare, il rapporto tra dolore e aumento della temperatura corporea è inverso: di norma, si osserva un improvviso aumento della temperatura corporea e brividi; dopo questo, compare dolore al petto, a volte con la polmonite, sono possibili un aumento simultaneo della temperatura corporea e dolore al petto;
  • assenza di intossicazione grave all'insorgenza dell'embolia polmonare;
  • l'emottisi è un sintomo comune dell'infarto polmonare, tuttavia può essere osservata anche nella polmonite, ma nell'infarto polmonare viene rilasciato sangue scarlatto quasi puro e nella polmonite viene espettorato mucopurulento misto a sangue (o "espettorato arrugginito");
  • un'area più piccola di danno polmonare (solitamente inferiore alle dimensioni di un lobo), a differenza, ad esempio, del danno lobare nella polmonite pneumococcica;
  • una forte diminuzione dell'accumulo dell'isotopo nella zona dell'infarto (dovuta a una brusca interruzione del flusso sanguigno capillare) durante la scansione radioisotopica dei polmoni;
  • alterazioni ECG caratteristiche che compaiono improvvisamente: deviazione dell'asse elettrico del cuore verso destra, sovraccarico dell'atrio destro (onda P alta e appuntita nelle derivazioni standard II e III, in aVF), rotazione del cuore attorno all'asse longitudinale in senso orario con il ventricolo destro in avanti (comparsa di un'onda 5 profonda in tutte le derivazioni toraciche). Le suddette alterazioni ECG possono essere osservate anche nella polmonite lobare acuta, ma sono molto meno pronunciate e si osservano meno frequentemente;
  • la presenza di tromboflebite delle vene degli arti inferiori;
  • cambiamenti radiologici caratteristici: rigonfiamento del cono a.pulmonalis, l'area oscurata ha la forma di una striscia, meno frequentemente - un triangolo con l'apice rivolto verso la radice del polmone.

Cancro ai polmoni

Il cancro ai polmoni è una malattia comune. Dal 1985 al 2000, il numero di pazienti affetti da cancro ai polmoni è aumentato del 44% e la mortalità del 34,4%. I seguenti metodi vengono utilizzati per diagnosticare il cancro ai polmoni.

Analisi dei dati anamnestici

Il cancro ai polmoni è più comune negli uomini, soprattutto negli over 50. Di norma, questi ultimi abusano del fumo da molto tempo. Molti pazienti presentano rischi professionali che contribuiscono allo sviluppo del cancro ai polmoni: lavorare con sostanze chimiche cancerogene, nichel, cobalto, composti del cromo, ossidi di ferro, composti dello zolfo, sostanze radioattive, amianto, radon, ecc. Di grande importanza nella diagnosi del cancro ai polmoni sono la comparsa di sintomi quali tosse persistente, alterazione del timbro della voce, presenza di sangue nell'espettorato, aumento della temperatura corporea, perdita di appetito, perdita di peso, dolore toracico. L'importanza di questi dati anamnestici aumenta ulteriormente se associati a deformazione o offuscamento della radice polmonare, rilevati per la prima volta durante un esame radiografico.

Esame radiografico dei polmoni

Il carcinoma polmonare periferico si sviluppa dall'epitelio dei piccoli bronchi o dall'epitelio degli alveoli e può essere localizzato in qualsiasi area (segmento) del polmone. Tuttavia, è più spesso localizzato nei segmenti anteriori dei lobi superiori dei polmoni.

Le manifestazioni radiografiche del cancro periferico dipendono in larga misura dalle dimensioni del tumore. I segni radiografici del cancro polmonare periferico possono essere caratterizzati come segue:

  • un tumore di piccole dimensioni (fino a 1-2 cm di diametro) si manifesta solitamente come un centro oscurato di forma rotonda irregolare e poligonale; il cancro di medie e grandi dimensioni ha una forma sferica più regolare;
  • L'intensità dell'ombra di un tumore canceroso dipende dalle sue dimensioni. Con un diametro del nodo fino a 2 cm, l'ombra ha un'intensità bassa, mentre con un diametro del tumore maggiore, la sua intensità aumenta significativamente;
  • Molto spesso l'ombra tumorale ha un carattere non omogeneo, causato dalla crescita irregolare del tumore e dalla presenza di diversi noduli tumorali al suo interno. Ciò è particolarmente evidente nei tumori di grandi dimensioni;
  • I contorni dell'oscuramento tumorale dipendono dalla fase di sviluppo del tumore. Un tumore fino a 2 cm di dimensioni presenta una forma poligonale irregolare e contorni poco definiti. Quando il tumore raggiunge i 2,5-3 cm di dimensioni, l'oscuramento assume una forma sferica e i contorni diventano più luminosi. Quando il tumore raggiunge i 3-3,5 cm di diametro, i contorni del tumore diventano più chiari; tuttavia, con l'ulteriore crescita del tumore periferico, la chiarezza dei contorni scompare, la tubercolosi del tumore è chiaramente visibile e talvolta si evidenziano cavità di decomposizione.
  • un tratto caratteristico è il sintomo di Rigler: la presenza di una tacca lungo il contorno del tumore, causata dalla crescita irregolare del cancro;
  • molto spesso, nel caso del cancro polmonare periferico, è visibile un “percorso” verso la radice del polmone, causato dalla linfangite, dalla crescita tumorale peribronchiale e perivascolare;
  • L'esame radiografico dinamico rivela una crescita tumorale progressiva. Secondo VA Normantovich (1998), nel 37% dei pazienti il raddoppio del tumore avviene entro 17-80 giorni; nel 43% dei pazienti tra 81 e 160 giorni, nel 20% dei casi tra 161 e 256 giorni;
  • Nei casi avanzati, il tumore comprime il bronco corrispondente e si sviluppa un'atelettasia del lobo polmonare.

Segni radiografici più dettagliati del cancro e della compressione bronchiale vengono rivelati utilizzando la tomografia a raggi X e la tomografia computerizzata del polmone.

Nella diagnosi differenziale tra polmonite acuta e cancro polmonare periferico, bisogna tenere conto delle seguenti circostanze:

  • nella polmonite acuta, sotto l'influenza di una terapia antibatterica razionale, si manifestano abbastanza rapidamente dinamiche positive: diminuzione della gravità e successiva scomparsa completa del focolaio oscurante; nel cancro, tali dinamiche non si osservano;
  • La polmonite acuta è caratterizzata da un sintomo di Fleischner positivo: buona visibilità dei piccoli bronchi su uno sfondo scuro; questo segno non si osserva nel cancro ai polmoni;

Il cancro centrale dei bronchi del lobo superiore e medio si manifesta con l'oscuramento dell'intero lobo o di un segmento con una riduzione del volume del lobo polmonare. La tomografia a raggi X rivela il sintomo del moncone del bronco lobare. Il cancro del bronco principale è caratterizzato da una stenosi di varia gravità, fino alla stenosi completa con sviluppo di atelettasia dell'intero lobo polmonare. La stenosi dei bronchi di grosso calibro è ben rilevata dalla tomografia a raggi X e dalla tomografia computerizzata.

Un importante metodo diagnostico è l'esame broncografico, che rivela la rottura ("amputazione") del bronco quando il suo lume è ostruito da un tumore.

Broncoscopia

La broncoscopia con biopsie multiple della mucosa bronchiale è di grande importanza nella diagnosi del cancro polmonare. Durante la broncoscopia, è possibile rilevare segni diretti di cancro polmonare: crescita tumorale endobronchiale, endofitica o esofitica, alterazioni infiltrative della parete bronchiale. Un tumore che cresce peribronchiale si manifesta con segni indiretti: protrusione, rigidità della parete bronchiale, lassità della mucosa, indistinzione del disegno degli anelli cartilaginei dei bronchi lobari e segmentali. Insieme alla biopsia della mucosa bronchiale, viene eseguito un lavaggio bronchiale con successivo esame citologico del lavaggio.

Nel 1982, Kinsley et al. descrissero un metodo di broncoscopia a fibre ottiche con irradiazione ultravioletta simultanea della mucosa bronchiale. Il metodo si basa sul fatto che le cellule tumorali broncogeniche hanno la capacità di accumulare selettivamente un derivato dell'ematoporfirina rispetto ai tessuti sani e quindi di emettere fluorescenza ai raggi ultravioletti. Quando si utilizza questa tecnica, il broncoscopio a fibre ottiche è dotato di una speciale sorgente di irradiazione ultravioletta, una guida di luce, un filtro e un amplificatore di immagini focalizzato.

In alcuni casi, durante la broncoscopia, viene eseguita una biopsia transbronchiale di un linfonodo sospettato di metastasi.

Esame citologico dell'espettorato

È necessario analizzare l'espettorato per la presenza di cellule tumorali almeno 5 volte. Le cellule tumorali possono essere rilevate nell'espettorato nel 50-85% dei pazienti con carcinoma polmonare centrale e nel 30-60% dei pazienti con carcinoma polmonare periferico.

Esame citologico del versamento pleurico

La comparsa di pleurite essudativa nel cancro polmonare indica un processo tumorale avanzato. In questo caso, il liquido pleurico ha spesso un carattere emorragico e le cellule tumorali vengono rilevate durante l'esame citologico.

Biopsia ad ago sottile dei linfonodi periferici palpabili

Linfonodi periferici palpabili (cervicali, ascellari, ecc.) indicano metastasi di cancro polmonare. La biopsia di questi linfonodi conferma la presenza di metastasi tumorali nel 60-70% dei pazienti.

Metodi diagnostici immunologici

I metodi immunologici per la diagnosi del cancro non hanno ancora trovato ampia applicazione clinica. Tuttavia, secondo i dati della letteratura, nella complessa diagnostica del cancro polmonare, la rilevazione di marcatori tumorali nel sangue può avere un certo valore diagnostico: antigene embrionale canceroso, antigene polipeptidico tissutale, acidi sialici legati ai lipidi. È necessario tenere conto della non specificità di questi marcatori tumorali, che possono essere rilevati nel sangue anche in tumori di altri organi (fegato, stomaco, ecc.).

Puntura transtoracica

La puntura transtoracica viene eseguita sotto controllo radiografico televisivo ed è il metodo principale per verificare la diagnosi del cancro periferico, confermandola nel 65-70% dei casi.

Appendicite acuta

La necessità di una diagnosi differenziale tra appendicite acuta e polmonite sorge quando la polmonite è localizzata nel lobo inferiore del polmone destro. Questa condizione è più frequente nei bambini. La polmonite del lobo inferiore destro è spesso accompagnata da dolore e tensione muscolare nella metà destra dell'addome, inclusa la regione iliaca destra.

Le principali differenze nella diagnosi differenziale tra polmonite del lobo inferiore destro e appendicite acuta sono le seguenti:

  • nella polmonite, il dolore nella regione iliaca destra non aumenta spostando la mano più in profondità durante la palpazione dell'addome; nell'appendicite acuta, il dolore aumenta bruscamente e aumenta anche la tensione nei muscoli addominali;
  • nella polmonite il dolore aumenta con la respirazione, nell'appendicite acuta questa correlazione non è tipica o è poco espressa; con la tosse invece aumenta il dolore addominale sia nella polmonite che nell'appendicite acuta;
  • nell'appendicite acuta, la temperatura nel retto è significativamente più alta della temperatura nella regione ascellare (la differenza supera GS), nella polmonite acuta non esiste tale schema;
  • Un'attenta percussione e auscultazione, nonché l'esame radiografico dei polmoni, rivelano sintomi di polmonite acuta nel lobo inferiore del polmone destro, che costituiscono il criterio principale per la diagnosi differenziale.

Edema polmonare cardiogeno

La necessità di una diagnosi differenziale tra polmonite ed edema polmonare cardiogeno ("polmone congestizio") è spiegata dalla presenza di sintomi simili: tosse con espettorato (talvolta con sangue), respiro corto, crepitii e rantoli fini e gorgoglianti nelle parti inferiori dei polmoni. Le seguenti circostanze servono come differenze nella diagnosi differenziale:

  • la presenza di sintomi di malattie cardiache scompensate (difetti cardiaci, cardiosclerosi post-infartuale, ipertensione arteriosa grave, miocardite diffusa, pericardite essudativa, ecc.) nei pazienti con “polmoni congestizi”;
  • con “polmoni congestizi”, di norma, si rileva un aumento delle dimensioni del cuore, si rileva più spesso la fibrillazione atriale, si osservano episodi di asma cardiaco ed edema polmonare (il quadro clinico di queste condizioni è descritto nel capitolo “Insufficienza circolatoria acuta”);
  • l'edema polmonare si manifesta quasi sempre come un processo bilaterale; durante l'auscultazione dei polmoni si udiranno crepitii e fini rantoli gorgoglianti nelle parti inferiori di entrambi i polmoni;
  • Le alterazioni radiologiche polmonari durante la congestione dipendono dal grado di espressione del processo di congestione. Nella fase di edema interstiziale, si osserva un aumento e una deformazione del quadro polmonare, dovuti alle ombre delle proiezioni longitudinali dei piccoli vasi sovrariempiti. Con l'ulteriore progressione della congestione e del riempimento degli alveoli con trasudato, si osserva un oscuramento bilaterale (spesso arrotondato) senza confini netti, principalmente nelle aree mediali dei campi medi e inferiori. In caso di congestione significativamente pronunciata, si osserva un aumento delle radici polmonari, che assumono la forma di una farfalla;
  • la congestione polmonare si sviluppa, di regola, sullo sfondo di altre manifestazioni cliniche di insufficienza circolatoria (edema periferico pronunciato, ascite, fegato ingrossato e dolorante);
  • in assenza di polmonite concomitante, la congestione polmonare non è accompagnata da evidenti segni di infiammazione di laboratorio;
  • i cambiamenti nella radiografia di natura congestizia sono significativamente ridotti e possono addirittura scomparire completamente dopo il successo del trattamento dell'insufficienza cardiaca;
  • Talvolta nell'espettorato dei pazienti con congestione polmonare si trovano cellule epiteliali alveolari, il cui protoplasma contiene un eccesso di granuli fagocitati del derivato dell'emoglobina: l'emosiderina.

I segni sopra descritti permettono di distinguere la polmonite dalla congestione polmonare. Tuttavia, occorre tenere presente che la polmonite può svilupparsi in concomitanza con la congestione polmonare. In questo caso, radiologicamente, si rileva più spesso un oscuramento asimmetrico nel lobo inferiore del polmone destro e compaiono segni di laboratorio di un processo infiammatorio.

Polmonite nella vasculite sistemica e nelle malattie diffuse del tessuto connettivo

Nella vasculite sistemica e nelle connettivopatie diffuse, si possono osservare un oscuramento focale delle porzioni inferiori dei polmoni o un'infiltrazione peribronchiale e perivascolare, nonché un quadro polmonare accentuato. Nella diagnosi differenziale con la polmonite, occorre prestare attenzione alle manifestazioni cliniche caratteristiche della vasculite sistemica e delle connettivopatie sistemiche (sistemicità della lesione, sindrome articolare, solitamente coinvolgimento renale nel processo patologico, eritema cutaneo, emorragie cutanee, ecc.), ai corrispondenti sintomi di laboratorio, all'inefficacia della terapia antibiotica e all'effetto positivo del trattamento con glucocorticoidi.

Diagnosi eziologica

Attualmente, il problema di una diagnosi eziologica tempestiva ed efficace è diventato estremamente urgente. Una diagnosi eziologica accurata è la chiave per un trattamento corretto ed efficace della polmonite.

I metodi principali per stabilire la diagnosi eziologica della polmonite sono:

  • Un'analisi approfondita delle caratteristiche cliniche, radiologiche e di laboratorio della polmonite in base alla sua eziologia.
  • Esame microbiologico dell'espettorato, talvolta lavaggio bronchiale, versamento pleurico con valutazione quantitativa del contenuto di microflora. L'espettorato deve essere raccolto in un contenitore sterile dopo un lavaggio preliminare del cavo orale. Per aumentare l'efficacia dello studio, si consiglia di processare preventivamente l'espettorato secondo il metodo Mulder. A tale scopo, prelevare un campione di espettorato purulento e lavarlo accuratamente in una soluzione isotonica sterile di cloruro di sodio, in sequenza in tre piastre Petri per 1 minuto ciascuna. Questo aiuta a rimuovere il muco dalla superficie del campione di espettorato contenente la microflora delle vie respiratorie superiori e del cavo orale. Si consiglia di prelevare almeno tre campioni da diverse parti dell'espettorato. Successivamente, l'espettorato viene seminato su terreni biologici elettivi. Viene inoltre contato il numero di corpi microbici in 1 ml di espettorato.

Si ritiene che gli agenti causali della polmonite in questo paziente siano quei microrganismi isolati dall'espettorato in quantità pari a 1.000.000 o più di corpi microbici in 1 ml.

Contemporaneamente alla semina dell'espettorato su terreni biologici elettivi, vengono eseguiti gli strisci dell'espettorato con successiva batterioscopia. Uno striscio viene colorato con il metodo di Romanovsky-Giemsa per l'analisi citologica (vengono determinati il tipo e il numero di leucociti, la presenza di epitelio bronchiale, alveolare, eritrociti, cellule atipiche, ecc.). Il secondo striscio viene colorato con il metodo Gram e vengono valutate l'abbondanza della microflora, la presenza di microrganismi Gram-positivi e Gram-negativi e la loro localizzazione intracellulare o extracellulare. Prima di tutto, è necessario stabilire se i preparati appartengono all'espettorato e non alla mucosa orale. I criteri per l'appartenenza dei preparati colorati con il metodo Gram all'espettorato sono:

  • il numero di cellule epiteliali, la cui fonte principale è l'orofaringe, è inferiore a 10 per il numero totale di cellule contate;
  • predominanza dei leucociti neutrofili sulle cellule epiteliali;
  • La prevalenza di microrganismi di un tipo morfologico. La batterioscopia degli strisci di espettorato colorati con Gram consente di ipotizzare provvisoriamente l'agente eziologico della polmonite. Pertanto, se vengono rilevati diplococchi Gram-positivi, si dovrebbe pensare agli pneumococchi; catene di cocchi Gram-positivi sono caratteristiche degli streptococchi, gruppi di cocchi Gram-positivi - degli stafilococchi; brevi bastoncini Gram-negativi - dell'Haemophilus influenzae; inoltre, i microrganismi Gram-negativi includono Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Studi immunologici. I metodi immunologici che consentono la verifica dell'agente eziologico della polmonite includono la rilevazione di agenti batterici utilizzando sieri immuni nella reazione di controimmunoelettroforesi; la determinazione dei titoli di anticorpi specifici (mediante immunodosaggio enzimatico, reazione di emoagglutinazione indiretta, reazione di fissazione del complemento). Il ruolo della determinazione degli anticorpi specifici nel siero sanguigno è particolarmente importante quando si utilizza il metodo del siero appaiato (un aumento significativo del titolo anticorpale durante un esame ripetuto dopo 10-14 giorni rispetto ai titoli ottenuti all'esordio della malattia).

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.