Diagnosi di sanguinamento uterino disfunzionale

Si distinguono i seguenti criteri per il sanguinamento uterino durante la pubertà:

• durata del sanguinamento vaginale inferiore a 2 giorni o superiore a 7 giorni, in concomitanza con l'accorciamento (inferiore a 21-24 giorni) o l'allungamento (superiore a 35 giorni) del ciclo mestruale;
• perdita di sangue superiore a 80 ml o soggettivamente più pronunciata rispetto alla normale mestruazione;
• la presenza di sanguinamento intermestruale o postcoitale;
• assenza di patologia strutturale dell'endometrio;
• conferma di un ciclo mestruale anovulatorio durante il periodo di sanguinamento uterino (livello di progesterone nel sangue venoso tra il 21° e il 25° giorno del ciclo mestruale inferiore a 9,5 nmol/l, temperatura basale monofasica, assenza di un follicolo preovulatorio secondo i dati ecografici).

La diagnosi di sanguinamento uterino durante la pubertà è una diagnosi di esclusione:

• interruzione spontanea della gravidanza (nelle ragazze sessualmente attive);
• patologie uterine (miomi, polipi endometriali, endometrite, anastomosi artero-venose, endometriosi, presenza di dispositivo contraccettivo intrauterino, molto raramente adenocarcinoma e sarcoma dell'utero);
• patologie della vagina e della cervice (traumi, corpi estranei, processi neoplastici, condilomi esofitici, polipi, vaginiti);
• patologie ovariche (ovaie policistiche, esaurimento precoce, tumori e formazioni tumorali);
• malattie del sangue (malattia di von Willebrand e carenza di altri fattori dell'emostasi plasmatica, malattia di Werlhof - porpora trombocitopenica idiopatica, trombostenia di Glanzmann, malattia di Bernard-Soulier, malattia di Gaucher, leucemia, anemia aplastica, anemia sideropenica);
• malattie endocrine (ipotiroidismo, ipertiroidismo, morbo di Addison o morbo di Itsenko-Cushing, iperprolattinemia, forma postpuberale di iperplasia congenita della corteccia surrenale, tumori surrenali, sindrome della sella vuota, variante a mosaico della sindrome di Turner):
• malattie sistemiche (malattia epatica, insufficienza renale cronica, ipersplenismo);
• cause iatrogene (errori nell'assunzione di farmaci contenenti ormoni sessuali femminili e glucocorticoidi, uso prolungato di dosi elevate di FANS, antiaggreganti piastrinici e anticoagulanti, farmaci psicotropi, anticonvulsivanti e warfarin, chemioterapia).

È necessario distinguere tra sanguinamento uterino in pubertà e sindrome emorragica uterina in adolescenza. La sindrome emorragica uterina può essere accompagnata praticamente dagli stessi attributi clinici e parametrici del sanguinamento uterino in pubertà. Tuttavia, la sindrome emorragica uterina presenta certamente segni specifici del disturbo che l'ha causata nel suo contenuto fisiopatologico e clinico, che devono essere considerati in primo luogo nella prescrizione di trattamenti e misure preventive.

Anamnesi

È necessario raccogliere l'anamnesi familiare durante un colloquio con i parenti del paziente, preferibilmente con la madre. Verranno valutate le caratteristiche della funzione riproduttiva della madre, l'andamento della gravidanza e del parto, l'andamento del periodo neonatale, lo sviluppo psicomotorio e i tassi di crescita, le condizioni di vita, le caratteristiche nutrizionali, le malattie e gli interventi chirurgici pregressi, i dati sullo stress fisico e psicologico e sullo stress emotivo.

Esame clinico

Viene eseguito un esame obiettivo generale, misurati altezza e peso corporeo, determinata la distribuzione del grasso sottocutaneo e rilevati i segni di sindromi ereditarie. Viene valutata la conformità dello sviluppo individuale del paziente con gli standard di età, incluso lo sviluppo sessuale secondo Tanner (tenendo conto dello sviluppo delle ghiandole mammarie e della pelosità sessuale).

Nella maggior parte delle pazienti con sanguinamento uterino durante la pubertà, si nota una chiara accelerazione dell'altezza e del peso corporeo, ma secondo l'indice di Bray (kg/m2 ⁾, si riscontra una relativa insufficienza del peso corporeo in relazione all'altezza (ad eccezione delle ragazze di 11 e 18 anni).

L'eccessiva accelerazione del tasso di maturazione biologica all'inizio della pubertà viene sostituita da un rallentamento dello sviluppo nelle fasce di età più avanzate,

Durante l'esame si possono rilevare sintomi di anemia acuta o cronica (pallore della pelle e mucose visibili).

Irsutismo, galattorrea e ingrossamento della tiroide sono segni di patologia endocrina. La presenza di significative alterazioni del sistema endocrino, così come dello stato immunitario in pazienti con sanguinamento uterino durante la pubertà, può indicare una generale violazione dell'autoregolazione dell'omeostasi, ma in caso di disturbi funzionali dell'apparato riproduttivo delle adolescenti, questi segni dovrebbero allertare il medico e indicare la necessità di una diagnosi differenziale.

Valutazione del calendario mestruale (menociclogramma)

Sulla base dei dati ricavati dal grafico del ciclo mestruale è possibile valutare lo sviluppo della funzione mestruale, la natura del ciclo mestruale prima della prima mestruazione, nonché l'intensità e la durata delle mestruazioni.

L'esordio della malattia con il menarca è più frequente nelle fasce d'età più giovani (fino a 10 anni), tra gli 11 e i 12 anni dopo il menarca, prima del sanguinamento uterino, si osservano più spesso mestruazioni irregolari e, nelle ragazze di età superiore ai 13 anni, cicli mestruali regolari. Il menarca precoce aumenta la probabilità di sanguinamento uterino durante la pubertà. Il quadro clinico del sanguinamento uterino durante la pubertà è estremamente tipico in presenza di atresia e persistenza dei follicoli. In caso di persistenza dei follicoli, si verificano perdite ematiche simili a quelle mestruali o leggermente più abbondanti, dopo un ritardo della mestruazione successiva di 1-3 settimane, mentre in caso di atresia dei follicoli, il ritardo è compreso tra 2 e 6 mesi e il sanguinamento è scarso e prolungato. Allo stesso tempo, diverse patologie ginecologiche possono manifestarsi con sanguinamenti di identica natura e lo stesso tipo di disturbi del ciclo mestruale. La presenza di sangue nel tratto genitale poco prima e immediatamente dopo le mestruazioni può essere un sintomo di endometriosi, polipi endometriali, endometrite cronica o iperplasia endometriale.

Chiarimento delle caratteristiche psicologiche del paziente

Le caratteristiche psicologiche della paziente vengono chiarite con l'ausilio di test psicologici e con il consulto di uno psicoterapeuta. È stato dimostrato che nel quadro clinico delle forme tipiche di sanguinamento uterino nel periodo puberale, un ruolo importante è svolto dai segni di disturbi depressivi e disfunzione sociale, aggravati da esperienze soggettive, e la relazione tra sofferenza e metabolismo ormonale delle pazienti dovrebbe sollevare, in ogni caso specifico, la questione della probabile prevalenza dei disturbi nella sfera neuropsichica.

Visita ginecologica

Durante l'esame dei genitali esterni, vengono valutati: le linee di crescita dei peli pubici, la forma e le dimensioni del clitoride, delle grandi e piccole labbra, l'orifizio esterno dell'uretra, le caratteristiche dell'imene, il colore delle mucose del vestibolo vaginale e la natura delle secrezioni dal tratto genitale. La vaginoscopia consente di valutare le condizioni della mucosa vaginale, la saturazione dell'esgrogeno ed escludere la presenza di un corpo estraneo in vagina, condilomi, lichen planus, neoplasie della vagina e della cervice.

Segni di iperestrogenemia: piega pronunciata della mucosa vaginale, imene succoso, cervice cilindrica, sintomo "pupilla" positivo, abbondanti striature di muco nelle secrezioni sanguinolente.

Segni di ipoestrogenemia: la mucosa vaginale è rosa pallido, le pieghe sono debolmente marcate, l'imene è sottile, la cervice è di forma subconica o conica, secrezione sanguinolenta senza muco.

Diagnostica di laboratorio

• Su tutte le pazienti con sanguinamento uterino durante la pubertà viene eseguito un emocromo completo per determinare i livelli di emoglobina, la conta piastrinica e i reticolociti.
• L'emostasi (tempo di tromboplastina parziale attivata, indice di protrombina, tempo di recalcitrazione attivato) e la valutazione del tempo di sanguinamento aiuteranno a escludere patologie macroscopiche del sistema di coagulazione del sangue.
• Determinazione della subunità beta della gonadotropina corionica umana nel siero sanguigno di ragazze sessualmente attive.
• Microscopia di uno striscio (colorazione di Gram), esame batteriologico e diagnosi PCR di clamidia, gonorrea, micoplasmosi, ureaplasmosi in un raschiamento delle pareti vaginali.
• Esame biochimico del sangue (concentrazioni di glucosio, proteine, bilirubina, colesterolo, creatinina, urea, sideremia, transferrina, calcio, potassio, magnesio, attività della fosfatasi alcalina, alanina e aspartato aminotransferasi).
• Test di tolleranza ai carboidrati per la sindrome dell'ovaio policistico e il sovrappeso (BMI 25 e superiore).
• Determinazione dei livelli di ormoni tiroidei (TSH, tiroxina libera, anticorpi anti-TPO) per chiarire la funzionalità della tiroide; estradiolo, testosterone, deidroepiandrosterone solfato, LH, FSH, insulina, peptide C per escludere la sindrome dell'ovaio policistico; 17-idrossiprogesterone, testosterone, deidroepiandrosterone solfato. Ritmo giornaliero del cortisolo per escludere iperplasia surrenalica congenita; prolattina (almeno 3 volte) per escludere iperprolattinemia; progesterone nel siero sanguigno al 21° giorno del ciclo (con ciclo mestruale di 28 giorni) o al 25° giorno (con ciclo mestruale di 32 giorni) per confermare la natura anovulatoria del sanguinamento uterino.

Nella prima fase della malattia (MCPP), all'inizio della pubertà, l'attivazione del sistema ipotalamo-ipofisario determina un rilascio periodico di LH (principalmente) e FSH, la cui concentrazione plasmatica supera i livelli normali. Nella tarda pubertà, soprattutto in caso di recidive di sanguinamento uterino, la secrezione di gonadotropine diminuisce. I principali fattori predittivi di sanguinamento uterino nel periodo puberale sono LH, estradiolo e cortisolo.

Metodi strumentali

Radiografia della mano e del polso sinistro per determinare l'età ossea e la prognosi della crescita.

La maggior parte delle pazienti con sanguinamento uterino durante la pubertà presenta un avanzamento dell'età biologica rispetto all'età cronologica, soprattutto nelle fasce d'età più giovani. L'età biologica è un indicatore fondamentale e multiforme dei tassi di sviluppo, che riflette il livello dello stato morfofunzionale dell'organismo rispetto allo standard della popolazione, alle principali caratteristiche dello sviluppo ontogenetico e, soprattutto, all'eterocronicità di crescita, maturazione e invecchiamento nelle diverse fasi dell'organizzazione.

La radiografia del cranio è un metodo informativo per la diagnosi di tumori della regione ipotalamo-ipofisaria che deformano la sella turcica, alterazioni nella dinamica del liquido cerebrospinale, emodinamica intracranica, disturbi dell'osteosintesi dovuti a squilibrio ormonale e pregressi processi infiammatori intracranici.

L'ecografia degli organi pelvici consente di specificare le dimensioni dell'utero e dell'endometrio per escludere una gravidanza, malformazioni dell'utero (utero bicorne, a sella), patologie del corpo dell'utero e dell'endometrio (adenomiosi, miomi uterini, polipi o iperplasie, adenomatosi e cancro dell'endometrio, endometrite, aderenze intrauterine), di valutare le dimensioni, la struttura e il volume delle ovaie, di escludere cisti funzionali e formazioni volumetriche negli annessi uterini.

L'isteroscopia diagnostica e il curettage della cavità uterina nelle adolescenti sono raramente utilizzati (per chiarire le condizioni dell'endometrio quando vengono rilevati segni ecografici di polipi endometriali o del canale cervicale).

Ecografia della tiroide e degli organi interni (secondo indicazione) nei pazienti affetti da malattie croniche e patologie del sistema endocrino.

Diagnosi differenziale

L'obiettivo principale della diagnosi differenziale del sanguinamento uterino in pubertà è chiarire i principali fattori eziologici che ne provocano lo sviluppo. La diagnosi differenziale deve essere effettuata con le condizioni e le patologie elencate di seguito.

Complicanze della gravidanza nelle adolescenti sessualmente attive. Vengono innanzitutto specificati i disturbi e i dati anamnestici che consentono di escludere un'interruzione di gravidanza o un sanguinamento dopo un aborto, anche nelle ragazze che negano i contatti sessuali. Il sanguinamento si verifica più spesso dopo un breve ritardo di oltre 35 giorni, meno frequentemente quando il ciclo mestruale si accorcia a meno di 21 giorni o in periodi prossimi alla mestruazione prevista. L'anamnesi, di norma, indica rapporti sessuali nel ciclo mestruale precedente. Le pazienti lamentano ingorgo mammario e nausea. Le perdite ematiche, di norma, sono abbondanti con coaguli, frammenti di tessuto, spesso dolorose. Il test di gravidanza è positivo (determinazione della subunità beta della gonadotropina corionica umana nel siero del sangue della paziente).

Difetti del sistema di coagulazione del sangue. Per escludere difetti del sistema di coagulazione del sangue, vengono analizzati i dati dell'anamnesi familiare (tendenza al sanguinamento nei genitori) e l'anamnesi di vita (epistassi, tempo di sanguinamento prolungato durante manipolazioni chirurgiche, comparsa frequente e immotivata di petecchie ed ematomi). Il sanguinamento uterino che si sviluppa in concomitanza con patologie del sistema emostatico, di solito, ha le caratteristiche della menorragia con menarca.

I dati dell'esame (pelle pallida, lividi, petecchie, ingiallimento dei palmi delle mani e del palato superiore, irsutismo, smagliature, acne, vitiligine, nei multipli, ecc.) e i metodi di ricerca di laboratorio (emostasi, esame del sangue generale, tromboelastogramma, determinazione dei principali fattori della coagulazione) consentono di confermare la presenza di una patologia del sistema emostatico.

Polipi della cervice e del corpo dell'utero. Il sanguinamento uterino è solitamente aciclico con brevi intervalli di luce, la secrezione è moderata, spesso con filamenti di muco. Durante un esame ecografico, si riscontra spesso iperplasia endometriale (lo spessore dell'endometrio rispetto al sanguinamento è di 10-15 mm), con formazioni iperecogene di varie dimensioni. La diagnosi è confermata dall'isteroscopia e dal successivo esame istologico della formazione endometriale asportata.

Adenomiosi. Il sanguinamento uterino durante la pubertà, in concomitanza con l'adenomiosi, è caratterizzato da grave dismenorrea. Si riscontrano perdite ematiche persistenti con una caratteristica colorazione marrone prima e dopo le mestruazioni. La diagnosi è confermata dai dati ecografici nella prima e seconda fase del ciclo mestruale e dall'isteroscopia (in pazienti con sindrome dolorosa grave e in assenza di effetto della terapia farmacologica).

Malattie infiammatorie degli organi pelvici. Di norma, il sanguinamento uterino è aciclico, si verifica dopo ipotermia, rapporti sessuali non protetti, in particolare occasionali o promiscui (promiscuità) in adolescenti sessualmente attive, sullo sfondo di un'esacerbazione del dolore pelvico cronico e di perdite. Si manifestano dolori al basso ventre, disuria, ipertermia, profusa leucorrea patologica al di fuori delle mestruazioni, con acquisizione di un odore sgradevole e pungente sullo sfondo del sanguinamento. Durante l'esame retto-addominale, si palpa un utero dilatato e rammollito, si rivela pastosità dei tessuti nell'area degli annessi uterini; l'esame è solitamente doloroso. I dati della microscopia degli strisci secondo Gram, la diagnosi PCR delle perdite vaginali per la presenza di infezioni sessualmente trasmissibili e la coltura batteriologica del fornice vaginale posteriore aiutano a chiarire la diagnosi.

Trauma dei genitali esterni o corpo estraneo in vagina. Per la diagnosi, è necessario raccogliere i dati anamnestici ed eseguire una vulvovaginoscopia.

Sindrome dell'ovaio policistico. Nelle ragazze con sindrome dell'ovaio policistico, sanguinamento uterino durante la pubertà, insieme a lamentele di mestruazioni ritardate, eccessiva crescita di peli, acne semplice su viso, petto, spalle, schiena, glutei e cosce, ci sono indicazioni di menarca tardivo con disturbi progressivi del ciclo mestruale come l'oligomenorrea.

Formazioni che producono ormoni. Il sanguinamento uterino durante la pubertà può essere il primo sintomo di tumori che producono estrogeni o di formazioni simil-tumorali delle ovaie. Una diagnosi più precisa è possibile dopo un'ecografia dei genitali con valutazione del volume e della struttura delle ovaie e determinazione del livello di estrogeni nel sangue venoso.

Disfunzione tiroidea. Il sanguinamento uterino durante la pubertà si verifica solitamente in pazienti con ipotiroidismo subclinico o clinico. Le pazienti con sanguinamento uterino durante la pubertà, in concomitanza con ipotiroidismo, lamentano tipicamente brividi, edema, aumento di peso, perdita di memoria, sonnolenza e depressione. Nell'ipotiroidismo, la palpazione e l'ecografia con determinazione del volume e delle caratteristiche strutturali della tiroide consentono di rilevarne l'ingrossamento, mentre l'esame obiettivo dei pazienti rileva la presenza di cute subicterica secca, pastosità dei tessuti, gonfiore del viso, glossomegalia, bradicardia e aumento del tempo di rilassamento dei riflessi tendinei profondi. La determinazione della concentrazione di TSH e tiroxina libera nel sangue venoso consente di chiarire lo stato funzionale della tiroide.

Iperprolattinemia. Per escludere un'iperprolattinemia funzionale o tumorale (come causa di sanguinamento uterino durante la pubertà), sono indicati l'esame e la palpazione delle ghiandole mammarie con chiarimento della natura della secrezione dai capezzoli, la determinazione del contenuto di prolattina nel sangue venoso, una radiografia delle ossa del cranio con studio mirato delle dimensioni e della conformazione della sella turcica o una risonanza magnetica dell'encefalo.

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