Diagnosi di sanguinamento uterino disfunzionale

Ci sono i seguenti criteri per il sanguinamento uterino nel periodo puberale:

• la durata della secrezione vaginale di sangue dalla vagina è inferiore a 2 giorni o più di 7 giorni in un contesto di accorciamento (inferiore a 21-24 giorni) o allungamento (più di 35 giorni) del ciclo mestruale;
• perdita di sangue superiore a 80 ml o soggettivamente più pronunciata rispetto alla normale mestruazione;
• presenza di secrezioni ematiche intermestruali o postconali;
• assenza di patologia strutturale dell'endometrio;
• conferma anovulatorie ciclo mestruale durante il verificarsi di sanguinamento uterino (livello progesterone nel sangue venoso al ciclo mestruale 21-25 giorni inferiore a 9,5 nmol / L, temperatura basale monofasica. Preovulatory ecografia follicolo assenza secondo).

La diagnosi di sanguinamento uterino nel periodo puberale è la diagnosi di un'eccezione:

• aborto spontaneo (in ragazze sessualmente attive);
• patologia uterina (fibromi, polipi endometriali, endometrite, anastomosi arterovenose, endometriosi, la presenza di un dispositivo intrauterino, adenocarcinoma, e sarcoma dell'utero molto raramente);
• patologia della vagina e della cervice (trauma, corpo estraneo, processi neoplastici, condilomi esofitici, polipi, vaginiti);
• patologia delle ovaie (ovaie policistiche, esaurimento prematuro, tumori e formazioni tumorali);
• malattie del sangue (malattia di von Willebrand e la carenza di altri fattori plasmatici di emostasi malattie Verlgofa - porpora trombocitopenica idiopatica, tromboasteniya Glyantsmanna, Bernard-Soulier, Gaucher di, leucemia, anemia aplastica, anemia da carenza di ferro);
• malattie endocrine (ipotiroidismo, ipertiroidismo, malattia di Addison o Cushing, iperprolattinemia, postpuberale forma congenita iperplasia surrenalica, tumori surrenalici, sindrome della sella vuota, sindrome di Turner mosaico variante):
• malattie sistemiche (malattie del fegato, insufficienza renale cronica, ipersplenismo);
• cause iatrogene (preparati ore Errore contenenti ormoni femminili sessuali e glucocorticoidi, l'uso prolungato di FANS ad alto dosaggio, anticoagulanti e antiaggreganti piastrinici, psicotropi, anticonvulsivanti e warfarin, chemioterapia).

È necessario distinguere il sanguinamento uterino del periodo puberale e la sindrome da sanguinamento uterino negli adolescenti. La sindrome emorragica uterina può essere accompagnata praticamente dagli stessi attributi clinici e parametrici del sanguinamento uterino nel periodo puberale. Tuttavia, la sindrome emorragica uterina porta incondizionatamente nel suo contenuto fisiopatologico e clinico i segni specifici del disturbo che la causa, che deve essere presa in considerazione in primo luogo quando si prescrivono misure terapeutiche e profilattiche.

Storia

È necessario scoprire un'anamnesi di famiglia durante una conversazione con i parenti del paziente, preferibilmente con la madre. Valutare la funzione riproduttiva della madre, durante la gravidanza e il parto, il periodo neonatale, durante lo sviluppo psicomotorio e di crescita, scoprire le condizioni di vita, soprattutto alimentari, riporto di malattie e di funzionamento, i dati sulla stress fisico e psicologico, stress emotivo.

Esame clinico

Effettuare un esame generale, misurare l'altezza e il peso corporeo, determinare la distribuzione del grasso sottocutaneo, notare i segni delle sindromi ereditarie. Determinare la corrispondenza dello sviluppo individuale del paziente con gli standard di età, incluso lo sviluppo sessuale secondo Tanner (tenendo conto dello sviluppo delle ghiandole mammarie, della pilosi sessuale).

La maggior parte dei pazienti con sanguinamento uterino pubertà osservati anticipo chiaro (accelerazione) in altezza e peso corporeo, ma indice Bray (kg / m ² ) indicano relativa mancanza di peso corporeo rispetto alla loro crescita (ad eccezione del 11- e 18 anni).

Un'eccessiva accelerazione dei tassi di maturazione biologica all'inizio del periodo di pubertà è sostituita da un rallentamento nello sviluppo delle fasce di età più avanzata,

All'esame possono essere rilevati sintomi di anemia acuta o cronica (pallore della pelle e delle mucose visibili).

Irsutismo, galattorrea, ingrossamento della ghiandola tiroidea - segni di patologia endocrina. La presenza di anomalie significative nel sistema endocrino, e lo stato immunitario dei pazienti con sanguinamento uterino pubertà possono indicare l'abuso generale di auto-regolazione dell'omeostasi, ma in casi di disturbi funzionali del sistema riproduttivo di adolescenti questi sintomi devono avvertire il medico e indicare la necessità di diagnosi differenziale.

Valutazione del calendario mestruale (menocycgram)

Secondo i dati del menociclogramma è possibile giudicare la formazione della funzione mestruale, la natura del ciclo mestruale prima del primo sanguinamento, l'intensità e la durata del sanguinamento.

L'esordio della malattia con il menarca più frequentemente osservato nella fascia di età più giovane (sotto i 10 anni), nella fascia di età di 11-12 anni dopo il menarca per sanguinamento uterino spesso osservato le mestruazioni e le ragazze irregolari più di 13 anni dicono spesso cicli mestruali regolari. Il menarca precoce aumenta la probabilità di sanguinamento uterino nel periodo puberale. Il quadro clinico del sanguinamento uterino puberale durante l'atresia e la persistenza dei follicoli è estremamente caratteristico. Quando follicoli persistenti menstrualnopodobnye o leggermente più abbondante mestruazioni, sanguinamento vaginale si verifica dopo un ritardo del prossimo periodo mestruale 1-3 settimane, mentre follicolo ritardo atresia è da 2 a 6 mesi, e sanguinamento scarsa e prolungato. Allo stesso tempo, varie malattie ginecologiche possono manifestarsi con identici schemi di sanguinamento e lo stesso tipo di irregolarità mestruale. Sbavature di sangue dal tratto genitale poco prima delle mestruazioni e subito dopo può essere un sintomo di endometriosi, polipi endometriali, endometrite cronica, iperplasia endometriale.

Specifica delle caratteristiche psicologiche del paziente

Le caratteristiche psicologiche del paziente sono chiarite con l'aiuto di test psicologici e consulenza di uno psicoterapeuta. E 'dimostrato che il quadro clinico delle forme tipiche di sanguinamento uterino pubertà sono importanti segni di depressione e disfunzioni sociali, che sono esacerbati da sentimenti soggettivi e disagio relazionale con il metabolismo ormonale di pazienti dovrebbe essere messo in ogni caso la questione del difetto primario probabile in ambito neuro-psichica .

Esame ginecologico

Dall'esame dei genitali esterni stimare pube capelli, la forma e le dimensioni del clitoride, grandi e piccole piccole labbra, l'apertura esterna dell'uretra, specialmente i imene, il colore delle mucose del vestibolo, la natura di scarico dal tratto genitale. Vaginoscopia per valutare la condizione della mucosa vaginale, saturazione esgrogennuyu ed esclude la presenza di un corpo estraneo nella vagina, verruche, lichen planus, vaginale e tumori cervicali.

Segni hyperestrogenemia: marcata ripiegamento della mucosa vaginale, imene succose, la cervice è di forma cilindrica, un sintomo di "pupilla" positivi, striature abbondanti di secrezioni muco nel sangue.

Segni di ipoestrogenemia: la mucosa della vagina è rosa pallido, il piegamento è scarsamente espresso, l'imene è sottile, la cervice è di forma subconica o conica, scarico sanguinolento senza muco.

Diagnostica di laboratorio

• L'analisi generale di un sangue con definizione di un livello di un emoglobina, una quantità di trombotsitarny. I reticolociti sono portati a tutti i pazienti con pubertà emorragica uterina.
• L'emostasiogramma (tempo di tromboplastina parziale attivata, indice di protrombina, tempo di ricoltivazione attivato) e la valutazione del tempo di sanguinamento escluderanno la patologia macroscopica del sistema di coagulazione.
• Determinazione nel siero della subunità beta della gonadotropina corionica umana in ragazze sessualmente attive.
• Microscopia a smear (colorazione di Gram), esame batteriologico e diagnostica PCR di clamidia, gonorrea, micoplasmosi, ureaplasmosis nei raschiamenti delle pareti vaginali.
• analisi biochimica del sangue (glucosio, proteine, bilirubina, colesterolo, creatinina, urea, sideremia, transferrina, calcio, potassio, magnesio, fosfatasi alcalina, alanina aminotransferasi e aspartico).
• Test di tolleranza al carboidrato per sindrome dell'ovaio policistico e peso corporeo in eccesso (BMI - 25 e oltre).
• Determinazione del livello degli ormoni tiroidei (TSH, tiroxina libera, anticorpi anti TPO) per chiarire la funzione della ghiandola tiroidea; estradiolo, testosterone, solfato di deidroepiandrosterone, LH, FSH, insulina, peptide C per escludere la sindrome dell'ovaio policistico; 17-idrossiprogesterone, testosterone, solfato di deidroepiandrosterone. Ritmo giornaliero del cortisolo per escludere iperplasia congenita della corteccia surrenale; prolattina (almeno 3 volte) per escludere l'iperprolattinemia; siero progesterone il giorno 21 del ciclo (a 28 giorni del ciclo mestruale) o al giorno 25 (al ciclo mestruale di 32 giorni) per confermare la natura di sanguinamento uterino anovulatorio.

Nella prima fase della malattia (CIII), pubertà precoce, l'attivazione del sistema ipotalamo-ipofisi provoca il rilascio di LH periodica (principalmente) e FSH concentrazione nel plasma è superiore a livelli normali. Nel tardo puberale, specialmente con le ricadute di sanguinamento uterino, la secrezione delle gonadotropine diminuisce. I principali fattori predittivi del sanguinamento uterino nel periodo puberale sono LH, estradiolo. Cortisolo.

Metodi strumentali

Radiografia del polso e del polso sinistro per determinare l'età ossea e la previsione di crescita.

Nella maggior parte dei pazienti con periodo puberale emorragico uterino, si noti l'avanzamento dell'età biologica rispetto al periodo cronologico, specialmente in gruppi di età più giovane. Età biologica - fondamentale e multilaterale misura il ritmo di sviluppo, che riflette il livello di stato morfo-funzionale dell'organismo sullo sfondo di standard della popolazione, le principali caratteristiche dello sviluppo ontogenetico e, soprattutto, la crescita eterocronia, la maturazione e l'invecchiamento in varie fasi di organizzazione.

Radiografia del cranio - tumori informativi metodo diagnostico della zona deformare ephippium ipotalamo-ipofisi, cambia liquorodynamics, intracranica effetto emodinamico di disturbi osteosintesi squilibrio ormonale porting processi infiammatori intracranici.

Ecografia pelvica consente di specificare la dimensione dell'utero e dell'endometrio per escludere la gravidanza, malformazioni dell'utero (due corna, a sella utero), patologia, corpo uterina e dell'endometrio (adenomiosi, fibromi uterini, polipi o iperplasia, adenomatosi e cancro endometriale, endometriosi, aderenze endometriali) stimare le dimensioni, struttura e il volume di cisti ovariche ed eliminare funzionale formazione tridimensionale delle appendici uterine.

L'isteroscopia diagnostica e il curettage della cavità uterina negli adolescenti sono usati raramente (per chiarire lo stato dell'endometrio nella rilevazione di segni ecografici di polipi dell'endometrio o del canale cervicale).

Ultrasuoni della tiroide e organi interni (secondo indicazioni) in pazienti con patologie croniche e patologie del sistema endocrino.

Diagnostica differenziale

L'obiettivo principale della diagnosi differenziale del sanguinamento uterino nel periodo puberale è quello di chiarire i principali fattori eziologici che provocano lo sviluppo di sanguinamento uterino nel periodo puberale. La diagnosi differenziale deve essere eseguita con le condizioni e le malattie elencate di seguito.

Complicazione della gravidanza in adolescenti sessualmente attivi. I reclami e i dati dell'anamnesi, permettendo di escludere la gravidanza interrotta o il sanguinamento dopo l'aborto avvenuto, compreso a ragazze, negando contatti sessuali, specificano prima di tutto. Il sanguinamento si verifica più spesso dopo un breve ritardo di oltre 35 giorni, meno spesso - con una riduzione del ciclo mestruale inferiore a 21 giorni o in termini vicini alle mestruazioni previste. Nell'anamnesi, di regola, ci sono indizi di contatti sessuali nel ciclo mestruale precedente. I pazienti riferiscono lamentele di ingorgo mammario, nausea. Lo scarico sanguinoso, di regola, abbondante di grumi, pezzi di tessuto, spesso doloroso. Il test di gravidanza è positivo (determinazione della subunità beta della gonadotropina corionica umana nel siero del sangue del paziente).

Difetti del sistema di coagulazione. Al fine di evitare difetti di coagulazione del sangue scoprire i dettagli della storia di famiglia (tendenza al sanguinamento dai loro genitori) e la storia medica (sangue dal naso, tempo di sanguinamento è allungato durante le procedure chirurgiche, frequenti e gratuita comparsa di petecchie ed ematoma). Sanguinamento uterino, sviluppato sullo sfondo di malattie del sistema emostatico, di solito hanno il carattere di menorragia con menarca.

Queste ispezioni (pelle pallida, ecchimosi, petecchie, ingiallimento delle palme e palato superiore, irsutismo. Le smagliature, acne, vitiligine, più voglie, ecc) e studi di laboratorio (hemostasiogram, emocromo completo, tromboelastogramma, l'identificazione dei fattori della coagulazione chiave) consentire confermare la presenza di patologia del sistema emostatico.

Polipi della cervice e il corpo dell'utero. Sanguinamento uterino, di regola, aciclici con brevi intervalli di luce, lievi secrezioni, spesso con bande di muco. Quando l'ecografia è spesso determinata da iperplasia endometriale (lo spessore dell'endometrio sullo sfondo del sanguinamento è 10-15 mm), con formazioni iperecogene di varie dimensioni. La diagnosi è confermata dai dati di isteroscopia e dal successivo esame istologico della formazione remota dell'endometrio.

Adenomiosi. Il sanguinamento uterino del periodo puberale contro l'adenomiosi è caratterizzato da una pronunciata dismenorrea. Estratti prolungati di sangue con una caratteristica tonalità marrone prima e dopo il ciclo mestruale. La diagnosi è confermata dai dati ecografici nella 1a e 2a fase del ciclo mestruale e isteroscopia (in pazienti con sindrome da dolore grave e in assenza dell'effetto della terapia farmacologica).

Malattie infiammatorie degli organi pelvici. Di solito, sanguinamento uterino è una natura aciclica si verifica dopo l'esposizione al sesso (promiscuo) a freddo, insicuro, soprattutto casual o promiscuo tra gli adolescenti sessualmente attivi, sullo sfondo di esacerbazione del dolore pelvico cronico, di scarico. Ci sono dolori all'addome inferiore, disuria, ipertermia, anomalie abbondanti al di fuori delle mestruazioni, l'acquisizione di un forte odore sgradevole contro il sanguinamento. Durante l'esame recto-addominale, palpato allargato utero morbido, rivelando la pastosità dei tessuti nell'area delle appendici uterine, lo studio, di regola, doloroso. La microscopia con striscio di colorazione Gram, la diagnostica PCR delle perdite vaginali per le infezioni trasmesse sessualmente, la coltura batteriologica dal forame vaginale posteriore contribuiscono a chiarire la diagnosi.

Lesione di organi genitali esterni o corpo estraneo nella vagina. Per la diagnosi, è necessario chiarire i dati anamnestici e condurre una vulvovaginoscopia.

Sindrome dell'ovaio policistico. Sanguinamento uterino pubertà nelle ragazze con sindrome dell'ovaio policistico, insieme a denunce di ritardo mestruale, eccessiva crescita di peli, semplice acne sul viso, torace, spalle, schiena, glutei e cosce, vi sono indicazioni di ritardo menarca con progressiva disgregazione del tipo a ciclo oligomenorrea mestruale.

Educazione Gormonoproduktsiruyuschie. Il sanguinamento uterino del periodo puberale può essere il primo sintomo di tumori che producono estrogeni o formazioni ovariche simili a tumori. La chiarificazione della diagnosi è possibile dopo l'esame ecografico dei genitali con una valutazione del volume e della struttura delle ovaie e la determinazione del livello di estrogeni nel sangue venoso.

Disfunzione della tiroide Sanguinamento uterino della pubertà emergere, di solito in pazienti con ipotiroidismo subclinico o clinico. Per i pazienti con sanguinamento uterino adolescenza sullo sfondo di ipotiroidismo caratterizzata da denunce di freddezza, gonfiore, aumento di peso, perdita di memoria, sonnolenza, depressione. In ipotiroidismo palpazione e ultrasuoni con la definizione di volume e caratteristiche strutturali della ghiandola tiroidea può rilevare la sua crescita, e l'esame dei pazienti - presenza di subikterichnost pelle secca, tessuti pastosity, viso gonfio, glossomegaliyu, bradicardia, aumento del tempo di rilassamento dei riflessi tendinei profondi. Chiarire lo stato funzionale della ghiandola tiroidea consente la determinazione della concentrazione di TSH. Tiroxina libera nel sangue venoso.

Iperprolattinemia. Per escludere iperprolattinemia funzionale o tumore (come causa di sanguinamento uterino pubertà) mostra l'ispezione e palpazione delle ghiandole mammarie, specificando la natura di scarico dal capezzolo, determinazione della prolattina nel sangue venoso, radiografia cranio dell'osso con studio di osservazione le dimensioni e la configurazione della sella turcica, o MRI del cervello.

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