Polmonite negli adulti

La polmonite è un'infiammazione acuta dei polmoni causata da un'infezione. La diagnosi iniziale si basa solitamente su una radiografia del torace.

Cause, sintomi, trattamento, prevenzione e prognosi dipendono dal fatto che l'infezione sia batterica, virale, fungina o parassitaria; acquisita in comunità, in ospedale o in una casa di cura; si sviluppi in un paziente immunocompetente o in un contesto di sistema immunitario indebolito.

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Epidemiologia

La polmonite è una delle malattie infettive più comuni. In Europa, il numero di pazienti diagnosticati con questa malattia è compreso tra 2 e 15 ogni 1.000 abitanti all'anno. In Russia, l'incidenza della polmonite acquisita in comunità raggiunge i 10-15 casi ogni 1.000 abitanti e, nelle fasce di età più avanzate (oltre i 60 anni), i 25-44 casi ogni 1.000 persone all'anno. Negli Stati Uniti, circa 2-3 milioni di persone soffrono di polmonite ogni anno, di cui circa 45.000 muoiono. È l'infezione nosocomiale più comune con esito fatale e la causa di morte più comune nei paesi in via di sviluppo.

Nonostante i significativi progressi nella diagnosi e nel trattamento, la mortalità per questa malattia è in aumento. La polmonite acquisita in comunità è la causa di morte più comune tra tutte le malattie infettive. Nella struttura complessiva delle cause di morte, questa malattia si colloca al quinto posto dopo le malattie cardiovascolari, oncologiche, cerebrovascolari e la BPCO, con una mortalità che raggiunge il 10-33% nella fascia di età più avanzata e il 25% tra i bambini sotto i 5 anni. Una mortalità ancora più elevata (fino al 50%) è tipica delle cosiddette polmoniti acquisite in ospedale (ospedaliere o nosocomiali) e di alcune polmoniti "atipiche" e da aspirazione, il che è spiegato dall'elevata virulenza della flora che causa le forme elencate della malattia, nonché dalla rapida resistenza ai farmaci antibatterici tradizionali.

La presenza di gravi malattie concomitanti e di determinati fattori di rischio, tra cui l'immunodeficienza primaria e secondaria, in una percentuale significativa di pazienti ha un impatto significativo sul decorso e sulla prognosi della polmonite.

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Le cause polmoniti

Negli adulti di età superiore ai 30 anni, i patogeni più comuni che causano la polmonite sono batteri, con lo Streptococcus pneumoniae dominante in tutte le fasce d'età, condizioni socioeconomiche e aree geografiche. Tuttavia, la polmonite può essere causata da qualsiasi agente patogeno, dai virus ai parassiti.

Le vie respiratorie e i polmoni sono costantemente esposti ad agenti patogeni provenienti dall'ambiente esterno; le vie respiratorie superiori e l'orofaringe sono particolarmente colonizzate dalla cosiddetta flora batterica normale, che è protetta dalle difese immunitarie dell'organismo. Se gli agenti patogeni superano numerose barriere protettive, si sviluppa un'infezione.

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Le difese delle vie aeree superiori includono IgA salivari, enzimi proteolitici e lisozima, nonché inibitori della crescita prodotti dalla flora batterica normale e fibronectina, che riveste la mucosa e inibisce l'adesione. Le difese aspecifiche delle vie aeree inferiori includono tosse, clearance epiteliale ciliata e angolazione delle vie aeree, che prevengono le infezioni. Le difese specifiche delle vie aeree inferiori sono mediate da meccanismi immunitari patogeni-specifici, tra cui l'opsonizzazione di IgA e IgG, gli effetti antinfiammatori del surfattante, la fagocitosi da parte dei macrofagi alveolari e le risposte immunitarie delle cellule T. Questi meccanismi proteggono la maggior parte degli individui dalle infezioni. Tuttavia, in molte condizioni (ad esempio, malattie sistemiche, malnutrizione, ospedalizzazione o degenza in una casa di cura, terapia antibiotica), la flora batterica normale viene alterata, la sua virulenza aumenta (ad esempio, in caso di esposizione ad antibiotici) o i meccanismi di difesa vengono compromessi (ad esempio, in caso di fumo di sigaretta, intubazione nasogastrica o endotracheale). In questi casi, gli organismi patogeni che raggiungono gli spazi alveolari per inalazione, contatto, diffusione ematogena o aspirazione possono moltiplicarsi e causare l'infiammazione del tessuto polmonare.

Patogeni specifici che causano l'infiammazione del tessuto polmonare non vengono isolati in oltre la metà dei pazienti, anche con un esame diagnostico completo. Tuttavia, poiché determinate tendenze nella natura del patogeno e nell'esito della malattia vengono rilevate in condizioni e fattori di rischio simili, le polmoniti sono classificate come acquisite in comunità (contratta al di fuori di una struttura medica), acquisite in ospedale (anche postoperatorie e associate a ventilazione artificiale), acquisite in case di cura e in individui con sistema immunitario indebolito; ciò consente la prescrizione di un trattamento empirico.

Il termine "polmonite interstiziale" si riferisce a una varietà di condizioni di eziologia sconosciuta caratterizzate da infiammazione e fibrosi dell'interstizio polmonare.

La polmonite acquisita in comunità si verifica in persone con contatti limitati o nulli con le strutture sanitarie. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e organismi atipici (ad esempio, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp) sono comunemente identificati. I sintomi includono febbre, tosse, dispnea, tachipnea e tachicardia. La diagnosi si basa sulla presentazione clinica e sulla radiografia del torace. Il trattamento si basa su antibiotici selezionati empiricamente. La prognosi è buona nei pazienti relativamente giovani e/o sani, ma molte polmoniti, in particolare quelle causate da S. pneumoniae e dal virus dell'influenza, sono fatali negli anziani e nei soggetti debilitati.

Molti microrganismi causano la polmonite acquisita in comunità, inclusi batteri, virus e funghi. Diversi patogeni predominano nel quadro eziologico a seconda dell'età del paziente e di altri fattori, ma l'importanza relativa di ciascuno di essi come causa di polmonite acquisita in comunità è discutibile poiché la maggior parte dei pazienti non si sottopone a una valutazione completa e, anche con la valutazione, agenti specifici vengono rilevati in meno del 50% dei casi.

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae e M. pneumoniae sono i patogeni batterici più comuni. Chlamydia e micoplasma sono clinicamente indistinguibili da altre cause. I patogeni virali comuni includono il virus respiratorio sinciziale (RSV), l'adenovirus, il virus dell'influenza, il metapneumovirus e il virus parainfluenzale nei bambini e l'influenza negli anziani. La superinfezione batterica può complicare la differenziazione tra infezioni virali e batteriche.

La C. pneumoniae è responsabile del 5-10% delle polmoniti acquisite in comunità ed è la seconda causa più comune di infezioni polmonari negli individui sani di età compresa tra 5 e 35 anni. La C. pneumoniae è comunemente responsabile di epidemie di infezioni delle vie respiratorie in famiglie, istituti scolastici e campi di addestramento militari. Causa una forma relativamente benigna che raramente richiede il ricovero ospedaliero. La polmonite da Chlamydia psittaci (ornitosi) si verifica nei pazienti che possiedono uccelli.

La proliferazione di altri organismi provoca infezioni nei polmoni dei pazienti immunocompetenti, sebbene il termine polmonite acquisita in comunità sia solitamente applicato alle eziologie batteriche e virali più comuni.

La febbre Q, la tularemia, l'antrace e la peste sono rare infezioni batteriche che possono causare una grave polmonite; le ultime tre malattie infettive dovrebbero far sorgere il sospetto di bioterrorismo.

Adenovirus, virus di Epstein-Barr e Coxsackievirus sono virus comuni che raramente causano polmonite. Il virus Varicella-zoster e il gantavirus causano infezioni polmonari nella varicella adulta e nella sindrome polmonare da gantavirus; il nuovo coronavirus causa una sindrome respiratoria acuta grave.

I patogeni fungini più comuni sono Histoplasma (istoplasmosi) e Coccidioides immitis (coccidioidomicosi). Meno comuni sono Blastomyces dermatitidis (blastomicosi) e Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomicosi).

I parassiti che causano malattie polmonari nei pazienti dei paesi sviluppati includono Plasmodium sp. (malaria), Toxocara canis o catis (migrazione delle larve negli organi interni), Dirofilaria immitis (dirofilariosi) e Paragonimus westermani (paragonimiasi).

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Sintomi polmoniti

I sintomi della polmonite includono malessere, tosse, mancanza di respiro e dolore al petto.

La tosse è solitamente produttiva nei bambini più grandi e negli adulti, mentre è secca nei neonati, nei bambini piccoli e negli anziani. La dispnea è solitamente lieve e si manifesta sotto sforzo, raramente a riposo. Il dolore toracico è pleurico e localizzato in prossimità dell'area interessata. L'infiammazione del tessuto polmonare può manifestarsi con dolore addominale superiore quando l'infezione del lobo inferiore irrita il diaframma. I sintomi variano a seconda dell'età; l'infezione nei neonati può manifestarsi con una vaga irritabilità e irrequietezza; negli anziani con disorientamento e confusione.

Le manifestazioni includono febbre, tachipnea, tachicardia, crepitii, murmure bronchiali, egofonia e ottusità alla percussione. Possono essere presenti anche segni di versamento pleurico. Dilatazione nasale, uso dei muscoli accessori e cianosi sono comuni nei neonati.

In passato si pensava che i segni della polmonite variassero a seconda del tipo di agente patogeno, ma esistono molte manifestazioni comuni. Inoltre, nessun sintomo o segno è sufficientemente sensibile o specifico per determinarne l'eziologia. I sintomi possono persino assomigliare a malattie polmonari non infettive come embolia polmonare, neoplasie e altri processi infiammatori polmonari.

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Diagnostica polmoniti

La diagnosi viene sospettata in base ai sintomi e confermata dalla radiografia del torace. La condizione più grave erroneamente diagnosticata come polmonite è l'embolia polmonare, che è più probabile nei pazienti con una produzione minima di espettorato, senza infezione virale respiratoria acuta concomitante o sintomi sistemici e senza fattori di rischio per la tromboembolia.

La radiografia del torace mostra quasi sempre un certo grado di infiltrato; raramente non si riscontra alcun infiltrato durante le prime 24-48 ore di malattia. In generale, nessun reperto specifico differenzia un tipo di infezione dall'altro, sebbene gli infiltrati multilobari suggeriscano un'infezione da S. pneumoniae o Legionella pneumophila, e la polmonite interstiziale suggerisca un'eziologia virale o micoplasmatica.

I pazienti ricoverati devono essere sottoposti a emocromo completo, elettroliti, azotemia e creatinina per determinare lo stato di idratazione e il rischio. Vengono eseguite due emocolture per rilevare batteriemia e sepsi pneumococcica, poiché circa il 12% di tutti i pazienti ricoverati per polmonite presenta batteriemia; S. pneumoniae è responsabile di due terzi di questi casi.

Sono in corso ricerche per determinare se i risultati dell'emocoltura siano sufficientemente importanti da orientare il trattamento e giustificare il costo del test. È opportuno eseguire anche una pulsossimetria o un'emogasanalisi arteriosa.

Di solito non vi è alcuna indicazione per test, incluso l'esame dell'espettorato, per identificare il patogeno; possono essere fatte eccezioni per i pazienti gravemente malati in cui si sospetta un organismo farmacoresistente o insolito (ad esempio, tubercolosi) e pazienti le cui condizioni peggiorano o che non rispondono al trattamento entro 72 ore. L'utilità della colorazione di Gram e della coltura dell'espettorato rimane discutibile perché i campioni sono spesso contaminati e la loro resa diagnostica complessiva è bassa. Nei pazienti che non producono espettorato, i campioni possono essere ottenuti in modo non invasivo mediante semplice espettorazione o dopo inalazione di soluzione salina ipertonica, oppure il paziente può essere sottoposto a broncoscopia o aspirazione endotracheale, che può essere facilmente eseguita attraverso un tubo endotracheale nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica. Nei pazienti con condizioni in peggioramento e che non rispondono alla terapia antibiotica ad ampio spettro, l'indagine dovrebbe includere colorazioni e colture micobatteriche e fungine.

In determinate circostanze sono indicati ulteriori test. Le persone a rischio di polmonite da Legionella (ad esempio, pazienti che fumano, soffrono di malattie polmonari croniche, hanno più di 40 anni, sono in chemioterapia o assumono immunosoppressori per il trapianto di organi) dovrebbero sottoporsi a un test delle urine per la ricerca degli antigeni della Legionella, che rimane positivo a lungo dopo l'inizio del trattamento, ma rileva solo L. pneumophila sierogruppo 1 (70% dei casi).

Anche un aumento di quattro volte del titolo anticorpale a > 1:128 (o in un singolo siero di convalescenza > 1:256) è considerato diagnostico. Questi test sono specifici (95-100%) ma poco sensibili (40-60%); pertanto, un test positivo indica un'infezione, ma un test negativo non la esclude.

I neonati e i bambini piccoli con possibile infezione da RSV devono essere sottoposti a test antigenico rapido su tamponi nasali o faringei. Non esistono altri test per le polmoniti virali; la coltura virale e i test sierologici sono raramente disponibili in clinica.

Il test PCR (per micoplasma e clamidia) non è ancora ampiamente disponibile, ma ha buone prospettive grazie alla sua elevata sensibilità e specificità, nonché alla sua velocità di esecuzione.

Esiste un test per il coronavirus associato alla SARS, ma il suo ruolo nella pratica clinica è sconosciuto e il suo utilizzo è limitato al di fuori delle epidemie note. In rari casi, si dovrebbe prendere in considerazione l'antrace.

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Trattamento polmoniti

La valutazione del rischio viene eseguita per identificare i pazienti che possono essere trattati in sicurezza come pazienti ambulatoriali e quelli che necessitano di ricovero ospedaliero a causa di un elevato rischio di complicanze. La valutazione del rischio dovrebbe supportare, non sostituire, i dati clinici, poiché molti fattori non misurati influenzano la scelta del luogo di trattamento, tra cui la compliance, la capacità di automedicazione e il desiderio di evitare il ricovero ospedaliero. Il ricovero in terapia intensiva è necessario per i pazienti che necessitano di ventilazione meccanica e per i pazienti con ipotensione (pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg). Altri criteri per il ricovero in terapia intensiva includono una frequenza respiratoria superiore a 30/min, un rapporto PaO2/O2 inspirato (PO2) inferiore a 250, polmonite multilobare, pressione arteriosa diastolica inferiore a 60 mmHg, confusione e azotemia superiore a 19,6 mg/dL. Un trattamento appropriato include l'inizio della terapia antibiotica il prima possibile, preferibilmente entro 8 ore dall'esordio. Le cure di supporto per la polmonite includono fluidi, antipiretici, analgesici e O2 per i pazienti con ipossiemia.

Poiché i microrganismi sono difficili da identificare, gli antibiotici vengono selezionati in base ai probabili patogeni e alla gravità della malattia. Molte organizzazioni professionali hanno sviluppato linee guida consensuali. Le linee guida devono essere adattate ai modelli locali di suscettibilità ai patogeni, ai farmaci disponibili e alle caratteristiche individuali del paziente. È importante sottolineare che nessuna delle linee guida raccomanda il trattamento della polmonite virale.

Ribavirina e immunoglobuline specifiche sono state utilizzate da sole o in combinazione per la bronchiolite associata a RSV nei bambini, ma i dati sull'efficacia sono contrastanti. La ribavirina non è utilizzata negli adulti con infezione da RSV. Amantadina o rimantadina 200 mg per via orale una volta al giorno, somministrate entro 48 ore dall'insorgenza della malattia, riducono la durata e la gravità dei sintomi nei pazienti con presunta influenza durante un'epidemia, ma l'efficacia nel prevenire gli esiti avversi della polmonite influenzale è sconosciuta. Zanamivir (10 mg per via inalatoria due volte al giorno) e oseltamivir (75 mg per via orale due volte al giorno, o 150 mg due volte al giorno nei casi gravi) sono ugualmente efficaci nel ridurre la durata dei sintomi causati dall'influenza A o B se iniziati entro 48 ore dall'insorgenza dei sintomi, sebbene zanamivir possa essere controindicato nei pazienti con asma. L'aciclovir 5-10 mg/kg EV ogni 8 ore per gli adulti o 250-500 mg/m² di superficie corporea EV ogni 8 ore per i bambini è protettivo contro l'infezione polmonare da virus varicella-zoster. Se il trattamento antivirale non viene iniziato entro 48 ore dall'insorgenza della malattia, i farmaci antivirali devono essere somministrati ai pazienti con influenza dopo 48 ore. Alcuni pazienti con polmonite virale, in particolare influenza, sviluppano ulteriori infezioni batteriche e necessitano di antibiotici contro S. pneumoniae, H. influenzae e Staphylococcus aureus. Con la terapia empirica, il 90% dei pazienti con polmonite batterica migliora, con miglioramento di tosse e dispnea, febbre, dolore toracico e conta leucocitaria. Il mancato miglioramento dovrebbe far sorgere il sospetto di un organismo atipico, di resistenza a un antibiotico ad ampio spettro inappropriato, di coinfezione o superinfezione con un secondo patogeno, di malattia endobronchiale ostruttiva, di immunosoppressione, di focolai distanti di infezione con reinfezione (in caso di infezione pneumococcica) o di scarsa aderenza al trattamento (in caso di pazienti ambulatoriali). Se nessuna di queste cause viene confermata, l'insuccesso del trattamento è probabilmente dovuto a una difesa immunitaria inadeguata.

La polmonite virale non viene curata, poiché la maggior parte delle polmoniti virali si risolve senza bisogno di ricorrere alla terapia.

I pazienti di età superiore ai 35 anni devono sottoporsi a un nuovo esame radiografico 6 settimane dopo il trattamento; la persistenza dell'infiltrato fa sorgere il sospetto di una possibile formazione endobronchiale maligna o di tubercolosi.

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Prevenzione

Alcune forme di polmonite acquisita in comunità possono essere prevenute con il vaccino coniugato antipneumococcico (per i pazienti di età < 2 anni), il vaccino contro l'H. influenzae B (HIB) (per i pazienti di età < 2 anni) e il vaccino antinfluenzale (per i pazienti di età > 65 anni). I vaccini antipneumococcico, anti-HIB e antinfluenzale sono raccomandati anche per i pazienti ad alto rischio. Ai pazienti ad alto rischio non vaccinati contro l'influenza possono essere somministrati amantadina, rimantadina o oseltamivir durante le epidemie influenzali.

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Previsione

I pazienti ambulatoriali solitamente migliorano entro 24-72 ore. I pazienti ospedalizzati possono migliorare o peggiorare a seconda delle condizioni mediche sottostanti. L'aspirazione è un importante fattore di rischio per la morte, così come l'età avanzata, il numero e la natura delle condizioni mediche sottostanti e alcuni patogeni. La morte può essere causata dalla polmonite stessa, dalla progressione verso una sindrome settica che danneggia altri organi o dall'esacerbazione di condizioni mediche sottostanti.

L'infezione da pneumococco rappresenta ancora circa il 66% di tutti i casi fatali di polmonite acquisita in comunità con un patogeno noto. La mortalità complessiva nei pazienti ospedalizzati è di circa il 12%. Fattori prognostici sfavorevoli includono età <1 anno o >60 anni; coinvolgimento di più di un lobo; conta leucocitaria periferica <5000/μL; comorbilità (insufficienza cardiaca, alcolismo cronico, insufficienza epatica e renale), immunosoppressione (agammaglobulinemia, asplenismo anatomico o funzionale), infezione da sierotipi 3 e 8 e disseminazione ematogena con emocolture positive o con complicanze extrapolmonari (artrite, meningite o endocardite). Neonati e bambini sono particolarmente a rischio di otite media pneumococcica, batteriemia e meningite.

Il tasso di mortalità per infezione da Legionella è del 10-20% tra i pazienti con polmonite acquisita in comunità ed è più elevato tra i pazienti immunodepressi o ospedalizzati. I pazienti che rispondono al trattamento guariscono molto lentamente e le alterazioni radiografiche di solito persistono per più di un mese. La maggior parte dei pazienti necessita di ricovero ospedaliero, molti necessitano di supporto respiratorio e il 10-20% muore nonostante un'adeguata terapia antibiotica.

La polmonite da Mycoplasma ha una prognosi favorevole; quasi tutti i pazienti guariscono. La Chlamydia pneumoniae risponde più lentamente al trattamento rispetto al Mycoplasma e tende a recidivare dopo l'interruzione prematura del trattamento. I giovani di solito guariscono, ma la mortalità tra gli anziani raggiunge il 5-10%.

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