Polmonite negli adulti

La polmonite è una polmonite acuta causata da un'infezione. La diagnosi iniziale è di solito basata sulla radiografia del torace.

Le cause, i sintomi, il trattamento, la profilassi e la prognosi dipendono dal fatto che l'infezione sia batterica, virale, fungina o parassitaria; ospedale di comunità, ospedale, o originato in una casa di cura; si sviluppa in un paziente immunocompetente o sullo sfondo di un'immunità indebolita.

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Epidemiologia

La polmonite è tra le più comuni malattie infettive. In Europa, il numero annuale di pazienti con questa diagnosi varia da 2 a 15 ogni 1000 abitanti. In Russia, l'incidenza della polmonite acquisita in comunità raggiunge il 10-15 per 1000 abitanti e nelle fasce di età avanzata (oltre 60 anni) - 25-44 casi per 1000 persone all'anno. Circa 2-3 milioni di persone negli Stati Uniti soffrono di polmonite ogni anno, circa 45.000 di loro muoiono. Questa è l'infezione nosocomiale più comune con esito fatale e la causa più comune di morte nei paesi in via di sviluppo.

Nonostante i significativi progressi nella diagnosi e nel trattamento, il tasso di mortalità per questa malattia è in aumento. La polmonite acquisita in comunità è la causa più comune di morte tra tutte le malattie infettive. Nella struttura complessiva delle cause di morte, questa malattia è la quinta dopo la vascolare (cardiologia) malattie cardiache e vascolari (cardiologia) di malattie cardiovascolari, oncologiche, cerebrovascolari e BPCO, e nella fascia di età più avanzata, mortalità raggiunge 10-33%, e tra i bambini sotto i 5 anni - 25%. La mortalità ancora più elevata (fino al 50%) è caratterizzata dalla cosiddetta nosocomiale (ospedaliera o nosocomiale) e da una polmonite "atipica" e di aspirazione, che è spiegata dalla flora altamente virulenta che causa queste forme della malattia, nonché dalla resistenza in rapido sviluppo ai farmaci antibatterici tradizionali.

La presenza di una percentuale significativa di pazienti con gravi malattie concomitanti e alcuni fattori di rischio, tra cui l'immunodeficienza primaria e secondaria, ha un impatto significativo sul decorso e sulla prognosi della polmonite.

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Le cause polmonite

Negli adulti di età superiore ai 30 anni, i patogeni più frequenti della polmonite sono Batteri, e in tutte le fasce d'età, in tutte le condizioni socio-economiche e in tutte le aree geografiche, lo Streptococcus pneumoniae domina. Tuttavia, la polmonite può causare qualsiasi organismo patogeno, dai virus ai parassiti.

Le vie respiratorie e i polmoni sono costantemente esposti a organismi patogeni nell'ambiente; il tratto respiratorio superiore e l'orofaringe sono particolarmente colonizzati dalla cosiddetta flora normale, che è sicura grazie alle difese immunitarie del corpo. Se gli organismi che provocano malattie superano numerose barriere protettive, si sviluppa un'infezione.

Vedi anche: Infiammazione dei polmoni

I fattori protettivi del tratto respiratorio superiore includono IgA salivare, enzimi proteolitici e lisozima, oltre agli inibitori della crescita prodotti dalla normale flora e dalla fibronectina, che copre la mucosa e inibisce l'adesione. La protezione non specifica delle vie respiratorie inferiori comprende la tosse, la clearance dell'epitelio ciliato e la struttura angolare del tratto respiratorio, che impedisce l'infezione dello spazio aereo. La protezione specifica del tratto respiratorio inferiore è fornita da meccanismi immunitari specifici del patogeno, tra cui la opsonizzazione di IgA e IgG, effetti anti-infiammatori del surfattante, fagocitosi da parte dei macrofagi alveolari e risposte immunitarie delle cellule T. Questi meccanismi proteggono la maggior parte delle persone dall'infezione. Ma in molte condizioni (per esempio, in caso di malattie sistemiche, malnutrizione, ospedalizzazione o permanenza in una casa di cura, terapia antibiotica), la flora normale cambia, la sua virulenza aumenta (ad esempio, se esposta ad antibiotici) oi meccanismi protettivi vengono violati (ad esempio, quando fumano sigarette, nasogastrici o intubazione endotracheale). Gli agenti patogeni che in questi casi raggiungono gli spazi alveolari per inalazione, a causa di contatto o diffusione o aspirazione ematogena, possono moltiplicarsi e causare infiammazione del tessuto polmonare.

Gli agenti patogeni specifici che causano l'infiammazione del tessuto polmonare non vengono rilasciati in più della metà dei pazienti, anche con uno studio diagnostico completo. Tuttavia, poiché in condizioni e fattori di rischio simili ci sono alcune tendenze nella natura dell'agente patogeno e l'esito della malattia, la polmonite è classificata in comunità acquisita fuori dall'ospedale, acquisita in ospedale (incluso postoperatorio e associata alla ventilazione artificiale dei polmoni), acquisita in case di riposo e in persone immunocompromesse; Questo ti permette di prescrivere un trattamento empirico.

Il termine "polmonite interstiziale" si riferisce a una varietà di condizioni con un'eziologia sconosciuta caratterizzata da infiammazione e fibrosi dell'interstizio polmonare.

La polmonite acquisita in comunità si sviluppa in persone con un contatto limitato o nullo con le istituzioni mediche. Di solito identificato Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e microrganismi atipici (es. E. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Legionella sp ). Sintomi: febbre, tosse, mancanza di respiro, tachipnea e tachicardia. La diagnosi è basata su manifestazioni cliniche e radiografia del torace. Il trattamento viene effettuato con antibiotici selezionati empiricamente. La prognosi è favorevole per pazienti relativamente giovani e / o sani, ma molti casi di polmonite, in particolare causati da S. Pneumoniae e dal virus dell'influenza, sono fatali nei pazienti anziani e debilitati.

Molti microrganismi causano polmonite acquisita in comunità, inclusi batteri, virus e funghi. Diversi patogeni prevalgono nella struttura eziologica a seconda dell'età del paziente e di altri fattori, ma l'importanza relativa di ciascuno come causa di polmonite acquisita in comunità è dubbia, poiché la maggior parte dei pazienti non viene sottoposta ad un esame completo, ma anche con l'esame di agenti specifici vengono rilevati in meno del 50% dei casi.

S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pneumoniae e M. Pneumoniae sono i patogeni batterici più comuni. Chlamydia e micoplasma sono clinicamente indistinguibili da altre cause. Frequenti agenti patogeni virali sono virus respiratorio sinciziale (RSV) Adenovirus, Adenovirus, dell'influenza A. Virus dell'influenza, metapneumovirus e virus della parainfluenza nei bambini e influenza nell'anziano. La superinfezione batterica può complicare la differenziazione virale dall'infezione batterica.

C. Pneumoniae causa il 5-10% della polmonite acquisita in comunità ed è la seconda causa di infezioni polmonari in soggetti sani di età compresa tra 5 e 35 anni. C. Pneumoniae è solitamente responsabile di epidemie di infezioni del tratto respiratorio in famiglie, istituti scolastici e campi di addestramento militare. Provoca una forma relativamente benigna che spesso non richiede il ricovero in ospedale. La polmonite causata dalla Chlamydia psittaci (ornitosi) si verifica in pazienti con uccelli.

La riproduzione di altri organismi causa un'infezione nei polmoni in pazienti immunocompetenti, sebbene il termine polmonite acquisita in comunità sia comunemente usato per eziologie batteriche e virali più frequenti.

Qu febbre, tularemia, antrace e peste sono rare infezioni batteriche per le quali può esserci marcata polmonite; Le ultime tre malattie infettive dovrebbero sollevare il sospetto di bioterrorismo.

Adenovirus, virus, virus di Epstein-Barr e Coxsackie virus - virus diffusi che raramente causano la polmonite. Il virus della varicella zoster e l'hantavirus causano infezione polmonare negli adulti con la varicella e la sindrome polmonare da gantavirus; Un nuovo coronavirus causa una grave sindrome respiratoria acuta.

I patogeni fungini più comuni sono istoplasma (istoplasmosi) e Coccidioides immitis (coccidioidomicosi). Blastomyces dermatitidis (blastomicosi) e Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomicosi) sono meno comuni.

I parassiti che causano danni ai polmoni nei pazienti nei paesi sviluppati includono Plasmodium sp. (malaria) Tokhocara canis o catis (migrazione delle larve agli organi interni), Dirofilaria immitis (dirofipariosi) e Paragonimus westermani (paragonimiaz).

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Sintomi polmonite

I sintomi di polmonite comprendono malessere, tosse, mancanza di respiro e dolore al petto.

La tosse è di solito produttiva nei bambini più grandi e negli adulti e secca nei neonati, nei bambini piccoli e negli anziani. La mancanza di respiro è solitamente mite e si verifica durante lo sforzo fisico ed è raramente presente a riposo. Il dolore toracico è pleurico e localizzato vicino all'area interessata. L'infiammazione del tessuto polmonare può manifestarsi come dolore nell'addome superiore quando l'infezione del lobo inferiore irrita il diaframma. I sintomi variano in gruppi di età estreme; l'infezione nei bambini può manifestarsi come irritabilità e irrequietezza indefinite; negli anziani - come una violazione dell'orientamento e della coscienza.

Le manifestazioni includono febbre, tachipnea, tachicardia, respiro sibilante, respirazione bronchiale, egofonia e ottusità con le percussioni. Possono anche essere presenti sintomi di versamento pleurico. Il gonfiore delle narici, l'uso di muscoli aggiuntivi e la cianosi sono frequenti nei neonati.

Segni di polmonite, come si pensava in precedenza, differiscono a seconda del tipo di patogeno, ma ci sono molte manifestazioni comuni. Inoltre, nessuno dei sintomi o dei segni è sufficientemente sensibile o specifico in modo che possa essere utilizzato per determinare l'eziologia. I sintomi possono anche somigliare a malattie polmonari non infettive, quali embolia polmonare, neoplasie e altri processi infiammatori nei polmoni.

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Diagnostica polmonite

La diagnosi è sospettata in base ai sintomi della malattia ed è confermata dalla radiografia del torace. La condizione più grave, erroneamente diagnosticato come infiammazione del tessuto polmonare, embolia polmonare, che è più probabile in pazienti con espettorazione minimo, la mancanza di accompagnare SARS o sintomi sistemici e fattori di rischio per tromboembolismo.

La radiografia del torace rivela quasi sempre infiltrazioni di varia gravità; raramente, l'infiltrazione è assente nelle prime 24-48 ore dalla malattia. In generale, nessun risultato di studio specifico distingue un tipo di infezione da un altro, sebbene infiltrati in più parti suggeriscano un'infezione da S. Pneumoniae o da Legionella pneumophila e la polmonite interstiziale suggerisce un'eziologia virale o un micoplasma.

Ricoverato in ospedale dovrebbe condurre un'analisi generale del sangue e degli elettroliti, dell'urea e della creatinina per determinare il grado di idratazione e rischio. Vengono eseguite due emocolture per rilevare batteriemia e sepsi da pneumococco, poiché circa il 12% di tutti i pazienti ospedalizzati con polmonite hanno batteriemia; S. Pneumoniae rappresenta i due terzi di questi casi.

La ricerca continua a contribuire a determinare se i risultati delle emocolture sono così importanti per il trattamento da giustificare i costi di conduzione di questi test. Dovrebbe essere eseguita anche l'ossimetria del polso o l'analisi dei gas del sangue arterioso.

Di solito non ci sono indicazioni per la ricerca, inclusa l' analisi dell'espettorato che identifica l'agente patogeno; eccezioni possono essere fatte per i pazienti critici con sospetta resistenza ai farmaci o microrganismo insolita (per esempio, la tubercolosi), e pazienti la cui condizione si sta deteriorando, o che non rispondono al trattamento entro 72 ore. Fattibilità colorazione di Gram espettorato e studi batteriologici rimane in questione, poiché i campioni sono spesso contaminati e in generale la loro efficacia diagnostica è bassa. I pazienti che non secernono sputum campioni possono essere ottenuti in modo non invasivo semplice espettorazione o dopo inalazione di soluzione salina ipertonica, o il paziente possono essere trasportati broncoscopia o aspirazione endotracheale che può essere facilmente effettuata attraverso il tubo endotracheale nei pazienti in ventilazione meccanica. I pazienti con una condizione di deterioramento e non rispondono alla terapia antibiotica ad ampio spettro, lo studio dovrebbe includere colorazione per i micobatteri e funghi e colture.

Ulteriori esami sono prescritti in alcune circostanze. Le persone con il rischio di Legionella infiammazione del tessuto polmonare (ad esempio, i pazienti che fumano hanno malattia polmonare cronica, di età superiore a 40 anni che ricevono chemioterapia o l'assunzione di farmaci immunosoppressivi circa trapianto di organi) dovrebbe condurre un test delle urine per gli antigeni di legionella, che è positivo per un lungo periodo di tempo dopo l'inizio trattamento, ma rivela solo L pneumophila gruppo sierologico 1 (70% dei casi).

Anche un aumento quadruplo dei titoli anticorpali a> 1: 128 (o in un singolo siero con un recupero> 1: 256) è considerato diagnostico. Questi test sono specifici (95-100%), ma non molto sensibili (40-60%); quindi, un test positivo indica un'infezione, ma un test negativo non lo esclude.

Neonati e bambini piccoli con una possibile infezione da RSV devono essere prontamente testati per gli antigeni negli strisci nasali o faringei. Non esistono altri test per la polmonite virale; la coltura virale e i test sierologici sono raramente disponibili nella clinica.

Lo studio di PCR (per micoplasma e clamidia) non è ancora sufficientemente accessibile, ma ha buone prospettive a causa della sua alta sensibilità e specificità, nonché della velocità di implementazione.

Esiste il test per il coronavirus associato alla SARS, ma il suo ruolo nella pratica clinica è sconosciuto e il suo uso è limitato oltre le epidemie conosciute. In rare situazioni, è necessario considerare la possibilità di antrace.

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Trattamento polmonite

Per identificare quei pazienti che possono essere tranquillamente trattati in regime ambulatoriale e quelli che richiedono il ricovero in ospedale a causa dell'alto rischio di complicanze, viene condotta una valutazione del rischio. Le previsioni dovrebbero rafforzare, piuttosto che sostituire, i dati clinici, poiché la scelta del luogo di trattamento è influenzata da molti fattori inestimabili: compliance, capacità di auto-cura e desiderio di evitare l'ospedalizzazione. Il ricovero in ospedale è richiesto per i pazienti che necessitano di ventilazione artificiale dei polmoni e per i pazienti con ipotensione arteriosa (pressione arteriosa sistolica <90 mmHg). Altri criteri per il ricovero in ospedale comprendono la frequenza di movimenti respiratori superiori a 30 / min, PaO2 / su O2 (PO2) inalata inferiore a 250, infiammazione multi-parte del tessuto polmonare, pressione arteriosa diastolica inferiore a 60 mm Hg. Arte, confusione e urea ematica oltre 19,6 mg / dl. Un trattamento adeguato comporta l'inizio della terapia antibiotica il prima possibile, preferibilmente non più tardi di 8 ore dopo l'insorgenza della malattia. Il trattamento di supporto della polmonite comprende fluidi, farmaci antipiretici e analgesici e O2 per i pazienti con ipossiemia.

Poiché i microrganismi sono difficili da identificare, gli antibiotici vengono selezionati in base ai probabili patogeni e alla gravità della malattia. Le raccomandazioni concordate sono sviluppate da molte organizzazioni professionali. Le raccomandazioni dovrebbero essere adattate alle caratteristiche locali della sensibilità dei patogeni, dei farmaci disponibili e delle caratteristiche individuali del paziente. È importante che nessuna delle linee guida contenga raccomandazioni per il trattamento della polmonite virale.

Nei bambini con bronchiolite causata da VRS, la ribavirina e l'immunoglobulina specifica sono utilizzate in monoterapia e in combinazione, ma i dati sulla loro efficacia sono contraddittori. La ribavirina non è utilizzata negli adulti con infezione da RSV. Amantadina o rimantadina per via orale alla dose di 200 mg una volta al giorno, assunta entro 48 ore dall'esordio della malattia, riducono la durata e la gravità dei sintomi in pazienti con sospetta influenza durante un'epidemia, ma l'efficacia nella prevenzione di esiti indesiderati di polmonite influenzale è sconosciuta. Zanamivir (10 mg sotto forma di inalazione 2 volte al giorno) e oseltamivir (per via orale 2 volte al giorno, 75 mg, con un ciclo estremamente grave di 2 volte 150 mg) sono ugualmente efficaci nel ridurre la durata dei sintomi causati dall'influenza A o B, se la ricezione è iniziata entro 48 ore dall'insorgenza dei sintomi, sebbene lo zanamivir possa essere controindicato nei pazienti con asma bronchiale. Aciclovir 5-10 mg / kg per via endovenosa ogni 8 ore per gli adulti o 250-500 mg / m2 di superficie corporea per via endovenosa ogni 8 ore per i bambini protegge contro l'infezione polmonare causata dal virus della varicella. Se il paziente non ha iniziato il trattamento con farmaci antivirali nelle prime 48 ore dopo l'insorgenza della malattia, deve essere utilizzato anche dai pazienti con l'influenza 48 ore dopo l'insorgenza della malattia. Alcuni pazienti con infiammazione virale del tessuto polmonare, in particolare l'influenza, sviluppano ulteriori infezioni batteriche e hanno bisogno di antibiotici diretti contro S. Pneumoniae, H. Influenzae e Staphylococcus aureus. Con la terapia empirica, viene migliorata la condizione del 90% dei pazienti con polmonite batterica, che si manifesta con una diminuzione della tosse e del respiro corto, la normalizzazione della temperatura, una diminuzione del dolore toracico e una diminuzione del numero dei leucociti del sangue. La mancanza di miglioramento dovrebbe causare il sospetto di un microrganismo atipico, resistenza ad un antibiotico con uno spettro inadeguato di azione, co-infezione o superinfezione con un secondo patogeno, danno ostruttivo endobronchiale, immunosoppressione, focolai distanti di infezione con reinfezione (in caso di infezione da pneumococco) o insufficiente adesione al trattamento (in caso di ambulatoriali). Se nessuna di queste cause viene confermata, il fallimento del trattamento sembra essere il risultato di difese immunitarie inadeguate.

Il trattamento della polmonite della genesi virale non viene effettuato, poiché la maggior parte della polmonite virale viene risolta senza di essa.

I pazienti di età superiore a 35 anni, 6 settimane dopo il trattamento, devono sottoporsi a un esame a raggi X ripetuto; la persistenza di infiltrazioni causa sospetto di possibile formazione endobronchiale maligna o tubercolosi.

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Prevenzione

Alcune forme di infiammazione polmonare acquisita in comunità possono essere prevenute usando un vaccino pneumococcico coniugato (per i pazienti <2 anni), il vaccino N. Influenzae B (HIB) (per pazienti <2 anni) e il vaccino antinfluenzale (per pazienti> 65 anni). I vaccini anti-pneumococco, HIB e antinfluenzale sono anche raccomandati per i pazienti ad alto rischio. Ai pazienti ad alto rischio che non sono vaccinati contro l'influenza può essere somministrata amantadina, rimantadina o oseltamivir durante le epidemie influenzali.

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Previsione

Lo status dei candidati per il trattamento ambulatoriale di solito migliora entro 24-72 ore.La condizione dei pazienti ospedalizzati può migliorare o peggiorare a seconda della patologia di accompagnamento. L'aspirazione è un importante fattore di rischio per la morte, così come la vecchiaia, il numero e la natura della patologia concomitante e di alcuni patogeni. La morte può essere causata direttamente dalla polmonite, dalla progressione alla sindrome settica che colpisce altri organi, o dall'esacerbazione delle principali malattie sottostanti.

L'infezione da pneumococco è ancora la causa di circa il 66% di tutti i casi fatali di polmonite acquisita in comunità con un patogeno noto. La mortalità totale nei pazienti ospedalizzati è di circa il 12%. I fattori prognostici negativi includono età inferiore a 1 anno o oltre 60 anni; coinvolgere più di una azione; il contenuto di leucociti nel sangue periferico è inferiore a 5000 / μl; comorbilità (insufficienza cardiaca, alcolismo cronico, epatici e insufficienza renale), immunosoppressione (agammaglobulinemia, anatomiche o asplenizm funzionale), infezione con sierotipi 3 e 8 e la diffusione ematogena alla cultura sangue positiva o complicanze extrapolmonari (artrite, meningite e endocardite). Neonati e bambini sono particolarmente a rischio di otite media pneumococcica, batteriemia e meningite.

La mortalità nelle infezioni da legionella è del 10-20% tra i pazienti con polmonite acquisita in comunità e più alta tra i pazienti immunosoppressivi o ospedalizzati. I pazienti che rispondono al trattamento guariscono molto lentamente, i cambiamenti radiologici di solito persistono per più di 1 mese. La maggior parte dei pazienti richiede il ricovero in ospedale, molti richiedono il supporto della ventilazione respiratoria e il 10-20% muore, nonostante un'adeguata terapia antibiotica.

La polmonite da Mycoplasma ha una prognosi favorevole; quasi tutti i pazienti guariscono La Chlamydia pneumoniae risponde più lentamente al trattamento rispetto al micoplasma e tende a ripresentarsi dopo la sospensione prematura del trattamento. I giovani di solito guariscono, ma la mortalità tra gli anziani raggiunge il 5-10%.

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