Analisi dell'espettorato: come si esegue l'analisi

L'analisi dell'espettorato è un termine collettivo che indica un gruppo di esami di laboratorio eseguiti su materiale espulso con la tosse dalle vie respiratorie inferiori. Nella pratica moderna, questo può includere la coltura batterica, la microscopia con colorazione di Gram, il test per la tubercolosi, la citologia e, in alcuni casi specifici, l'analisi cellulare dell'espettorato indotto. Pertanto, la domanda "cosa ha mostrato un'analisi dell'espettorato?" richiede sempre una chiarificazione del test specifico eseguito.

L'espettorato non è saliva. MedlinePlus sottolinea che l'espettorato viene prodotto nei polmoni e nelle vie aeree, contiene cellule del sistema immunitario ed è diverso dalla normale saliva della bocca. Questo è cruciale nella pratica, poiché la saliva riflette male i processi che avvengono nei bronchi e nei polmoni, rendendo spesso il campione poco utile per la diagnosi. [2]

L'analisi dell'espettorato è spesso utilizzata per identificare la causa di un'infezione delle vie respiratorie inferiori. La coltura dell'espettorato aiuta a identificare batteri o funghi e a determinare se una malattia polmonare cronica è peggiorata. Questo test può essere utilizzato per diagnosticare polmonite, bronchiectasie, tubercolosi e alcune altre malattie respiratorie. [3]

La colorazione di Gram è necessaria per una risposta preliminare più rapida. Questo metodo consente la rapida visualizzazione dei batteri e della loro morfologia in un campione di espettorato, anche nei casi di polmonite. Tuttavia, funziona bene solo con campioni di alta qualità e non sostituisce la coltura o metodi più mirati. [4]

La citologia dell'espettorato è una storia diversa. Il National Cancer Institute la definisce come l'esame microscopico delle cellule dell'espettorato per rilevare cellule atipiche, come le cellule del cancro polmonare. Tuttavia, lo stesso National Cancer Institute osserva specificamente che lo screening del cancro polmonare mediante citologia dell'espettorato non riduce la mortalità nella popolazione generale e pertanto non è considerato un approccio efficace allo screening di massa. [5]

Nella tabella è riportata una breve sintesi delle differenze tra le principali opzioni di studio. [6]

Tabella 1. Quali test possono essere nascosti sotto il nome "analisi dell'espettorato"

Studio	Cosa stanno cercando?	Per cosa è prescritto?
colorazione di Gram	Batteri e segni di infiammazione purulenta	Rapida chiarificazione preliminare dell'infezione batterica
Coltura batterica o fungina	Crescita batterica o fungina	Conferma della causa dell'infezione e scelta del trattamento
Test per la tubercolosi	Mycobacterium tuberculosis, carica batterica, resistenza	Conferma della tubercolosi polmonare
Citologia dell'espettorato	cellule atipiche	Ricerca aggiuntiva di cellule tumorali
espettorato indotto	Composizione cellulare dell'infiammazione	Valutazione specialistica del fenotipo infiammatorio delle vie aeree

Quando è davvero necessario un esame dell'espettorato?

La coltura dell'espettorato viene spesso prescritta per segni di infezione delle vie respiratorie inferiori. Le indicazioni tipiche includono tosse con abbondante espettorato, febbre, brividi, respiro corto, dolore toracico che peggiora con la tosse o la respirazione profonda, grave debolezza e confusione negli anziani. La coltura dell'espettorato viene spesso prescritta anche dopo una radiografia del torace o altri esami di diagnostica per immagini se le immagini suggeriscono un'infezione polmonare. [7]

Ma questo test non è sempre necessario. MedlinePlus afferma chiaramente che la coltura dell'espettorato in genere non viene utilizzata se un medico sospetta un'infezione virale. Questo è importante perché i pazienti spesso si aspettano una "coltura dell'espettorato per tutto", anche se non fornisce informazioni utili per una tipica infezione virale e non dovrebbe essere un passaggio di routine. [8]

Nella polmonite acquisita in comunità, il valore della coltura dell'espettorato dipende dalla gravità della condizione. L'American Academy of Family Physicians, citando le raccomandazioni dell'American Thoracic Society e dell'Infectious Diseases Society of America, sottolinea che le colture dell'espettorato di routine non migliorano i risultati nella polmonite acquisita in comunità lieve. Le colture dell'espettorato sono raccomandate prima del trattamento, principalmente per la polmonite grave, soprattutto nei pazienti intubati e a rischio di Staphylococcus aureus resistente alla meticillina o Pseudomonas aeruginosa. [9]

Se si sospetta la tubercolosi, la logica è completamente diversa. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie raccomandano di testare almeno tre campioni consecutivi di espettorato, raccolti a intervalli di 8-24 ore, con un campione preferibilmente raccolto al mattino presto. Se si sospetta la tubercolosi, il campione viene raccolto in un'area isolata e ben ventilata e la diagnosi stessa include microscopia, coltura e moderni metodi molecolari. [10]

In caso di emottisi, tosse persistente, sospetto tumore polmonare centrale o causa poco chiara di sintomi persistenti, la citologia dell'espettorato può essere considerata un test aggiuntivo a basso impatto. Tuttavia, non dovrebbe essere considerata una sostituzione universale della broncoscopia, della TC o della biopsia, soprattutto se il sospetto clinico rimane elevato. [11]

È più comodo vedere le diverse situazioni cliniche in una tabella. [12]

Tabella 2. Quando e quale analisi dell'espettorato è solitamente necessaria

Situazione clinica	Cosa viene solitamente prescritto per primo?
Polmonite acquisita in comunità lieve in regime ambulatoriale	Di solito l'esame dell'espettorato non è necessario di routine.
Ricovero ospedaliero per polmonite grave	Colorazione di Gram e coltura dell'espettorato prima degli antibiotici se non ritardano il trattamento
Sospetta tubercolosi	Serie di campioni di espettorato per microscopia, coltura e test molecolari
Malattia polmonare cronica con peggioramento	Coltura dell'espettorato secondo le indicazioni cliniche
Emottisi o sospetto tumore centrale	Un esame aggiuntivo può essere la citologia dell'espettorato.

Come preparare e raccogliere correttamente l'espettorato

La preparazione al test influisce sull'accuratezza non meno del lavoro di laboratorio stesso. MedlinePlus osserva che il test è spesso programmato per la mattina e che bere più acqua la sera prima può essere raccomandato per facilitare la raccolta dell'espettorato. Prima di un test di routine, potrebbe essere richiesto di digiunare per 1-2 ore e, se è prevista una broncoscopia, il periodo di digiuno potrebbe essere più lungo. [13]

Prima di raccogliere l'espettorato, di solito si consiglia di sciacquare la bocca con acqua. Quindi, fare diversi respiri profondi e tossire il campione in un contenitore sterile. A volte, l'operatore sanitario picchietterà delicatamente il petto per aiutare a sciogliere il muco dalle vie respiratorie inferiori. [14]

Se l'espettorazione del muco non ha successo, si può ricorrere all'inalazione di una soluzione salina per indurre la produzione di espettorato. Se anche questa non produce un campione adeguato, si può procedere con una broncoscopia, durante la quale il materiale viene prelevato dalle vie respiratorie mediante spazzolamento o aspirazione. L'induzione della produzione di espettorato, la broncoscopia o la lavanda gastrica vengono utilizzate anche in casi particolari in cui si sospetta la tubercolosi. [15]

È fondamentale raccogliere l'espettorato, non la saliva. Un campione valido dovrebbe provenire dalle profondità delle vie respiratorie, mentre la saliva riflette principalmente la cavità orale e può contaminare il campione con la normale flora orofaringea. È proprio perché l'espettorato viene sostituito dalla saliva che molti test risultano inefficaci o richiedono nuovi test. [16]

Quando si tratta di tubercolosi, i requisiti di sicurezza diventano più rigorosi. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie raccomandano che i campioni per sospetta tubercolosi polmonare vengano raccolti in una stanza di isolamento ermetica, in una cabina dedicata alla raccolta dell'espettorato o in un'altra area isolata e ben ventilata per ridurre il rischio di trasmissione ad altri. [17]

La procedura di raccolta passo dopo passo è comoda da tenere a portata di mano. [18]

Tabella 3. Come raccogliere correttamente l'espettorato

Fare un passo	Cosa fare
1	Se possibile, raccogliere il campione al mattino.
2	Sciacquare la bocca con acqua pulita
3	Fai qualche respiro profondo
4	Espirare profondamente il materiale dal petto, invece di sputare semplicemente la saliva.
5	Raccogliere l'espettorato in un contenitore sterile
6	Consegnare rapidamente il campione al laboratorio
7	Se l'espettorazione non è possibile, discutere l'induzione o la broncoscopia.

La qualità del campione può essere valutata anche mediante parametri di laboratorio indiretti. I criteri microbiologici classici considerano un campione accettabile se contiene poche cellule epiteliali squamose e molti leucociti; un parametro di riferimento comunemente utilizzato è meno di 10 cellule epiteliali squamose e più di 25 leucociti per campo visivo a basso ingrandimento. Un numero elevato di cellule epiteliali squamose indica più spesso una contaminazione salivare. [19]

Tabella 4. Cosa degrada la qualità del campione

Problema	Perché questo è sbagliato?	Cosa fare
Saliva invece di catarro	Non riflette i processi nel tratto respiratorio inferiore	Prelevare nuovamente il campione dopo aver seguito le istruzioni corrette.
Molte cellule epiteliali squamose	Segno di contaminazione da contenuto orale	Ripeti la raccolta
Consegna al laboratorio troppo tardiva	Il contenuto informativo della semina è ridotto	Consegnare il contenitore rapidamente
Uso non autorizzato di antibiotici prima della coltura	Può inibire la crescita batterica	Informa il tuo medico di tutti i farmaci che stai assumendo
Incapacità di espettorare il catarro	Non è stato possibile ottenere il materiale.	Considerare l'induzione o la broncoscopia

Cosa si studia esattamente in laboratorio?

La colorazione di Gram è uno dei passaggi più rapidi. Questo metodo consente al laboratorio di visualizzare rapidamente i batteri nell'espettorato e di determinarne approssimativamente la tipologia, anche nei casi di polmonite. Tuttavia, l'utilità della colorazione di Gram dipende dalla qualità del campione e dalla presenza o meno di materiale proveniente dalle vie respiratorie inferiori, e non solo dalla saliva. [20]

Una coltura dell'espettorato viene utilizzata per far crescere batteri o funghi se presenti nel campione. MedlinePlus osserva che i risultati della coltura sono solitamente disponibili entro pochi giorni, ma per alcuni patogeni l'attesa può essere di settimane. Un risultato normale significa che non sono stati rilevati batteri o funghi nocivi, mentre un risultato anomalo può indicare un'infezione batterica o fungina o un'esacerbazione di una malattia polmonare cronica. [21]

L'esame dell'espettorato per la tubercolosi è una componente diagnostica separata. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) affermano che, in caso di sospetta tubercolosi polmonare, l'espettorato viene esaminato al microscopio per batteri resistenti agli acidi e gli strisci positivi vengono classificati in base al grado da 1+ a 4+ a seconda del numero di micobatteri riscontrati. Maggiore è il numero, maggiore è la probabilità di infettività. Una diagnosi completa richiede non solo la microscopia, ma anche metodi molecolari e colturali. [22]

La citologia dell'espettorato studia le cellule, non i microbi. Il National Cancer Institute la definisce come l'esame microscopico delle cellule dell'espettorato per cercare cellule anomale, come le cellule del cancro polmonare. Questo test può essere utile se si sospetta un tumore localizzato centralmente, ma un risultato negativo da solo non esclude il cancro né preclude altri test. [23]

Nei centri specializzati, un'altra opzione è l'analisi dell'espettorato indotto per valutare l'infiammazione cellulare nelle vie aeree. La European Respiratory Society osserva che l'espettorato indotto è un metodo riconosciuto, non invasivo e generalmente ben tollerato che può essere utilizzato nell'asma e in altre malattie infiammatorie delle vie aeree, ma nella pratica clinica reale rimane principalmente uno strumento per centri specializzati a causa della sua complessità tecnica e dei requisiti di personale. [24]

I componenti principali dello studio possono essere riassunti in una tabella. [25]

Tabella 5. Cosa può valutare esattamente il laboratorio?

Componente di analisi	Cosa mostra?	Punto di forza	Limitazione
colorazione di Gram	Presenza rapida dei batteri e della loro morfologia	Risposta rapida e provvisoria	Richiede un campione di qualità
Coltura dell'espettorato	Crescita batterica o fungina	Aiuta a identificare l'agente patogeno	Ci vuole tempo
Test per la tubercolosi	Micobatteri, carica batterica, a volte resistenza	Un metodo chiave per la sospetta tubercolosi	È necessario un algoritmo separato
Citologia dell'espettorato	cellule atipiche	Un metodo non invasivo per rilevare cellule anomale	Non sostituisce una diagnosi oncologica completa
espettorato indotto	Composizione cellulare dell'infiammazione	Aiuta l'infiammazione del fenotipo	Viene utilizzato principalmente nei centri specializzati.

Come interpretare il risultato e perché una riga del modulo non è sufficiente

L'interpretazione di una coltura dell'espettorato dovrebbe sempre tenere conto dei sintomi, dell'anamnesi, dei risultati degli esami e dei dati di imaging. MedlinePlus sottolinea chiaramente che un medico valuta il risultato di una coltura non isolatamente, ma in combinazione con i sintomi, l'anamnesi e altri test. Pertanto, la frase "coltura positiva" o "nessuna crescita" da sola non fornisce una risposta completa senza il contesto clinico. [26]

Una coltura batterica normale significa che non sono stati trovati batteri o funghi nocivi. Tuttavia, questo non significa sempre che la malattia sia completamente assente. Se una persona ha già assunto antibiotici, se il campione era di scarsa qualità o se la causa dei sintomi non è batterica, la coltura potrebbe essere di scarsa utilità o risultare falsamente positiva. [27]

Il colore dell'espettorato può fornire indicazioni, ma non sostituisce i test di laboratorio. MedlinePlus osserva che l'espettorato limpido e bianco-grigio può essere normale, l'espettorato giallo o verde è spesso associato a un'infezione batterica, l'espettorato rosa può indicare edema polmonare e l'espettorato rosso o sanguinolento richiede una valutazione urgente perché può essere associato a cancro ai polmoni, embolia polmonare e altre gravi condizioni. Tuttavia, nessun colore da solo stabilisce una diagnosi. [28]

La qualità del campione è fondamentale per i test batteriologici. Se uno striscio contiene molte cellule epiteliali squamose e pochi leucociti, è più probabile che sia contaminato da fluido orale piuttosto che da materiale bronchiale o polmonare autentico. Per questo motivo, è spesso meglio prelevare nuovamente un campione con scarse prestazioni piuttosto che tentare di interpretarlo come un campione diagnostico valido. [29]

La citologia dell'espettorato richiede un'interpretazione particolarmente attenta. Può rivelare cellule anomale, ma un risultato negativo non esclude un tumore e l'uso della citologia dell'espettorato come strumento di screening di massa per il cancro polmonare non ha dimostrato di ridurre la mortalità. Per questo motivo, se vi è un sospetto persistente di tumore, un risultato citologico negativo non dovrebbe essere rassicurante e non sostituisce ulteriori indagini. [30]

Di seguito sono riportate le interpretazioni tipiche. [31]

Tabella 6. Come vengono solitamente letti i risultati tipici

Risultato	Cosa significa solitamente?	Cosa fanno di solito dopo?
Non sono stati trovati batteri o funghi nocivi.	O non c'è infezione, o il campione è poco utile, o la causa non è batterica.	Rispetto ai test clinici e ad altri test
Crescita batterica rilevata	È possibile un'infezione batterica	Esaminano la clinica, la qualità del campione e il trattamento
Rilevate cellule anomale	Sono necessarie ulteriori valutazioni oncologiche.	Stanno decidendo sulla visualizzazione e sulla broncoscopia
Molte cellule epiteliali squamose	Possibilmente contaminato da saliva	Stanno riprendendo il campione
Striscio positivo per batteri resistenti agli acidi	Sono possibili la tubercolosi o altri micobatteri	Continua l'algoritmo diagnostico specifico

Situazioni particolari e cosa fare dopo l'analisi

Se un paziente è affetto da polmonite grave acquisita in comunità e l'espettorato può essere ottenuto rapidamente, è consigliabile eseguire il test prima di iniziare la terapia antibiotica, ma senza ritardare il trattamento. Ciò è particolarmente importante durante l'intubazione, quando si sospetta la presenza di Staphylococcus aureus resistente alla meticillina o Pseudomonas aeruginosa, o in caso di recente ricovero ospedaliero con antibiotici per via endovenosa. In altre situazioni ambulatoriali, la coltura dell'espettorato di routine è spesso di scarsa utilità. [32]

In caso di sospetta tubercolosi, lo standard è diverso. Anziché limitare il campione a uno solo, si dovrebbero testare una serie di campioni di espettorato raccolti a intervalli di 8-24 ore, con uno di questi campioni raccolto al mattino. Per tali pazienti, si applicano anche i requisiti per la raccolta sicura in un'area isolata e ben ventilata. [33]

L'assenza di espettorato o la sua quantità è insufficiente non costituisce motivo di esclusione dall'esame. MedlinePlus indica che l'inalazione di soluzione salina può essere utilizzata per indurre la produzione di espettorato e, se questa non è sufficiente, può essere eseguita una broncoscopia con raccolta dell'espettorato. In altre parole, l'assenza di tosse spontanea non preclude la diagnosi, ma la sposta a uno stadio più complesso. [34]

Se i sintomi persistono e l'analisi dell'espettorato non fornisce informazioni, il medico in genere passa ad altro anziché ripetere gli stessi passaggi all'infinito. Secondo il Manuale Merck, per i sintomi polmonari, i passaggi successivi spesso includono radiografia del torace, TC, broncoscopia e talvolta biopsia. Pertanto, un'analisi dell'espettorato negativa o di scarsa qualità non è la fase finale, ma solo un anello della catena diagnostica. [35]

I segnali di allarme devono essere attentamente monitorati. Se l'espettorato è rosso o sanguinolento, MedlinePlus raccomanda di rivolgersi al pronto soccorso, poiché ciò può essere segno di condizioni gravi, tra cui l'embolia polmonare. In questa situazione, l'osservazione domiciliare e l'attesa delle colture di routine non dovrebbero essere l'unica opzione. [36]

Domande frequenti

In che modo l'espettorato differisce dalla saliva?
L'espettorato è prodotto nei polmoni e nelle vie aeree e contiene cellule associate a infiammazione o infezione nel sistema broncopolmonare. La saliva è prodotta nella cavità orale e non è un sostituto adatto dell'espettorato per la diagnosi delle malattie delle vie respiratorie inferiori. [37]

Tutti i pazienti con tosse dovrebbero sottoporsi a una coltura dell'espettorato?
No. La coltura dell'espettorato di routine non è indicata per tutti i pazienti ambulatoriali con polmonite acquisita in comunità lieve. Diventa più utile nei casi gravi, in caso di ospedalizzazione, intubazione e in presenza di rischio di patogeni resistenti. [38]

Perché il test viene spesso programmato al mattino?
Perché di solito al mattino c'è più espettorato, rendendo più facile raccogliere un campione informativo. MedlinePlus afferma specificamente che il test viene spesso programmato al mattino e potrebbe essere consigliabile bere più acqua la sera prima. [39]

Posso lavarmi i denti e sciacquarmi la bocca prima di raccogliere il campione?
Sciacquare la bocca con acqua è solitamente sicuro e persino benefico, poiché riduce la contaminazione del campione con il fluido orale. Tuttavia, gli antisettici non dovrebbero essere usati senza istruzioni specifiche e, soprattutto, dopo il risciacquo, dovrei tossire muco, non saliva. [40]

Cosa succede se l'espettorato non viene espulso?
In questa situazione, si può ricorrere all'inalazione di una soluzione salina per indurre la produzione di espettorato. Se questo non è ancora sufficiente, si può procedere con una broncoscopia, durante la quale il materiale viene prelevato direttamente dalle vie respiratorie. [41]

Un esame dell'espettorato rileva i virus?
Una coltura dell'espettorato di routine di solito non viene utilizzata se il medico sospetta un'infezione virale. Altri test vengono utilizzati per i virus, mentre una coltura dell'espettorato è principalmente finalizzata a rilevare batteri o funghi. [42]

L'analisi dell'espettorato può rilevare il cancro ai polmoni?
La citologia dell'espettorato può rilevare cellule anomale, comprese le cellule del cancro ai polmoni, soprattutto nei tumori centrali. Tuttavia, questo metodo non è considerato efficace per lo screening di massa e non sostituisce una diagnosi completa del cancro. [43]

Cosa significa sangue nell'espettorato?
L'espettorato sanguinolento richiede una valutazione medica urgente. MedlinePlus osserva che l'espettorato rosso può essere un segno precoce di cancro ai polmoni, ma può verificarsi anche in caso di embolia polmonare e altre condizioni pericolose, quindi è importante consultare immediatamente un medico. [44]

Se si sospetta la tubercolosi, è sufficiente un campione?
Di solito no. I Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie raccomandano di testare almeno tre campioni consecutivi di espettorato a intervalli di 8-24 ore, con un campione preferibilmente raccolto al mattino presto. [45]