Diagnosi radiologica dell'osteocondrosi

Negli ultimi anni, il ruolo dell'esame radiografico nell'osteocondrosi della colonna vertebrale è aumentato significativamente. Viene utilizzato principalmente per chiarire la possibilità di effetti secondari delle alterazioni del segmento vertebrale sul midollo spinale, sulle radici e sui vasi, nonché per escludere alterazioni ossee primarie e lesioni di varia eziologia (anomalie dello sviluppo, tumori, ecc.). Allo stesso tempo, nell'analisi dei dati radiografici, spesso sorgono alcune difficoltà nella loro corretta interpretazione, nella correlazione specifica tra la natura e l'entità dei reperti radiografici e le manifestazioni cliniche. Ciò è dovuto principalmente a due ragioni. In primo luogo, le alterazioni dell'apparato osseo-legamentoso del DPST spinale, derivanti dalla degenerazione del disco intervertebrale, spesso diventano disponibili per il controllo radiografico più tardi rispetto alla comparsa dei segni clinici. In secondo luogo, le alterazioni degenerativo-distrofiche della colonna vertebrale chiaramente definite dalle immagini radiografiche sono ben lungi dall'essere accompagnate da una corrispondente patologia clinica o si presentano con manifestazioni cliniche minime. In questo contesto, i segni radiologici dell'osteocondrosi, che causano determinati disturbi neurologici o vascolari, sono di fondamentale importanza.

Nell'analisi delle radiografie, è necessario considerare innanzitutto la sede della maggiore manifestazione di osteocondrosi nella colonna vertebrale. Ad esempio, se i segni radiografici di osteocondrosi vengono rilevati solo sulle superfici anteriore o anterolaterale dei corpi vertebrali, non ci si deve aspettare alcun effetto sulle formazioni nervose. Al contrario, se sono presenti alterazioni nelle porzioni posteriore e posterolaterale della colonna vertebrale, possono manifestarsi sintomi clinici.

Nella colonna toracica, a causa della presenza di cifosi fisiologica e della relativa distribuzione delle sollecitazioni di forza, la formazione di osteofiti avviene di norma nelle parti anterolaterali della colonna vertebrale e non provoca sindrome dolorosa.

Una pronunciata lordosi della colonna cervicale e lombare con carico predominante sui tratti posteriori dei dischi intervertebrali determina una più frequente protrusione di questi ultimi in senso posteriore e posterolaterale con successiva formazione di ernie posteriori e posterolaterali e di osteofiti, che spesso determinano l'una o l'altra sintomatologia clinica.

È importante notare che le radiografie della colonna cervicale devono necessariamente mostrare la base cranica e le prime due vertebre toraciche. Nella regione C7-T _, il rilevamento di coste cervicali e processi trasversi ipertrofici dei corpi vertebrali è spesso di significato clinico.

Le radiografie della colonna lombare devono includere il sacro, le articolazioni iliosacrali e le ali iliache.

L'andamento e la direzione dell'esame radiografico del paziente dipendono dal quadro clinico. È importante sottolineare l'importanza di eseguire le radiografie in alcuni casi con il paziente in piedi o seduto, il che consente di eseguire l'esame in condizioni di stress fisiologico.

I seguenti segni vengono evidenziati dalla radiografia laterale.

Restringimento dello spazio intervertebrale tra le vertebre, che indica una diminuzione dell'altezza del disco intervertebrale dovuta a disintegrazione, riassorbimento o estrusione delle sue masse degenerate.

ATTENZIONE! Un restringimento pronunciato dello spazio intervertebrale è un sintomo tardivo di osteocondrosi.

Il significato clinico della riduzione dell'altezza dello spazio intervertebrale, anche in assenza di ernie posterolaterali o osteofiti, potrebbe essere dovuto allo spostamento dei processi articolari obliqui dell'articolazione spinale, tale per cui i processi della vertebra sottostante vengono premuti nelle aperture intervertebrali, che si restringono sia in senso cranio-caudale che obliquo. È anche possibile un lieve spostamento dei corpi vertebrali adiacenti l'uno rispetto all'altro. Ciò è spesso accompagnato dallo sviluppo di alterazioni degenerative-distrofiche delle piccole articolazioni (spondiloartrosi) e alterazioni reattive del legamento giallo con effetti secondari sul midollo spinale.

• Nei casi gravi di osteocondrosi, si verifica una sclerosi del tessuto osseo subcondrale, che si rivela radiograficamente come sclerosi marginale dei corpi vertebrali. Questo sintomo radiologico di osteocondrosi non ha un significato clinico indipendente e può solo essere indicativo della presenza di un processo degenerativo-distrofico.
• Anche le ernie cartilaginee dei corpi vertebrali (noduli di Schmorl) non hanno alcun significato clinico. Si sviluppano spesso nella colonna toracica e lombare durante l'invecchiamento e sono raramente osservate nella colonna cervicale.
• Di importanza clinica è l'individuazione di osteofiti posteriori o posterolaterali, che sono spesso causa di compressione del midollo spinale o delle radici, soprattutto a livello cervicale, dove la relativa ristrettezza del canale spinale e dei forami intervertebrali fa sì che anche un piccolo osteofita o una protrusione discale dorsale possano interessare il midollo spinale o le radici. È stato chiaramente stabilito che nella colonna cervicale la causa della compressione è più spesso rappresentata da osteofiti posteriori e posterolaterali rispetto alle ernie del disco intervertebrale. A livello lombare, la compressione delle radici della cauda equina è più spesso dovuta a protrusione o prolasso discale posteriore. È noto che il canale spinale è più ampio in questa zona rispetto alla colonna cervicale e, sotto l'influenza di carichi pesanti, un disco intervertebrale degenerato ha apparentemente una maggiore probabilità di un rapido prolasso posteriore.
• Si rilevano anche osteofiti anteriori ed è visibile anche la reazione del legamento longitudinale anteriore sotto forma di calcificazione.

Nelle radiografie frontali:

1. Nella colonna toracica e lombare, gli osteofiti possono essere rilevati anche sulle superfici laterali dei corpi vertebrali, spesso multipli. Il significato clinico dei primi è minimo e indica solo la presenza di un processo degenerativo a questo livello. Il rapporto tra osteofiti laterali e porzioni anteriori del corpo vertebrale ne riduce drasticamente il significato clinico (NS Kosinskaya);
2. Nella colonna cervicale, l'artrosi uncovertebrale è spesso rilevata, uno dei primi segni di osteocondrosi, spesso diagnosticata nelle fasi iniziali, quando solo un esame radiografico funzionale conferma la presenza di alterazioni nei dischi intervertebrali. Ciò è dovuto al maggiore carico su di essi nella zona delle articolazioni di Lushka. Le manifestazioni di artrosi uncovertebrale rilevate radiologicamente spesso interessano anche l'arteria vertebrale e il nervo vertebrale.

• Di sicuro significato clinico è il rilevamento di dislocazioni dei corpi vertebrali, che possono interessare il midollo spinale e le radici anche in assenza di osteofiti o ernie posterolaterali. È importante ricordare che le dislocazioni delle vertebre nella regione lombare possono verificarsi anche in assenza di osteocondrosi, con anomalie nello sviluppo delle vertebre, alterazioni della statica, ecc. Inoltre, l'osteocondrosi della colonna vertebrale può spesso svilupparsi secondariamente.
• L'appianamento della lordosi della colonna cervicale e lombare in età media e avanzata, in particolare il suo raddrizzamento a livello dei singoli segmenti, è un sintomo precoce dell'osteocondrosi.
• Una cifosi angolare della colonna cervicale o lombare nella posizione fisiologica del paziente è sempre indice della presenza di una patologia del disco intervertebrale.
• L'artrosi delle piccole articolazioni della colonna vertebrale (spondiloartrosi) viene spesso diagnosticata contemporaneamente alle alterazioni degenerative-distrofiche dei dischi intervertebrali. Allo stesso tempo, non vi è coincidenza nell'entità del danno alle articolazioni e ai dischi intervertebrali (IL Tager); a volte, in caso di osteocondrosi marcata, i sintomi della spondiloartrosi sono lievi, spesso assenti,
  e viceversa.

La spondiloartrosi è caratterizzata da alterazioni nella forma degli osteofiti neoformati, restringimento dello spazio articolare, aumento della sua lunghezza e presenza di sclerosi dello strato osseo subcondrale. Spesso si formano neoartrosi con la base degli archi, noduli di Pommer sotto forma di piccoli difetti nelle placche articolari con contorni netti e una reazione sclerotica circostante.

Il significato clinico della spondiloartrosi è che causa quasi sempre alterazioni reattive del legamento giallo, restringendo il canale spinale con effetti sul midollo spinale. Le alterazioni dei processi articolari delle vertebre causano anche una riduzione delle dimensioni anteroposteriori delle aperture intervertebrali con effetti sulle radici nervose; gli osteofiti che si formano durante la spondiloartrosi possono anche interessarle direttamente. Questi ultimi possono anche interessare le arterie vertebrali.

• Il forame intervertebrale nell'osteocondrosi può essere ristretto a causa della convergenza dei corpi vertebrali, degli osteofiti posterolaterali, degli osteofiti nell'artrosi uncovertebrale nella colonna cervicale e della spondiloartrosi. Nella colonna lombare, il forame intervertebrale è spesso ristretto da un'ernia del disco posterolaterale. Il restringimento del forame intervertebrale nella colonna cervicale direttamente da un'ernia del disco è un fenomeno raro, poiché il suo avanzamento è ostacolato dai legamenti delle articolazioni uncovertebrali.

Le caratteristiche tipiche del quadro radiografico della spondilite deformante sono le seguenti:

1. Sistemicità della lesione: gli osteofiti si sviluppano su diverse vertebre (rilevabili tramite radiografie del volto). Gli osteofiti di grandi dimensioni che si sviluppano in una sola vertebra indicano un'origine puramente degenerativa e statico-degenerativa della deformazione e sono più comuni nella spondilite post-traumatica.
2. Disordine e irregolarità della lesione. Nella spondilite deformante, gli osteofiti su vertebre diverse hanno dimensioni diverse.
3. Danni a entrambe le metà (caudale e craniale) delle vertebre. Gli osteofiti si sviluppano sia verso il disco craniale che caudale. Questa caratteristica è spesso rilevata radiograficamente solo in entrambe le proiezioni (diretta e laterale).
4. La fusione delle vertebre nella spondilite deformante si sviluppa a seguito della fusione degli osteofiti. Questa fusione avviene in modo asimmetrico e non necessariamente a livello del disco. Spesso, due "becchi" che crescono l'uno verso l'altro formano una sorta di articolazione (non artrosi degli osteofiti), sulla quale a loro volta si sviluppano osteofiti secondari.
5. I dischi (spazi intervertebrali) nelle forme "pure" di spondilosi deformante senza associazione con osteocondrosi non risultano ristretti. Al contrario, proiettivamente gli spazi intervertebrali appaiono addirittura leggermente dilatati e presentano un aspetto nettamente biconvesso. Ciò è dovuto al fatto che i corpi vertebrali risultano aumentati di diametro e stirati nell'area degli "angoli" radiografici a causa della crescita ossea.
6. I corpi vertebrali nella spondilite deformante di solito non sono porosi. L'assenza di osteoporosi è in parte spiegata dal fatto che la colonna vertebrale è, per così dire, racchiusa da una "copertura" di ossificazioni, e anche dal fatto che la funzione della colonna vertebrale è preservata fino allo sviluppo della fusione degli osteofiti.

Le variazioni nella struttura della colonna vertebrale dovrebbero includere principalmente deviazioni quantitative. Tuttavia, il numero totale di vertebre nell'uomo varia solo entro limiti ristretti e principalmente nella zona del sacro e del coccige. Le cosiddette sezioni di transizione sono le più soggette a tali variazioni: craniocervicale, cervicotoracica, toraco-lombare e lombosacrale.

In questo caso, si verificano cambiamenti di forma (principalmente degli archi e dei loro processi) che conferiscono all'ultima vertebra cervicale la forma di una vertebra toracica (sviluppo delle coste cervicali). Analogamente, l'ultima vertebra toracica può presentare solo coste rudimentali, non molto diverse dai processi trasversi della prima vertebra lombare, oppure la prima vertebra lombare può presentare un rudimento di una costa. Nella regione lombosacrale di transizione, si può osservare una trasformazione parziale o completa dell'ultima vertebra secondo il tipo sacrale o della prima sacrale secondo il tipo lombare. Per tali varianti si utilizzano i seguenti termini: dorsalizzazione, sacralizzazione e lombarizzazione.

Coste cervicali. È noto che quasi il 7% della popolazione mondiale presenta qualche tipo di costola cervicale, solitamente a livello della settima vertebra cervicale, più spesso bilaterale che monolaterale. Si osserva, sebbene piuttosto raramente, che le costole cervicali si sviluppano su diverse vertebre cervicali.

Regione lombosacrale. Tra tutte le regioni della colonna vertebrale, la regione lombosacrale di transizione è senza dubbio la più variabile. Qui si osservano variazioni nel numero di vertebre (invece del normale numero di 5, se ne possono osservare 4 e 6), nella forma dei processi trasversi, principalmente nella vertebra lombare, nella parte posteriore degli archi vertebrali (non fusioni e varianti di fusione delle vertebre L5 _e sacrali) e, infine, nei processi articolari delle vertebre lombari e della prima sacrale.

Allo stesso tempo, è importante sottolineare che l'analisi delle anomalie e delle varianti della colonna vertebrale sulle radiografie dovrebbe essere completa. Ad esempio, è impossibile, dopo aver identificato una non fusione dell'arco della prima vertebra sacrale, non prestare attenzione alle condizioni dei corpi delle vertebre lombari, dei dischi e dei processi degli archi, in primo luogo, perché le varianti degli archi sono spesso accompagnate da varianti dei processi; in secondo luogo, perché insieme alla variante dell'arco, possono essere rilevate alterazioni come, ad esempio, osteocondrosi, artrosi delle articolazioni intervertebrali, ecc. L'esperienza dimostra che l'individuazione di varianti facilmente rilevabili, ma insignificanti, porta a trascurare altre alterazioni acquisite difficili da rilevare, ma clinicamente più importanti.

In caso di ischialgia grave, ricorrente e resistente ai trattamenti convenzionali, in cui l'esame radiografico evidenzia sacralizzazione, spina bifida, spondilolistesi, osteofiti o alterazioni reumatiche, non si dovrebbe concludere che siano la causa dell'ischialgia. Le ernie discali intraspongiose indicano la possibilità di una patologia generale dei dischi intervertebrali.

Di tutti questi segni combinati, alcuni sono casuali, mentre altri possono solo evidenziare anomalie congenite, indicando così il punto di minor resistenza del segmento lombare della colonna vertebrale.

Diversi autori (Lascasas, Pison, Junghans) hanno rivolto tutta la loro attenzione all'angolo formato dalla vertebra L4, e di conseguenza L5, con il sacro.

L'angolo sacrovertebrale non supera i 118°. L'angolo di Junghans, determinato dall'asse mediano dei corpi vertebrali L5-S1, è aperto a 143°, mentre il disco vertebro-sacrale è aperto a 20°.

Margine cranio-cervicale. Nell'area della regione cranio-cervicale di transizione si osservano diversi tipi di anomalie e varianti, tra cui: a) assimilazione dell'atlante e b) "manifestazione" dell'atlante.

Nell'assimilazione, la prima vertebra cervicale si fonde con l'osso occipitale nell'area di entrambe o di una massa laterale. La fusione degli archi dell'atlante può essere osservata anche con masse laterali parzialmente libere. Oltre all'assimilazione, si riscontrano spesso formazioni di fratture nell'arco posteriore dell'atlante e molto raramente in quello anteriore (VA Dyachenko). La condizione opposta è la "manifestazione dell'atlante", ovvero la comparsa di protrusioni insolite lungo i bordi del foro occipitale, simili a un atlante rudimentale. Questa variante non ha alcun significato pratico.

Le anomalie e le varianti dei processi articolari della colonna vertebrale si riducono principalmente ai seguenti punti.

• La posizione variabile della faccetta articolare rispetto al piano sagittale del corpo è ciò che Putti chiamava "anomalie del tropismo" delle faccette articolari. Ad esempio, normalmente le faccette articolari delle vertebre lombari si trovano su un piano prossimo al piano sagittale, ma nel caso delle "anomalie del tropismo" scopriamo che le faccette su uno o entrambi i lati si trovano su un piano più frontale. La relazione opposta si osserva nelle articolazioni tra L5 e S1, dove le faccette sono normalmente situate sul piano frontale.

Per "tropismo" si intende una variante morfologica della colonna lombare in cui il piano dell'articolazione intervertebrale destra è posizionato in modo asimmetrico rispetto al piano dell'articolazione intervertebrale sinistra.

I fenomeni di tropismo si osservano più spesso nella colonna lombosacrale. Articolazioni intervertebrali imperfette, con traumi aggiuntivi o sovraccarichi statici della colonna vertebrale, possono favorire lo sviluppo di artrosi deformante e causare dolore alla colonna lombare.

• Rotazione dell'asse longitudinale della faccetta rispetto all'asse longitudinale del corpo.
• Anomalia nelle dimensioni del processo articolare o solo della faccetta articolare.
• Articolazione cuneiforme.
• Una scissura trasversale che divide il processo nella base e nell'apice (nucleo di ossificazione accessorio).
• Assenza di processi articolari.
• Spondilosi.
• Articolazioni ipoplasiche della vertebra di transizione con il sacro. È importante notare che tutte le anomalie isolate e le varianti dei processi articolari del sx descritte riguardano principalmente la colonna lombare.

Bordo sacrococcigeo di transizione

L'osso sacro è solitamente costituito da 5 vertebre, che contengono quattro paia di aperture sacrali. All'estremità inferiore dell'osso sacro si trovano delle particolari cavità che, con l'appropriata adiacenza della prima vertebra coccigea, formano la quinta coppia di aperture; quindi, l'osso sacro include un'altra vertebra.

Nella maggior parte dei casi, la prima e la seconda vertebra coccigea sono collegate da un'articolazione, mentre la prima coccigea e l'ultima vertebra sacrale possono essere collegate da un osso. Nelle radiografie, è spesso possibile determinare la fusione ossea tra l'ultima vertebra sacrale e la prima coccigea.

Gli studi radiografici hanno permesso di identificare le seguenti forme morfologiche del coccige (IL Tager): a) perfetto; b) assimilato unilateralmente; c) assimilato bilateralmente.

Classificazione clinica degli spostamenti vertebrali lombari

Tipo di offset	Stabilità del segmento spinale	Sindrome neurologica da compressione	Tattiche di trattamento
UN	Dislocamento stabile	Nessuno o moderato	Trattamento conservativo
IN	Dislocamento stabile	Espresso	Decompressione del canale spinale
CON	Bias instabile	Nessuno o moderato	Stabilizzazione
D	Bias instabile	Espresso	Decompressione e stabilizzazione

La forma perfetta del coccige è caratterizzata principalmente dalla presenza di una prima vertebra coccigea separata, con corna e processi trasversi, e di altre vertebre separate, di dimensioni decrescenti. In questo caso, l'ultima vertebra può essere deformata e fusa insieme.

Assimilazione unilaterale: quando la prima vertebra coccigea ha assunto la forma di vertebra sacrale solo da un lato, si fonde con l'osso sacro solo da un lato, con la formazione della quinta apertura sacrale sul lato di fusione. Si osservano vari gradi di fusione: o fusione ossea completa con chiusura ossea completa dell'apertura sacrale e con la formazione delle porzioni laterali della vertebra coccigea come il bordo inferiore dell'osso sacro, oppure le porzioni laterali della vertebra coccigea sono adiacenti alla porzione laterale dell'osso sacro, ma separate da uno spazio di diversi millimetri, uno spazio lineare o persino una traccia di spazio.

In caso di assimilazione bilaterale, la prima vertebra coccigea penetra completamente nell'osso sacro, formando il quinto paio di aperture sacrali. Il coccige in questo caso è costituito da una o due vertebre in forma di frammenti ovali. In questi casi, si osservano anche diversi gradi di assimilazione: oltre alla fusione ossea completa, si osservano forme di coccige con porzioni laterali della prima vertebra coccigea non ancora completamente fuse con l'osso sacro, separate da una stretta fessura o addirittura da una sua traccia.

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Spostamento delle vertebre

La spondilolistesi è stata studiata clinicamente, radiologicamente e sperimentalmente da G.I. Turner (1926). È noto che lo spostamento di una vertebra non può avvenire senza la rottura della sua fissazione nel disco intervertebrale. In sostanza, ogni caso di spostamento dovrebbe essere considerato come "lasco" del disco, e la spondilolistesi come "malattia del disco intervertebrale". Si distinguono tre gradi di spondilolistesi:

• 1° grado - la vertebra dislocata è scivolata moderatamente in avanti, esposizione parziale della superficie della prima vertebra sacrale;
• 2° grado - significativa esposizione della superficie superiore del sacro, la quinta vertebra è fortemente inclinata in avanti;
• 3° grado: è esposta l'intera faccetta superiore del sacro;
• 4° grado: la vertebra è spostata nel bacino.

Fin dalla comparsa dei primi studi sulla spondilolistesi, sono stati fatti numerosi tentativi di sistematizzarla. La classificazione più utilizzata è stata quella di Meyerding (1932), che ha distinto 4 gradi di spostamento vertebrale basandosi sulla spondilografia. Lo spostamento fino alla porzione j della vertebra corrispondeva al grado I, da j a S al grado II, da S a s al grado III, e da s e oltre al grado IV. Junge e Kuhl (1956) hanno proposto di aggiungere il grado V alla classificazione di Meyerding: spostamento completo della vertebra rispetto a quella sottostante. Newman, Wiltse, Macnab (1976) hanno proposto una classificazione basata sul fattore eziopatogenetico (spondilolistesi patologica traumatica degenerativa spondilolitica displastica).

La classificazione clinica della spondilolistesi proposta da VV Dotsenko et al. (2002) può servire da integrazione alle classificazioni radiologiche ed eziopatogenetiche esistenti.

Offset stabile:

• la lombalgia è assente o non costante;
• l'attività del paziente è leggermente ridotta o normale;
• non è necessario assumere analgesici;
• il paziente non necessita di immobilizzazione esterna;
• non ci sono segni radiografici di instabilità.

Bias instabile:

• lombalgia costante;
• l'attività del paziente è ridotta;
• grave dipendenza da farmaci;
• necessità di immobilizzazione esterna;
• segni radiografici di instabilità.

Sindrome neurologica da compressione (moderata):

• sindrome radicolare intermittente suscettibile di trattamento conservativo;
• non ci sono segni di “perdita” della funzione della radice;
• l'attività del paziente è normale o leggermente ridotta.

Sindrome neurologica da compressione (pronunciata):

• radicolopatia persistente a livello della vertebra dislocata, non trattabile con trattamento conservativo;
• sindrome crescente di "perdita" di funzione della radice o delle radici;
• l'attività del paziente è ridotta.

La spondilolisi è una lacuna nell'arco vertebrale tra i processi articolari, e non a livello della giunzione dell'arco con il corpo vertebrale, come erroneamente interpretato da alcuni autori (normalmente, fino all'età di 8 anni, è presente uno strato cartilagineo tra i corpi e gli archi delle vertebre). Le lacune spondilolitiche si trovano, come dimostrato dalle osservazioni di VA Dyachenko, appena sotto la faccetta articolare del processo articolare superiore e il più delle volte hanno una direzione trasverso-obliqua: dall'interno e dall'alto, verso l'esterno e verso il basso. In altri casi, la lacuna attraversa l'arco trasversalmente, sotto la base del processo articolare superiore e la sua faccetta. Le superfici delle lacune hanno una forma triangolare a forma di orecchio; sono lisce, senza spine, le superfici delle lacune sono solitamente simmetriche e bilaterali.

Nella maggior parte dei casi la spondilolisi viene rilevata in una sola vertebra, raramente in due, e viene individuata nella pratica radiologica nei pazienti di età compresa tra 20 e 30 anni.

La spondilolistesi in combinazione con la spondilolisi si verifica negli uomini 5-6 volte più spesso che nelle donne e viene solitamente diagnosticata dopo i 30 anni.

In caso di dislocazione di grado pronunciato, la diagnosi di spondilolistesi di primo grado viene formulata sulla base di un esame clinico: il tronco è accorciato nella regione lombare, le costole sono vicine alle creste iliache, il processo spinoso della quinta vertebra lombare viene palpato sopra l'osso sacro, al di sopra del quale si rileva una profonda depressione. Allo stesso tempo, l'osso sacro mantiene una posizione verticale. Pliche cutanee trasversali (soprattutto nelle donne) pendono sull'addome e nella regione lombare. Si rileva una tensione dei muscoli lunghi. In presenza di aumentata lordosi lombare, il tronco è leggermente inclinato all'indietro. Secondo V.D. Chaklin, le forme più gravi di spondilolistesi sono accompagnate anche da scoliosi.

Nei casi gravi di spondilolistesi, l'esame clinico rivela spesso un accorciamento del girovita con pieghe trasversali nella regione lombare sopra le creste iliache. Questo accorciamento non è dovuto allo spostamento della vertebra, ma piuttosto al raddrizzamento del bacino, che avvicina le creste iliache alle costole inferiori.

Spesso nella spondilolistesi si riscontra una diminuzione della mobilità della colonna vertebrale nella zona lombare inferiore, spiegabile sia con la perdita del segmento mobile della colonna vertebrale dovuta a un danno al disco intervertebrale, sia con la contrattura dei muscoli della zona lombare.

Dal punto di vista neurologico, i pazienti lamentano dolore nella regione lombare, che si manifesta sotto forma di radicolite lombare (lombalgia) o lomboschialgia. Il dolore a volte si manifesta improvvisamente dopo un sovraccarico o movimenti bruschi.

La pseudospondilolistesi si osserva nella stragrande maggioranza dei casi nelle donne anziane obese e molto meno frequentemente negli uomini (10:1). Lo spostamento della vertebra è moderato. Di norma, la IV vertebra lombare è spostata verso la V. All'esame clinico, si notano una marcata iperlordosi e tensione dei muscoli lombari.

ATTENZIONE! Sulla base dei soli dati clinici, senza esame radiografico, la diagnosi di questo tipo di spondilolistesi è praticamente impossibile, così come, peraltro, è impossibile anche nei gradi lievi di spondilolistesi.

Attualmente si distingue tra:

• spondilolistesi fissa (funzionale), cioè uno spostamento anteriore della vertebra, che viene “fissato” dalla presenza di una fessura di spondilolisi in combinazione con osteocondrosi o, in assenza di spondilolisi, da un allungamento della parte interarticolare dell'arco in combinazione con osteocondrosi;
• spondilolistesi fissa o non fissa, ovvero osteocondrosi della colonna vertebrale associata ad artrosi deformante locale della coppia articolare corrispondente a questo disco;
• spostamento funzionale dovuto alla presenza di osteocondrosi, ma senza deformazione radiologicamente evidente dell'arco e delle sue articolazioni.

Lo spostamento posteriore delle vertebre è noto con diversi nomi: retrospondilolistesi, retroposizione. La maggior parte degli specialisti ritiene che la causa dello spostamento posteriore delle vertebre sia la malattia degenerativa del disco. Non si esclude l'eziologia traumatica e infiammatoria dello spostamento.

Nel meccanismo degli spostamenti posteriori, Brocher assegna il ruolo principale alla significativa trazione posteriore dei legamenti gialli e del potente estensore del dorso, antagonisti del legamento longitudinale anteriore.

Non vi sono segni oggettivi durante l'esame clinico che consentano di rilevare uno spostamento posteriore delle vertebre. Solo l'esame radiografico consente una diagnosi definitiva. I dettagli di tali spostamenti non sono rivelati dalle immagini in proiezione posteriore; per questo, sono assolutamente necessarie immagini laterali, in cui si rileva una violazione a gradino della linea tracciata attraverso i contorni dorsali delle vertebre a livello dello spostamento.

A differenza della "pseudospondilolistesi", l'artrosi delle articolazioni degli archi plantari non viene rilevata in caso di dislocazioni posteriori. Le dislocazioni posteriori delle vertebre sono una forma grave di dislocazioni patologiche e comportano la più alta percentuale di disabilità.

Gli spostamenti posteriori si localizzano più spesso nella zona delle vertebre lombari II-III. La radiografia funzionale è di inestimabile aiuto, consentendo di documentare oggettivamente non solo la presenza di spostamento posteriore, ma anche il grado di "lasco" nel corrispondente sarcoma spinale.

Di conseguenza, come per gli spostamenti anteriori, gli spostamenti posteriori possono verificarsi a qualsiasi livello della colonna lombare, ma i rapporti tra la statica della colonna e il livello degli spostamenti posteriori sono opposti a quelli della "pseudospondilolistesi". Pertanto, in caso di iperlordosi, le vertebre lombari inferiori vengono spostate in avanti e le vertebre lombari superiori vengono spostate all'indietro; in caso di ipolordosi, i rapporti sono invertiti. Ciò ci permette di concludere che il livello dello spostamento vertebrale e la direzione dello spostamento (in avanti o all'indietro) dipendono interamente dalla statica della colonna toracolombare.

Uno studio radiografico mostra che lo spostamento posteriore delle vertebre si verifica nella zona di transizione della cifolordosi: è qui che il punto di maggiore carico verticale è rappresentato dalle sezioni posteriori dei dischi, in cui si verificano alterazioni degenerative (osteocondrosi) dovute alla compressione prolungata. Tuttavia, poiché i dischi e le vertebre nella zona di transizione sono posizionati in modo tale che le loro sezioni ventrali siano più alte di quelle dorsali, allora, naturalmente, lo scivolamento delle vertebre a questo livello può avvenire solo posteriormente. Questo vale sia per l'iperlordosi che per l'ipolordosi.

Dal punto di vista del meccanismo di scivolamento, occorre inoltre notare che i processi articolari, a causa della loro posizione ad una certa angolazione rispetto alla parte posteriore, non possono resistere allo spostamento posteriore della vertebra, che viene ulteriormente accentuato dalla trazione costante esercitata sulla vertebra dai legamenti gialli durante i movimenti di estensione.

Nel valutare la presenza di dislocazione posteriore, è necessario considerare la possibilità della cosiddetta retroposizione falsa. In questi casi, si parla di un aumento delle dimensioni anteroposteriori della vertebra rispetto a quella sottostante. Tale aumento può essere a sua volta considerato vero (ad esempio, dopo il consolidamento di una frattura da compressione, in caso di morbo di Paget, emangioma, ecc.) o falso, a causa della presenza di osteofiti posteriori marginali.

ATTENZIONE! Le retroposizioni false possono causare una sindrome neurologica grave, poiché sono sempre accompagnate da alterazioni degenerative del disco.

Le osservazioni cliniche e radiologiche permettono di distinguere altri due gruppi di spostamenti vertebrali: gli spostamenti a scala e quelli combinati.

Nella spondilolistesi scalena, due (eventualmente più) vertebre vengono spostate simultaneamente in una direzione: in avanti o indietro.

Gli spostamenti combinati sono caratterizzati dallo spostamento simultaneo di due vertebre in direzioni opposte.

La diagnosi di osteocondrosi si basa sulla presenza di diversi segni radiografici tra quelli sopra menzionati. In clinica, per una valutazione completa delle alterazioni radiografiche identificate, è consigliabile utilizzare i seguenti criteri.

Criteri che riflettono alterazioni della funzione ammortizzante del disco: restringimento dello spazio intervertebrale, compattazione delle placche terminali dei corpi vertebrali, presenza di escrescenze anteriori o posteriori (osteofiti), inclinazione dei corpi vertebrali nella zona della parte anteriore del margine marginale, calcificazione dell'anello fibroso, sviluppo di artrosi e neoartrosi. Per la colonna cervicale, un segno altamente patognomonico di osteocondrosi è l'alterazione dei processi uncinati, la loro deformazione e la formazione di artrosi uncovertebrale.

Criteri che riflettono la compromissione della funzione motoria del segmento vertebrale, che vengono più chiaramente rivelati e specificati durante i test funzionali: mobilità patologica o immobilità ("blocco") di uno o più segmenti. I segni di fissità sulle radiografie sono il raddrizzamento delle curvature fisiologiche o cifosi angolare locale, lordosi, scoliosi, dislocazione dei processi spinosi e, nei casi avanzati, convergenza dei processi trasversi dei corpi vertebrali, "blocco" locale (sintomo di "puntone"), nonché aree di calcificazione del disco di forma triangolare, rivolte verso l'apice nello spazio intervertebrale. I segni di immobilità sono spesso osservati in combinazione con segni di ipermobilità nella sindrome del disco intervertebrale (pseudospondilolistesi, sublussazione secondo Kovacs, ecc.).

Per valutare gli stadi e la gravità dell'osteocondrosi, si può raccomandare la classificazione di Zeker:

• Stadio 1: lievi modifiche della lordosi in uno o più segmenti;
• Stadio 2 - cambiamenti moderati: raddrizzamento della lordosi, leggero ispessimento del disco, esostosi anteriori e posteriori moderatamente pronunciate o deformazione dei processi uncinati nella colonna cervicale;
• Stadio 3 - cambiamenti pronunciati, cioè uguali, ma con un restringimento significativo delle aperture intervertebrali;
• Stadio 4 - osteocondrosi significativamente pronunciata con restringimento delle aperture intervertebrali e del canale spinale, esostosi massicce dirette all'indietro, verso il canale spinale.

ATTENZIONE! I sintomi clinici non sono sempre causati da alterazioni ossee rilevate radiologicamente nella colonna vertebrale.

Nella pratica clinica di radiologi, neurologi, traumatologi ortopedici, reumatologi e altri specialisti che lavorano con questa categoria di pazienti, si verificano spesso casi di discrepanza tra i sintomi radiologici del danno spinale e la gravità delle manifestazioni cliniche.