Diagnosi di tubercolosi primaria complessa

Diagnostica a raggi X

La diagnostica radiologica del complesso tubercolare primario si basa sull'identificazione delle sue componenti principali: polmonite tubercolare primaria, alterazioni dei linfonodi intratoracici (solitamente regionali) e della cosiddetta via che li collega. La variabilità delle manifestazioni locali è dovuta alla diversa lunghezza della lesione polmonare primaria, al suo substrato patomorfologico (il rapporto tra alterazioni caseose ed essudative nella reazione tissutale), alla prevalenza e alla natura del processo nei linfonodi intratoracici, nonché alle possibili complicanze.

Radiologicamente, l'ombra della polmonite tubercolare primaria durante la fase attiva del processo è uniforme, i suoi contorni sono sfumati, ed è associata alla radice patologicamente alterata con un "percorso" sotto forma di formazioni lineari dai contorni poco definiti. Il loro substrato morfologico è la trasformazione infiammatoria delle vie linfatiche e del tessuto interstiziale lungo bronchi, vasi e lobi polmonari. L'intensità dell'ombra del focolaio primario varia, il che è dovuto non solo alle sue dimensioni, ma anche alla gravità della necrosi caseosa. Le alterazioni dei linfonodi intratoracici sono spesso di natura regionale. In questo caso, radiologicamente si determina un aumento volumetrico o un'espansione della radice polmonare, una violazione della differenziazione dei suoi elementi strutturali, e in un'area delimitata nell'area interessata è possibile una sfumatura e una perdita di definizione dei contorni della radice.

L'esame tomografico del mediastino consente di documentare l'aumento di volume dei linfonodi con iperplasia a dimensioni superiori alla sezione trasversale del tronco vascolare adiacente, con infiammazione perinodulare e calcificazione parziale. Oltre al danno ai linfonodi intratoracici, nella zona delle radici, si riscontrano linfostasi e linfangite sotto forma di alterazioni del quadro polmonare sul lato interessato. Il quadro si presenta con un numero maggiore di elementi deformati secondo il tipo a maglia fine e lineare con contorni poco definiti. Osservazioni pratiche in accordo con la letteratura indicano l'incostanza di questo segno. Manifestazioni di linfangite e linfostasi tubercolare nei bambini piccoli si osservano nei primi 2 mesi con un decorso acuto del processo nei linfonodi intratoracici.

Diagnosi differenziale. Il quadro radiografico delle alterazioni dei processi infiammatori specifici e aspecifici nei bambini è estremamente simile. La diagnosi differenziale in termini di osservazioni può essere effettuata confrontando l'analisi di un complesso di dati clinici, radiografici, di laboratorio, broncoscopici e di altro tipo. Il complesso tubercolare primitivo in fase di infiltrazione con l'affezione primaria, che è una segmentite specifica o lobite, deve essere differenziato dai processi aspecifici della stessa entità. Quando si verificano alterazioni distruttive nella componente polmonare, è necessario effettuare la diagnosi differenziale con la polmonite stafilococcica, l'ascesso polmonare e, meno frequentemente, con le cisti suppuranti.

Le polmoniti segmentali protratte sono diventate piuttosto comuni nelle condizioni moderne. Lo sviluppo inverso di tali processi può essere ritardato fino a 3-8 mesi dall'esordio della malattia. Le polmoniti segmentali protratte aspecifiche sono processi reversibili, poiché le alterazioni infiammatorie possono essere eliminate in un secondo momento.

Nelle condizioni moderne, il complesso tubercolare primario nei bambini può avere un decorso graduale e accelerato, a causa di una serie di fattori che contribuiscono all'aumentata reattività dell'organismo del bambino, nonché sotto l'influenza di una terapia tubercolostatica intensiva. A questo proposito, la polmonite segmentale protratta e il complesso tubercolare primario possono presentare un quadro clinico e radiologico simile. In entrambe le malattie, la sintomatologia è scarsa, la localizzazione segmentale è simile e i linfonodi intratoracici sono coinvolti nel processo. A questo proposito, è necessario evidenziare le caratteristiche distintive che possono essere utilizzate per la diagnosi differenziale di questi processi.

Per diagnosticare il complesso della tubercolosi primaria, è necessario attenersi ai seguenti criteri principali.

• L'analisi della sensibilità alla tubercolina in pazienti con tubercolosi permette di stabilire l'infezione e, nella maggior parte dei casi, la diagnosi avviene durante il periodo iniziale dell'infezione, ovvero la viraz. Nella maggior parte dei pazienti con polmonite, la sensibilità alla tubercolina indica un'allergia post-vaccinazione e alcuni bambini reagiscono negativamente alla tubercolina. Tuttavia, va tenuto presente che in alcuni casi un bambino con tubercolosi può anche presentare un processo broncopolmonare protratto aspecifico. È nei bambini con tubercolosi che è necessario effettuare una diagnosi differenziale per escludere il possibile sviluppo della tubercolosi. La comparsa di lesioni segmentali e lobari in un bambino durante il periodo di viraz delle reazioni alla tubercolina, in assenza di una precedente ARI, indica piuttosto un'infezione specifica.

• Il complesso tubercolare primario è caratterizzato da un esordio graduale della malattia, con sintomi di intossicazione e insufficienza respiratoria meno evidenti. Con un processo lobare e segmentale di eziologia tubercolare radiologicamente determinato, anche con un significativo aumento della temperatura corporea, si osserva uno stato di salute relativamente buono del bambino, che rimane attivo, mentre i disturbi respiratori sono poco evidenti. Il confronto tra le manifestazioni cliniche del complesso tubercolare primario e della polmonite rivela la predominanza dei sintomi generali nella tubercolosi, mentre nella polmonite la tosse e il dolore toracico sono più pronunciati e può essere presente una piccola quantità di espettorato. Durante l'esame obiettivo di un bambino con un complesso primario, si evidenziano alterazioni alla percussione, che prevalgono sui dati auscultatori. Un esordio acuto è caratteristico di un bambino con polmonite segmentale protratta. Nel quadro clinico del periodo acuto della polmonite segmentale, si osserva una corrispondenza tra la gravità della condizione, la prevalenza del processo e l'età del bambino. In caso di processi lobari polisegmentali nei bambini piccoli, vengono rilevati la gravità della sindrome da intossicazione, i sintomi respiratori e la gravità delle condizioni. In caso di polmonite, prevalgono alterazioni auscultatorie: rantoli umidi di diverso calibro sullo sfondo di una respirazione bronchiale, in alcuni punti, indebolita.
• Nelle lesioni tubercolari, le porzioni superiori del tessuto polmonare sono più spesso colpite, il focolaio è localizzato sottopleuricamente (segmenti I-III), le lesioni monolaterali sono caratteristiche, più spesso del polmone destro. Nei processi aspecifici, sono caratteristiche lesioni polisegmentali con localizzazione predominante nei lobi inferiori del polmone, una combinazione simultanea di lesioni di segmenti di due o più lobi e alterazioni bilaterali. Le polmoniti streptococciche e stafilococciche si distinguono inoltre per la multifocalità, la diffusione bilaterale e la variabilità del quadro radiografico a breve termine. È nota una triade di sintomi caratteristici: focolai di infiltrazione, cavità rotondeggianti di decomposizione, essudato pleurico.
• L'esame broncoscopico di un paziente con tubercolosi rivela un'endobronchite catarrale localizzata aspecifica o (più raramente) lesioni bronchiali tubercolari. Nei pazienti con polmonite, si osservano edema diffuso, generalmente bilaterale, e iperemia della mucosa, con secrezioni mucopurulente nel lume bronchiale.
• Nei casi più complessi, ai fini della diagnosi differenziale, si procede con una terapia con antibiotici ad ampio spettro, tenendo conto della sensibilità batterica.

Considerando il patomorfismo della tubercolosi primaria nei bambini nelle condizioni moderne e il cambiamento nelle manifestazioni cliniche, ogni caso di danno polmonare e malattia prolungata richiede la massima attenzione da parte dei pediatri generalisti e la necessità di una consulenza tempestiva con un tisiatrico.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]