Disidratazione nei bambini e tossicosi precoce con esicosi

La tossicosi con esicosi nella prima infanzia (tossicosi intestinale) è un complesso sindromico caratterizzato da disidratazione, danni al sistema nervoso centrale e disturbi emodinamici. La tossicosi con esicosi (TE) è il tipo più comune di tossicosi. La disidratazione in un bambino può svilupparsi a qualsiasi età e in concomitanza con diverse patologie, ma si verifica più spesso ed è più grave nei neonati, soprattutto nei più piccoli.

Secondo alcuni dati, più della metà dei casi di TE si verifica nel primo anno di vita. Nelle prime ore di malattia, la gravità della condizione dipende dalla presenza di tossicosi e dalla sua gravità, e non dalla forma nosologica della malattia.

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Quali sono le cause della disidratazione nei bambini?

Il rapido sviluppo della disidratazione in un bambino, "soprattutto in tenera età", è facilitato dalle peculiarità del metabolismo idrico-salino di un organismo in crescita. Un neonato ha una percentuale di acqua nel corpo più alta rispetto a un adulto, ma il volume di H₂O è significativamente inferiore, quindi la sua perdita è più evidente. Ad esempio, in un adulto, la frequenza del vomito deve essere di almeno 10-20 volte affinché compaiano i segni della malattia, mentre in un neonato solo di 3-5 volte.

Le riserve di H₂O del bambino sono rappresentate principalmente dal liquido extracellulare, che include il liquido intravascolare, il valore più costante che determina il volume ematico circolante (VCB), e dal liquido interstiziale, un indicatore più labile. Il bambino presenta una maggiore sudorazione, dovuta a un'elevata frequenza respiratoria e a una maggiore superficie polmonare per chilogrammo di peso corporeo (rispetto a un adulto). Inoltre, il bambino perde una maggiore quantità di H₂O attraverso il tratto gastrointestinale, associata a una maggiore frequenza di defecazione, e attraverso i reni (la relativamente bassa capacità di concentrazione dei reni porta a un'eccessiva perdita di acqua e sali minerali).

La disidratazione in un bambino si sviluppa con significative perdite di acqua ed elettroliti, che si verificano principalmente con vomito e diarrea. Tuttavia, può verificarsi anche con un aumento delle perdite "impercettibili" (perdita di liquidi attraverso le vie respiratorie con grave dispnea, attraverso la pelle con ipertermia, ecc.).

Nella maggior parte dei casi, la tossicosi con esicosi si sviluppa in concomitanza con malattie infettive, principalmente infezioni intestinali causate da batteri, virus e protozoi. La disidratazione nei bambini può manifestarsi con polmonite (dovuta a insufficienza respiratoria) e meningite (dovuta a vomito incontrollabile). Per lo sviluppo di TE, l'eziologia della malattia di base non è di importanza decisiva.

La disidratazione in un bambino può essere causata anche da avvelenamento, ostruzione del tratto gastrointestinale (compresa un'anomalia congenita, come la stenosi congenita del piloro) o gravi disturbi metabolici (sindrome adrenogenitale, diabete mellito).

La disidratazione nel bambino può essere anche di natura iatrogena: con la prescrizione eccessiva di diuretici, soluzioni ipertoniche e preparati proteici (sotto forma di infusioni) e l'uso di latte artificiale concentrato.

Inoltre, è necessario sottolineare che la causa più comune dello sviluppo della sindrome da disidratazione è l'infezione intestinale.

Patogenesi

Il rilascio di acqua dai vasi porta all'irritazione dei barocettori e alla mobilizzazione di H₂O dall'interstizio e, quindi, dalle cellule. La perdita di liquidi aumenta la viscosità del sangue e riduce la portata del flusso sanguigno. In queste condizioni, l'organismo reagisce aumentando il tono del sistema nervoso simpatico e rilasciando ormoni: adrenalina, noradrenalina e acetilcolina. Si verifica uno spasmo delle arteriole precapillari con contemporanea formazione di shunt artero-venosi nei tessuti. Questo processo è di natura compensatoria e porta alla centralizzazione della circolazione sanguigna.

La centralizzazione della circolazione sanguigna, a sua volta, mira a mantenere un adeguato apporto di sangue agli organi vitali, principalmente al cervello e al cuore. In questo caso, gli organi e i tessuti periferici ne risentono. Pertanto, il flusso sanguigno nei reni, nelle ghiandole surrenali, nei muscoli, negli organi addominali e nella pelle diventa significativamente inferiore al necessario per il loro normale funzionamento. Di conseguenza, si manifesta e si intensifica l'ipossia periferica, si sviluppa acidosi, aumenta la permeabilità vascolare, vengono interrotti i processi di disintossicazione e aumenta la carenza energetica. Sullo sfondo dell'aumento dell'ipossia surrenalica, aumenta il rilascio di catecolamine, che normalmente porta allo spasmo delle arteriole precapillari e alla centralizzazione della circolazione sanguigna, mentre in condizioni di acidosi si sviluppa una reazione paradossale: le arteriole si dilatano (lo spasmo è sostituito dalla paresi dei precapillari con spasmo persistente dei postcapillari). Si verifica un decentramento della circolazione sanguigna e un deposito patologico ("sequestro") di sangue. Una porzione significativa del sangue viene separata dal flusso sanguigno principale, il che porta a una brusca interruzione dell'afflusso di sangue agli organi vitali. In queste condizioni, il neonato sviluppa ischemia miocardica e insufficienza cardiaca; tutti i tipi di metabolismo epatico vengono interrotti (glicolisi e glicogenesi, transaminazione, ecc.). A causa della congestione venosa, il volume della ventilazione polmonare diminuisce, i processi di diffusione dell'ossigeno e dell'anidride carbonica vengono interrotti; la filtrazione renale diminuisce. Tutti questi processi possono portare a shock ipovolemico (shock dovuto alla perdita di H₂O).

La sindrome TE è caratterizzata da disidria, ovvero disidratazione extracellulare associata a rigonfiamento delle cellule cerebrali.

Sintomi di disidratazione in un bambino

I sintomi clinici della disidratazione in un bambino si sviluppano a seguito di una perdita patologica di acqua (vomito, diarrea, ipertermia prolungata, poliuria, aumento della sudorazione, ecc.) e sono caratterizzati da disturbi del sistema nervoso e segni clinici.

Si evidenziano alterazioni del sistema nervoso: il neonato diventa irrequieto, capriccioso e mostra una maggiore eccitabilità (grado I). Inoltre, si nota sete e talvolta anche un aumento dell'appetito (il neonato cerca di compensare la perdita di liquidi). I segni clinici di disidratazione nel bambino sono moderati: lieve diminuzione del turgore tissutale, lieve secchezza della pelle e delle mucose, fontanella leggermente infossata. Può essere presente una lieve tachicardia, la pressione arteriosa è solitamente nella norma per l'età. Si osserva un moderato ispessimento del sangue (l'ematocrito è al limite superiore della norma o lo supera leggermente). Studiando l'equilibrio acido-base del sangue (ABB), si rileva un'acidosi metabolica compensata (pH entro i limiti fisiologici). Queste alterazioni sono caratteristiche dello stadio iniziale della disidratazione, corrispondente al TE di grado I.

Se le perdite di acqua ed elettroliti con vomito e/o diarrea persistono e il deficit di peso corporeo supera il 5% (grado II), l'ansia del bambino viene sostituita da letargia e inibizione, e i segni clinici di disidratazione si accentuano. Il bambino si rifiuta di bere (perché questo aumenta il vomito), si manifestano secchezza cutanea e delle mucose, il turgore dei tessuti diminuisce drasticamente (piegando la pelle, si raddrizza lentamente), i tratti del viso diventano più definiti (il mento è nettamente definito, gli occhi sono "infossati"), la grande fontanella si infossa. Inoltre, il polso accelera e la frequenza respiratoria aumenta, la pressione sanguigna nella maggior parte dei casi si riduce, i toni cardiaci si attenuano e si sviluppa oliguria. I livelli di ematocrito superano significativamente la norma (del 10-20%), il contenuto di eritrociti ed emoglobina nel sangue periferico aumenta di almeno il 10%, si sviluppa un'acidosi metabolica subcompensata (pH 7,34-7,25).

I segni clinici più gravi di disidratazione in un bambino, così come un esito sfavorevole dell'ET, si osservano allo stadio III, quando il deficit idrico supera il 10%. La depressione del sistema nervoso centrale continua a causa dell'edema e del rigonfiamento delle cellule cerebrali: il bambino è indifferente all'ambiente, adinamico e possono svilupparsi convulsioni. I sintomi di disidratazione in un bambino sono nettamente espressi: la pelle è secca, pallida con cianosi pronunciata a causa della congestione venosa; a volte si rileva sclerema (la pelle con sclerema è fredda, cerosa, pastosa), il turgore tissutale è nettamente ridotto, la piega cutanea quasi non si raddrizza; la lingua è ricoperta da una patina bianca e muco viscoso e appiccicoso. Inoltre, sono caratteristici i toni cardiaci ovattati e spesso si sviluppa bradicardia. Si ode rantoli umidi (congestizi) nei polmoni, il ritmo respiratorio è disturbato (dalla tachipnea al ritmo di Cheyne-Stokes e di Kussmaul). La peristalsi intestinale è ridotta, fino alla paresi, a causa di gravi disturbi elettrolitici. Si sviluppano atonia e paresi della vescica e anuria. La temperatura corporea è solitamente ridotta, la pressione arteriosa sistolica è significativamente inferiore alla norma per l'età. Segni prognostici sfavorevoli: cornea secca (assenza di lacrimazione e mancata chiusura delle palpebre), bulbi oculari molli. I valori di ematocrito ed emoglobina si discostano significativamente dalla norma. Si osserva un'acidosi metabolica scompensata (pH < 7,25).

Nella maggior parte dei casi, la disidratazione in un bambino può essere diagnosticata in base ai segni clinici. In questo caso, si tiene conto della natura dello sviluppo della malattia (se in modo acuto o graduale), del meccanismo predominante di perdita d'acqua (vomito o diarrea), della frequenza respiratoria e della gravità della reazione termica.

Caratteristiche dei segni clinici di disidratazione in un bambino

Criteri	Isotonico	Ipotonico	Ipertensivo
Natura dell'insorgenza della malattia	Potrebbe essere piccante	Graduale	Speziato
Meccanismo predominante di perdita di liquidi	Vomito e diarrea moderati o diarrea grave e aumento della sudorazione	Vomito persistente, diarrea massiva	Diarrea, aumento della sudorazione, ipertermia, vomito
Perdita di peso	Moderato (circa il 5%)	Più del 10%	Meno del 10%
Sete	Moderare	Non espresso	Espresso
Temperatura	Subfebbrile	Normale o subnormale	Alto
Pelle	Asciutto	Relativamente umido e freddo con un "disegno marmorizzato", acrocianosi	Secco e caldo, iperemico
Membrane mucose	Asciutto	Può essere coperto di muco appiccicoso	Molto secca (la lingua si attacca al palato)
Pressione sanguigna	Normale o ridotto	Basso	Normale o elevato
Diuresi	Oliguria	Oliguria, anuria	Rimane normale per lungo tempo, poi - oliguria
Tratto digerente	-	Paresi intestinale	-
Sintomi oculari	Non espresso	I bulbi oculari sono infossati e morbidi.	I bulbi oculari sono ridotti di dimensioni, molli, piangono senza lacrime
Condizione della grande fontanella	Moderatamente affondante	Si insinua	Non affonda
Crampi	Non tipico	Tonico (nessun sintomo meningeo)	Clonico-tonico (si riscontra rigidità dei muscoli occipitali)
Concentrazione proteica totale	Aumentato	Ridotto	Aumentato
Ematocrito	Aumentato	Significativamente aumentato	Leggermente aumentato
Concentrazione di sodio	Norma	Ridotto	Aumentato
Concentrazione di potassio	Norma	Ridotto	Aumentato
Osmolarità	Norma	Ridotto	Aumentato
Comportamento	Letargia	Letargia, inibizione, adinamismo	Preoccupazione significativa

La disidratazione isotonica nei bambini è più frequente ed è considerata la forma più lieve di essicosi, in cui si perde una quantità equivalente di acqua e sali minerali e si verificano moderati disturbi metabolici. Tuttavia, sono stati descritti casi di decorso grave di questo tipo di patologia con disturbi della coscienza e altri gravi disturbi.

I segni esterni di disidratazione in un bambino sono pronunciati nella variante ipertonica e moderati in quella ipotonica, nonostante la perdita di peso nella forma ipotonica di TE sia la maggiore. Va inoltre notato che esiste una discrepanza tra la marcata secchezza della pelle e delle mucose e le condizioni della fontanella dilatata nei pazienti con disidratazione ipertonica. Nei casi gravi, un aumento della concentrazione osmotica del liquido cerebrospinale può portare allo sviluppo di convulsioni e coma.

In caso di perdita idrica acuta (in cui non è importante solo il volume di acqua persa, ma anche la velocità di TE) in condizioni di insufficienza circolatoria in rapido aumento, si sviluppa uno shock ipovolemico. Questo tipo di shock si osserva più spesso nei pazienti con TE ipotonico e isotonico e molto meno frequentemente in quelli con TE ipertonico. I principali sintomi dello shock ipotonico sono: calo della pressione arteriosa, ipotermia, tachicardia e cianosi. Se non viene fornita assistenza tempestiva, il paziente muore.

Oltre all'acqua e agli ioni sodio, i neonati perdono anche i vitali ioni potassio e calcio quando vomitano e hanno la diarrea.

L'ipokaliemia può svilupparsi a causa di un apporto insufficiente di potassio con il cibo, a causa di intossicazione con tossicità associata a vomito incontrollabile, diarrea, durante l'uso di diuretici, nonché per altre cause (uso prolungato di glucocorticoidi, sovradosaggio di glicosidi cardiaci, ecc.). Sintomi di ipokaliemia:

• Depressione del SNC;
• ipotonia muscolare;
• iporeflessia;
• paresi e paralisi (possono svilupparsi nei casi gravi);
• difficoltà respiratorie;
• tachicardia;
• paresi intestinale;
• funzionalità di concentrazione renale compromessa.

Se la concentrazione di potassio scende in modo critico, può verificarsi un arresto cardiaco (nella fase sistolica).

L'iperkaliemia si osserva con disidratazione ipertensiva a rapido sviluppo, oliguria e anuria, acidosi, sovradosaggio di preparati di potassio, ecc. Segni di iperkaliemia:

• aumento dell'eccitabilità, possibile sviluppo di convulsioni;
• Brad e cardias;
• aumento della peristalsi intestinale.

L'iperkaliemia può anche causare arresto cardiaco (nella fase diastolica).

L'ipocalcemia si sviluppa nei neonati con significativa perdita di liquidi, così come in caso di rachitismo, ipofunzione delle ghiandole paratiroidi, insufficienza renale, ecc. Manifestazioni dell'ipocalcemia:

• predisposizione convulsiva, convulsioni;
• bradicardia;
• paresi intestinale;
• insufficienza renale (alterata funzionalità renale nell'escrezione dell'azoto).

L'ipercalcemia nella tossicosi con tossicità è estremamente rara.

Classificazione

Non esiste una classificazione generalmente accettata della tossicosi associata all'essicosi. Tuttavia, si distinguono 3 gradi (in base alla gravità delle manifestazioni cliniche) e 3 tipi (in base al rapporto tra acqua e sali minerali nell'organismo).

La gravità della disidratazione in un bambino è determinata dal deficit di peso corporeo (in percentuale rispetto al valore iniziale) che si sviluppa a seguito della perdita di liquidi.

1. La forma I (lieve, compensata) si sviluppa con un deficit di peso corporeo dal 3 al 5%. Le manifestazioni di disidratazione in un bambino sono lievi e reversibili. Non sono presenti disturbi emodinamici o sono anch'essi lievi.
2. II (moderato, subcompensato) - il deficit di peso corporeo è compreso tra il 5 e il 10%. Si osservano manifestazioni moderate di essicosi. I disturbi emodinamici sono compensati.
3. III (grave, scompensato) - il deficit di peso corporeo supera il 10%. In caso di perdita idrica acuta e, di conseguenza, di un deficit di peso corporeo superiore al 15%, si verifica un esito fatale. A questo livello, si manifestano segni clinici e scompenso emodinamico. I pazienti necessitano di cure mediche d'urgenza nei reparti di terapia intensiva e rianimazione.

È importante ricordare che le percentuali di deficit di peso corporeo di cui sopra, a vari livelli, sono utilizzate solo per i neonati (fino a 5 anni di età) e che dopo i 5 anni questi indicatori cambiano verso una diminuzione.

Perdite d'acqua a diversi gradi di disidratazione nei neonati, % del peso corporeo

Età	Gradi di disidratazione
	IO	II	III
Fino a 5 anni	3-5	5-10	>10
Oltre 5 anni	<3	3-5	>6

Tipi di disidratazione nei bambini

Visualizzazione	Concentrazione sierica di Naa+
Isotonico (iso-osmolare, misto, extracellulare)	Nei limiti normali
Ipotonico (ipoosmolare, carente di sale, extracellulare)	Al di sotto della norma
Ipertonico (iperosmolare, carente di acqua, intracellulare)	Sopra la norma

Le concentrazioni degli elettroliti sierici sono normali

Elettroliti	Concentrazione, mmol/l
Sodio	130-156
Potassio	3.4-5.3
Calcio totale	2,3-2,75
Calcio ionizzato	1,05-1,3
Fosforo	1.0-2.0
Magnesio	0,7-1,2
Cloro	96-109

La disidratazione isotonica in un bambino si sviluppa con perdite relativamente uguali di acqua ed elettroliti. La concentrazione di sodio nel plasma sanguigno in questo tipo di disidratazione è entro i limiti della norma.

L'ipotonia si verifica quando si perdono principalmente elettroliti. Con questo tipo di disidratazione, l'osmolarità plasmatica diminuisce (il Na+ è inferiore al normale) e l'acqua si sposta dal letto vascolare alle cellule.

L'ipertensione è caratterizzata da una perdita di acqua relativamente maggiore, superiore a quella di elettroliti. Le perdite generali, di norma, non superano il 10%, tuttavia, a causa di un aumento della concentrazione osmotica del plasma (Na+ superiore al normale), le cellule perdono acqua e si verifica una perdita di acqua intracellulare.

È importante notare che alcuni autori distinguono 3 fasi di TE: prodromica, periodo di picco e periodo di sviluppo inverso. Altri autori, oltre a indicare i gradi e i tipi di disidratazione, suggeriscono anche di distinguere 2 varianti: con o senza shock ipovolemico.

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Diagnosi di disidratazione in un bambino

La diagnosi di tossicosi con essicosi si basa sui segni clinici di disidratazione nel bambino: sete, secchezza della pelle e delle mucose (mucosa orale e congiuntiva), fontanella e bulbi oculari infossati, riduzione del turgore e dell'elasticità del tessuto sottocutaneo, riduzione della diuresi, alterazioni del sistema nervoso centrale (ansia o letargia, sonnolenza, convulsioni), diminuzione della pressione sanguigna, disturbi emodinamici (pallore e cianosi della pelle, estremità fredde), perdita di peso acuta nell'arco di diverse ore o giorni.

Il grado e il tipo di disidratazione in un bambino, nonché la gravità dei disturbi elettrolitici, aiutano a chiarire i risultati degli esami di laboratorio (è importante notare che non sempre si sa di quanto sia diminuito il peso corporeo). Vengono determinati i seguenti indicatori di laboratorio:

• ematocrito e concentrazione dell'emoglobina (emocromo completo);
• concentrazione delle proteine totali e degli elettroliti - sodio, potassio, calcio (esame biochimico del sangue);
• Test dell'acidità del sangue.

Nello stadio I, il valore dell'ematocrito è spesso al limite superiore della norma ed è 0,35-0,42, nello stadio II è 0,45-0,50 e nello stadio III può superare 0,55 (tuttavia, se si sviluppa disidratazione in un bambino con anemia, il valore dell'ematocrito sarà significativamente inferiore).

Inoltre, all'aumentare del TE, aumenta anche la concentrazione di emoglobina e proteine.

Nella maggior parte dei casi, l'ET è accompagnato da acidosi metabolica, la cui gravità è valutata dai parametri dell'equilibrio acido-base del sangue (ABS): pH, che normalmente è 7,35-7,45 (nei neonati, spostamento verso il lato acido fino a 7,25); eccesso/deficit di basi BE ±3 mmol/l (nei neonati e nei lattanti fino a +5 mmol/l); HCO3 - 20-25 mmol/l; concentrazione totale delle basi tampone 40-60 mmol/l.

Se per motivi tecnici non è possibile prelevare un campione di sangue per effettuare esami biochimici, è possibile valutare i disturbi elettrolitici (e la loro gravità) in base alle alterazioni dell'ECG.

In caso di ipokaliemia, sull'ECG compaiono i seguenti segni:

• Depressione del tratto ST al di sotto della linea di base;
• onda T appiattita, negativa o bifasica;
• aumento dell'ampiezza dell'onda P;
• aumento della durata dell'intervallo QT.

L'iperkaliemia è accompagnata dalle seguenti alterazioni:

• onda T alta e appuntita;
• accorciamento dell'intervallo QT;
• prolungamento dell'intervallo PQ.

L'ipocalcemia è caratterizzata da:

• prolungamento dell'intervallo QT;
• diminuzione dell'ampiezza dell'onda T;
• accorciamento dell'intervallo PQ.

L'ipercalcemia è rara. In caso di eccesso di calcio, si osserva quanto segue:

• accorciamento dell'intervallo QT;
• variazione dell'ampiezza dell'onda T;
• aumento dell'intervallo PQ.

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Trattamento della disidratazione nei bambini

Per il trattamento efficace della disidratazione in un bambino, è importante iniziare precocemente la terapia etiotropica. Poiché una delle principali cause di tossicosi con esicosi sono le infezioni intestinali, gli antibiotici attivi contro la microflora Gram-negativa sono indicati per le forme batteriche gravi della malattia. Nella maggior parte dei casi, aminoglicosidi (gentamicina, amikacina), penicilline protette (amoxicillina + acido clavulanico) e cefalosporine di terza generazione (ceftriaxone, cefotaxime) vengono utilizzati a dosi correlate all'età, per via parenterale. Nei casi moderati e lievi della malattia, si dovrebbe dare la preferenza a farmaci come probiotici (bifidobatteri bifidum), farmaci nitrofuranici (furazolidone), batteriofagi specifici (salmonella, coliproteus, ecc.).

Il successivo componente importante della terapia della tossicosi con esicosi è l'eliminazione di diarrea e vomito. I bambini vengono sottoposti a lavanda gastrica (utilizzare la soluzione di Ringer alla velocità di 100 ml per 1 mese di vita fino a 1 anno e 1,5-2 litri da 1 anno a 3 anni) e viene prescritta una dieta a digiuno. La composizione e la quantità degli alimenti, nonché la frequenza della loro assunzione, dipendono dall'età e dalla gravità delle condizioni del bambino. La regola generale per i neonati è il "ringiovanimento" della dieta, escludendo alimenti complementari dalla dieta del bambino, utilizzando latte materno, latticini fermentati liquidi ("Agusha 1", "Agusha 2", kefir per bambini, ecc.) e miscele di latte fermentato adattate ("NAN", "Nutrilon", ecc.). L'aumento del volume degli alimenti e l'espansione della dieta vengono effettuati gradualmente man mano che le condizioni del bambino migliorano e i sintomi scompaiono. Inoltre, per normalizzare la peristalsi si utilizzano metoclopramide (cerucal*) e altri.

La base del trattamento della disidratazione in un bambino è la reidratazione, il cui obiettivo principale è ripristinare la normale quantità e composizione dei liquidi corporei. Per eseguire correttamente la reidratazione, è necessario determinare il volume d'acqua, la sua composizione e il metodo di somministrazione. In pediatria, si utilizzano principalmente due metodi di somministrazione dei liquidi: orale e parenterale.

Il metodo di reidratazione, in cui i farmaci (soluzioni elettrolitiche) vengono somministrati per via orale, è solitamente utilizzato nei neonati con essicosi di I grado e in alcuni casi di II grado. Si preferisce la somministrazione orale di liquidi, poiché questo metodo è praticamente sicuro per il paziente e può essere eseguito ambulatorialmente (l'efficacia dipenderà in larga misura dalla tempestività con cui si inizia la terapia reidratante). Esistono soluzioni reidratanti specifiche per somministrazione orale (regidron, glucosolan, ecc.). Per il trattamento della diarrea acuta, si raccomandano soluzioni (per somministrazione orale) a ridotta osmolarità, poiché una diminuzione dell'osmolarità delle soluzioni porta a una diminuzione del volume delle feci e della frequenza del vomito; inoltre, vi è una minore necessità di passare alla terapia infusionale (IT).

Nella pratica pediatrica viene utilizzato anche il “Brodo di carota e riso ORS 200” prodotto da Hipp per la reidratazione orale, basato su una soluzione elettrolitica migliorata con osmolarità ottimale.

Composizione di soluzioni reidratanti standard a osmolarità normale (regidron, glkzhosolan) e ridotta (gastrolit)

Componenti delle soluzioni	Regidron	Glucosolano	Gastrolit
Sodio	3,5 (cloruro) + 2,9 (citrato)	3,5 (cloruro) + 2,5 (bicarbonato)	1,75 (cloruro) + 2,5 (bicarbonato)
Cloruro di potassio	2.5	1.5	1.5
Glucosio	10	20	14.5

Al neonato possono essere somministrate anche soluzioni di glucosio al 5%, decotto di frutta secca, tè, acqua minerale e bollita (il neonato spesso preferisce una bevanda piuttosto che un'altra, a seconda del tipo di disidratazione). L'uso di una soluzione standard per la reidratazione (per somministrazione orale) deve essere combinato con l'introduzione di soluzioni senza sale; quando si utilizzano soluzioni a ridotta osmolarità, tale necessità non è necessaria. Il liquido deve essere a temperatura ambiente (per non provocare il vomito) e deve essere somministrato in modo frazionato (da un cucchiaio o una pipetta ogni 5-10 minuti).

L'indicazione per la terapia infusionale è rappresentata da un grave grado di TE con marcati disturbi elettrolitici e metabolici. Per la sua somministrazione si utilizzano soluzioni colloidali e cristalloidi. L'azione dei sostituti del sangue colloidali si basa su un aumento della pressione colloido-osmotica del liquido intravascolare e, di conseguenza, sulla ritenzione di parte dell'acqua nel letto vascolare. Albumina al 5 e 10% e reopoliglucina* sono le più utilizzate. Una singola dose di albumina al 5% e reopoliglucina di solito non supera i 10 mg/kg (dose massima giornaliera 20 mg/kg), mentre per una soluzione di albumina al 10% è di 5 mg/kg e 10 mg/kg. Tuttavia, nella maggior parte dei casi questi volumi sono insufficienti, quindi il volume di liquido rimanente viene reintegrato con soluzioni di glucosio e soluzione salina al 5 o 10% (soluzione di Ringer*, Trisol*, ecc.). Pertanto, la terapia reidratante viene eseguita utilizzando diverse soluzioni e in diversi rapporti quantitativi. La scelta della soluzione di partenza e il rapporto tra il numero di soluzioni dipendono dal tipo di disidratazione e dalla gravità della condizione.

In caso di disidratazione ipertonica in un bambino e di emodinamica soddisfacente, la terapia deve essere iniziata con una soluzione di glucosio al 5%, che immediatamente, praticamente senza indugiare nel letto vascolare, penetra nell'interstizio e quindi nelle cellule (ciò è necessario per questo tipo di trombosi esofagea). L'uso di colloidi come soluzione iniziale per questo tipo di TE è controindicato a causa del rischio di aumentata disidratazione intracellulare in concomitanza con l'aumento della pressione oncotica.

Selezione delle soluzioni per la terapia reidratante: rapporto tra volumi di soluzione di glucosio e soluzione contenente sodio (colloidale o cristalloide) per neonati di diverse età

Tipo di disidratazione nel bambino e soluzione iniziale	Neonati	1-6 mesi	Oltre 6 mesi
Isotonico (soluzione di glucosio al 10%)	3:1	2:1	1:1
Ipertonica (soluzione di glucosio al 5%)	4:1	4:1	3:1
Ipotonico (soluzione di albumina al 5%)	3:1	2:1	1:1

Nella disidratazione isotonica, si utilizza anche una soluzione di glucosio come soluzione di partenza, ma a una concentrazione più elevata (10%). In questo caso, l'iperosmolarità della soluzione consente di mantenere il BCC per un certo periodo di tempo, nonché di reintegrare il deficit intracellulare dopo che la soluzione ha lasciato il letto vascolare.

Nella forma ipotonica con disturbi emodinamici, il trattamento deve essere iniziato con una soluzione colloidale o cristalloide. Nella maggior parte dei casi, si utilizza una soluzione di albumina al 5%, meno frequentemente altri sostituti del plasma. Tuttavia, l'uso di reopoliglucina (un farmaco iperoncotico) può aumentare la disidratazione a causa del passaggio del liquido interstiziale nel letto vascolare.

Il rapporto tra soluzioni di glucosio e soluzioni contenenti sodio dipende sia dal tipo di TE che dall'età. Nei neonati (a causa dell'ipernatriemia fisiologica) e nei bambini piccoli (a causa della tendenza all'ipernatriemia), vengono somministrate soluzioni contenenti meno sodio. L'eccessiva somministrazione di soluzioni saline è pericolosa a causa del rischio di sviluppare condizioni di iperosmolalità.

Il volume di liquidi necessario per la terapia reidratante può essere calcolato in diversi modi. In uno di questi, si tiene conto di: il fabbisogno idrico (in base all'età), il volume del deficit idrico (la differenza di peso corporeo prima della malattia e al momento dell'esame) e il volume delle perdite patologiche.

Bisogno fisiologico di acqua nei neonati di diverse età

Età	Fabbisogno idrico, ml/(kg h2o)
2-4 settimane	130-160
3 mesi	140-160
6 mesi	130-155
9 mesi	125-145
12 mesi	120-135
2 anni	115-125
4 anni	100-110
6 anni	90-100

Il volume delle perdite patologiche si calcola come segue: 10 ml/(kg x giorno) per ogni grado di aumento della temperatura corporea superiore a 37 °C, 10-20 ml/(kg x giorno) in caso di vomito persistente e altrettanti in caso di diarrea (a seconda della gravità dei sintomi). Un altro metodo, il più pratico, consiste nel calcolare il volume giornaliero di liquidi secondo la tabella di Denis, che tiene conto del grado di disidratazione del bambino e della sua età. Più giovane è l'età, maggiore è la quantità di liquidi necessaria per chilogrammo di peso corporeo per lo stesso grado di disidratazione e per la stessa età.

Volume giornaliero di liquidi per la terapia reidratante in base all'età e al grado di disidratazione (secondo Denis), ml/kg

Grado di disidratazione	Fino a 1 anno	1-5 anni	5-10 anni
IO	130-170	100-125	75-100
II	175-200	130-170	110
III	220	175	130

Il rapporto tra la quantità di liquidi somministrata per via orale e quella somministrata per via parenterale può essere aumentato o diminuito (se la quantità di liquidi somministrata per via orale è insufficiente, è necessario aumentare la quantità somministrata per via parenterale; se la condizione migliora e la quantità di liquidi somministrata per via orale aumenta, è possibile ridurre la quantità somministrata per via parenterale).

Nella terapia reidratante, che deve essere eseguita fin dalle prime ore di sviluppo della tossicosi con esicosi, l'efficacia del trattamento dipende in larga misura dalla velocità di somministrazione di liquidi al paziente. Se il paziente non presenta segni di shock ipovolemico, nelle prime 6-8 ore si reintegra il volume di liquidi per alleviare l'ipovolemia e nelle successive 16-18 ore si procede all'eliminazione definitiva della tossicosi con esicosi. Dal secondo giorno di trattamento, il volume di liquidi dipende principalmente dalle perdite in atto.

Se al paziente viene diagnosticato uno shock ipovolemico, il trattamento inizia con soluzioni colloidali: albumina al 5% o reopoliglucina. Entro 1-2 ore, le soluzioni colloidali vengono somministrate a una dose di 15-20 ml/kg sotto controllo della pressione arteriosa. Successivamente, dopo l'aumento della stessa, si procede con la terapia infusionale, seguendo i principi generali.

Oltre a reintegrare la perdita di acqua, con la TE è necessario correggere gli squilibri elettrolitici.

La carenza di sodio (mmol) è determinata dalla formula:

D(Na+) = (Na+norma. - Na+b.) x MT x K,

Dove: D(Na+) è il deficit (mmol); Na+norm. è la concentrazione normale di sodio (solitamente 140 mmol/l è considerata normale); Na+α. è il contenuto di sodio nel plasma del paziente (mmol/l); BM è il peso corporeo (kg); K è il coefficiente di fluidi extracellulari (0,5 per i neonati, 0,3 per i lattanti, 0,2 per gli adulti). (1 ml di soluzione di cloruro di sodio al 10% contiene 1,7 mmol di sodio.)

L'iponatriemia spesso non richiede ulteriori somministrazioni e può essere corretta con l'uso di una miscela di glucosio, insulina e potassio, soprattutto nei neonati.

Il fabbisogno fisiologico giornaliero di potassio è di 1,5-2,0 mmol/kg (per un peso corporeo fino a 15 kg - 2,0 mmol/kg, per un peso corporeo superiore a 15 kg - 1,5 mmol/kg), quando si sviluppa ipokaliemia, il calcolo della carenza di potassio si effettua utilizzando la formula:

DK+= (K+norm. - K+b.) x MT x K,

Dove DK+ è il livello di carenza di potassio, mmol; K+norm. è solitamente considerato il livello normale di potassio di 5 mmol/l; K+b. è il contenuto di potassio nel plasma del paziente, mmol/l; MT è il peso corporeo, kg; K è il coefficiente del fluido extracellulare. (1 ml di soluzione di cloruro di potassio al 7,5% contiene 1 mmol di potassio.)

Per eliminare la carenza di potassio nell'organismo, si utilizzano soluzioni di cloruro di potassio (4, 7, 5 e 10%). Le soluzioni di cloruro di potassio vengono diluite in soluzione di glucosio fino a una concentrazione dello 0,5% (la concentrazione massima consentita di cloruro di potassio nel glucosio è dell'1%). Le soluzioni di cloruro di potassio vengono somministrate solo per fleboclisi, a una velocità non superiore a 0,4 ml/min. Durante la somministrazione di potassio, è necessario monitorare la diuresi.

La correzione dell'acidosi metabolica viene solitamente effettuata durante il trattamento della patologia di base (IT con ripristino del volume ematico circolante, correzione dei disturbi elettrolitici). L'uso di bicarbonato di sodio è consigliabile solo in caso di acidosi marcata (scompensata) e se gli indicatori dell'equilibrio acido-base raggiungono valori critici (pH <7,25; BE <10 mmol/l; HCO3 <18 mmol/l). In altri casi, sussiste il rischio di sviluppare alcalosi.

L'efficacia della terapia si valuta in base alla riduzione e all'eliminazione delle manifestazioni cliniche della disidratazione, al miglioramento delle condizioni generali del neonato, all'aumento di peso di almeno l'1-2% al giorno rispetto ai dati iniziali, alla dinamica positiva dei parametri di laboratorio (ematocrito, livello di emoglobina, proteine ed elettroliti, equilibrio acido-base del sangue).

Qual è la prognosi della disidratazione in un bambino?

La prognosi dipende dal grado di TE, dall'età del neonato, dal momento del contatto con il medico e dalla forma nosologica della malattia contro cui si è sviluppata la disidratazione.