Disidratazione nei bambini

La disidratazione è una perdita significativa di acqua e solitamente di elettroliti. I sintomi della disidratazione nei bambini includono sete, letargia, secchezza delle mucose, riduzione della diuresi e, con il progredire della disidratazione, tachicardia, ipotensione e shock. La diagnosi si basa sull'anamnesi e sull'esame obiettivo. Il trattamento della disidratazione nei bambini prevede la reintegrazione di liquidi ed elettroliti per via orale o endovenosa.

La disidratazione, solitamente dovuta a diarrea, rimane una delle principali cause di morbilità e mortalità nei neonati e nei bambini piccoli in tutto il mondo. I neonati sono particolarmente suscettibili alla disidratazione e ai suoi effetti avversi perché hanno un fabbisogno idrico più elevato (a causa di un metabolismo più elevato), maggiori perdite di liquidi (a causa di un rapporto superficie/volume più elevato) e un'incapacità di comunicare la sete o di cercare liquidi.

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Quali sono le cause della disidratazione nei bambini?

La disidratazione si verifica a causa di un'aumentata perdita di liquidi, di una ridotta assunzione di liquidi o di una combinazione di entrambi.

La fonte più comune di perdita di liquidi è attraverso il tratto gastrointestinale a causa di vomito, diarrea o una combinazione di entrambi (gastroenterite). Altre fonti di perdita di liquidi includono i reni (chetoacidosi diabetica), la pelle (sudorazione eccessiva, ustioni) e la perdita di liquidi nella cavità intestinale (nel lume intestinale a causa di ostruzione intestinale). In tutti questi casi, i liquidi che il corpo perde contengono elettroliti in concentrazioni variabili, quindi la perdita di liquidi è sempre accompagnata da perdita di elettroliti.

Una ridotta assunzione di liquidi è comune durante qualsiasi malattia grave, e si manifesta soprattutto in caso di vomito e caldo. Può anche essere un segno di scarsa cura del bambino.

Sintomi di disidratazione nei bambini

I sintomi della disidratazione nei bambini possono variare a seconda del grado di deficit di liquidi e dipendono dalla concentrazione di sodio nel siero: l'effetto sull'emodinamica del bambino è aumentato dall'iponatriemia e ridotto dall'ipernatriemia. In generale, la disidratazione senza disturbi emodinamici è considerata lieve (circa il 5% del peso corporeo nei neonati e il 3% negli adolescenti); la tachicardia si osserva con un grado moderato di disidratazione (circa il 10% del peso corporeo nei neonati e il 6% negli adolescenti); l'ipotensione con disturbi del microcircolo indica una disidratazione grave (circa il 15% del peso corporeo nei neonati e il 9% negli adolescenti). Un metodo più accurato per valutare il grado di disidratazione è determinare la variazione del peso corporeo; si ritiene che in ogni caso una perdita di oltre l'1% del peso corporeo al giorno sia associata a un deficit di liquidi. Allo stesso tempo, questo metodo dipende dalla conoscenza del peso esatto del bambino prima della malattia. Le stime dei genitori, di norma, non corrispondono alla realtà: un errore di 1 kg su un bambino di 10 kg comporta un errore del 10% nel calcolo del grado di disidratazione, ovvero la differenza tra lieve e grave.

Gli esami di laboratorio sono solitamente necessari nei pazienti con patologie da moderate a gravi, che sviluppano frequentemente alterazioni elettrolitiche (ipernatriemia, ipokaliemia, acidosi metabolica). Altre alterazioni di laboratorio includono policitemia relativa dovuta a emoconcentrazione, aumento dell'azoto ureico nel sangue e aumento del peso specifico delle urine.

Trattamento della disidratazione nei bambini

L'approccio migliore al trattamento consiste nel suddividere il liquido di reidratazione in liquidi per la correzione d'emergenza, la reintegrazione del deficit, le perdite patologiche in corso e i bisogni fisiologici. Il volume (quantità di liquido), la composizione delle soluzioni e la velocità di reintegrazione possono variare. Formule e tabelle di valutazione forniscono solo dati iniziali, ma la terapia richiede un monitoraggio continuo del bambino: valutazione dell'emodinamica, dell'aspetto, della diuresi e del peso specifico delle urine, del peso corporeo e, talvolta, dei livelli degli elettroliti nel sangue. Ai bambini con grave disidratazione viene somministrata la reidratazione parenterale. Ai bambini che non sono in grado o si rifiutano di bere, così come ai bambini con vomito ripetuto, viene prescritta la reidratazione endovenosa, la somministrazione di liquidi tramite sondino nasogastrico e, talvolta, la reidratazione orale, con frequenti frazioni di liquidi.

Correzione d'urgenza della disidratazione nei neonati

I pazienti con segni di ipoperfusione devono essere sottoposti a correzione d'urgenza del deficit di liquidi con somministrazione in bolo di soluzione salina (soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%). L'obiettivo è ripristinare un volume circolante adeguato per mantenere la pressione arteriosa e la microcircolazione. La fase di correzione d'urgenza dovrebbe ridurre il grado di disidratazione da moderato a grave a un deficit di circa l'8% del peso corporeo. In caso di disidratazione moderata, si somministrano 20 ml/kg (2% del peso corporeo) della soluzione per via endovenosa in 20-30 minuti, riducendo il deficit di liquidi dal 10% all'8%. In caso di disidratazione grave, saranno probabilmente necessarie 2-3 somministrazioni in bolo di 20 ml/kg (2% del peso corporeo) della soluzione. Il risultato della fase di correzione d'urgenza è il ripristino della circolazione periferica e della pressione arteriosa, la normalizzazione dell'aumento della frequenza cardiaca e la compensazione del deficit di liquidi.

Il deficit di liquidi totale viene determinato clinicamente come descritto sopra. Il deficit di sodio è solitamente pari a 80 mEq/L di liquidi persi, mentre il deficit di potassio è di circa 30 mEq/L di liquidi persi. Durante la fase acuta di correzione della disidratazione grave o moderata, il deficit di liquidi dovrebbe essere sceso all'8% del peso corporeo; questo deficit rimanente deve essere reintegrato a una velocità di 10 mL/kg (1% del peso corporeo)/ora per 8 ore. Poiché la soluzione salina allo 0,45% contiene 77 mEq di sodio per litro, è solitamente la soluzione di scelta. La reintegrazione di potassio (solitamente aggiungendo da 20 a 40 mEq di potassio per litro di soluzione) non deve essere tentata finché non si sia ottenuta una diuresi adeguata.

La disidratazione con ipernatriemia significativa (livello di sodio nel siero superiore a 160 mEq/L) o iponatriemia (livello di sodio nel siero inferiore a 120 mEq/L) richiede un'attenzione particolare per prevenire le complicazioni.

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Perdite continue

Il volume delle perdite in corso deve essere misurato direttamente (tramite sondino nasogastrico, catetere, misurazione del volume fecale) o stimato (ad esempio, 10 ml/kg di feci in caso di diarrea). La reintegrazione deve essere pari ai millilitri di perdita e deve essere somministrata per un periodo di tempo coerente con la velocità delle perdite in corso. Le perdite elettrolitiche in corso possono essere stimate in base alla fonte o alla causa. Le perdite elettrolitiche renali variano in base all'assunzione e al processo patologico, ma possono essere misurate se il deficit non può essere corretto con la terapia sostitutiva.

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Bisogno fisiologico

È necessario tenere conto anche del fabbisogno fisiologico di liquidi ed elettroliti. Il fabbisogno fisiologico dipende dal metabolismo basale e dalla temperatura corporea. Le perdite fisiologiche (perdita di acqua attraverso la pelle e attraverso la respirazione in un rapporto di 2:1) rappresentano circa la metà del fabbisogno fisiologico.

Raramente è necessario un calcolo esatto, ma di solito il volume dovrebbe essere sufficiente affinché il rene non debba concentrare o diluire eccessivamente l'urina. Il metodo più comune utilizza il peso del paziente per determinare il dispendio energetico in kcal/die, che si avvicina al fabbisogno fisiologico di liquidi in ml/die.

Un metodo di calcolo più semplice (formula di Holiday-Segar) utilizza 3 classi di peso. È anche possibile utilizzare il calcolo per la superficie corporea del bambino determinata tramite nomogrammi; il fabbisogno di liquidi fisiologico sarà di 1500-2000 ml/(m² x giorno). Calcoli più complessi sono raramente utilizzati. Il volume calcolato può essere somministrato come infusione separata contemporaneamente a quelli già descritti, in modo da poter stabilire e modificare la velocità di infusione per la reintegrazione dei liquidi e le perdite patologiche in corso indipendentemente dalla velocità di infusione di mantenimento.

Il volume calcolato del fabbisogno fisiologico può variare in base alla febbre (aumentando del 12% per ogni grado sopra i 37,8 °C), all'ipotermia, all'attività fisica (aumenta in caso di ipertiroidismo e stato epilettico, diminuisce in caso di coma).

La composizione delle soluzioni differisce da quelle utilizzate per compensare il deficit di liquidi e le perdite patologiche in corso. Il paziente necessita di 3 mEq/100 kcal/die di sodio (meq/100 ml/die) e 2 mEq/100 kcal/die di potassio (meq/100 ml/die). Questo fabbisogno è soddisfatto da una soluzione di cloruro di sodio allo 0,2-0,3% con 20 mEq/l di potassio in soluzione di glucosio al 5% (5% G/V). Altri elettroliti (magnesio, calcio) non vengono prescritti di routine. Non è corretto compensare il deficit di liquidi e le perdite patologiche in corso aumentando solo il volume e la velocità di infusione della soluzione di mantenimento.