Dissezione isteroscopica delle sinechie intrauterine

Dissezione isteroscopica delle aderenze intrauterine

Il metodo di scelta per il trattamento delle aderenze intrauterine è la loro dissezione con un isteroscopio sotto controllo visivo diretto.

Nel 1978, Sugimoto descrisse la dissezione smussa delle aderenze utilizzando il corpo di un isteroscopio. Questo metodo è ancora oggi utilizzato con successo per la dissezione delle aderenze centrali.

Neuwirth et al. (1982) hanno descritto l'uso delle forbici microlaringoscopiche Jako, inserite nella cavità uterina in prossimità del corpo dell'isteroscopio, per la dissezione delle aderenze intrauterine.

Dopo aver stabilito la diagnosi, determinato il tipo di aderenze intrauterine e il grado di occlusione della cavità uterina, è necessario iniziare il trattamento. L'obiettivo del trattamento è ripristinare il normale ciclo mestruale e la fertilità. Il metodo principale di trattamento è la dissezione chirurgica delle aderenze intrauterine senza danneggiare l'endometrio circostante. Questa procedura è preferibile sotto controllo visivo e ad alto ingrandimento, durante l'isteroscopia.

Se la paziente ha ancora le mestruazioni, è preferibile eseguire l'operazione in fase di proliferazione e, in caso di amenorrea, in qualsiasi momento. Durante l'isteroscopia operativa, è preferibile utilizzare un liquido per espandere la cavità uterina. Il tipo di liquido dipende dagli strumenti utilizzati.

Quando si utilizzano strumenti meccanici (forbici, pinze) e laser, è meglio usare la soluzione salina come mezzo per espandere la cavità uterina.

Quando si utilizza un isteroresectoscopio, vengono utilizzate come mezzo liquido soluzioni non elettrolitiche (ad alto o basso peso molecolare).

La natura dell'intervento, la sua efficacia e i risultati a lungo termine dipendono dal tipo di aderenze intrauterine e dal grado di occlusione della cavità uterina.

Le aderenze delicate (endometriali) vengono facilmente dissezionate con il corpo dell'isteroscopio o con strumenti meccanici come forbici e pinze. Le aderenze più dense vengono dissezionate gradualmente con le forbici, passo dopo passo, fino al ripristino della normale forma della cavità uterina. La dissezione delle aderenze intrauterine di grado I secondo la classificazione di March, così come di grado I e II secondo l'EAG, non richiede il controllo laparoscopico.

Aderenze fibrose. Per il taglio di aderenze fibrose ancora più dense, è preferibile utilizzare un isteroresettoscopio con elettrodo "elettro-lama", la cui potenza elettrica in modalità di taglio è di 80 W. È possibile utilizzare anche le forbici, se la densità delle aderenze lo consente.

L'intervento viene eseguito sotto controllo ecografico in caso di occlusione minore della cavità uterina e sotto controllo laparoscopico in caso di occlusione importante.

Il controllo ecografico facilita l'orientamento nella cavità uterina durante l'intervento chirurgico, poiché sotto la pressione del fluido iniettato la cavità uterina si espande e i suoi contorni risultano nettamente definiti.

Il controllo laparoscopico consente di evitare lesioni alla parete uterina e agli organi vicini causate dalla corrente elettrica.

Ogni aderenza viene gradualmente sezionata fino a una piccola profondità e la cavità liberata viene esaminata attentamente, gradualmente, passo dopo passo, si esegue l'intera operazione.

È necessario iniziare a tagliare le aderenze dalle sezioni inferiori e spostarsi verso il fondo dell'utero e l'imboccatura delle tube di Falloppio. Gli interventi per tagliare le aderenze intrauterine sono classificati come la più complessa e devono essere eseguiti da endoscopisti esperti.

Per l'adesiolisi è possibile utilizzare anche un laser Nd-YAG, utilizzando il metodo di contatto descritto sopra.

Confrontando i vari metodi di dissezione delle aderenze intrauterine, non sono stati riscontrati vantaggi della chirurgia elettrochirurgica e laser rispetto alla dissezione con le forbici.

La dissezione transcervicale delle aderenze intrauterine sotto controllo isteroscopico è un intervento molto efficace. Secondo diversi autori, è possibile ripristinare la funzione mestruale e creare una cavità uterina normale nel 79-90% dei casi, la gravidanza si verifica nel 60-75% dei casi osservati, mentre la patologia dell'adesione placentare si riscontra nel 5-31% dei casi.

Considerata la complessità del trattamento delle aderenze intrauterine, soprattutto quelle di vecchia data (di lunga data), è necessario prestare molta attenzione alla loro prevenzione. È fondamentale tenere presente la possibilità di aderenze intrauterine nelle donne con un periodo postpartum precoce complicato e dopo un aborto; è quindi necessario prestare particolare attenzione a queste condizioni. Se si verificano in una donna di questo gruppo con disturbi del ciclo mestruale, è necessario eseguire un'isteroscopia il prima possibile. È più facile trattare le pazienti con aderenze endometriali precoci, ancora delicate.

Alcuni medici raccomandano, se si sospetta la presenza di resti dell'ovulo fecondato o della placenta, di eseguire non solo un curettage, ma anche un'isteroscopia per chiarire la posizione del focolaio patologico e rimuoverlo in modo mirato senza danneggiare l'endometrio normale.

Wamsteker e de Blok (1993) suggeriscono che dopo il curettage della cavità uterina nel periodo postpartum dovuto a sanguinamento o tessuto placentare residuo, così come dopo ripetuti curettage dopo un aborto, si dovrebbe eseguire un'isteroscopia di controllo 6-8 settimane dopo l'intervento.

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