Dolore addominale neurogeno

L'addominogia neurogena comprende dolori addominali non associati a malattie organiche del tratto gastrointestinale e della sfera ginecologica.

Le principali cause del dolore addominale neurogeno sono:

1. Sindromi vertebrali, vertebrogeniche e miofasciali: deformità della colonna vertebrale, spondilopatia ormonale, attività fisica eccessiva che coinvolge i muscoli addominali (vogatore, ecc.), sindromi del muscolo retto dell'addome e dei muscoli obliqui dell'addome.
2. Malattie neurologiche: epilessia, emicrania addominale, tetania neurogena, siringomielia, tumori cerebrali, herpes zoster, neurosifilide (tabe dorsale), distrofia simpatica riflessa, malattia periodica, porfiria.
3. Addomegia psicogena: sindrome depressiva, sindrome ipocondriaca, sindrome di Alvarez nell'isteria, disturbi psicotici.

Sindromi dolorose vertebrali, vertebrogeniche e miofasciali

Le patologie della colonna vertebrale (sindrome vertebrale) che si verificano senza compressione delle radici e delle membrane del midollo spinale (varie deformazioni della colonna vertebrale, spondilosi, spondilite, tumori, lesioni, spondilopatia ormonale, ecc.) possono essere accompagnate in alcune fasi della malattia da dolore riflesso nell'addome, ma sono solitamente caratterizzate da una sindrome dolorosa simultanea e più pronunciata direttamente nella zona delle vertebre lombari e sacrali o dei segmenti spinali-motori. Ciò è confermato dai disturbi del paziente e da un esame obiettivo che rivela tensione muscolare locale, dolore alla percussione e alla compressione della vertebra corrispondente o delle sue articolazioni e mobilità limitata. La ricerca di neuroimaging consente una valutazione dettagliata della natura e della prevalenza del processo patologico nella colonna vertebrale.

Le sindromi vertebrogeniche nei segmenti D8-D12 sono caratterizzate da sindromi muscolotoniche e compressive riflesse e si manifestano con dolore addominale bilaterale o (più spesso) monolaterale di tipo circonflesso (solitamente localizzato in corrispondenza di una o dell'altra radice), talvolta associato ad alterazioni locali del tono muscolare. La sindrome dolorosa è tipicamente associata a movimenti della colonna vertebrale e a variazioni della pressione intra-addominale (sindrome addominale vertebrogenica).

Le sindromi dolorose miofasciali accompagnate da dolore addominale sono caratterizzate da ipertono muscolare locale a livello del muscolo retto dell'addome, dei muscoli obliqui addominali, del muscolo trasverso dell'addome, del muscolo iliaco-costale del torace, dei muscoli multifidi e del muscolo piramidale. In questo caso, i pazienti possono lamentare "bruciore addominale", "rigonfiamento", "gonfiore", ecc. ("dolore pseudoviscerale"), talvolta con irradiazione del dolore alla zona inguinale e al testicolo. Il dolore miofasciale spesso imita una patologia viscerale. Sono caratteristici i trigger point, l'ispessimento muscolare doloroso palpabile, il dolore associato al movimento o alla postura. In letteratura si afferma che il dolore miofasciale nei muscoli addominali può talvolta portare a disturbi viscerali riflessi (diarrea, vomito, coliche, dismenorrea, dolore nella zona vescicale, ecc.).

La diagnosi differenziale viene effettuata con manifestazioni atipiche di cardiopatia ischemica, polmonite del lobo inferiore, herpes zoster.

Il dolore vertebrogeno e miofasciale nella zona addominale aumenta con tosse, starnuti, sforzi, flessione del collo e movimenti della colonna vertebrale. I disturbi sensoriali sono spesso poco evidenti o assenti. La sindrome dolorosa è provocata da uno sforzo fisico eccessivo, dalla permanenza prolungata in una posizione scomoda o è associata a un movimento o a una posizione del corpo rigorosamente definiti.

Un esame paraclinico completo è sempre necessario per escludere malattie somatiche.

Malattie neurologiche

Epilessia. Gli attacchi parossistici di dolore addominale nei bambini possono essere osservati come un'aura di crisi epilettica di tipo "grande male" o essere l'unica manifestazione di una crisi epilettica. Questi dolori addominali sono solitamente localizzati vicino all'ombelico con irradiazione alla regione epigastrica. Nella maggior parte dei casi, durano diversi minuti (ma possono persistere fino a 24-36 ore). Sono solitamente accompagnati da disturbi della coscienza. Questi dolori non dipendono dall'assunzione di cibo, sono spesso accompagnati dal sonno post-crisi, a volte da amnesia della crisi.

La diagnosi di epilessia si basa sulla presenza di altre manifestazioni epilettiche (solitamente crisi parziali complesse), sull'attività epilettica sull'EEG durante o tra le crisi e talvolta sull'effetto positivo della finlepsina, dell'acido valproico o della difenina.

L'emicrania addominale è tipica dei bambini che in seguito sviluppano l'emicrania tipica. Questi bambini di solito hanno una storia familiare di emicrania. Negli adolescenti e negli adulti, il fastidio e il dolore addominale durante un attacco di emicrania si alternano ad attacchi dello stesso dolore addominale, ma senza mal di testa. È tipico lo stesso tipo di dolore diffuso o periombelicale, che può essere accompagnato da nausea, vomito, pallore e freddezza delle estremità. La durata del dolore varia da mezz'ora a diverse ore (raramente fino a diversi giorni). L'esame obiettivo non rivela alcuna patologia. La diagnosi è confermata da una certa efficacia della terapia antiemicranica e dalla presenza di emicrania tipica nell'anamnesi.

La diagnosi differenziale viene effettuata con le crisi epilettiche addominali.

La tetania neurogena può talvolta manifestarsi come spasmi dolorosi e crampiformi nei muscoli addominali, ma questi spasmi si manifestano nel quadro di spasmi tetanici più diffusi nelle estremità ("mano dell'ostetrico", spasmi carpo-podalici) e altre manifestazioni tipiche della tetania (parestesia, sintomi di aumentata eccitabilità neuromuscolare, segni EMG di tetania).

Le lesioni del midollo spinale (tumori, tabe dorsale con crisi tabetiche addominali, siringomielia, ecc.) si manifestano con sintomi neurologici segmentali e conduttivi caratteristici, nel contesto dei quali il dolore nella regione addominale è facilmente associabile alla malattia di base.

La malattia periodica (sindrome parossistica di Janeway-Mosenthal, malattia di Reimann, sindrome di Segal-Kattan-Mamu) è una malattia ereditaria che colpisce persone di nazionalità armena, araba ed ebraica. La malattia è caratterizzata da attacchi ricorrenti di dolore addominale (simili al quadro di "addome acuto") e alle articolazioni, accompagnati da febbre (fino a 40-42 °C). È possibile un eritema cutaneo, simile all'erisipela. Gli attacchi durano diversi giorni e si risolvono spontaneamente, ma dopo un po' di tempo si ripresentano nella stessa forma.

La porfiria è un ampio gruppo di malattie di varia eziologia (ereditaria e acquisita), basate su un disturbo del metabolismo delle porfirine. Una delle varianti più comuni della malattia è la porfiria acuta intermittente. La sua manifestazione principale è la sindrome addominale (dolore addominale colico intenso e periodico, che dura da diverse ore a diversi giorni, sono possibili vomito, stitichezza o diarrea), accompagnata da tachicardia, ipertensione e febbre. Meno comuni sono ipotensione, ritenzione urinaria e iperidrosi (sintomi di coinvolgimento del sistema nervoso segmentale), disturbi psicopatologici. Il sintomo patognomonico è la secrezione di urina rossa (sintomo "vino di Borgogna"). Alcuni farmaci (ad esempio barbiturici, glucocorticoidi, sulfamidici e molti altri) provocano un'esacerbazione della malattia. Con il progredire della malattia, in circa il 50% dei casi si aggiungono segni di danno al sistema nervoso periferico (polineuropatia) e sono possibili crisi epilettiche. L'analisi delle feci rivela una reazione positiva al porfobilinogeno; nelle urine vengono rilevati uroporfirina e un'aumentata escrezione di acido d-aminolevulinico.

Altre cause neurologiche rare. Il dolore addominale è stato descritto nella sclerosi multipla, nei tumori cerebrali (tumori del ventricolo IV, tumori temporali e parietali superiori), nell'encefalite acuta, nelle lesioni vascolari del sistema nervoso e in altre malattie. La loro genesi non è del tutto chiara.

Dolore addominale psicogeno

Le addominali psicogene si manifestano come dolori addominali "inspiegabili" sullo sfondo di anomalie di personalità o disturbi comportamentali nell'ambito di disturbi nevrotici o (meno frequentemente) psicotici. Nell'anamnesi di questi pazienti, oltre a eventi psicotraumatici (spesso la morte di persone care), vengono spesso rivelati ripetuti interventi chirurgici, episodi dolorosi (nelle donne, spesso aborti o escissione dell'utero) e sintomi inspiegabili (dal punto di vista della medicina somatica generale). Caratteristici sono depressione manifesta o latente, manifestazioni ipocondriache (disturbo senestopatico depressivo-ipocondriaco) o tratti di personalità isterici, nonché segni di una "personalità del dolore" ("tendente al dolore"), disturbi del sonno, paura di una malattia grave o fiducia nella sua presenza. Le addominali sono spesso incluse nel quadro della sindrome da iperventilazione, quando l'aria viene letteralmente "inghiottita" dal paziente (aerofagia) con conseguente dolore addominale, oppure si osservano nel quadro degli attacchi di panico. Talvolta, lamentele persistenti di dolore si basano sulla sindrome di Münchhausen (spesso con laparotomie multiple nell'anamnesi dovute ad "aderenze"); meno comuni sono i disturbi psicotici evidenti, le cui manifestazioni includono una sindrome dolorosa acuta con sorprendente assurdità e comportamento inadeguato. Attualmente, i pazienti con sintomi simili a quelli della gravidanza (falsa gravidanza) nel quadro della sindrome di Alvarez sono rari. Tuttavia, in circa il 40% dei pazienti con addominali psicogene, i tratti di personalità sopra descritti non vengono rilevati. Questa è una categoria difficile di pazienti che necessita di un esame somatico approfondito (ecografia, endoscopia, tomografia computerizzata, ecc.) e di un esame psicologico informale. Di norma, una sindrome di disturbi psicovegetativi viene diagnosticata in assenza di patologie neurologiche somatiche e organiche (dolore di natura "non organica").

La diagnosi di addominalegia neurogena richiede un esame somatico molto approfondito per escludere cause somatiche del dolore addominale (sindrome dell'intestino irritabile, sindrome dispepsia gastrica e altre patologie degli organi viscerali).

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