Dolore spinale: cause, diagnosi e trattamento

Il termine "dolore vertebrale" non rappresenta una diagnosi medica precisa. Nella pratica clinica, può indicare dolore a livello della colonna cervicale, toracica o lombare, dolore radicolare, fratture vertebrali, infezioni vertebrali, metastasi, malattie infiammatorie della colonna vertebrale o persino dolore irradiato dal torace, dall'addome e dal bacino. Pertanto, il primo compito del medico non è quello di scegliere il "miglior antidolorifico", ma di chiarire esattamente a cosa il paziente si riferisce con il termine "vertebre".

Dal punto di vista della codifica, anche a questo disturbo manca un codice universale univoco. Nella Classificazione Internazionale delle Malattie, decima revisione, il mal di schiena è classificato nel gruppo M54, che comprende, tra le altre cose, dolore al collo, sciatica, lombalgia e dolore alla colonna toracica. Ciò riflette un importante fatto pratico: la localizzazione e il meccanismo del dolore dovrebbero essere chiariti, non sostituiti da un termine generico di uso comune. [1]

Nella pratica ambulatoriale reale, la maggior parte delle persone con mal di schiena non riesce a identificare in modo affidabile una singola e specifica struttura anatomica come unica fonte dei propri sintomi. Recenti revisioni sottolineano che per la stragrande maggioranza dei pazienti si tratta di dolore muscoloscheletrico non specifico, il cui decorso è influenzato non solo dai tessuti spinali, ma anche dall'attività fisica, dal sonno, dallo stress, dalle aspettative del paziente, dalle comorbidità e dai fattori sociali. [2]

Ciò non rende il dolore "non grave". Al contrario, il mal di schiena rimane la principale causa di disabilità a livello mondiale. Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, nel 2020 il dolore lombare ha colpito 619 milioni di persone e si prevede che questo numero salirà a 843 milioni entro il 2050. Sebbene non tutto il "dolore spinale" sia limitato alla parte bassa della schiena, è la regione lombare che genera la maggior parte dei disturbi e delle evidenze scientifiche. [3]

Pertanto, un approccio clinico moderno si basa meglio non sulla frase "le vertebre fanno male", ma su cinque domande: ci sono segni di una causa pericolosa? C'è un deficit neurologico? Il quadro indica una frattura, un'infezione o un tumore? Il dolore assomiglia a un'infiammazione? Si tratta di un dolore muscoloscheletrico aspecifico, che richiede principalmente cure conservative competenti? Questa logica è alla base delle raccomandazioni moderne per il mal di schiena e la spondiloartrite. [4]

Tabella 1. Cosa potrebbe nascondersi dietro il disturbo del “dolore vertebrale”

Gruppo clinico	Ciò che si intende solitamente
dolore lombare aspecifico	Sindrome dolorosa muscoloscheletrica e delle faccette articolari, senza una causa strutturale pericolosa
Dolore radicolare	Compressione o irritazione di una radice nervosa con irradiazione al braccio o alla gamba.
Frattura vertebrale	Nella maggior parte dei casi, si tratta di una frattura da compressione osteoporotica o traumatica.
Infezione spinale	Osteomielite vertebrale, spondilodiscite, ascesso epidurale
Lesione tumorale	Metastasi spinali, compressione del midollo spinale
malattia infiammatoria	Spondiloartrite assiale
Dolore riferito	Fonte esterna alla colonna vertebrale

Fonti per la tabella. [5]

Le cause principali e le modalità con cui si manifestano solitamente

Lo scenario più comune è il dolore lombare aspecifico. Può intensificarsi dopo posture scorrette, prolungata posizione seduta, flessioni, sollevamento di pesi o attività fisica insolita, ma il paziente non presenta segni evidenti di frattura, infezione, cancro o deficit neurologico significativo. Le revisioni moderne sottolineano che in questo scenario, cercare di trovare una "vertebra rotta" su una radiografia è solitamente inutile e spesso porta a una diagnosi eccessiva. [6]

La seconda causa comune è il dolore radicolare. In questo caso, il paziente può descrivere non solo dolore lombare localizzato, ma anche dolore lancinante, intorpidimento, formicolio o debolezza lungo il braccio o la gamba. Le linee guida basate sull'evidenza per il dolore lombare considerano questi casi separatamente, poiché sottolineano l'importanza di un esame neurologico e l'imaging diventa appropriato se i sintomi persistono, progrediscono o si sta prendendo in considerazione un trattamento invasivo. [7]

Se parliamo di vero dolore "vertebrale", una delle cause principali è la frattura da compressione vertebrale. Ciò è particolarmente vero negli anziani, nei pazienti con osteoporosi, in coloro che assumono glucocorticosteroidi a lungo termine e anche dopo traumi minori. Le attuali linee guida del National Osteoporosis Group del Regno Unito sottolineano che tali fratture possono causare dolore acuto e cronico, riduzione dell'altezza, deformità spinale, compromissione della funzionalità e riduzione della qualità della vita. [8]

L'infezione spinale è meno comune ma clinicamente più grave. La Infectious Diseases Society of America raccomanda di sospettare l'osteomielite vertebrale nei pazienti con dolore alla schiena o al collo di nuova insorgenza o in peggioramento, accompagnato da febbre, velocità di eritrosedimentazione elevata o proteina C-reattiva, batteriemia o endocardite infettiva. È importante sottolineare che la febbre non è sempre presente e un ritardo nella diagnosi può portare a sepsi o danni irreversibili al midollo spinale. [9]

Un'altra causa critica è la malattia metastatica spinale e la compressione metastatica del midollo spinale. Il National Institute for Health and Care Excellence del Regno Unito classifica come segnali di allarme il dolore lombare grave e persistente, il dolore progressivo, il dolore che peggiora con la tosse, gli starnuti o gli sforzi, il dolore notturno, la dolorabilità localizzata, nonché i disturbi della deambulazione, la debolezza, l'intorpidimento, il dolore radicolare e la disfunzione della vescica o dell'intestino. In un paziente con cancro attuale o pregresso, questa presentazione richiede un consulto oncologico urgente. [10]

Infine, il dolore lombare infiammatorio associato alla spondilite assiale costituisce un gruppo a sé stante. Il National Institute for Health and Care Excellence raccomanda di considerare questa causa se il dolore è iniziato prima dei 45 anni, dura più di 3 mesi ed è accompagnato da caratteristiche di un fenotipo infiammatorio: risveglio nel cuore della notte, dolore ai glutei, miglioramento con il movimento, buona risposta ai farmaci antinfiammatori non steroidei, nonché presenza di psoriasi, entesite, artrite o anamnesi familiare. È importante ricordare che questa condizione si verifica anche nelle donne e nei pazienti con un risultato negativo del test dell'antigene leucocitario umano B27. [11]

Tabella 2. Cause comuni di dolore alle vertebre e indizi clinici

Causa	Cosa tenere d'occhio
Dolore non specifico	Relazione con carico, movimento, postura, senza gravi sintomi sistemici
Dolore radicolare	Irradiazione, intorpidimento, formicolio, debolezza
frattura osteoporotica	Età, osteoporosi, steroidi, dolore dopo sforzi leggeri
Infezione spinale	La febbre non è sempre presente, ma i marcatori infiammatori, la batteriemia e i fattori di rischio immunologici sono importanti.
Metastasi	Anamnesi di cancro, dolore notturno, progressione, dolorabilità locale
Compressione del midollo spinale	Debolezza, disturbi dell'andatura, disturbi pelvici, disturbi sensoriali
Spondiloartrite assiale	Giovane età, rigidità mattutina, alleviata dal movimento, risvegli notturni

Fonti per la tabella. [12]

Segnali d'allarme e situazioni in cui è necessario un intervento urgente.

Non tutti i dolori alla schiena sono pericolosi, ma un medico deve sempre escludere prima un piccolo gruppo di condizioni realmente minacciose. Le raccomandazioni moderne per il mal di schiena sono strutturate proprio in questo modo: in primo luogo, viene effettuata una valutazione del rischio, quindi si discute di sollievo dal dolore, esercizio fisico e restrizioni dello stile di vita. Per l'utente, questo significa una semplice regola: il dolore intenso da solo non è sempre un segno di disastro, ma la combinazione del dolore con alcuni sintomi aggiuntivi richiede una valutazione rapida o urgente. [13]

Una delle situazioni più pericolose è la sindrome della cauda equina. Quando si sospetta, il dolore lombare è accompagnato da disfunzione urinaria, disturbi pelvici, intorpidimento perineale, sintomi radicolari bilaterali o debolezza progressiva delle gambe. L'American College of Radiology identifica questo scenario come un'opzione di imaging di emergenza separata e gli attuali percorsi di cura nazionali nel Regno Unito richiedono che la risonanza magnetica di emergenza venga eseguita il più rapidamente possibile, idealmente entro 4 ore dalla richiesta. [14]

Se una persona ha un cancro in corso o pregresso, un nuovo dolore alla schiena deve essere valutato con particolare attenzione. Il National Institute for Health and Care Excellence classifica i segni di possibili metastasi o compressione del midollo spinale come dolore continuo o progressivo, dolore notturno, dolorabilità alla palpazione, dolore che peggiora con la tosse e lo sforzo, nonché debolezza, intorpidimento, disturbi dell'andatura e disfunzione della vescica o dell'intestino. Se sono presenti sintomi di compressione, si tratta di un'emergenza oncologica. [15]

Non bisogna trascurare nemmeno le infezioni spinali. Febbre, diabete mellito, immunosoppressione, cateteri intravascolari, infezioni recenti, uso di droghe per via iniettiva, marcatori infiammatori elevati e batteriemia aumentano il sospetto. Secondo la Infectious Diseases Society of America, un nuovo dolore alla schiena o un peggioramento di quello preesistente in questo contesto giustifica una ricerca mirata di osteomielite vertebrale. [16]

I segni di una frattura includono età avanzata, osteoporosi, statura ridotta, cifosi, uso di glucocorticosteroidi e dolore improvviso dopo uno sforzo minimo. I segni di un disturbo infiammatorio della colonna vertebrale includono un'età di insorgenza precoce, una durata superiore a 3 mesi, risvegli notturni, dolore ai glutei e miglioramento con il movimento. In entrambi i casi, un errore nel triage iniziale porta a un trattamento prolungato e inappropriato. [17]

Tabella 3. Principali "segnali d'allarme" per il mal di schiena

Cartello	Cosa pensare
Ritenzione urinaria, incontinenza, intorpidimento perineale	Sindrome della cauda equina
Debolezza alle gambe, disturbi dell'andatura.	Compressione delle strutture nervose o del midollo spinale
Dolore costante durante la notte a causa del cancro.	Metastasi alla colonna vertebrale
Febbre, batteriemia, proteina C-reattiva elevata	Infezione spinale
Vecchiaia, osteoporosi, steroidi, traumi minimi	Compressione centrifuga
Esordio prima dei 45 anni, alleviato dal movimento, risvegli notturni	Spondiloartrite assiale
Dolore acuto localizzato con progressione dei sintomi	Lesione spinale specifica

Fonti per la tabella. [18]

Diagnostica

La diagnosi inizia con un'anamnesi e un esame obiettivo, non con una radiografia. Il medico specifica la regione spinale interessata, la durata del dolore, la relazione con il movimento, la presenza di risvegli notturni, il dolore irradiato all'estremità, l'intorpidimento, la debolezza, i traumi, il cancro, la febbre, la perdita di peso, la psoriasi, le malattie infiammatorie intestinali, i sintomi oculari e i farmaci, in particolare i glucocorticosteroidi. Già in questa fase, spesso diventa chiaro se il dolore è aspecifico o se il paziente necessita di un esame più rapido e approfondito. [19]

Nel tipico dolore lombare non complicato, l'imaging precoce di routine non è generalmente necessario. Il National Institute for Health and Care Excellence sconsiglia esplicitamente l'imaging di routine nell'assistenza non specialistica e l'American College of Radiology considera il dolore acuto senza "segnali d'allarme" una situazione in cui l'imaging iniziale non è generalmente indicato. Questo è uno dei punti più importanti nella moderna medicina basata sull'evidenza per il mal di schiena. [20]

Se i sintomi persistono o peggiorano, la logica cambia. L'American College of Radiology identifica uno scenario separato per un paziente con dolore subacuto o cronico che rimane un candidato all'intervento dopo circa 6 settimane di trattamento conservativo ottimale. In questa situazione, la risonanza magnetica diventa giustificata perché i suoi risultati possono cambiare la strategia di trattamento. [21]

Se si sospetta un'infezione spinale, la Infectious Diseases Society of America raccomanda un esame neurologico, due serie di emocolture, la velocità di eritrosedimentazione (VES) e il livello di proteina C-reattiva (PCR), e una risonanza magnetica (RM) spinale. Se la RM non è disponibile o è controindicata, vengono presi in considerazione altri metodi, ma rimane il test di imaging primario. [22]

Se si sospetta una spondiloartrite assiale, è necessario un ulteriore iter diagnostico. Il National Institute for Health and Care Excellence raccomanda di eseguire innanzitutto una radiografia dell'articolazione sacroiliaca. Se questa non conferma la sacroileite o se il paziente è scheletricamente immaturo, si procede con la risonanza magnetica utilizzando il protocollo per il dolore lombare infiammatorio. Un test negativo dell'antigene leucocitario umano B27 e marcatori infiammatori normali non escludono, di per sé, la diagnosi. [23]

Tabella 4. Quali esami sono necessari in diverse situazioni

Scenario	Di solito il passo più appropriato
Dolore non complicato senza segnali di allarme	Esame, valutazione del rischio, senza diagnostica per immagini precoce
Sintomi radicolari persistenti o progressivi	Risonanza magnetica in caso di cambio di tattica
Sospetta sindrome della cauda equina	Risonanza magnetica d'emergenza
Sospetta infezione	Emocolture, marcatori infiammatori, risonanza magnetica
Sospetta metastasi o compressione del midollo spinale	Risonanza magnetica urgente
Sospetto dolore infiammatorio	Radiografia delle articolazioni sacroiliache, seguita da risonanza magnetica se necessario.
Sospetta frattura	Radiografia, tomografia computerizzata se necessario

Fonti per la tabella. [24]

Trattamento

Il trattamento del mal di schiena non è uguale per tutti. Per il dolore muscoloscheletrico non specifico, il cardine della cura moderna rimane la spiegazione della diagnosi, il mantenimento dell'attività, l'evitare il riposo a letto prolungato e una terapia conservativa graduale. Per il dolore lombare primario cronico, l'Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda programmi educativi, esercizio fisico, alcuni metodi fisici, approcci psicologici come la terapia cognitivo-comportamentale e, se necessario, farmaci, compresi i farmaci antinfiammatori non steroidei, come parte di un piano di cura olistico. [25]

Se è necessario un farmaco per il dolore lombare non specifico, il National Institute for Health and Care Excellence suggerisce di prendere in considerazione i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) orali in base ai rischi gastrointestinali, epatici, cardiovascolari e renali, prescrivendoli alla dose efficace più bassa e per la durata più breve possibile. Il paracetamolo da solo non è raccomandato. Gli oppioidi deboli sono accettabili solo per il dolore acuto se i FANS sono controindicati, non tollerati o si sono dimostrati inefficaci, e gli oppioidi non sono raccomandati per il dolore cronico. [26]

Esiste anche una lunga lista di cose che non dovrebbero essere fatte di routine. Il National Institute for Health and Care Excellence sconsiglia l'uso di corsetti e cinture, la trazione, l'agopuntura, gli ultrasuoni, la stimolazione nervosa elettrica transcutanea, la terapia interferenziale, i gabapentinoidi e i farmaci antiepilettici per il dolore lombare di routine. L'Organizzazione Mondiale della Sanità mette in guardia specificamente contro l'uso di routine di oppioidi, tutori lombari e alcune tecniche passive nella maggior parte dei pazienti con dolore primario cronico. [27]

Se la causa è una frattura vertebrale osteoporotica, l'approccio cambia. Il National Osteoporosis Group del Regno Unito raccomanda l'uso di antidolorifici orali, la revisione regolare della loro efficacia e degli effetti collaterali, l'evitare, ove possibile, i farmaci antinfiammatori non steroidei negli anziani, l'aggiunta di lassativi alla terapia con oppioidi, l'introduzione precoce di esercizi di rafforzamento dei muscoli estensori della schiena e la prevenzione secondaria obbligatoria delle fratture ricorrenti. L'uso routinario di vertebroplastica e cifoplastica per le fratture osteoporotiche dolorose non è supportato come trattamento standard. [28]

Nell'osteomielite vertebrale, la chiave non è il sollievo dal dolore, ma la tempestiva verifica microbiologica e la terapia antibatterica. La Infectious Diseases Society of America raccomanda, se possibile, di non iniziare antibiotici empirici fino a quando non sia confermata una diagnosi microbiologica, a meno che il paziente non sia sepsi o presenti un deterioramento neurologico. Per la maggior parte dei casi batterici, la durata totale del trattamento è in genere di 6 settimane, e per la brucellosi, più spesso di 3 mesi. [29]

Nei casi di metastasi spinali e compressione del midollo spinale, il tempo è essenziale. Il National Institute for Health and Care Excellence (NIH) raccomanda un invio urgente a un servizio specialistico, una risonanza magnetica (RM) urgente e un rapido processo decisionale in merito a corticosteroidi, radioterapia e decompressione o stabilizzazione chirurgica, a seconda dei casi. La sospetta compressione con segni neurologici è considerata un'emergenza oncologica e l'intervento chirurgico, se indicato, dovrebbe mirare ad arrestare o invertire il deterioramento neurologico il prima possibile. [30]

Se il dolore è di natura infiammatoria e viene confermata la spondiloartrite assiale, il trattamento è nuovamente diverso. Le linee guida internazionali e britanniche considerano l'esercizio fisico e i farmaci antinfiammatori non steroidei come primo passo fondamentale e, in caso di elevata attività e risposta insufficiente, si passa alla terapia biologica sotto la supervisione di un reumatologo. Pertanto, per tali pazienti, l'obiettivo primario dell'assistenza primaria non è la somministrazione infinita di antidolorifici, ma un tempestivo invio a un reumatologo. [31]

Tabella 5. Trattamento in base alla causa

Situazione	L'approccio di base
Dolore non specifico	Spiegazione, attività, esercizio, trattamento sintomatico a breve termine
Dolore radicolare	Terapia conservativa; nei casi di sciatica grave, sono possibili iniezioni epidurali; se queste non hanno successo e le immagini corrispondono al quadro clinico, si valuta la possibilità di ricorrere alla decompressione.
frattura osteoporotica	Alleviamento del dolore, mobilizzazione precoce, esercizio fisico, prevenzione di nuove fratture.
Infezione spinale	Colture, risonanza magnetica, terapia antibiotica, a volte intervento chirurgico
Metastasi e compressione	Risonanza magnetica urgente, percorso oncologico e neurochirurgico
Spondiloartrite assiale	Esercizio fisico, farmaci antinfiammatori non steroidei, trattamento reumatologico

Fonti per la tabella. [32]

Tabella 6. Cosa non si dovrebbe fare di routine per il comune mal di schiena non specifico

Approccio	Perché questa non è considerata una buona tattica di routine
Visualizzazione precoce senza segnali di allarme	Non migliora i risultati e spesso porta a conclusioni non necessarie.
Paracetamolo come unico rimedio	Mancanza di efficienza
Oppioidi a lunga durata d'azione	Il rischio di danni e dipendenza supera il beneficio atteso
Gabapentinoidi e farmaci antiepilettici	Sconsigliato per il mal di schiena in generale.
Corsetti e cinture	Non raccomandato di routine
Trazione, agopuntura, ultrasuoni, stimolazione nervosa elettrica	Non supportato come guida standard
Riposo a letto prolungato	Compromette il recupero e mantiene la cronicizzazione

Fonti per la tabella. [33]

Prevenzione e prognosi

La prognosi dipende principalmente dalla causa del dolore. Molti pazienti con lombalgia aspecifica migliorano con la continua attività e un'adeguata terapia conservativa, ma le recidive sono comuni. Recenti revisioni sottolineano che l'errore principale non è l'insorgenza del dolore, ma piuttosto i trattamenti eccessivamente aggressivi e inefficaci del paziente e del sistema sanitario. [34]

La migliore prevenzione degli episodi ricorrenti di lombalgia comune prevede il mantenimento dell'attività fisica, il controllo del peso, la cessazione del fumo, il mantenimento di un sonno adeguato e il graduale ritorno alle normali attività dopo un'esacerbazione. L'Organizzazione Mondiale della Sanità considera l'allenamento all'autocura e l'esercizio fisico una parte importante della gestione a lungo termine della lombalgia primaria cronica. [35]

Se si è già verificata una frattura vertebrale, la prevenzione dovrebbe essere secondaria e attiva. Il National Osteoporosis Group del Regno Unito sottolinea che una recente frattura vertebrale comporta un alto rischio immediato di ulteriori fratture, quindi il paziente non dovrebbe essere lasciato solo con antidolorifici. Sono necessari la valutazione del rischio, la terapia anti-osteoporosi come indicato e il follow-up con i servizi di prevenzione delle fratture. [36]

Nelle infezioni e nelle lesioni metastatiche, la prognosi dipende dalla velocità di riconoscimento. La Infectious Diseases Society of America afferma chiaramente che una diagnosi tardiva di osteomielite vertebrale può portare a sepsi e danni irreversibili al midollo spinale. Allo stesso modo, il National Institute for Health and Care Excellence sottolinea che una diagnosi precoce della compressione metastatica del midollo spinale è essenziale per prevenire danni neurologici e migliorare gli esiti. [37]

Nel dolore cronico, una prognosi moderna è determinata non solo dalle immagini diagnostiche, ma anche dall'integrità delle cure. L'Organizzazione Mondiale della Sanità sottolinea che le cure dovrebbero essere personalizzate, non stigmatizzanti, coordinate e tenere conto dei fattori fisici, psicologici e sociali. Per il paziente, questo significa che un buon risultato a lungo termine non si ottiene spesso con una singola iniezione o procedura, ma con un programma di cura ben progettato. [38]

Domande frequenti

Il "dolore vertebrale" significa sempre che l'osso fa male?
No. Molto spesso, i pazienti descrivono un dolore lombare aspecifico in questo modo, rendendo impossibile dimostrare con certezza che la fonte del dolore si trovi specificamente nella vertebra. Tuttavia, in caso di frattura, infezione o metastasi, il dolore può effettivamente essere correlato alla vertebra come struttura.

È opportuno eseguire immediatamente una risonanza magnetica?
Di solito no, a meno che non vi siano segnali di allarme. Non è raccomandata l'imaging precoce di routine per lombalgia rara senza segni premonitori. Le eccezioni includono la sospetta sindrome della cauda equina, infezione, malattia metastatica, compressione del midollo spinale e alcune altre situazioni specifiche. [39]

Quali sintomi sono particolarmente pericolosi?
I più preoccupanti sono disfunzioni urinarie o intestinali, intorpidimento perineale, debolezza alle gambe, disturbi dell'andatura, febbre alta, anamnesi di cancro, dolore persistente durante la notte e rapida progressione dei sintomi. Questa combinazione richiede un esame urgente. [40]

È possibile utilizzare solo antidolorifici per il trattamento?
Per il dolore comune e non specifico, i farmaci da soli raramente risolvono completamente il problema. Le raccomandazioni attuali enfatizzano l'attività, l'esercizio e l'educazione, e solo in seguito l'uso limitato di farmaci. In caso di frattura, infezione, tumore o malattia infiammatoria, gli antidolorifici da soli sono ancora più insufficienti. [41]

I corsetti, l'agopuntura e l'elettroterapia aiutano tutti?
No. Per il comune mal di schiena, tali metodi non sono raccomandati di routine dalle attuali linee guida. Sono possibili eccezioni in alcuni casi individuali, ma non sono considerati uno standard di prima linea. [42]

Quando è opportuno considerare una malattia infiammatoria della colonna vertebrale?
Quando il dolore inizia in giovane età, dura più di 3 mesi, ti sveglia di notte, è alleviato dal movimento e risponde bene ai farmaci antinfiammatori non steroidei, soprattutto se si soffre di psoriasi, uveite, entesite o si ha una storia familiare. In questa situazione, è necessario un approccio reumatologico, non solo la gestione del dolore. [43]

Punti chiave secondo gli esperti

Christopher Maher, professore presso la School of Public Health dell'Università di Sydney e direttore dell'Institute of Musculoskeletal Health, sottolinea costantemente un tema chiave contemporaneo nel mal di schiena: ai pazienti vengono troppo spesso prescritte cure inappropriate, tra cui esami di imaging eccessivi, oppioidi, iniezioni e interventi chirurgici, mentre per il dolore non specifico dovrebbero essere prioritari la riabilitazione attiva e gli interventi con comprovata efficacia. La sua posizione è in linea con la revisione di The Lancet sulle cure di scarso valore nel mal di schiena. [44]

Rachel Buchbinder, reumatologa, epidemiologa clinica, ricercatrice principale senior e professoressa alla Monash University, sottolinea che il problema chiave nella moderna cura del mal di schiena non è solo la prevalenza del sintomo, ma anche l'epidemia di sovradiagnosi e sovratrattamento. Il suo lavoro e la sua posizione nelle revisioni internazionali enfatizzano la riduzione delle cure di scarso valore e il passaggio ad approcci basati sull'evidenza, graduali ed economicamente vantaggiosi. [45]

Eli Berbary, MD, specialista in malattie infettive, presidente della divisione di malattie infettive presso la Mayo Clinic in Minnesota e uno degli autori principali delle linee guida della Infectious Diseases Society of America sull'osteomielite vertebrale, sottolinea un punto importante riguardo al dolore alla colonna vertebrale: il dolore alla schiena persistente o in peggioramento accompagnato da febbre, marcatori infiammatori elevati o batteriemia non dovrebbe essere automaticamente liquidato come semplice mal di schiena. In questo ambito, il costo di una diagnosi tardiva è particolarmente elevato. [46]

Sofia Ramiro, reumatologa, coautrice delle linee guida internazionali aggiornate sulla spondiloartrite assiale e professoressa ospite presso la Nova School of Medicine di Lisbona, presenta un altro punto chiave: il dolore lombare infiammatorio deve essere riconosciuto precocemente, perché il “mal di schiena ordinario” a volte maschera una malattia infiammatoria cronica che richiede soluzioni diagnostiche e terapeutiche completamente diverse dal dolore meccanico. [47]

Conclusione

Il "dolore spinale" non è una singola malattia, ma un disturbo che il più delle volte maschera un dolore muscoloscheletrico aspecifico, ma può anche essere causato da una frattura, un'infezione, una lesione metastatica, una compressione del midollo spinale o una malattia infiammatoria della colonna vertebrale. Un approccio moderno e appropriato inizia con una valutazione del rischio clinico piuttosto che con la prescrizione automatica di esami di imaging o procedure. Gli esami di imaging di routine in assenza di segnali di allarme sono solitamente superflui, mentre deficit neurologici, cancro, febbre, disturbi pelvici e dolore notturno progressivo richiedono una valutazione tempestiva. Il trattamento deve essere determinato dalla causa: per il dolore aspecifico, l'enfasi è sull'attività e sulla cura conservativa; per le fratture, è importante la prevenzione secondaria; per le infezioni, sono necessari la verifica microbiologica e gli antibiotici; per le metastasi, un consulto oncologico urgente; e per il dolore infiammatorio, una valutazione reumatologica. [48]