Dolore neuropatico

Il dolore neuropatico (neurogeno), come tipo di dolore cronico, è causato da danni al sistema nervoso periferico o centrale, o da una malattia che colpisce i nervi sensoriali o i gangli centrali. Esempi: lombalgia, neuropatia diabetica, nevralgia posterpetica, dolore centrale o talamico post-traumatico e dolore fantasma post-amputazione.

Il dolore neuropatico è solitamente classificato in base al fattore eziologico che causa il danno al sistema nervoso o in base alla localizzazione anatomica del dolore (nevralgia del trigemino, del glossofaringeo, intercostale). Il dolore neuropatico è caratterizzato da un complesso di sindromi negative e positive. Le sindromi da perdita di sensibilità si manifestano con deficit sensoriali sotto forma di perdita completa o parziale di sensibilità nella zona di innervazione dei nervi colpiti. I sintomi positivi sono caratterizzati dalla presenza di dolore spontaneo in combinazione con disestesia e parestesia.

Il dolore neuropatico presenta una serie di caratteristiche che lo distinguono, sia clinicamente che patofisiologicamente, dal dolore nocicettivo (Bowsher, 1988):

1. Il dolore neuropatico ha il carattere di disestesia. Le seguenti definizioni sono considerate caratteristiche patognomoniche: dolore urente e lancinante (più spesso sordo, pulsante o pressante).
2. Nella stragrande maggioranza dei casi di dolore neuropatico si osserva una perdita parziale della sensibilità.
3. Sono tipici i disturbi vegetativi, come la riduzione del flusso sanguigno, l'iperidrosi e l'ipoidrosi nella zona dolorante. Il dolore spesso si intensifica o causa di per sé disturbi emotivi e stressanti.
4. L'allodinia (ovvero la sensazione di dolore in risposta a stimoli di bassa intensità, normalmente indolori) è un sintomo comune. Ad esempio, un tocco leggero, un soffio d'aria o il pettinarsi i capelli nella nevralgia del trigemino provocano una "raffica di dolore" (Kugelberg, Lindblom, 1959). Più di cento anni fa, Trousseau (1877) notò la somiglianza tra il dolore parossistico lancinante nella nevralgia del trigemino e le crisi epilettiche. Oggi è noto che tutti i dolori neurogeni lancinanti possono essere trattati con anticonvulsivanti (Swerdlow, 1984).
5. Una caratteristica inspiegabile del dolore neuropatico, anche grave, è che non impedisce al paziente di addormentarsi. Tuttavia, anche se il paziente si addormenta, si sveglia improvvisamente a causa del dolore intenso.
6. Il dolore neurogeno non risponde alla morfina e ad altri oppiacei alle normali dosi analgesiche, dimostrando che il meccanismo del dolore neurogeno è distinto dal dolore nocicettivo sensibile agli oppioidi.

Il dolore neuropatico è rappresentato da due componenti principali: dolore spontaneo (indipendente dallo stimolo) e iperalgesia indotta (dipendente dallo stimolo). Il dolore spontaneo può essere costante o parossistico. Nella maggior parte dei pazienti, il dolore spontaneo è associato all'attivazione delle fibre nocicettive C (nocicettori primari), che sono terminali periferici dei primi neuroni sensoriali (afferenti primarie), i cui corpi si trovano nel ganglio della radice dorsale. Il dolore spontaneo si divide in due tipi: dolore simpatico-indipendente e dolore simpatico-mantenuto. Il dolore simpatico-indipendente è associato all'attivazione dei nocicettori primari a seguito di un danno a un nervo periferico e scompare o regredisce significativamente dopo il blocco locale del nervo periferico danneggiato o dell'area cutanea interessata con anestetico; di solito ha una natura lancinante, simile a una lancia. Il dolore supportato dal sistema simpatico è accompagnato da alterazioni del flusso sanguigno, della termoregolazione e della sudorazione, disturbi del movimento, alterazioni trofiche della pelle, dei suoi annessi, dei tessuti sottocutanei, della fascia e delle ossa, ed è più difficile da trattare.

L'iperalgesia è la seconda componente del dolore neuropatico. È solitamente associata all'attivazione delle fibre mieliniche spesse A sullo sfondo della sensibilizzazione centrale (normalmente, l'attivazione delle fibre A non è associata alla sensazione di dolore). A seconda del tipo di stimolo, l'iperalgesia può essere termica, fredda, meccanica o chimica. In base alla localizzazione, si distingue l'iperalgesia primaria da quella secondaria. L'iperalgesia primaria è localizzata nella zona di innervazione del nervo danneggiato o nella zona di danno tissutale e si verifica principalmente in risposta all'irritazione dei nocicettori periferici sensibilizzati a seguito del danno. Il processo coinvolge anche una categoria di nocicettori chiamati "dormienti", che normalmente sono inattivi.

L'iperalgesia secondaria è più diffusa e si estende ben oltre la zona di innervazione del nervo danneggiato. A causa dell'aumentata eccitabilità dei neuroni sensoriali delle corna posteriori del midollo spinale associata alla zona di innervazione del nervo danneggiato, si verifica una sensibilizzazione dei neuroni intatti adiacenti con l'espansione della zona recettiva. A questo proposito, l'irritazione delle fibre sensoriali intatte che innervano i tessuti sani circostanti la zona danneggiata provoca l'attivazione dei neuroni sensibilizzati secondariamente, che si manifesta con il dolore: iperalgesia secondaria. La sensibilizzazione dei neuroni delle corna posteriori porta a una diminuzione della soglia del dolore e allo sviluppo di allodinia, ovvero alla comparsa di sensazioni dolorifiche associate a un'irritazione che normalmente non ne è accompagnata (ad esempio, tattile). Le alterazioni dell'eccitabilità delle parti centrali del sistema nocicettivo associate allo sviluppo di iperalgesia secondaria e allodinia sono descritte con il termine "sensibilizzazione centrale". La sensibilizzazione centrale è caratterizzata da tre segni: la comparsa di una zona di iperalgesia secondaria, un aumento della risposta a stimoli soprasoglia e la comparsa di una risposta a stimolazioni sottosoglia. Queste alterazioni si manifestano clinicamente con iperalgesia agli stimoli dolorosi, che si estende ben oltre la zona di danno, e includono la comparsa di iperalgesia a stimoli non dolorosi.

L'iperalgesia primaria e secondaria sono eterogenee. L'iperalgesia primaria è rappresentata da tre tipi: termica, meccanica e chimica, mentre l'iperalgesia secondaria è meccanica e da freddo. L'esame clinico volto a identificare i vari tipi di iperalgesia può non solo diagnosticare la presenza di sindrome da neuropatia dolorosa, ma anche, sulla base dell'analisi di questi dati, identificare i meccanismi fisiopatologici del dolore e dell'iperalgesia. I meccanismi fisiopatologici del dolore e dell'iperalgesia sono molto diversi e sono attualmente oggetto di studio.

Attualmente, non esistono metodi di trattamento in grado di prevenire lo sviluppo del dolore neuropatico, né farmaci altamente efficaci e specifici che consentano di controllarne le manifestazioni. L'obiettivo della terapia farmacologica è, innanzitutto, ridurre l'intensità del dolore, il che aiuta a iniziare il trattamento riabilitativo attivo il più presto possibile.

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