Dopplerografia ad ultrasuoni dei reni

La dopplerografia a ultrasuoni è un'aggiunta importante all'esame ecografico dei reni. Con l'aiuto della dopplerografia ad ultrasuoni, è possibile rilevare la stenosi dell'arteria renale, per cui i medici non devono più ricorrere a una diagnosi semplificata di "atrofia dei reni vascolari". La dopplerografia può rivelare condizioni patologiche anche prima che portino a cambiamenti strutturali del tessuto.

Gli allotrapianti renali con ultrasuoni possono essere chiaramente visualizzati con la loro posizione nella fossa iliaca. Il rigetto dell'innesto può essere determinato in una fase precoce. Inoltre, le arterie e le vene del trapianto vengono accuratamente rilevate. L'ecografia Doppler a ultrasuoni può sostituire quasi tutti gli studi di radionuclidi e angiografici nella valutazione del rene trapiantato.

La dopplerografia a ultrasuoni svolge anche un ruolo importante negli studi urologici e andrologici. A causa della sua velocità, viene eseguita nella diagnosi differenziale della malattia scrotale acuta e facilita la decisione giusta sul trattamento chirurgico o conservativo. Ultrasuoni Doppler fornisce anche importanti informazioni eziologiche durante la valutazione della disfunzione erettile. Questo metodo sostituisce sempre più le procedure diagnostiche invasive.

Situazioni in cui è indicata la dopplerografia a ultrasuoni:

• Ipertensione nelle persone di età inferiore ai 30 anni
• La differenza tra la dimensione del rene destro e quello sinistro è superiore a 1,5 cm
• La pressione diastolica è superiore a 105 mm Hg. Nonostante la terapia antipertensiva con tre farmaci, in particolare nell'aterosclerosi grave generalizzata
• | Aumento della creatinina nel trattamento degli ACE bloccanti o antagonisti dei recettori AT-1

Indicazioni per la dopplerografia a ultrasuoni delle arterie renali

L'ecografia Doppler a ultrasuoni è indicata solo con dati clinici che consentono di sospettare l'ipertensione renovascolare. Non ha senso esaminare ogni paziente con ipertensione, questo porterà ad un numero ingiustificato di risultati falsi positivi.

Esame del rene: tecnica e normale anatomia ecografica

Il paziente viene esaminato a stomaco vuoto. A causa del fatto che le arterie renali di solito passano a grande profondità, un sensore a bassa frequenza con una frequenza da 2,0 a 3,5 MHz

Anatomia e posizione del sensore

L'arteria renale destra parte dall'aorta alla posizione delle 10 (in sezione trasversale), iniziando leggermente sotto il sito dell'arteria mesenterica superiore. Va alla schiena e passa dietro la vena cava inferiore alle porte del rene destro. L'arteria renale sinistra parte dall'aorta approssimativamente alla posizione delle 4, solitamente allo stesso livello di quella destra. Può essere rintracciato a circa 3 cm dall'aorta verso il cancello. La visualizzazione dell'arteria renale sinistra è di solito più difficile di quella destra, poiché è più spesso nascosta dal gas nei circuiti leganti dell'intestino tenue.

Le misurazioni della velocità con correzione dell'angolo sono effettuate su 5 punti lungo le arterie renali principali. La normale velocità di picco è compresa tra 50 e 160 cm / s.

Altre arterie renali sono presenti nel 20% dei soggetti. Per non mancarli, l'aorta dovrebbe essere scansionata in direzione craniale e caudale dal sito delle principali arterie renali.

Le arterie renali possono essere visualizzate in una sezione longitudinale obliqua coronale con la posizione del sensore sulla linea mediana inclusiva destra o nella posizione trasversale durante la scansione della cavità addominale.

Le migliori immagini si ottengono posizionando il sensore nel punto intermedio tra il processo xifoideo e l'ombelico. Se la visualizzazione aortica interferisce con il gas nell'intestino, spostare il sensore più in alto nel livello sub-ovvio e inclinarlo verso il basso, oppure eseguire la scansione a un livello più caudale e inclinare il sensore verso l'alto. La migliore finestra acustica viene selezionata in base alla posizione del gas durante lo studio.

Immagine ad ultrasuoni normale dei reni

Quando si esamina la posizione dell'arteria renale destra nel regime cromatico, viene spesso determinata una zona di inversione del colore in vasi aggraffati. Tonalità relativamente scure rendono possibile distinguere questo fenomeno normale da un brillante cambiamento di colore causato dalla sfocatura dovuta alla stenosi prossimale dell'arteria renale.

Ottenendo immagini longitudinali coronali oblique si esegue nella posizione del soggetto sul lato sinistro. Il sensore è posizionato longitudinalmente lungo la linea mediana inclusiva. È inclinato di un angolo fino a quando una vena vuota appare sulla sezione longitudinale. Se il gas nell'intestino rende difficile la visualizzazione, il sensore deve essere spostato e inclinato fino a quando viene selezionata una finestra acustica soddisfacente. L'aorta è visualizzata dietro la vena cava. L'arteria renale destra va dall'aorta dritta nella direzione del sensore. Il flusso sanguigno verso il sensore provoca uno spostamento significativo delle frequenze Doppler e uno spettro Doppler chiaro. L'arteria renale sinistra, allontanandosi dall'aorta, è diretta verso il lato opposto dal sensore. Questo piano è più adatto per il rilevamento di più arterie renali.

Spettri Doppler dalle arterie interlobari intercostali

I reni si vedono meglio in B-mode nella posizione del paziente sui lati destro e sinistro. Nella maggior parte dei pazienti, possono essere visualizzati nella posizione standard sul retro. Dopo aver ottenuto l'immagine ottimale in modalità B, attivare la modalità colore e la scansione fronte-retro e misurare in sequenza i valori dell'indice di resistenza nei terzi prossimale, medio e distale delle tre arterie interlobari. Negli individui sani, i valori dell'indice di resistenza hanno piccole differenze tra loro in un rene e in entrambi i reni. Il valore medio è calcolato dagli indici di resistenza per ciascun rene.

I valori dell'indice di resistenza in individui sani dipendono dall'età e dall'area misurata. Nell'arteria principale, sono più alti nelle porte (0,65 + 0,17) rispetto alle arterie più distali e più basse nelle arterie interlobari (0,54 ± 0,20). Dati confrontabili possono essere ottenuti solo quando si esaminano le arterie di ordine uguale. È preferibile scegliere arterie segmentali e interlobari poiché questi vasi possono essere facilmente visualizzati nell'area della pelvi renale e della connessione del parenchima. Solitamente si trovano sotto il sensore e causano uno spostamento significativo delle frequenze Doppler, che porta all'ottenimento di immagini a colori e spettrali di buona qualità.

Cambiamenti legati all'età nell'indice di resistenza nelle arterie dei reni

I valori dell'indice di resistenza dipendono dall'età: più è anziana la persona, più è alta. Nei pazienti più anziani, il flusso sanguigno più "pulsa". A causa della fibrosi interstiziale, la resistenza del flusso sanguigno renale aumenta e la funzione di concentrazione diminuisce.

Fattori che influenzano la perfusione renale

L'età non è l'unico fattore che influenza l'indice di resistenza nei vasi dei reni. La tabella elenca i fattori intrarenali ed extrarenali che devono essere presi in considerazione quando si interpretano i valori dell'indice di resistenza. Questi fattori sono molto più comuni nei reni trapiantati che nel loro. Se presenti su entrambi i lati, non influenzano il confronto dell'indice di resistenza renale destro e sinistro nella diagnosi di stenosi dell'arteria renale (SPA).

La ragione per crescere	Fisiopatologia della resistenza al flusso sanguigno
Insufficienza renale acuta	Gonfiore dei reni a causa di edema interstiziale, tubulo-juxtaglomerulare posteriore con contrazione del mesangio e costrizione dei vasocostrittori
Ostruzione della pelvi renale	Edema interstiziale dovuto alla filtrazione inversa del fluido all'interno dei tubi negli interstiti
Compressione extrarenale	Aumento della pressione interstiziale a causa di ematoma sottocapsulare o altra formazione
Bassa pressione diastolica	Carenza di forza propulsiva nella diastole (ad esempio a causa di una grave insufficienza valvolare aortica)
Bradykaryya	Flusso sanguigno insufficiente alla fine della diastole allungata
Interstitsialynoe rublevanie	Fibrosi interstiziale o sclerosi delle piccole arterie, che porta ad un assottigliamento dei rami arteriosi terminali con maggiore resistenza al flusso sanguigno
Rifiuto acuto	Rigetto interstiziale: aumento dell'innesto dovuto a infiltrato interstiziale linfocitario Rigetto vascolare: maggiore resistenza dovuta al restringimento delle piccole arterie intracellulari
Azione tossica ciclosporina A.	La ciclosporina A ha un effetto vasocostrittore sui vasi di consegna

Il restringimento del lume arterioso porta generalmente ad accelerazione del flusso sanguigno stenosi inferiore al 50% provoca una leggera accelerazione, velocità aumenta bruscamente solo aumentando il suo grado, e poi scende bruscamente quando la stenosi avvicina al 100%. A causa di questa accelerazione del flusso sanguigno, la stenosi con dopplerografia a ultrasuoni è codificata in colori vivaci. La scansione ad alta risoluzione ci consente di determinare la turbolenza sotto forma di un mosaico giallo-verde che si estende dalla stenosi nella direzione distale. Tuttavia, con l'aiuto solo del regime del colore, è impossibile diagnosticare la stenosi. In aree sospette, si dovrebbe ottenere un'immagine spettrale da cui determinare le velocità del flusso sanguigno.

Uno specialista esperto (che ha condotto oltre 500 dopplerografie a ultrasuoni delle arterie renali) utilizzando attrezzature moderne può visualizzare il 70-90% delle arterie renali. La visualizzazione di ulteriori arterie renali è un compito più difficile e ha successo solo nel 20-50% dei casi. Un medico esperto può eseguire un esame completo in 30-45 minuti.

Caratteristiche tipiche ultravzukovymi stenosi dell'arteria renale accelerazione alto flusso sono più di 20 cm / s (in questa figura, 438 cm / s) e turbolenza poststenotica nel lume dell'arteria renale interessato.

Criteri diagnostici di stenosi dell'arteria renale:

• Velocità massima del flusso sanguigno > 200 cm / s (indicazione diretta).
• La differenza tra l'indice di resistenza dei punti destro e sinistro> 0,05 (segno indiretto) - stenosi dell'arteria renale nel rene con un indice di bassa resistenza.
• L'indice di resistenza su ciascun lato è inferiore all'età corrispondente - stenosi bilaterale dell'arteria renale (segno indiretto).
• Il tempo di crescita è> 70 ms (misurato nelle arterie segmentali).

Criteri diagnostici per la stenosi dell'arteria renale

Un segno diretto di stenosi dell'arteria renale è un aumento della velocità del flusso sanguigno nell'arteria renale principale superiore a 200 cm / s. I segni indiretti si basano sul fatto che ciascuna stenosi superiore al 70% provoca disturbi del flusso sanguigno nel segmento poststenotico della nave. I picchi postensensotonici sono arrotondati), la velocità massima del flusso sanguigno in questo caso è di soli 8 cm / s. Ciò porta ad una diminuzione dei valori dell'indice di resistenza nel segmento post-stenotico. Un confronto con il rene opposto dimostra un'onda normale in una delle arterie interlobari del lato destro.

La stenosi distale può essere misurata aumentando il tempo di accelerazione. Questo è il tempo tra l'inizio dell'accelerazione sistolica e il momento in cui la curva diventa piatta. La ricerca di questi segni indiretti di stenosi porta ad un miglioramento nel rilevamento della stenosi dell'arteria renale anche nei casi in cui le arterie renali non possono essere visualizzate a causa della presenza di una grande quantità di gas nell'intestino.

Nei pazienti con fibrillazione atriale, la velocità del flusso sanguigno di picco può variare significativamente in diversi cicli cardiaci a causa di variazioni del volume della corsa dalla contrazione alla contrazione. Anche se la qualità del flusso di izobrazhneny colore su ogni lato del obesità del paziente in questo caso era povera, si è visto che la velocità del flusso di sangue di picco è aumentato a circa 395 cm / s nel giusto e fino a circa 410 cm / s in arteria renale sinistra.

Rene trapiantato: una tecnica di ricerca

Metodi di studio del rene trapiantato dovrebbero tener conto del fatto che l'arteria e Vienna innesto può avere una forma bizzarra di quanto l'arteria e proprio trapianto di rene di Vienna a causa della posizione e la configurazione delle anastomosi chirurgiche. L'esame di solito è più semplice rispetto al rene, poiché l'innesto è più vicino alla pelle.Un equipaggiamento moderno consente di visualizzare completamente oltre il 95% di tutte le arterie del trapianto.

Stenosi dell'arteria trapiantata

Il trapianto è un rene singolo funzionante che può essere sottoposto a ipertrofia compensatoria. Poiché il flusso ematico renale dipende in gran parte dalla funzione renale, è impossibile determinare il livello di soglia della velocità del flusso sanguigno sufficiente per la diagnosi di stenosi dell'arteria renale, sia per i reni nativi. Se esiste un innesto funzionante ipertrofico, la velocità del flusso sanguigno nell'arteria non stenotica può essere superiore a 250 cm / s. Nel caso di cronica regionale erettile, migliorando il flusso di sangue al rene trapiantato diminuendo la sua dimensione fino a 250 cm / s può indicare una significativa stenosi dell'arteria renale, se la velocità del flusso nelle altre regioni dell'arteria basilare è a 50 cm / s.

Quindi, l'accelerazione locale del flusso sanguigno 2,5 volte da un posttenotico prestogeno o distante (ad esempio, 260 cm / s contro 100 cm / s) è il quinto segno di stenosi nell'arteria del rene trapiantato. La sensibilità e la specificità della dopplerografia a ultrasuoni nel rilevamento di stenosi superano il 90%. A differenza dei propri reni per i trapianti, non vi sono segni indiretti di stenosi, poiché è impossibile confrontare i reni destro e sinistro e la resistenza del flusso sanguigno dipende da molti altri fattori.

Trombosi venosa da trapianto

La trombosi completa della vena trapiantata è riconosciuta dall'impossibilità di rilevare le vene nella regione di gate e dal flusso sanguigno bidirezionale patognomonico nelle arterie intrarenali.

Questa immagine è il risultato del massimo aumento della resistenza al flusso sanguigno causato dalla completa trombosi della vena renale. Il sangue che scorre lungo le arterie renali verso la sistole ritorna alla diastole. Il flusso sanguigno verso le arterie renali diminuisce fino a zero e anche la velocità media del flusso sanguigno in un ciclo cardiaco è pari a zero. Ciò significa che sullo spettro Doppler della regione al di sopra della base durante i periodi di flusso sanguigno sistolica sono uguali alle aree del reflusso diastolico sotto la base. Questo modello è così specifico per la trombosi venosa che durante l'imaging richiede un intervento chirurgico immediato senza ulteriori studi.

Fistole artero-venose nei reni trapiantati

La causa più comune della loro comparsa sono le biopsie. La fistola con dopplerografia a colori appare come un mosaico non specifico di rosso e blu. La diagnosi è confermata se nelle arterie che alimentano si determina una diminuzione della resistenza con un aumento del flusso sanguigno diastolico e una immagine pulsante del flusso ematico aumentato appare nelle vene di drenaggio. I pazienti con una fistola grande hanno un alto rischio di complicanze emorragiche durante una biopsia ripetuta.

Rifiuto dell'innesto

La dopplerografia a ultrasuoni è di particolare importanza nel rivelare i primi segni di rigetto del rene trapiantato. L'aumento della resistenza al flusso sanguigno è un segnale precoce di rigetto, che precede una violazione della funzionalità renale (livello della creatinina) per quasi due giorni. Un aumento della resistenza non è un segno specifico, in quanto vari fattori intracellulari ed extrarenali possono aumentare l'indice di resistenza e l'indice di pulsazione nel rene trapiantato.

Con un singolo riscontro di un aumento dell'indice di resistenza non può essere determinato se questo era dovuto alla post-ischemica insufficienza renale o rigetto acuto. Identificazione di indice di resistenza per una serie di studi (ogni 3-4 giorni) è un segno più affidabile di rigetto di un singolo cambiamento nel suo valore. Poiché quasi tutti gli studi hanno dimostrato approssimativamente lo stesso valore diagnostico di indice di resistenza e indice di pulsazione, un incremento giornaliero dell'indice pulsazione è il miglior criterio di reiezione del indice di resistenza, come l'indice pulsazione in pazienti con permanente diastolica nullo meglio riflette piccole variazioni di flusso sistolica rispetto agli indici di resistenza .

Se c'è un aumento dell'indice di ripple, è consigliabile eseguire una biopsia del trapianto. Una biopsia può essere utilizzata per confermare il rigetto del trapianto e prescrivere un trattamento.

Se l'indice di ripple aumentato non diminuisce in risposta al trattamento, la terapia potrebbe essere inadeguata. In questi casi si raccomanda di condurre una biopsia ripetuta per valutare la necessità di un'ulteriore immunosoppressione.