Effetti collaterali degli agenti di contrasto

L'uso di preparati radiocontrastici rappresenta il pericolo maggiore per i pazienti a causa dell'incidenza elevata e della gravità delle complicanze. Gli effetti deleteri di mezzi di contrasto idrosolubile (RCC), utilizzati per urography endovenosa, CT reni, AGP e angiografia TC nonché altri studi rene e infezioni del tratto urinario sono collegati con azione chemiotattica di iodio, gruppi carbossilici sulla cellula; con tossicità osmotica e squilibrio di ioni locali che si verificano nel lume del vaso durante l'iniezione in bolo di agenti ionici radiopachi. Fenomeno tossicità osmotica viene ripetuto aumentando la pressione osmotica del farmaco nel sito di iniezione, che provoca disidratazione e danni alle cellule endoteliali e cellule del sangue. Come risultato, i globuli rossi perdono la loro elasticità e capacità di cambiare forma in movimento attraverso capillari, v'è uno squilibrio tra la formazione dell'endotelina, Regolazione fattore rilassante endoteliale (NO), produzione attivata di altre molecole biologicamente attive disturbato del tono vascolare e la microcircolazione verificarsi trombosi.

La tossicità della PKC è determinata dalla struttura della loro molecola e dalla sua capacità di dissociarsi in una soluzione acquosa in ioni. Fino a poco tempo fa, venivano usati solo agenti radiopachi ionici o dissociati  (urografia, veropaina, ecc.), Che consistevano in sali che si dissociano in cationi e anioni. Sono caratterizzati da elevata osmolarità (5 volte superiore a quello del plasma sanguigno), così chiamato anche vysokoosmolyarnymi mezzi di contrasto e può causare uno squilibrio ionico locale. Quando vengono utilizzati, gli effetti collaterali si sviluppano spesso, anche nei momenti più difficili. Più sicuri sono gli agenti anti-radiazioni osmolari o non ionici o non - conduttivi  (yogexol, iopromide, iodixanolo). Essi non dissociano in ioni, caratterizzato da un elevato rapporto tra gli atomi di iodio per il numero di particelle di farmaco per unità di volume di soluzione (cioè, buona opacizzazione è fornita ad una pressione osmotica inferiore) atomi di iodio sono protetti gruppi idrossilici, che riduce la tossicità chimica. Allo stesso tempo, il costo degli agenti radiocontrastici osmolari bassi è parecchie volte superiore a quello dell'osmolarità elevata. Inoltre, gli agenti radiopachi si dividono nella loro struttura in monomerici e dimeri, a seconda del numero di anelli benzenici con atomi di iodio incorporati. Con l'uso di preparati dimerici contenenti sei anziché tre atomi di iodio in una molecola, è necessaria una dose inferiore del farmaco, che riduce l'osmotossicità. Con il meccanismo di sviluppo, gli effetti collaterali sono suddivisi in:

• anafilattoide, o imprevedibile (shock anafilattico, edema di Quincke, orticaria, broncospasmo, ipotensione);
• tossicità diretta (nefrotossicità, neurotossicità, cardiotossicità, ecc.);
• locale (flebiti, necrosi dei tessuti molli nel sito di iniezione).

Le reazioni anafilattoidi, o imprevedibili, ai mezzi di contrasto contenenti iodio sono denominate perché la causa e il meccanismo esatto del loro sviluppo non sono noti, sebbene certe condizioni aumentino il loro rischio. Non esiste una chiara relazione tra la loro gravità e la dose del farmaco somministrato. Un certo ruolo è giocato dall'attivazione della secrezione di serotonina e istamina. La differenza tra le reazioni anafilattoidi e la vera anafilassi in pratica non è significativa, poiché i sintomi e le misure di trattamento non differiscono da essi.

Per gravità, gli effetti collaterali sono suddivisi in lievi (non richiedono intervento), moderati (che richiedono un trattamento, ma non mettono a rischio la vita) e gravi (pericolosi per la vita o invalidanti).

Gli effetti collaterali leggeri includono la comparsa di sensazioni di calore, secchezza delle fauci, nausea, mancanza di aria, mal di testa, vertigini lievi. Non richiedono trattamento, ma possono essere forieri di effetti più gravi. Se vengono prima del completamento dell'agente di contrasto, è necessario fermarlo. Senza rimuovere l'ago dalla vena, continuare a monitorare il paziente, preparare i farmaci in caso di sviluppo di complicanze più gravi.

Con lo sviluppo di effetti collaterali di gravità moderata (nausea, vomito, rinocongiuntivite, brividi, prurito, orticaria, angioedema) antidoto somministrato - tiosolfato di sodio (10-30 ml di soluzione di 30% per via endovenosa), epinefrina (0.5-1.0 ml 0,1% soluzione sottocutanea), antistaminici - difenidramina (1-5,0 ml di 1% di soluzione per via intramuscolare) Chloropyramine (1-2,0 ml di soluzione al 2% per via intramuscolare), prednisolone (30-90 mg soluzione endovenosa di glucosio) . Nel caso di tachicardia giunzione, sangue caduta di pressione, la comparsa di pallore inoltre somministrata epinefrina (0,5-1,0 ml i.v.) cominciano inalazione di ossigeno in un volume di 2-6 L / min. Quando compaiono segni di broncospasmo, i broncodilatatori vengono prescritti sotto forma di inalazioni.

Con lo sviluppo di reazioni anafilattoidi gravi o vero shock anafilattico (pallore, un brusco calo della pressione sanguigna, collasso, tachicardia, stato asmatico, convulsioni) necessaria per provocare specialista di terapia intensiva, stabilire un sistema di somministrazione endovenosa e l'inalazione inizio di ossigeno 2-6 l / min. Tiosolfato iniettata per via endovenosa di sodio (soluzione 10-30 mL di 30%), epinefrina 0,5-1,0 ml di 0,1% soluzione Chloropyramine 1-2,0 ml di soluzione al 2% o difenidramina 1-2,0 ml di soluzione 1% , idrocortisone 250 mg in soluzione di cloruro di sodio isotonico. Se necessario, il rianimatore esegue l'intubazione e la ventilazione artificiale dei polmoni.

Per sviluppare tali complicazioni gravi come insufficienza cardiaca acuta, può causare disregolazione del cuore (iper-attivazione dell'influenza parasimpatico, con conseguente bradicardia e diminuzione della gittata cardiaca), danno miocardico a causa della sua ischemia e l'effetto tossico diretto del mezzo di contrasto con aritmia e caduta della funzione di pompaggio cuore, un forte aumento del postcarico in un grande e un piccolo cerchio di circolazione del sangue a causa di vasocostrizione e microcircolazione compromessa. Se l'ipotensione risultanti da reazioni vascolari vagali è utilizzato ed altri, a differenza ipotensione anafilattoidi con bradicardica eccetto soluzione di cloruro di sodio isotonica endovenosa, atropina (0,5-1,0 mg per via endovenosa). In insufficienza ventricolare sinistra acuta, inotropi iniettati per via endovenosa (dopamina, 5-20 mkg / kg / min). Durante il normale o pressione alta a diminuire post-carico utilizzando nitroglicerina (0,4 mg sublinguali ogni 5 minuti o 10-100 mcg / min), nitroprussiato di sodio (0,1-5 ug / kg / min) per ridurre il post-carico.

NB! Reazioni avverse agli agenti di contrasto nella storia - una controindicazione assoluta per la loro re-applicazione.

Fattori di rischio per complicanze durante l'uso di mezzi di contrasto contenenti iodio:

• precedenti reazioni allergiche ai farmaci;
• un'allergia nell'anamnesi;
• asma bronchiale;
• gravi malattie del cuore, polmoni;
• la disidratazione;
• insufficienza renale cronica;
• età anziana e senile.

La prevenzione delle complicanze consiste nell'accurata raccolta dell'anamnesi e nell'esame prima dell'esame da parte del medico curante al fine di identificare i fattori di rischio. In presenza di almeno uno di essi, e soprattutto se combinato, è necessaria una valutazione attenta e rigorosa della relazione tra il beneficio potenziale e i pericoli dello studio programmato. Dovrebbe essere eseguito solo se i suoi risultati possono influenzare la tattica del trattamento e, così facendo, migliorare la prognosi e la qualità della vita del paziente. La misura preventiva più importante è l'uso di PC a bassa osmolarità (non ionici), almeno nei pazienti a rischio. Secondo numerosi studi, l'incidenza degli effetti collaterali con l'uso di agenti di contrasto ad alta osmolarità è del 5-12%, mezzo di contrasto a bassa osmolarità - 1-3%. In caso di reazione, l'assistenza è già nella stanza di diagnosi, dove deve essere disponibile la necessaria serie di farmaci. In alcuni centri, il prednisolone è premedicato ai pazienti a rischio di prevenzione delle reazioni anafilattoidi (50 mg per via orale per 13, 5 e 1 ora prima della somministrazione del mezzo di contrasto). Tuttavia, non vi è alcuna prova conclusiva del fatto che questa misura preventiva riduce significativamente il rischio di complicanze, pertanto la sua ampia attuazione dovrebbe essere considerata non sufficientemente giustificata.

La nefrotossicità di PKC richiede una considerazione speciale. Si compone di un effetto tossico diretto del farmaco sull'epitelio dei tubuli renali e endotelio renale, nonché sullo osmotico. C'è grave disfunzione endoteliale con aumentata produzione come vasopressori e vasodilatatori agenti endotelina, tutto zopressina, prostaglandina E ₂, endoteliale rilassante factor (NO), peptide natriuretico atriale; Tuttavia, c'è una precedente deplezione del sistema depressore con una predominanza di vasocostrizione. A causa di questo, così come l'aumento della viscosità del sangue e deterioramento della perfusione glomerulare disturbati microcircolazione, ischemia e ipossia sviluppa tubulointerstitium. In condizioni di ipossia e aumento del carico osmotico delle cellule epiteliali dei tubuli renali, si verifica la loro morte. Uno dei fattori che influenzano l'epitelio dei tubuli renali è l'attivazione della perossidazione lipidica e la formazione di radicali liberi. Frammenti delle cellule distrutte formano dei cilindri proteici e possono causare l'ostruzione dei tubuli renali. Malattie renali clinicamente manifesta con proteinuria e insufficienza renale - per hypercreatininemia reversibili a grave insufficienza renale acuta, che può verificarsi come oligurica, e senza di essa. La prognosi per lo sviluppo di insufficienza renale acuta in risposta all'introduzione di agenti radiocontrastici è seria. Ogni terzo paziente con insufficienza renale acuta oligurica ha una diminuzione irreversibile della funzionalità renale, mentre la metà necessita di trattamento costante con emodialisi. In assenza di oliguria, l'insufficienza renale cronica si sviluppa in ogni quarto paziente e uno su tre di essi ha bisogno di un trattamento di emodialisi costante.

I comprovati fattori di rischio per insufficienza renale acuta con l'uso di agenti radiocontrastici coincidono largamente con i fattori di rischio per le complicanze extrarenali. Questi includono:

• insufficienza renale cronica;
• nefropatia diabetica;
• grave insufficienza cardiaca congestizia;
• disidratazione e ipotensione;
• dose elevata e frequenza di somministrazione ripetuta di agenti radiocontrastici.

Se nei mezzi di contrasto nefrotossicità popolazione generale, definita come livelli di creatinina sierica aumento da più di 0,5 mg / dl o più del 50% della linea di base, osservata nel 2-7% dei casi, i pazienti con insufficienza renale (creatinina siero più di 1,5 mg / dl) o altri fattori di rischio comprovati, si osserva nel 10-35% dei casi. Inoltre, dovrebbe prendere in considerazione tali possibili fattori di rischio per la funzionalità renale compromessa, come ipertensione, aterosclerosi diffusa, alterazione della funzionalità epatica, iperuricemia. L'effetto avverso sul rischio di nefrotossicità di mieloma e diabete mellito senza danno renale non è stato dimostrato.

La prevenzione dell'insufficienza renale acuta con PKC include:

• contabilizzare fattori di rischio e controindicazioni;
• condurre ricerche con CSW in pazienti a rischio, solo nei casi in cui i risultati possono influenzare significativamente la prognosi;
• uso di farmaci a bassa osmolarità più sicuri;
• l'uso delle dosi più basse possibili;
• idratazione dei pazienti [1,5 ml Dkgxh)] per 12 ore prima e dopo lo studio;
• normalizzazione della pressione sanguigna.

Tra le prescrizioni mediche offerte per la prevenzione dell'insufficienza renale acuta con l'uso di agenti radiocontrastici, solo l'idratazione migliora significativamente la prognosi dei pazienti. L'efficacia di altri metodi basati su studi clinici prospettici è discutibile (somministrazione di dopamina, mannitolo, calcio antagonisti) o evidenza insufficiente (la nomina di acetilcisteina).

Nella risonanza magnetica allo scopo di contrastare, vengono utilizzati preparati contenenti gadolinio di metalli delle terre rare, i cui atomi possiedono proprietà magnetiche speciali. Gadolinio tossicità del farmaco è significativamente più bassa (10 o più volte in confronto con iodio contenenti PKC) complessi acidi dietilentriamidpentauksusnoy causa dei suoi atomi chelanti sono circondati. Tuttavia, quando viene utilizzato, vengono descritti gravi effetti collaterali di tipo anafilattoide, simili agli effetti collaterali della PKC contenente iodio, nonché i casi di insufficienza renale acuta. La tattica di trattare queste complicanze non ha differenze fondamentali rispetto alle complicanze degli agenti radiocontrastici.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],