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Esoftalmite acuta postoperatoria
Ultima recensione: 04.07.2025

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Le cause endoftalmite post-operatoria
Gli agenti causali sono più spesso stafilococchi coagulasi-negativi (ad es. Staph. epidemidis), microrganismi Gram-positivi (ad es. Staph. aureus) e Gram-negativi (ad es. Pseudomonas sp., Proteus sp.).
La fonte dell'infezione è difficile da identificare. Si ritiene che la causa più comune sia la flora batterica delle palpebre, della congiuntiva e dei canali lacrimali del paziente. Altre potenziali fonti di infezione includono soluzioni contaminate, strumenti, l'ambiente, incluso il personale di sala operatoria.
Sintomi endoftalmite post-operatoria
La gravità dell'endoftalmite dipende dalla virulenza del patogeno.
- La forma estremamente grave è caratterizzata da dolore, grave compromissione della vista, edema palpebrale, chemosi, iniezione congiuntivale, secrezione dell'ioide, infiltrati corneali e ipopion di grandi dimensioni.
- La gravità moderata è caratterizzata dalla perdita di essudato fibrinoso nella camera anteriore, ipopion minore, vitreite, assenza del riflesso del fondo oculare e impossibilità di eseguire l'oftalmoscopia anche in luce indiretta.
- Nella forma lieve si può riscontrare solo un lieve dolore, l'assenza o una lieve ipopion e la conservazione di alcuni riflessi del fondo oculare, con possibilità di oftalmoscopia parziale con oftalmoscopio indiretto.
Determinare l'intervallo di tempo tra l'intervento chirurgico e la comparsa dei sintomi dell'endoftalmite può essere utile per suggerire l'agente causale. Ad esempio, Staph. aureus e batteri Gram-positivi sono solitamente presenti 2-4 giorni dopo l'intervento chirurgico in caso di endoftalmite grave. Staph. epidermidis e cocchi coagulasi-negativi di solito compaiono 5-7 giorni dopo l'intervento chirurgico con sintomi meno gravi.
Diagnostica endoftalmite post-operatoria
- Il rilevamento del patogeno nell'umore acqueo o nel corpo vitreo conferma la diagnosi. Tuttavia, una reazione negativa non esclude la presenza di infezione. Il prelievo di campioni in sala operatoria consiste in quanto segue:
- si preleva un campione di 0,1 ml di umore acqueo mediante aspirazione con un ago su una siringa da tubercolina dalla seconda incisione esistente;
- Il campione di vitreo viene prelevato al meglio con un mini-vitretore attraverso la pars plana a 3,5 mm dal limbus. In assenza di un mini-vitretore, un'alternativa è la sclerotomia parziale a 3,5 mm dal limbus con aspirazione del vitreo liquido dalla cavità vitrea media utilizzando un ago su una siringa da tubercolina. Un volume di vitreo di 0,1-0,3 ml viene aggiunto ad agar sangue, tioglucolato liquido e agar Sabourand. Se non sono disponibili terreni di coltura già pronti, una buona alternativa è quella di posizionare il campione in apposite piastre per campioni di sangue già pronte. Alcune gocce vengono inoltre depositate su vetro con colorazione di Gram o Giemsa.
- La vitrectomia è indicata solo in caso di processo infettivo acuto e riduzione della capacità visiva di percepire la luce. In caso di maggiore acuità visiva (dovuta ai movimenti delle mani e oltre), la vitrectomia non è necessaria.
- Gli antibiotici di scelta sono l'amikacina e la ceftazidina, sensibili alla maggior parte dei batteri Gram-positivi e Gram-negativi, e la vancomicina, sensibile ai cocchi coagulasi-negativi e coagulasi-positivi. L'amikacina è sinergica con la vancomicina, ma è potenzialmente più retinotossica della ceftazidina e non ha effetto sinergico con la vancomicina.
- La somministrazione intravitreale di antibiotici inizia immediatamente dopo l'identificazione del tipo di patogeno e la riduzione della densità del bulbo oculare. Amikacina (0,4 mg in 0,1 ml) o ceftazidina (2,0 mg in 0,1 ml) e vancomicina (1 mg in 1,0 ml) vengono iniettate lentamente nella cavità vitrea media con un ago. La punta smussata dell'ago deve essere rivolta anteriormente per garantire il minimo contatto del farmaco con la macula. Dopo la prima iniezione, la siringa deve essere scollegata e l'ago lasciato nella cavità per somministrare la seconda iniezione. Se la probabilità di formazione di precipitato è elevata, devono essere utilizzati due aghi diversi con antibiotici diversi. Dopo l'estrazione dell'ago, viene somministrata un'iniezione parabulbare dell'antibiotico;
- Le iniezioni parabulbari di vancomicina 25 mg e ceftazidina 100 mg o gentamicina 20 mg e cefuroxima 125 mg consentono di raggiungere concentrazioni terapeutiche. Vengono prescritte quotidianamente per 5-7 giorni, a seconda della condizione;
- la terapia locale viene usata con parsimonia, tranne nei casi accompagnati da cheratite infettiva;
- La terapia sistemica è discutibile. L'Endophthalmitis Vitrectomy Study Group ha dimostrato che la somministrazione generalizzata di ceftazidina e amikacina è inefficace. Questi antibiotici, essendo idrosolubili, hanno una debole attività contro i batteri Gram-positivi e una bassa permeabilità per l'organo della vista. Forse altri antibiotici, come i chinoloni liposolubili (ad esempio, ciprofloxacina, ofloxacina) e l'imepenem, che presentano una migliore permeabilità e un ampio spettro antimicrobico, sono più efficaci. La risposta a questo quesito deve ancora essere ottenuta nel corso di studi futuri.
- La terapia steroidea viene somministrata dopo gli antibiotici per ridurre l'infiammazione. Gli steroidi sono meno pericolosi solo se i batteri sono sensibili all'antibiotico.
- betametasone parabulbare 4 mg o desametasone 4 mg (1 ml) al giorno per 5-7 giorni a seconda della condizione;
- prednisolone per via orale 20 mg 4 volte al giorno per 10-14 giorni nei casi gravi;
- localmente desametasone 0,1%, inizialmente ogni 30 minuti, poi meno spesso.
- L'ulteriore terapia e la sua entità vengono determinate in base alla coltura batterica isolata e al quadro clinico.
- I segni di miglioramento includono un indebolimento della reazione cellulare e una diminuzione dell'ipopion e dell'essudato fibrinoso in camera anteriore. In questa situazione, il trattamento non cambia indipendentemente dai risultati dei test.
- Se vengono isolate colture batteriche resistenti e il quadro clinico peggiora, la terapia antibiotica deve essere modificata.
- Nonostante una terapia vigorosa e corretta, i risultati del trattamento sono scarsi (nel 55% dei casi l'acuità visiva raggiunta è pari o inferiore a 6/60).
In alcuni casi, la riduzione della vista può essere associata alla retinotossicità degli antibiotici, in particolare degli aminoglicosidi. Il FAG mostra ipofluorescenza dovuta a ischemia.
Cosa c'è da esaminare?
Diagnosi differenziale
- La presenza di materiale residuo del cristallino nella camera anteriore o nel corpo vitreo può causare uveite anteriore acuta.
- Può verificarsi una reazione tossica al liquido di irrigazione o a materiali estranei utilizzati durante l'intervento. Meno comunemente, si sviluppa una pellicola fibrinosa pronunciata sulla superficie anteriore della lente intraoculare. In questo caso, alte dosi di steroidi (localmente o parabulbarmente) in combinazione con cicloplastici sono efficaci, ma possono svilupparsi sinechie con la lente intraoculare.
- Un intervento chirurgico complesso o prolungato provoca edema corneale e uveite, che vengono rilevati immediatamente nel periodo postoperatorio.
Chi contattare?
Prevenzione
La prevenzione ottimale non è ancora stata definita. Tuttavia, le seguenti misure possono essere utili.
- Trattamento preoperatorio di infezioni esistenti quali blefarite stafilococcica, congiuntivite, dacriocistite e, nei soggetti portatori di protesi, igienizzazione della cavità controlaterale.
- Instillazione di povidone-iodio prima dell'intervento chirurgico:
- Una soluzione di betadine al 10% disponibile in commercio, utilizzata per la preparazione della pelle, viene diluita con soluzione salina per ottenere una concentrazione del 5%;
- Due gocce della soluzione diluita vengono iniettate nel sacco congiuntivale pochi minuti prima dell'intervento e delicate manipolazioni aiutano a distribuire la soluzione sulla superficie oculare. Questa soluzione può essere utilizzata per trattare le palpebre prima dell'applicazione dello speculum palpebrale;
- Prima dell'operazione, il bulbo oculare viene irrigato con una soluzione salina.
- Posizionamento accurato dello speculum palpebrale, che prevede l'isolamento delle ciglia e dei margini palpebrali.
- Somministrazione profilattica di antibiotici
- La somministrazione postoperatoria di antibiotici nello spazio sottotenoniano è ampiamente utilizzata, ma le prove dell'efficacia del metodo sono insufficienti;
- L'irrigazione intraoperatoria della camera anteriore con l'aggiunta di antibiotici (vancomicina) alla soluzione per infusione può essere una misura efficace, ma allo stesso tempo può contribuire alla comparsa di ceppi batterici resistenti.