Epatite autoimmune - Trattamento

Studi clinici controllati hanno dimostrato che la terapia con corticosteroidi prolunga la sopravvivenza nei casi di epatite cronica grave di tipo I.

I benefici del trattamento dell'epatite autoimmune sono particolarmente evidenti nei primi due anni. La debolezza diminuisce, l'appetito migliora, la febbre e le artralgie sono curabili. Il ciclo mestruale si ristabilisce. I livelli di bilirubina, γ-globulina e transaminasi solitamente diminuiscono. Le alterazioni sono così marcate da poter essere utilizzate per stabilire una diagnosi di epatite cronica autoimmune. L'esame istologico del fegato durante il trattamento rivela una riduzione dell'attività del processo infiammatorio. Tuttavia, non è possibile prevenire l'evoluzione dell'epatite cronica in cirrosi.

La biopsia epatica deve precedere il trattamento. Se i disturbi della coagulazione controindicano questa procedura, la biopsia deve essere eseguita il prima possibile dopo la remissione indotta dai corticosteroidi.

La dose abituale di prednisolone è di 30 mg/die per 1 settimana, poi ridotta a una dose di mantenimento di 10-15 mg al giorno. Il ciclo iniziale dura 6 mesi. Una volta raggiunta la remissione, valutata mediante esami clinici e di laboratorio e, se possibile, una nuova biopsia epatica, la dose viene gradualmente ridotta nell'arco di 2 mesi. In generale, la terapia con prednisolone viene solitamente continuata per circa 2-3 anni o più, spesso per tutta la vita. L'interruzione prematura del farmaco porta a una riacutizzazione della malattia. Sebbene il trattamento venga solitamente ripreso dopo 1-2 mesi, sono possibili esiti fatali.

È difficile stabilire quando interrompere la terapia. Può essere preferibile una terapia di mantenimento a lungo termine con basse dosi di prednisolone (inferiori a 10 mg/die). Il prednisolone può essere utilizzato anche a un dosaggio leggermente superiore. La somministrazione di prednisolone a giorni alterni non è raccomandata a causa della maggiore incidenza di complicanze gravi e della minore percentuale di remissione in base all'esame istologico.

Le complicanze della terapia corticosteroidea includono "faccia a luna piena", acne, obesità, irsutismo e smagliature. Sono particolarmente indesiderate per le donne. Complicanze più gravi includono ritardo della crescita nei pazienti di età inferiore ai 10 anni, diabete e infezioni gravi.

La perdita ossea è stata rilevata anche con una dose di 10 mg di prednisolone al giorno ed è correlata alla durata della terapia. Gli effetti collaterali sono rari se la dose di prednisolone non supera i 15 mg/die. Se è necessario superare questa dose o se si verificano gravi complicazioni, è necessario considerare opzioni terapeutiche alternative.

Se la remissione non si verifica con una dose di prednisolone di 20 mg/die, è possibile aggiungere alla terapia l'azatioprina a una dose di 50-100 mg/die. Non è adatta all'uso su larga scala. Il trattamento a lungo termine (per molti mesi o addirittura anni) con questo farmaco presenta evidenti svantaggi.

Schema posologico del prednisolone per l'epatite autoimmune cronica

Prima settimana

10 mg di prednisolone 3 volte al giorno (30 mg/giorno)

Seconda e terza settimana

Riduzione della dose di prednisolone al mantenimento (10-15 mg/die)

Ogni mese

Esame clinico con test di funzionalità epatica

Entro 6 mesi

Esame clinico e di laboratorio completo

Biopsia epatica

Remissione completa

Ritiro graduale del prednisolone

Ripresa del trattamento in caso di riacutizzazione

Mancanza di remissione

Continuare il trattamento con prednisolone a dose di mantenimento per altri 6 mesi, valutando l'aggiunta di azatioprina (50-100 mg/die)

Dose massima 20 mg di prednisolone con 100 mg di azatioprina

Almeno 2 anni: fino alla scomparsa degli anticorpi antinucleari nel siero fino alla normalizzazione del livello di bilirubina, γ-globulina e attività delle transaminasi; nessuna attività alla biopsia epatica (di solito più di 2 anni)

Altre indicazioni per la prescrizione di azatioprina includono il peggioramento della malattia di Cushing, malattie concomitanti come il diabete mellito e altri effetti collaterali che si verificano quando il prednisolone viene utilizzato nelle dosi necessarie per ottenere la remissione.

L'azatioprina in monoterapia ad alto dosaggio (2 mg/kg) può essere presa in considerazione nei pazienti che hanno raggiunto la remissione completa da almeno 1 anno con la terapia di combinazione. Gli effetti collaterali includono artralgia, mielosoppressione e aumento del rischio di cancro.

La ciclosporina può essere utilizzata nei pazienti resistenti alla terapia corticosteroidea. Questo farmaco tossico dovrebbe essere utilizzato solo come ultima risorsa, quando la terapia standard è inefficace.

Le indicazioni al trapianto di fegato vengono discusse nei casi in cui i corticosteroidi non hanno ottenuto la remissione o nei casi avanzati in cui si sviluppano complicanze della cirrosi. La sopravvivenza dopo il trapianto di fegato è paragonabile a quella dei pazienti in cui la remissione è stata ottenuta con i corticosteroidi. Biopsie epatiche ripetute dopo il trapianto non rivelano una recidiva di epatite cronica autoimmune.

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