Epatite D - Diagnosi

Si può ipotizzare un'epatite virale a eziologia mista in presenza di una corrispondente anamnesi epidemiologica (trasfusione di sangue, uso di droghe per via endovenosa, ecc., ripetuti interventi parenterali, ecc.), un esordio più acuto della malattia rispetto all'epatite virale B, febbre, breve periodo preitterico con dolore nell'ipocondrio destro e nelle articolazioni, decorso dell'epatite a due onde e più grave, grave iperfermentemia, aumento (non netto) del test del timolo.

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Diagnosi specifiche dell'epatite D

Si basa sul rilevamento di marcatori di replicazione attiva di entrambi i virus: HBV, HDV. Fin dai primi giorni di insorgenza dell'ittero, nel siero vengono rilevati HBsAg, IgM anti-HBV ad alto titolo, antigene HBe, HDAg e/o anti-delta (IgM anti-delta). Le IgM anti-delta vengono prodotte già nella fase acuta e costituiscono il principale marcatore dell'infezione delta. Possono essere rilevate ad alto titolo per 1-3 settimane, dopodiché cessano di essere rilevate, mentre le IgG anti-delta vengono rilevate già 1-3 settimane dopo l'inizio del periodo itterico della malattia. Tuttavia, le IgM anti-delta non possono essere rilevate in circa il 20% dei pazienti e il rilevamento delle IgG anti-HD può essere ritardato di 30-60 giorni; in questo caso, l'infezione delta non verrà diagnosticata a meno che non venga nuovamente testata la presenza di IgG anti-HD nel siero. Utilizzando il metodo PCR, l'RNA dell'HDV nel siero sanguigno viene determinato entro 1-3 settimane dall'inizio del periodo itterico.

Nel siero dei pazienti con superinfezione, HBsAg, HBcAg o anti-HBe vengono rilevati nel periodo prodromico e dai primi giorni del periodo itterico, ma le IgM anti-HBc sono assenti. Vengono rilevate anche le IgM anti-delta e, poco dopo (dopo 1-2 settimane), le IgG anti-delta. L'RNA dell'HDV viene rilevato nel sangue dei pazienti sia nel periodo prodromico che dai primi giorni del periodo itterico, e quindi il sangue viene costantemente analizzato durante lo sviluppo dell'infezione cronica, isolato o insieme al DNA dell'HBV. Con lo sviluppo di un decorso grave dell'epatite delta, l'HBsAg e il DNA dell'HBV spesso scompaiono dal sangue, ma l'RNA dell'HDV viene rilevato. La maggior parte dei ricercatori interpreta questo fenomeno come conseguenza della soppressione dell'attività replicativa dell'HBV da parte del virus delta.

L'epatite virale acuta D deve essere sospettata in presenza di un periodo preicterico molto breve, una combinazione di epatosplenomegalia pronunciata con dolore in ipocondrio destro, sindrome edemato-ascitica, febbre, iperbilirubinemia, iperenzimemia, bassi valori del test del sublimato, un aumento del test del timolo e del livello della frazione γ-globulina nel siero. L'epatite acuta delta deve essere sospettata anche in presenza di ittero in portatori "sani" di HBsAg o in caso di riacutizzazione dell'epatite B cronica.

Pertanto, in caso di infezione acuta da virus delta, è necessario effettuare una diagnosi differenziale, innanzitutto, con l'epatite virale B acuta e cronica in fase di esacerbazione.

Standard per la diagnosi dell'epatite (ricovero ospedaliero)

Procedure diagnostiche	Frequenza dell'esame	Note
Bilirubina	Una volta ogni 10 giorni	Nei casi gravi - secondo necessità
ATTO
ALTERNATIVA
Emocromo completo
Analisi generale delle urine
HB s Ag
Indice di protrombina	1	Ripetuto a seconda della gravità dell'epatite
Analisi del gruppo sanguigno e del fattore Rh	1
IgM anti-HBc	1
Anti-delta IgM	1	Criteri per la diagnosi di OGV con agente delta (coinfezione) in combinazione con anti-HBV con IgM
Anti-HD-totale	1	Criteri per la diagnosi di epatite B acuta con agente delta (coinfezione) in caso di risultato negativo del test iniziale e di individuazione durante il test successivo (sieroconversione) in combinazione con IgM anti-HBc. Criteri per la diagnosi di infezione acuta delta (super) in assenza di IgM anti-HBc.
Anti-HCV	1	Necessario escludere l'infezione mista
IgM anti-HAV	1
Anti-HIV	1

Piano di gestione per un paziente con forma itterica di epatite virale B acuta con agente delta (coinfezione) ed epatite acuta delta in un portatore del virus dell'epatite B (superinfezione)

Informazioni sul paziente: dati anamnestici: somministrazione endovenosa di farmaci psicoattivi, interventi parenterali 1-6 mesi prima dei primi segni della malattia, esordio acuto o subacuto della malattia, presenza di sintomi del periodo preitterico dell'epatite virale D (febbre, dolore addominale, intossicazione grave), breve periodo prodromico, comparsa di ittero, peggioramento delle condizioni con la comparsa di ittero.

Esame del sangue biochimico. Esame del sangue per i marcatori dell'epatite virale:

• Aumento dell'attività di ALT e AST (oltre 30-50 valori normali), aumento delle frazioni di bilirubina legata e libera, valori normali dell'indice di protrombina. Rilevazione dei marcatori di fase acuta dell'HBV nel siero - HBsAg e IgM anti-HBV, rilevazione di IgM anti-delta e/o IgG anti-delta nel sangue - diagnosi: "epatite virale B acuta con agente delta (coinfezione), forma itterica, gravità moderata" (vedere tattiche di trattamento):
• Aumento dell'attività di ALT e AST (oltre 30-50 valori normali), aumento delle frazioni di bilirubina legata e libera, valori normali dell'indice di protrombina. Assenza di marcatori di fase acuta dell'HBV nel siero (IgM anti-HBV) in presenza di un test positivo per l'HBsAg, rilevazione di IgM anti-delta e/o IgG anti-delta nel sangue - diagnosi: "epatite virale D acuta in portatore di epatite virale B (sovrainfezione), forma itterica, gravità moderata" (vedere tattiche terapeutiche).

Informazioni sul paziente: significativo peggioramento delle condizioni con comparsa di ittero (aumento della nausea, vomito, crescente debolezza).

Azioni: monitoraggio giornaliero dell'indice di protrombina, esame del sangue biochimico non programmato

Informazioni sul paziente. Riduzione dell'indice di protrombina al 60-50%, aumento dell'iperbilirubinemia, aumento dell'attività delle transaminasi o brusca riduzione della loro attività. Vertigini, riduzione delle dimensioni del fegato, dolore alla palpazione del fegato, manifestazioni di sindrome emorragica.

Diagnosi: “epatite virale B acuta con agente delta (coinfezione), forma itterica, decorso grave” o “epatite acuta delta in portatore di epatite virale B (superinfezione), forma itterica, decorso grave”.

Azioni: intensificazione della terapia.

Informazioni sul paziente. Ulteriore peggioramento delle condizioni del paziente, comparsa di agitazione o inibizione, riduzione dell'indice di protrombina a meno del 50%, comparsa di sintomi di encefalopatia epatica acuta.

Azioni: trasferimento in terapia intensiva (reparto) (vedere tattiche di trattamento); plasmaferesi, terapia di disidratazione (riduzione dell'edema cerebrale), sollievo dall'agitazione, ventilazione artificiale se necessario.