Episclerite e sclerite reumatica: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Reumatismi e malattie reumatoidi occupano un posto di rilievo tra le varie cause di patologia oculare. Episclerite e sclerite nel reumatismo sono più comuni di teponite e miosite e colpiscono principalmente persone giovani e mature, con la stessa frequenza di uomini e donne. Viene colpito un solo occhio, meno frequentemente entrambi. Tra i fattori eziologici, reumatismi e malattie reumatoidi occupano il primo posto, seguiti da gotta, allergie, infezioni focali e tubercolosi.

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Sintomi dell'episclerite e della sclerite reumatica

Il quadro clinico è privo di segni eziologici, il che complica la diagnosi causale. Lo sviluppo di una patologia sclerale in concomitanza con reumatismo attivo o infezione post-streptococcica, con raffreddamento, in un paziente con valvulopatia acquisita ne indica la natura reumatica. In caso di sospetto reumatismo, è necessario escludere altre cause e tentare una terapia antireumatica per chiarire l'eziologia. In caso di genesi reumatica, tale trattamento di solito dà buoni risultati.

L'episclerite e la sclerite cliniche si manifestano solitamente con sintomi abbastanza chiari, il che ne facilita il riconoscimento nosologico.

L'episclerite è caratterizzata dallo sviluppo di un infiltrato infiammatorio non purulento del tessuto episclerale e degli strati superficiali della sclera in un'area limitata della superficie anteriore del bulbo oculare, il più delle volte a livello del limbus corneale. In questo processo "nodulare", l'infiltrato, sotto forma di una formazione rotondeggiante, si eleva al di sopra della sclera e traspare attraverso la congiuntiva, che si muove liberamente al di sopra di essa, con un colore rosso-bluastro. Quest'ultima è iperemica al di sopra del linfonodo e, a causa della dilatazione dei suoi vasi, l'area interessata risulta ancora più evidente. Alla palpazione, il focolaio patologico è doloroso, sebbene il dolore spontaneo, così come la fotofobia e la lacrimazione, siano debolmente espressi. Il dolore e l'irritazione oculare aumentano quando l'episclerite è complicata da uveite. Talvolta sono presenti due o più linfonodi infiammatori sottocongiuntivali e, quando questi si fondono, si verifica una lesione più diffusa. Nella maggior parte dei casi, l'infiltrazione episclerale si verifica nel limbus esterno o interno, nell'area della fessura oculare aperta, e sul lato opposto, sempre nel limbus, si forma un'iniezione congiuntivale in un'area limitata, che sottolinea ulteriormente l'aspetto malsano dell'occhio.

La malattia si sviluppa gradualmente, procede lentamente e si risolve dopo poche settimane con la risoluzione dell'infiltrato senza lasciare traccia o lasciando una cicatrice appena visibile sotto la congiuntiva. Il più delle volte è colpito un solo occhio, e se entrambi gli occhi sono colpiti, non sempre contemporaneamente. Le recidive non sono rare, soprattutto in caso di episclerite reumatica.

Un danno oculare più grave è la sclerite: nodulare anculare anteriore, iperplastica, maligna posteriore, ecc. Il reumatismo è maggiormente caratterizzato dalle prime due forme.

La sclerite nodulare è simile all'episclerite nodulare nelle sue caratteristiche cliniche, ma se ne differenzia per un'infiltrazione sclerale più profonda nell'area (o nelle aree) interessata e per una maggiore gravità di tutti i sintomi della malattia. Gli infiltrati sclerali in questa malattia sono di colore rosso scuro con una sfumatura viola, raggiungono le dimensioni di mezzo pisello, sono spesso multipli e, nella forma anculare, circondano la cornea con un anello. Istologicamente, si riscontrano necrosi, piccole cisti mionucleari, infiltrazioni linfocitarie, meno frequentemente leucocitarie, nonché granulomi di Aschoff-Talalaev nello spessore della sclera e lungo i vasi ciliari anteriori. Il decorso della malattia è notevolmente aggravato dall'infiammazione del tratto vascolare anteriore, che si unisce a quasi tutte le scleriti, dove il processo si diffonde dalla sclera lungo i vasi ciliari. La sovrapposizione di uveite sieroso-plastica o plastica comporta sintomi soggettivi e oggettivi corrispondenti: dolore, fotofobia, lacrimazione, iniezione pericorneale, precipitati, sinechie posteriori, sospensione nel corpo vitreo, ecc.

In caso di uveite significativa, i sintomi sopra descritti mascherano la sclerite e ne complicano la diagnosi come patologia primaria principale. A questo proposito, in caso di uveite, non si possono ignorare la colorazione insolita di singole aree della superficie del bulbo oculare per un'iniezione pericorneale o mista, il gonfiore di queste aree, le formazioni simili a noduli, la loro dolorabilità alla palpazione, ecc. Una volta diagnosticata la sclerite, è possibile spiegare l'insorgenza della patologia del tratto vascolare e chiarirne l'eziologia.

Oltre alle forme descritte di malattia sclerale, il reumatismo può manifestarsi come sclerite granulomatosa diffusa, nonché sotto forma di scleromalacia perforante. Quest'ultima si manifesta con la comparsa di un rammollimento sclerale di colore scuro in alcune aree del bulbo oculare anteriore. Irritazione e dolore oculare possono manifestarsi in varia intensità. Nonostante i trattamenti più energici, inclusa la scleroplastica, il rammollimento, avendo interessato un'area piuttosto ampia, si diffonde progressivamente in profondità e, dopo qualche tempo, perfora la parete oculare. La malattia si conclude con l'atrofia.

Oltre alla sezione anteriore, la sclerite reumatoide può interessare il polo posteriore del bulbo oculare. Ad esempio, la sclerite maligna è ben nota. Sviluppandosi in prossimità della testa del nervo ottico, spesso imita un gonfiore intraoculare ed è riconosciuta istologicamente solo dopo l'enucleazione dell'occhio. Nonostante l'errore diagnostico, l'asportazione del bulbo oculare in questi pazienti è giustificata, poiché la malattia è incurabile e gravata da gravi conseguenze. Tuttavia, tale sclerite si osserva molto raramente.

Di ben più grande interesse pratico può essere la sclerite reumatica posteriore, lenta e impercettibile, che però provoca l'indebolimento della sclera e il suo allungamento con la progressione della miopia, soprattutto nei soggetti affetti da reumatismi e nei bambini.

Tutte le forme di sclerite nei pazienti con reumatismo sono considerate un'unica patologia, con differenze solo nella profondità della lesione, nella localizzazione, nell'estensione sulla superficie oculare, nella gravità dei sintomi soggettivi e di altro tipo. Sono considerate una manifestazione di un vero e proprio processo reumatico nell'episclera, ricca di vasi e mesenchima, nonché nel tessuto sclerale, e pertanto tutte queste patologie vengono riunite nel concetto di "sclerite reumatoide". Il ruolo principale nel suo sviluppo è attribuito alle reazioni allergiche iperenergetiche di tipo allergico infettivo. Il successo della terapia, principalmente con glucocorticoidi, nella maggior parte dei pazienti con sclerite reumatoide conferma la validità di questa visione.

Trattamento dell'episclerite e della sclerite reumatica

Nel trattamento dell'episclerite e della sclerite con glucocorticoidi, possono essere utili altre terapie antiallergiche e sintomatiche raccomandate sopra.

Un ascesso sclerale si manifesta metastaticamente in presenza di un focolaio purulento nel corpo. La malattia esordisce improvvisamente con dolore e si manifesta sotto forma di iperemia e tumefazione limitata, solitamente in prossimità del limbus, trasformandosi rapidamente in un nodulo purulento con successivo rammollimento e apertura.

Raccomandazioni:

• consulenza e trattamento con un oculista;
• frequente instillazione di antibiotici ad ampio spettro e iodinolo;
• instillazione di midriatici (0,25% scopolamina, 1% atropina);
• antibiotici ad ampio spettro per via orale, intramuscolare o endovenosa;
• trattamento della malattia di base.