Trattamento dell'artrite cronica giovanile

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

• Si raccomanda una consulenza oculistica a tutti i pazienti con danni alle articolazioni e riduzione dell'acuità visiva.
• In caso di sindrome di Cushing e disturbi della crescita è indicata una consulenza con un endocrinologo.
• In presenza di focolai di infezione cronica nel rinofaringe è indicata una consulenza con un otorinolaringoiatra.
• In caso di carie, disturbi della crescita delle mascelle, dei denti e del morso, si consiglia di consultare un dentista o un ortodontista.
• In caso di reazione di Mantoux positiva e linfoadenopatia è indicata una consulenza con un tisiatrico.
• È indicata una consulenza con un ematologo o un oncologo in caso di ossalgia, artralgia persistente, gravi condizioni generali in presenza di oligoartrite, gravi manifestazioni sistemiche con disturbi ematologici.
• La consulenza di un ortopedico è indicata nei casi di insufficienza funzionale delle articolazioni, crescita ossea alterata in lunghezza, sublussazioni e per lo sviluppo di misure riabilitative.
• Una consulenza genetica è indicata in caso di anomalie multiple minori dello sviluppo e di sindrome da displasia del tessuto connettivo.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Di seguito sono elencate le indicazioni per il ricovero ospedaliero:

• sviluppo di manifestazioni sistemiche (febbre, danni cardiaci e polmonari);
• grave esacerbazione della sindrome articolare;
• selezione dei farmaci immunosoppressori;
• mancanza di efficacia nel trattamento ambulatoriale delle esacerbazioni;
• aggiunta di infezione intercorrente;
• la presenza di dubbi sulla correttezza della diagnosi stabilita;
• esecuzione di misure riabilitative durante periodi di aggravamento della sindrome articolare (soprattutto in caso di lesioni alle articolazioni dell'anca).

La conferma della diagnosi e la scelta delle strategie terapeutiche vengono effettuate presso un reparto specializzato di reumatologia pediatrica.

Obiettivi del trattamento per l'artrite reumatoide giovanile

• Soppressione dell'attività infiammatoria e immunologica del processo.
• Sollievo dalle manifestazioni sistemiche e dalla sindrome articolare.
• Preservazione della capacità funzionale delle articolazioni.
• Prevenzione o rallentamento della distruzione articolare e della disabilità del paziente.
• Raggiungere la remissione.
• Migliorare la qualità della vita dei pazienti.
• Ridurre al minimo gli effetti collaterali della terapia.

Trattamento non farmacologico dell'artrite reumatoide giovanile

Durante i periodi di esacerbazione dell'artrite reumatoide giovanile, il regime motorio del bambino deve essere limitato. L'immobilizzazione completa delle articolazioni con l'applicazione di stecche è controindicata, poiché ciò contribuisce allo sviluppo di contratture, atrofia muscolare, peggioramento dell'osteoporosi e rapido sviluppo di anchilosi. L'esercizio fisico aiuta a mantenere l'attività funzionale delle articolazioni. Andare in bicicletta, nuotare e camminare sono utili. Correre, saltare e giocare attivamente sono sconsigliati. Si raccomanda di mantenere una postura eretta quando si cammina e si sta seduti e di dormire su un materasso duro e un cuscino sottile. Evitare lo stress psicoemotivo e l'esposizione al sole.

Nei pazienti con sindrome di Cushing, è consigliabile limitare il consumo di carboidrati e grassi, preferendo una dieta proteica. Si raccomanda di consumare alimenti ad alto contenuto di calcio e vitamina D per prevenire l'osteoporosi.

La fisioterapia è la componente più importante del trattamento dell'artrite giovanile. Esercizi quotidiani sono necessari per aumentare l'ampiezza di movimento delle articolazioni, eliminare le contratture in flessione e ripristinare la massa muscolare. In caso di lesioni alle articolazioni dell'anca, si raccomandano procedure di trazione sull'arto interessato, previo consulto con un ortopedico, e la deambulazione con le stampelle. Durante il periodo di sviluppo di coxite e necrosi asettica delle articolazioni dell'anca, il movimento del paziente senza stampelle è controindicato. La fisioterapia deve essere eseguita in base alle capacità individuali del paziente.

Vengono utilizzate ortesi statiche (stecche, longuet, plantari) e sezioni dinamiche (dispositivi leggeri e rimovibili). Le ortesi statiche richiedono un'immobilizzazione intermittente: devono essere indossate o indossate durante il tempo libero e devono essere rimosse durante il giorno per stimolare il sistema muscolare durante esercizi fisici, lezioni, terapia occupazionale e uso del bagno. In caso di grave osteoporosi della colonna toracica e lombare, si raccomanda di indossare un corsetto o un sistema di reclinazione; in caso di lesioni alle articolazioni della colonna cervicale, un supporto per la testa (morbido o rigido).

Trattamento farmacologico dell'artrite reumatoide giovanile

Diversi gruppi di farmaci vengono utilizzati per trattare l'artrite giovanile: FANS, corticosteroidi, immunosoppressori e agenti biologici geneticamente modificati. L'uso di FANS e glucocorticoidi aiuta a ridurre rapidamente il dolore e l'infiammazione nelle articolazioni, migliorandone la funzionalità, ma non previene la progressione della distruzione articolare. La terapia immunosoppressiva e biologica arresta lo sviluppo di distruzione e disabilità.

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Trattamento dell'artrite reumatoide giovanile sistemica

In caso di manifestazioni sistemiche potenzialmente letali, si somministra una terapia pulsata con metilprednisolone alla dose di 10-15 mg/kg e, se necessario, 20-30 mg/kg per somministrazione per 3 giorni consecutivi.

La terapia pulsata con metilprednisolone è associata alla somministrazione di una terapia immunosoppressiva. Nell'artrite giovanile precoce a esordio sistemico (durata inferiore a 2 anni), la terapia pulsata con metotrexato viene somministrata alla dose di 50 mg/m² ^di superficie corporea una volta alla settimana sotto forma di infusione endovenosa per 8 settimane. Successivamente, il metotrexato viene somministrato per via sottocutanea o intramuscolare alla dose di 20-25 mg/m² ^di superficie corporea a settimana. Di norma, le manifestazioni sistemiche gravi si risolvono entro 4 settimane dall'inizio dell'uso combinato di metotrexato e metilprednisolone, pertanto la maggior parte dei pazienti non necessita di prednisolone orale. Se le manifestazioni sistemiche persistono, dopo un ciclo di trattamento di 4 settimane, è possibile aggiungere alla terapia ciclosporina alla dose di 4,5-5,0 mg/kg al giorno per somministrazione orale.

Per ridurre gli effetti collaterali del metotrexato, nei giorni in cui il farmaco non viene assunto, si consiglia di prescrivere l'acido folico in dosi da 1 a 5 mg.

In caso di decorso ricorrente continuo della malattia a lungo termine, sindrome articolare generalizzata, elevata attività, dipendenza ormonale, dopo il completamento di un ciclo di 8 settimane di terapia pulsata con metotrexato, viene immediatamente prescritta una terapia di combinazione con metotrexato alla dose di 20-25 mg/m2 di superficie corporea alla settimana (per via sottocutanea o intramuscolare) e ciclosporina alla dose di 4,5-5 mg/kg al ^giorno.

Per la coxite con o senza necrosi asettica si utilizza una terapia di combinazione: metotrexato alla dose di 20-25 mg/m2 ^di superficie corporea alla settimana (per via sottocutanea o intramuscolare) e ciclosporina alla dose di 4,5-5,0 mg/kg al giorno.

Se il metotrexato alla dose di 20-25 mg/m² di superficie corporea a settimana (per via sottocutanea o intramuscolare) per 3 mesi risulta inefficace, ^si consiglia di effettuare una terapia combinata con metotrexato e ciclosporina. Il metotrexato viene prescritto alla dose di 20-25 mg/m² ^di superficie corporea a settimana (per via sottocutanea o intramuscolare), mentre la ciclosporina viene somministrata a 4,5-5,0 mg/kg al giorno.

Se la terapia standard con immunosoppressori e corticosteroidi è inefficace, è indicata la terapia con un agente biologico, il rituximab, che deve essere eseguita in un reparto specializzato di reumatologia. Una singola dose del farmaco è pari a 375 mg/m² ^di superficie corporea. Il rituximab viene somministrato per via endovenosa una volta alla settimana per 4 settimane. Si raccomanda la premedicazione con corticosteroidi (metilprednisolone alla dose di 100 mg per via endovenosa), analgesici e antistaminici (ad esempio, paracetamolo e difenidramina) 30-60 minuti prima di ogni infusione. Per ridurre il rischio di effetti collaterali, il rituximab viene infuso tramite una pompa infusionale.

Se la terapia immunosoppressiva, la somministrazione parenterale di corticosteroidi e gli agenti biologici sono inefficaci, i corticosteroidi vengono prescritti per via orale a una dose di 0,2-0,5 mg/kg al giorno in combinazione con i metodi di trattamento sopra indicati.

L'indicazione all'uso di immunoglobuline umane normali è la presenza di un'infezione intercorrente. È preferibile utilizzare immunoglobuline contenenti anticorpi delle classi IgG, IgA e IgM. Dosi e regime di somministrazione: 0,3-0,5 g/kg per ciclo. Il farmaco viene somministrato per via endovenosa quotidianamente, non più di 5 g per infusione. Se indicato, l'immunoglobuline umane normali può essere utilizzata in concomitanza con la terapia pulsata con metilprednisolone e metotrexato o immediatamente dopo.

Indicazioni per la prescrizione di una terapia antibatterica: infezione batterica, sepsi, reazione infiammatoria sistemica generale (febbre, leucocitosi con spostamento neutrofilo a sinistra della formula leucocitaria, insufficienza multiorgano), accompagnata da un valore dubbio (0,5-2 ng/ml) o positivo (>2 ng/ml) del test della procalcitonina anche senza un focolaio di infezione confermato da metodi batteriologici e/o sierologici.

È necessario prescrivere farmaci ad ampio spettro d'azione (aminoglicosidi di terza e quarta generazione, cefalosporine di terza e quarta generazione, carbapenemi, ecc.). In caso di segni evidenti di sepsi, è indicato l'uso combinato di 2-3 antibiotici di gruppi diversi per sopprimere l'attività della flora batterica gram-positiva, gram-negativa, anaerobica e fungina.

I farmaci vengono somministrati per via endovenosa o intramuscolare. La durata del trattamento è di 7-14 giorni. Se necessario, gli antibiotici vengono sostituiti e il ciclo di trattamento prolungato.

Le indicazioni per la somministrazione di agenti antipiastrinici, anticoagulanti e attivatori della fibrinolisi sono alterazioni del coagulogramma che indicano una tendenza alla trombosi o alla coagulopatia da consumo.

L'obiettivo della terapia è correggere i parametri del collegamento vascolare-piastrinico dell'emostasi.

Deve essere prescritta una combinazione di anticoagulanti (eparina sodica o nadroparina calcica), agenti antipiastrinici (pentossifillina, dipiridamolo) e attivatori della fibrinolisi (acido nicotinico).

L'eparina sodica viene somministrata per via endovenosa o sottocutanea (4 volte al giorno) a una velocità di 100-150 U/kg sotto controllo dei valori di APTT. La nadroparina calcica viene somministrata per via sottocutanea una volta al giorno a una velocità di 80-150 U/kg anti-Xa. La durata del trattamento con anticoagulanti diretti è di 21-24 giorni, seguita dalla somministrazione di anticoagulanti indiretti (warfarin).

La pentossifillina viene somministrata per via endovenosa alla dose di 20 mg/kg 2 volte al giorno per 21-30 giorni.

Il dipiridamolo viene prescritto per via orale alla dose di 5-7 mg/kg al giorno, suddivisa in 4 somministrazioni. La durata della somministrazione è di almeno 3 mesi.

L'acido nicotinico viene somministrato per via endovenosa in una dose giornaliera di 5-10 mg, suddivisa in 2 dosi.

Sequenza di somministrazione dei farmaci per la terapia infusionale:

• il metilprednisolone viene sciolto in 200 ml di soluzione di glucosio al 5% o di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% (la durata della somministrazione è di 30-40 minuti);
• gli antibiotici vengono somministrati secondo le regole generalmente accettate per ciascun farmaco;
• terapia sintomatica (disintossicazione, cardiotropa) secondo indicazione;
• la pentossifillina viene sciolta in una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% (la dose giornaliera è divisa in 2 dosi);
• l'immunoglobulina umana normale viene somministrata per via endovenosa secondo le istruzioni per l'uso;
• l'eparina sodica viene somministrata per via endovenosa (24 ore su 24) o sottocutanea 4 volte al giorno, le iniezioni sottocutanee di nadroparina calcica vengono somministrate una volta al giorno;
• L'acido nicotinico in una dose giornaliera di 5-10 mg viene sciolto in una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% e somministrato per via endovenosa 2 volte al giorno.

In presenza di versamento grave nelle articolazioni si effettuano iniezioni intra-articolari di corticosteroidi (metilprednisolone, betametasone, triamcinolone).

Dosi di glucocorticoidi per somministrazione intra-articolare

Giunti	Il farmaco e il suo dosaggio
Grande (ginocchio, spalla, caviglia)	Metiprednisolone (1,0 ml - 40 mg); betametasone (1,0 ml - 7 mg)
Medio (gomito, polso)	Metilprednisolone (0,5-0,7 ml - 20-28 mg); betametasone (0,5-0,7 ml - 3,5-4,9 mg)
Piccolo (interfalangeo, metacarpofalangeo)	Metilprednisolone (0,1-0,2 ml - 4-8 mg); betametasone (0,1-0,2 ml - 0,7-1,4 mg)

Indicazioni per la terapia glucocorticoidea locale nell'artrite reumatoide giovanile

Indicazioni e condizioni d'uso	Condizioni per la prescrizione del metilprednisolone	Condizioni per la prescrizione del betametasone
Sinovite con essudazione predominante	Giunti piccoli, medi, grandi	Artrite delle articolazioni grandi e medie; tendovaginite; borsite
Sinovite e manifestazioni sistemiche	Linfadenopatia, epatosplenomegalia, febbre bassa, eruzione cutanea	Febbre febbrile, febbre etica, eruzione cutanea, cardite, polisierosite
Sinovite, sindrome di Cushing con trattamento concomitante con prednisolone	Indicato (non aumenta l'insufficienza surrenalica)	Indesiderabile (aumenta l'insufficienza surrenalica)
Tipo di costituzione	Indicato per tutti i tipi di costituzione	Non raccomandato per costituzione linfo-ipoplasica
Sindrome del dolore articolare con proliferazione predominante	Indicato (non causa atrofia dei tessuti molli)	Indesiderabile (causa atrofia dei tessuti molli)

Tra i FANS, il diclofenac è il farmaco più comunemente utilizzato alla dose di 2-3 mg/kg al giorno. In caso di gravi manifestazioni sistemiche, i FANS dovrebbero essere evitati, in quanto possono provocare la sindrome da attivazione macrofagica.

Dosi di farmaci antinfiammatori non steroidei utilizzati nella pratica reumatologica pediatrica

Preparazione	Dose, mg/kg al giorno	Dose massima, mg/giorno	Numero di ricezioni
Diclofenac	2-3	100	2-3
Indometacina	1-2	100	2-3
Naprossene	15-20	750	2
Piroxicam	0,3-0,6	20	2
Acido acetilsalicilico	75-90	4000	3-4
Ibuprofene	35-40	800-1200	2-4
Nimesulide	5	250	2-3
Meloxicam	0,3-0,5	15	1
Sulindak	4-6	300	2-3
Tolmetin	25-30	1200	2-3
Surgam	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

La terapia sintomatica comprende farmaci che normalizzano la funzionalità degli apparati cardiovascolare e respiratorio, farmaci antipertensivi, ecc.

Trattamento dell'artrite reumatoide giovanile (sieropositiva e sieronegativa)

Tra i FANS, l'uso preferito è il diclofenac alla dose di 2-3 mg/kg, gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 - nimesulide alla dose di 5-10 mg/kg al giorno, il meloxicam nei bambini di età superiore ai 12 anni alla dose di 7,5-15 mg al giorno.

La somministrazione intra-articolare di PS viene eseguita in presenza di grave versamento nelle articolazioni.

Terapia immunosoppressiva: è indicata la somministrazione precoce (entro i primi 3 mesi di malattia) di metotrexato alla dose di 12-15 mg/m2 ^di superficie corporea a settimana per via sottocutanea o intramuscolare.

Se il metotrexato non è sufficientemente efficace al dosaggio indicato per 3-6 mesi, si consiglia di aumentarne la dose a 20-25 mg/m2 ^di superficie corporea a settimana, se ben tollerato.

Se il metotrexato ad alto dosaggio risulta inefficace per 3-6 mesi e/o si manifestano effetti collaterali, si somministra una terapia immunosoppressiva combinata con leflunomide. La leflunomide viene prescritta secondo il seguente schema:

• per i bambini di peso >30 kg - 100 mg una volta al giorno per 3 giorni, poi alla dose di 20 mg una volta al giorno;
• per i bambini di peso <30 kg: 50 mg al giorno per 3 giorni, poi non più di 10 mg al giorno.

Il trattamento con leflunomide può essere somministrato senza la dose di carico di 3 giorni, alla dose di 0,6 mg/kg al giorno, nonché in monoterapia con leflunomide in caso di intolleranza al metotrexato e sviluppo di effetti collaterali.

Se la terapia di combinazione risulta inefficace per 3-6 mesi, si consiglia di utilizzare un agente biologico: infliximab. Il farmaco viene somministrato per via endovenosa secondo il seguente schema: 0ª, 2ª, 6ª settimana e poi ogni 8 settimane a una dose di 3-20 mg/kg per somministrazione. La dose media efficace di infliximab è di 6 mg/kg. In caso di insufficiente efficacia, infliximab può essere somministrato secondo lo schema sopra descritto, ma la dose del farmaco può essere aumentata e/o l'intervallo tra le infusioni può essere ridotto a 4-5 settimane. Il trattamento con infliximab viene effettuato in combinazione con metotrexato a una dose di 7,5-15 mg/m² ^di superficie corporea a settimana.

Se la terapia immunosoppressiva e quella biologica sono inefficaci, è possibile ricorrere alla somministrazione parenterale di corticosteroidi per via orale a una dose non superiore a 0,25 mg/kg al giorno, in combinazione con i metodi di trattamento sopra elencati.

Trattamento dell'artrite reumatoide giovanile oligoarticolare (pauciarticolare).

Tra i FANS l'uso preferito è il diclofenac alla dose di 2-3 mg/kg, gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 - nimesulide alla dose di 5-10 mg/kg al giorno, il meloxicam nei bambini di età superiore ai 12 anni alla dose di 7,5-15 mg al giorno.

In presenza di versamento grave nelle articolazioni si effettuano iniezioni intra-articolari di corticosteroidi: metilprednisolone, betametasone, triamcinolone.

La terapia immunosoppressiva dipende dal sottotipo di artrite reumatoide giovanile oligoarticolare.

Per il sottotipo a esordio precoce, si raccomanda la somministrazione precoce (entro i primi 3 mesi della malattia) di metotrexato alla dose di 7,5-10 mg/m2 ^di superficie corporea a settimana.

Se le dosi standard di metotrexato non sono efficaci, è possibile aumentarne la dose a 15 mg/m2 ^di superficie corporea a settimana oppure prescrivere infliximab in combinazione con metotrexato secondo lo schema descritto sopra.

In caso di sviluppo di uveite è consigliabile l'uso di ciclosporina alla dose di 3,5-5 mg/kg al giorno.

In caso di persistenza dell'attività della sindrome articolare e sviluppo della remissione dell'uveite in concomitanza con il trattamento con ciclosporina, si consiglia di utilizzare una terapia immunosoppressiva combinata con metotrexato e ciclosporina. Il metotrexato viene prescritto alla dose di 10-15 mg/m² ^di superficie corporea a settimana (per via sottocutanea o intramuscolare), mentre la ciclosporina 4,5-5,0 mg/kg al giorno.

Se la terapia di combinazione è inefficace e l'uveite è altamente attiva, è indicato infliximab più metotrexato o ciclosporina. Infliximab viene somministrato per via endovenosa secondo il seguente schema: a 0, 2, 6 settimane e poi ogni 8 settimane a una dose di 3-20 mg/kg per somministrazione. La dose media efficace di infliximab è di 6 mg/kg. Se inefficace, infliximab può essere continuato secondo lo schema sopra indicato, ma la dose del farmaco può essere aumentata e/o l'intervallo tra le infusioni può essere ridotto a 4-5 settimane. Il trattamento con infliximab viene eseguito in combinazione con metotrexato a una dose di 7,5-15 mg/m² ^di superficie corporea a settimana o con ciclosporina a una dose di 4,5 mg/kg.

Nel sottotipo a esordio tardivo, è indicata la somministrazione precoce (entro i primi 3 mesi di malattia) di sulfasalazina alla dose di 30-40 mg/kg al giorno. Il trattamento deve essere iniziato con una dose di 125-250 mg al giorno (a seconda del peso del bambino). La dose di sulfasalazina viene aumentata fino alla dose calcolata di 125 mg una volta ogni 5-7 giorni sotto controllo dei parametri clinici e di laboratorio (esami del sangue, livelli di urea, creatinina, attività delle transaminasi e concentrazione sierica di bilirubina totale).

Se la sulfasalazina non è efficace, si procede con una terapia con un agente biologico, l'infliximab, per 3-6 mesi.

In caso di uveite si utilizzano gocce di desametasone e betametasone per via locale, sottocongiuntivale e retrobulbare, nonché gocce con farmaci antinfiammatori e midriatici (il trattamento dell'uveite deve essere eseguito da un oculista).

Trattamento chirurgico dell'artrite reumatoide giovanile

I principali tipi di trattamento chirurgico sono la sostituzione articolare, la tenotomia e la capsulotomia.

Indicazioni per il trattamento chirurgico dell'artrite reumatoide giovanile:

• gravi deformazioni articolari, significativa limitazione del movimento delle articolazioni;
• anchilosi delle articolazioni (si eseguono protesi articolari);
• sviluppo di necrosi asettica delle teste femorali (si eseguono endoprotesi dell'anca);
• contratture articolari gravi che non rispondono ai farmaci e al trattamento ortopedico conservativo (si eseguono tenotomie e capsulotomie).