Esame degli organi lacrimali

Esame esterno degli organi lacrimali

1. Il dotto lacrimale marginale di entrambi gli occhi viene esaminato con una lampada a fessura prima di altre manipolazioni palpebrali o dell'instillazione di farmaci topici che possono alterare il quadro clinico. Molti pazienti con lacrimazione non presentano una lacrimazione significativa, ma all'esame obiettivo presentano un dotto lacrimale marginale alto sul lato interessato.
2. Le palpebre vengono esaminate per verificare l'eversione del puntino lacrimale. Di solito, il puntino lacrimale inferiore è rivolto verso il globo oculare e non è visibile senza l'eversione del margine palpebrale. Una delle cause più comuni di eversione delle palpebre e, di conseguenza, del puntino lacrimale è l'ectropion, che può essere di natura involutiva, paralitica o cicatriziale. Tale ectropion può anche coinvolgere la porzione lacrimale del puntino lacrimale. Una causa rara di lacrimazione è la sindrome del Centurione. Nei pazienti affetti da questa sindrome, la lacrimazione inizia nell'infanzia ed è associata all'eversione della palpebra media con dislocamento del puntino lacrimale dal lago lacrimale a causa di un dorso nasale fortemente sporgente. Talvolta, il ristagno lacrimale può essere causato da una grossa caruncola lacrimale che sposta il puntino lacrimale verso l'esterno rispetto al globo oculare o dall'ostruzione del puntino lacrimale da parte di una piega congiuntivale eccessiva (congiuntivocalasi).
3. È necessario valutare la dinamica della chiusura palpebrale. Di solito, quando i margini palpebrali sono completamente chiusi, i punti lacrimali sono collegati. Nei pazienti con debolezza della palpebra inferiore, la palpebra superiore può estroflettere quella inferiore o coprire il punto lacrimale.
4. Il punto lacrimale è meglio esaminato con una lampada a fessura. Oltre all'eversione, il punto lacrimale può essere infiammato, stenotico o ostruito, a volte da un ciglio. La canalicolite è caratterizzata da gonfiore del punto lacrimale e dalla fuoriuscita di pus quando si preme sui canalicoli con un dito o una bacchetta di vetro. La patologia nei bambini è rappresentata da un iposviluppo del punto lacrimale, da un punto lacrimale aggiuntivo o da una fistola lacrimale congenita.
5. Si palpa innanzitutto il sacco lacrimale. Premendo sui canalicoli lacrimali, si può osservare la fuoriuscita di muco nei pazienti con mucocele nel sistema canalicolare, ma in presenza di ostruzione distale all'estremità inferiore del sacco lacrimale. Nella dacriocistite acuta, la palpazione è molto dolorosa ed è meglio evitare una pressione eccessiva. Talvolta, durante la palpazione del sacco lacrimale si rileva una compattazione o un tumore.
6. Il test di ritenzione della fluoresceina (washout) viene eseguito instillando fluoresceina al 2% in entrambe le cavità congiuntivali. Di solito, dopo 3 minuti, la fluoresceina non è più presente o ne rimane solo una minima quantità. La sua ritenzione prolungata nella cavità congiuntivale indica un drenaggio lacrimale insufficiente.

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Sondaggio e lavaggio

Da eseguire solo dopo aver accertato la pervietà del punto lacrimale. In anestesia locale, una cannula lacrimale leggermente curva e smussa, montata su una siringa contenente 2 ml di soluzione ipertonica, viene inserita nel punto lacrimale inferiore e fatta avanzare lungo il canale. Nel tentativo di raggiungere il sacco lacrimale, la cui parete mediana si trova di fronte alla fossa lacrimale ossea, la cannula può appoggiare su una parete dura o morbida.

1. Ostruzione dura. Se la cannula entra nel sacco lacrimale, appoggia contro la sua parete mediale, attraverso la quale è possibile palpare l'osso lacrimale duro. Questo esclude l'ostruzione completa del sistema canalicolare. Il medico posiziona un dito sulla fossa lacrimale e inietta la soluzione. Se la soluzione entra nel naso, i dotti lacrimali del paziente sono percorribili. Se il dotto nasolacrimale è ostruito, la soluzione non entra nel naso, il che indica una stenosi dei dotti lacrimali o un disturbo del meccanismo della pompa lacrimale. In questa situazione, il sacco lacrimale aumenta di dimensioni durante l'irrigazione e il liquido viene refluito attraverso il puntino lacrimale superiore. Il materiale rigurgitato può essere chiaro, mucoso, mucopurulento o purulento, a seconda del contenuto del sacco lacrimale.
2. Ostruzione morbida. Se la cannula poggia contro la giunzione prossimale dei canalicoli comuni e del sacco lacrimale, ovvero contro la parete laterale del sacco, senza raggiungerla, si avverte una resistenza morbida, poiché la cannula poggia contro i tessuti molli dei canalicoli comuni e contro la parete laterale del sacco. Durante l'irrigazione, il sacco non aumenta di dimensioni. In caso di ostruzione dei canalicoli inferiori, il reflusso della soluzione passerà attraverso il puntino lacrimale inferiore. Il reflusso attraverso il puntino lacrimale superiore indica la pervietà sia dei canalicoli superiori che inferiori in caso di ostruzione dei canalicoli comuni.

Test di Jones

Viene eseguito in pazienti con sospetta ostruzione parziale del drenaggio. Questi presentano una lacrimazione più pronunciata, ma il sistema lacrimale può essere ben pervio. Il test di colorazione non ha alcun valore in caso di ostruzione completa.

Il test canalicolare (primo test) differenzia l'ostruzione parziale delle vie lacrimali dall'ipersecrezione primaria di lacrime. Inizialmente, si instilla fluoresceina al 2% nella cavità congiuntivale. Dopo circa 5 minuti, si inserisce un tampone di cotone imbevuto di anestetico locale nel condotto nasale inferiore, all'uscita del canale nasolacrimale. Il risultato viene interpretato come segue.

• positivo: un tampone di cotone rimosso dal naso e colorato con fluoresceina indica la pervietà dei dotti lacrimali. La lacrimazione è dovuta a ipersecrezione primaria, quindi non sono necessarie ulteriori indagini;
• Negativo: il tampone di cotone non è macchiato, quindi c'è un'ostruzione parziale (localizzazione sconosciuta) o la pompa lacrimale non funziona. In questo caso, il test viene ripetuto immediatamente.

Nel 22% delle persone sane il primo test di Jones è negativo.

Il test nasale (secondo test) identifica la probabile area di ostruzione parziale in base all'afflusso di fluoresceina rimosso nel primo test. L'instillazione di anestetico locale rimuove qualsiasi residuo di fluoresceina. La soluzione salina viene quindi iniettata nel sistema di drenaggio lacrimale con un tampone di cotone a livello del canale nasale inferiore.

• positivo: la soluzione salina colorata con fluoresceina penetra nel naso, indicando che la fluoresceina è penetrata nel sacco lacrimale. Pertanto, la competenza funzionale dei dotti lacrimali superiori è confermata, mentre si esclude un'ostruzione parziale dei dotti nasolacrimali;
• Negativo: soluzione salina non colorata che fluisce nel naso, indicando che la fluoresceina non è penetrata nel sacco lacrimale. Ciò indica un'ostruzione parziale del dotto lacrimale superiore (puntino lacrimale, canalicolo lacrimale o canalicolo comune) o un disturbo del meccanismo di aspirazione lacrimale.