Dislocazione della palpebra: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

L'eversione della palpebra (sin. ectropion) è una condizione in cui la palpebra si allontana dall'occhio, con conseguente esposizione della congiuntiva palpebrale e bulbare. La palpebra inferiore si estroflette quasi sempre. Anche con un leggero grado di eversione della palpebra inferiore, il punto lacrimale inferiore si sposta, causando lacrimazione. L'epitelio della parte palpebrale della congiuntiva della palpebra inferiore inizia a cheratinizzare. La palpebra si abbassa, l'eversione del punto lacrimale inferiore porta a lacrimazione costante e dolorosa per i pazienti, con conseguente sviluppo di blefarite cronica e congiuntivite. Un lagoftalmo grave può contribuire alla formazione di un'ulcera corneale.

Si distinguono le seguenti forme di eversione del margine palpebrale: congenita, senile, paralitica, cicatriziale.

Eversione congenita della palpebra

L'eversione congenita della palpebra, soprattutto isolata, è la forma più raramente osservata; è causata dall'accorciamento della lamina epidermico-muscolare esterna della palpebra. In caso di lieve disadattamento palpebrale, di norma non è necessaria la correzione chirurgica.

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Eversione della palpebra legata all'età

L'eversione della palpebra legata all'età è la forma più comune; è causata da un eccessivo allungamento dei legamenti palpebrali, che porta all'abbassamento della palpebra. Il trattamento è chirurgico: accorciamento orizzontale della palpebra inferiore. In caso di eversione isolata del puntino lacrimale inferiore, l'accorciamento verticale della congiuntiva e l'applicazione di suture che riposizionano il puntino lacrimale inferiore vengono eseguiti ambulatorialmente.

Questa eversione della palpebra inferiore si osserva nei pazienti anziani. Si manifesta con lacrimazione e, se persiste a lungo, porta a infiammazione, ispessimento e cheratinizzazione della congiuntiva tarsale.

Patogenesi dell'eversione della palpebra legata all'età

1. La lassità orizzontale della palpebra si riconosce quando la parte centrale della palpebra si allontana di 8 mm o più dal bulbo oculare e non torna nella sua posizione normale senza sbattere le palpebre.
2. La debolezza tendinea del canto mediale viene rilevata tirando verso l'esterno la palpebra inferiore, osservando la posizione del punto più basso. Se la palpebra è sana, il punto più basso non si sposta di più di 1-2 mm. Se la debolezza è moderata, il punto più basso raggiunge il limbus e, nei casi gravi, la pupilla.
3. La debolezza tendinea del canto laterale è caratterizzata dal suo aspetto arrotondato e dalla capacità di tirare la palpebra inferiore medialmente di oltre 2 mm.

Trattamento dell'eversione della palpebra legata all'età

Nella scelta della tecnica chirurgica si tiene conto di: grado di eversione (predominanza dell'ectropion mediale o generale), grado di debolezza orizzontale della palpebra, gravità dell'insufficienza orizzontale dei tendini dell'angolo della fessura oculare, volume di pelle "in eccesso".

1. In caso di ectropion mediale si utilizza la tecnica Lazy-T: ritaglio di un lembo tarsocongiuntivale rettangolare alto 4 mm e lungo 8 mm parallelamente e al di sotto del canale e del suo orifizio in combinazione con l'escissione passante di un lembo pentagonale laterale all'orifizio.
2. In caso di ectropion generalizzato, l'accorciamento orizzontale della palpebra viene eseguito escissionando un lembo pentagonale passante nella zona di maggiore eversione. La pronunciata insufficienza tendinea dell'angolo mediale della rima palpebrale viene livellata.
3. 3. L'ectropion generalizzato con "eccesso" di pelle viene eliminato utilizzando la tecnica di Kuhnl-Szymanowski, la cui essenza consiste nell'escissione di un lembo pentagonale penetrante laterale della palpebra, in combinazione con l'incisione di un lembo triangolare nell'area del "eccesso" di pelle. Viene livellata l'insufficienza tendinea grave dell'angolo mediale della fessura oculare.

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Eversione paralitica della palpebra

L'eversione paralitica della palpebra si osserva in caso di paralisi del nervo facciale e può verificarsi in seguito a denervazione delle fibre del muscolo orbicolare dell'occhio (tossina botulinica). Il trattamento consiste nell'inumidire costantemente l'occhio; le palpebre vengono fasciate durante il trattamento. In caso di patologia a lungo termine (oltre 6 mesi), si esegue l'accorciamento orizzontale del legamento esterno della palpebra e, se necessario, si esegue una blefarorrea.

L'ectropion paralitico è causato dalla paralisi del nervo facciale ipsilaterale ed è associato alla retrazione delle palpebre superiori e inferiori e all'abbassamento del sopracciglio. Quest'ultimo può causare il restringimento della rima palpebrale.

Possibili complicazioni

• La cheratopatia da esposizione è causata dalla combinazione di lagoftalmo e insufficiente distribuzione delle lacrime sulla cornea da parte delle palpebre.
• La lacrimazione è indotta dalla scarsa apposizione del puntino lacrimale inferiore, dalla disfunzione della pompa lacrimale e dall'aumentata produzione di lacrime, che provoca secchezza corneale.

Trattamento temporaneo

Mirato a proteggere la cornea fino al ripristino della funzionalità del nervo facciale.

1. Uso di lacrime artificiali o unguenti durante il giorno. Nei casi lievi, si applica solitamente una benda sulla palpebra durante il sonno.
2. L'uso della tarsorrafia temporanea (unione laterale delle palpebre inferiore e superiore), in particolare nei pazienti con deficit del fenomeno di Bell, quando la cornea non è coperta dalle palpebre quando si ammicca, il che ne provoca la secchezza.

Trattamento in corso

Viene utilizzato in presenza di deficit del fenomeno di Hell per 3 mesi o in caso di danno a lungo termine al nervo facciale, ad esempio dopo la rimozione di un neuroma del nervo acustico. L'obiettivo del trattamento è ridurre le dimensioni orizzontali e verticali della rima palpebrale utilizzando le seguenti procedure.

1. Esecuzione di una cantoplastica mediale se il tendine del canto mediale non è danneggiato. Le palpebre vengono suturate medialmente al puntino lacrimale in modo da invertirlo e ridurre lo spazio tra il canto interno e il puntino lacrimale.
2. Per correggere l'ectropion mediale in combinazione con l'insufficienza cantale mediale, si ricorre alla resezione del cuneo mediale con sutura del tendine tarsale alla cresta lacrimale posteriore.
3. La sospensione cantale laterale viene utilizzata per correggere l'ectropion residuo e per sollevare il canto laterale.

Eversione cicatriziale della palpebra

L'eversione cicatriziale della palpebra si sviluppa a seguito di ustioni, lesioni e interventi chirurgici, e durante infezioni cutanee. In caso di ustione termica, stringere forte può prevenire danni ai bordi delle palpebre.

L'ectropion cicatriziale è causato da cicatrici o contratture della pelle e dei tessuti sottostanti, che causano l'allontanamento della palpebra dal bulbo oculare. Se la pelle viene tirata verso il bordo orbitale con un dito, l'eversione diminuisce e le palpebre si chiudono. Aprendo la bocca, l'eversione diventa più pronunciata. A seconda dell'eziologia, entrambe le palpebre possono essere colpite: danno locale (trauma) o generalizzato (ustioni, dermatite, ittiosi).

Il trattamento dell'ectropion cicatriziale è complesso e solitamente lungo.

1. Nei casi di danni limitati si ricorre alla combinazione di escissione della cicatrice e plastica a Z (allungamento della pelle in direzione verticale).
2. Nei casi più gravi e comuni, si ricorre alla tattica dello spostamento o del trapianto di lembi cutanei. Gli autotrapianti vengono prelevati dalla palpebra superiore, dalle superfici parotidee posteriori e anteriori e dalla regione sopraclaveare.

È consigliabile eseguire una blefarorrea il prima possibile dopo la comparsa dell'eversione e, nel periodo successivo, potrebbe essere necessario un innesto cutaneo libero. Spesso sono necessarie l'applicazione locale di enzimi proteolitici e la fisioterapia. La prognosi per l'esecuzione dell'intervento appropriato è buona, l'effetto è generalmente stabile, ma nei casi gravi sono possibili recidive.

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Eversione meccanica della palpebra (ectropion)

L'ectropion meccanico è causato da tumori situati sul bordo palpebrale o in prossimità di esso, che ne causano l'eversione meccanica. Il trattamento consiste nell'eliminare la causa, se possibile, e correggere una significativa insufficienza orizzontale della palpebra.