Dacriocistite

La dacriocistite purulenta acuta, o flemmone del sacco lacrimale, è un'infiammazione purulenta del sacco lacrimale e del tessuto adiposo che lo circonda. La dacriocistite purulenta può svilupparsi in assenza di una precedente infiammazione cronica dei dotti lacrimali quando l'infezione penetra da un focolaio infiammatorio della mucosa nasale o dei seni paranasali.

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Cause della dacriocistite

Molti fattori giocano un ruolo nell'eziopatogenesi della dacriocistite: rischi professionali, sbalzi di temperatura, malattie del naso e dei seni paranasali, traumi, indebolimento dell'immunità, virulenza della microflora, diabete mellito, ecc. L'ostruzione del dotto nasolacrimale si verifica più spesso a causa dell'infiammazione della sua mucosa durante la rinite. Talvolta la causa dell'ostruzione del dotto nasolacrimale è il suo danneggiamento durante un trauma, spesso chirurgico (durante la puntura dei seni mascellari, antrotomia mascellare). Tuttavia, la maggior parte degli autori ritiene che la causa principale della dacriocistite sia la presenza di processi patologici nella cavità nasale e nei suoi seni paranasali.

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Sintomi della dacriocistite acuta

In caso di flemmone del sacco lacrimale, si manifestano arrossamento cutaneo e un gonfiore denso e fortemente doloroso nell'area dell'angolo interno della fessura oculare e sul lato corrispondente del naso o della guancia. Le palpebre diventano edematose, la fessura oculare si restringe o l'occhio si chiude completamente. La diffusione del processo infiammatorio ai tessuti che circondano il sacco è accompagnata da una violenta reazione generale dell'organismo (aumento della temperatura, deterioramento generale, debolezza, ecc.).

Sintomi della dacriocistite purulenta cronica

L'infiammazione cronica del sacco lacrimale (dacriocistite cronica) si sviluppa più spesso a causa dell'ostruzione del dotto nasolacrimale. La ritenzione delle lacrime nel sacco porta alla comparsa di microrganismi al suo interno, più spesso stafilococchi e pneumococchi. Si forma un essudato purulento. I pazienti lamentano lacrimazione e secrezione purulenta. La congiuntiva delle palpebre, la piega semilunare e la caruncola lacrimale sono arrossate. Si nota un gonfiore dell'area del sacco lacrimale e, premendo, dai punti lacrimali fuoriesce contenuto mucopurulento o purulento. La lacrimazione costante e la secrezione purulenta dal sacco lacrimale nella cavità congiuntivale non sono solo un disturbo "fastidioso", ma anche un fattore che riduce la capacità lavorativa. Limitano lo svolgimento di numerose professioni (tornitori, gioiellieri, chirurghi, autisti, addetti ai computer, artisti, atleti, ecc.).

La dacriocistite cronica è più comune nelle persone di mezza età. La dacriocistite è più comune nelle donne che negli uomini. La lacrimazione spesso aumenta all'aria aperta, più spesso al gelo e al vento, alla luce intensa.

Complicazioni

La dacriocistite porta spesso a gravi complicazioni e disabilità. Anche il più piccolo difetto nell'epitelio corneale, in cui penetra anche una piccola quantità di sporco, può diventare una porta di ingresso per la flora coccica proveniente dal contenuto stagnante del sacco lacrimale. Si sviluppa un'ulcera corneale strisciante, che porta a un deficit visivo persistente. Gravi complicazioni possono insorgere anche se la dacriocistite purulenta non viene diagnosticata prima di un intervento chirurgico addominale al bulbo oculare.

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Trattamento della dacriocistite acuta

Al culmine dell'infiammazione, vengono prescritti antibiotici, sulfamidici, antidolorifici e antipiretici. Gradualmente, l'infiltrato si ammorbidisce e si forma un ascesso. L'ascesso fluttuante viene aperto e la cavità purulenta drenata. L'ascesso può aprirsi spontaneamente, dopodiché l'infiammazione si attenua gradualmente. Talvolta, nel sito dell'ascesso aperto, rimane una fistola non cicatrizzata, da cui fuoriescono pus e lacrimazione. Dopo una dacriocistite acuta, si tende a recidivare il processo infiammatorio flemmonoso. Per prevenirlo, si esegue un intervento chirurgico radicale in un periodo di calma: la dacriocistorinostomia.

Trattamento della dacriocistite cronica

Attualmente, la dacriocistite cronica viene trattata principalmente con metodi chirurgici: viene eseguito un intervento chirurgico radicale, la dacriocistorinostomia, che ripristina il drenaggio lacrimale nella cavità nasale. L'essenza della dacriocistorinostomia è la creazione di un'anastomosi tra il sacco lacrimale e la cavità nasale. L'intervento viene eseguito con accesso esterno o intranasale.

Il principio della chirurgia esterna fu proposto nel 1904 dal rinologo Toti e successivamente migliorato.

Dupuy-Dutant e altri autori eseguono la dacriocistorinostomia in anestesia locale per infiltrazione. Viene praticata un'incisione di 2,5 cm nei tessuti molli fino all'osso, arretrando di 2-3 mm dal punto di inserzione del legamento palpebrale interno verso il naso. I tessuti molli vengono separati con un raspatore, il periostio viene tagliato, viene staccato insieme al sacco lacrimale dall'osso della parete laterale del naso e dalla fossa lacrimale fino al canale nasolacrimale e spostato verso l'esterno. Viene creata una finestra ossea di 1,5 x 2 cm utilizzando un cutter meccanico, elettrico o a ultrasuoni. La mucosa nasale nella "finestra" ossea e la parete del sacco lacrimale vengono tagliate longitudinalmente, le suture in catgut vengono applicate prima ai lembi posteriori della mucosa nasale e del sacco, poi a quelli anteriori. Prima di applicare le suture anteriori, viene inserito un drenaggio nell'area dell'anastomosi verso la cavità nasale. I margini cutanei vengono suturati con fili di seta. Viene applicato un bendaggio compressivo asettico. Viene inserito un tampone di garza nel naso. La prima medicazione viene eseguita dopo 2 giorni. I punti di sutura vengono rimossi dopo 6-7 giorni.

Anche la dacriocistorinostomia endonasale secondo West con modifiche viene eseguita in anestesia locale.

Per un corretto orientamento del sacco lacrimale, la parete mediale del sacco lacrimale e l'osso lacrimale vengono perforati con una sonda inserita attraverso il canalicolo lacrimale inferiore. L'estremità della sonda, che sarà visibile nel naso, corrisponde all'angolo postero-inferiore della fossa lacrimale. Sulla parete laterale del naso, davanti al conca nasale mediano, viene ritagliato un lembo di mucosa nasale di 1 x 1,5 cm in proiezione della fossa lacrimale e rimosso. In corrispondenza della proiezione del sacco lacrimale, viene rimosso un frammento osseo di 1 x 1,5 cm. La parete del sacco lacrimale, protrusa dalla sonda inserita attraverso il canalicolo lacrimale, viene dissezionata a forma di lettera "c" all'interno della finestra ossea e utilizzata per l'ostectomia. Questo apre uno sbocco per il contenuto del sacco lacrimale nella cavità nasale.

Entrambi i metodi (esterno e intranasale) garantiscono un'elevata percentuale di guarigione (95-98%). Presentano sia indicazioni che limiti.

Gli interventi intranasali sul sacco lacrimale sono caratterizzati da un basso trauma, un'estetica ottimale e una minore alterazione della fisiologia del sistema di drenaggio lacrimale. Contemporaneamente all'intervento principale, è possibile eliminare fattori rinogeni anatomici e patologici. Tali interventi vengono eseguiti con successo in qualsiasi fase della dacriocistite flemmonosa.

Negli ultimi anni sono stati sviluppati metodi di trattamento endoscopici: laser endocanalicolare e chirurgia intranasale con l'impiego di microscopi operatori e monitor.

In caso di ostruzione combinata della pervietà dei canali lacrimali e del dotto nasolacrimale, da tempo sono stati sviluppati interventi con approccio esterno e intranasale: canalicolorinostomia con introduzione di materiali di intubazione (tubi, fili, ecc.) nel tratto di drenaggio lacrimale.

In caso di distruzione completa o obliterazione dei dotti lacrimali, si esegue una lacorinostomia, ovvero la creazione di un nuovo dotto lacrimale dal lago lacrimale alla cavità nasale utilizzando una lacoprotesi in silicone o plastica, inserita per un lungo periodo. Dopo l'epitelizzazione delle pareti della lacostomia, la protesi viene rimossa.