Terapia fisica per l'osteoartrite

La fisioterapia per l'osteoartrite aiuta a:

• prevenzione o eliminazione dell'atrofia dei muscoli periarticolari (ad esempio, del muscolo quadricipite della coscia nei pazienti con gonartrosi ),
• prevenzione o eliminazione dell'instabilità articolare,
• riduzione dell'artralgia, miglioramento della funzionalità delle articolazioni colpite,
• rallentando l'ulteriore progressione dell'osteoartrite,
• riduzione del peso corporeo.

Esercizi per aumentare la gamma di movimento

Le cause della rigidità articolare nei pazienti affetti da osteoartrite possono essere:

• distensione della capsula articolare secondaria ad un aumento del volume del liquido sinoviale,
• retrazione della capsula articolare, dei legamenti e dei tendini periarticolari,
• anchilosi fibrosa dell'articolazione di gravità variabile dovuta alla perdita di cartilagine articolare,
• incongruenza delle superfici articolari, presenza di blocco meccanico (osteofiti, "topi" articolari),
• spasmo muscolare,
• dolori articolari.

Inoltre, il medico curante dovrebbe tenere presente che una riduzione dell'arco di movimento di un'articolazione influisce sulla biomeccanica delle articolazioni distali e prossimali adiacenti. Ad esempio, secondo S. Messier et al. (1992) e D. Jesevar et al. (1993), nei pazienti anziani con gonartrosi, l'arco di movimento era ridotto in tutte le grandi articolazioni di entrambi gli arti inferiori (anca, ginocchio e caviglia) rispetto agli individui del gruppo di controllo senza patologie articolari. Una biomeccanica alterata dell'articolazione interessata porta ad alterazioni nei normali movimenti degli arti, aumenta il carico sulle articolazioni, aumenta il consumo di energia durante il movimento e aumenta il dolore e l'instabilità articolare. Inoltre, la limitazione dell'arco di movimento delle articolazioni degli arti inferiori altera la normale cinematica dell'andatura. Ad esempio, un paziente con gonartrosi presenta una riduzione della velocità angolare e dell'ampiezza di movimento dell'articolazione del ginocchio, ma un aumento compensatorio della velocità angolare dell'articolazione dell'anca rispetto agli individui del gruppo di controllo, appaiati per età, sesso e peso corporeo, senza osteoartrosi. Inoltre, i pazienti con gonartrosi presentano un carico maggiore sull'arto non interessato. Attualmente, è generalmente accettato che i movimenti passivi a lungo termine abbiano un effetto trofico sulla cartilagine articolare e possano favorirne la riparazione. Pertanto, il ripristino dell'ampiezza di movimento funzionale nelle articolazioni colpite è un obiettivo importante del trattamento non farmacologico e della riabilitazione dei pazienti con osteoartrosi.

Attualmente, vengono utilizzati diversi esercizi fisici per ripristinare l'ampiezza di movimento delle articolazioni:

• passivo (l'articolazione viene mobilizzata dal terapista o dal suo assistente),
• semiattivo (il paziente esegue autonomamente i movimenti nell'articolazione, il metodologo/assistente lo aiuta solo alla fine di ogni movimento per raggiungere il volume massimo),
• attivo (il paziente esegue i movimenti in modo quanto più autonomo possibile).

Prima dell'esecuzione degli esercizi è possibile effettuare massaggi o fisioterapia (raggi infrarossi, onde corte, microonde, ultrasuoni) per ridurre la rigidità delle articolazioni interessate e facilitare l'esecuzione degli esercizi.

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Esercizi per rafforzare i muscoli periarticolari

Esistono numerosi studi in letteratura sulla relazione tra l'osteoartrite del ginocchio e la debolezza/ipertrofia del quadricipite femorale. I risultati di questi studi indicano che nei pazienti con gonartrosi, il dolore articolare può essere una conseguenza della debolezza dei muscoli periarticolari e della loro attività asimmetrica, che porta alla destabilizzazione dell'articolazione. Il carico sull'articolazione instabile causa uno stiramento dei tessuti innervati e provoca dolore, che inibisce l'attività riflessa dei muscoli scheletrici, limitando così la funzione dell'arto; si chiude così un "circolo vizioso". Nei pazienti con osteoartrite conclamata dell'articolazione del ginocchio, si osserva spesso una debolezza del quadricipite femorale, la cui causa diretta è il dolore, che limita i movimenti volontari dell'articolazione, portando allo sviluppo di atrofia dei muscoli periarticolari. Questo fenomeno è chiamato "inibizione muscolare artrogena" (IMA). P. Geborek et al. (1989) hanno riportato l'inibizione della funzione muscolare nelle articolazioni del ginocchio normali e affette da osteoartrosi, con un aumento del volume del fluido intra-articolare e della pressione idrostatica. Un altro studio ha rilevato che la massima forza isometrica dei muscoli periarticolari si riduce significativamente in presenza di versamento, e l'aspirazione del fluido in eccesso ne determina l'aumento. Allo stesso tempo, l'AUM si osserva in pazienti senza dolore e versamento articolare, il che indica la presenza di altri meccanismi che ne favoriscono lo sviluppo. Secondo uno studio istochimico, si è osservata una diminuzione del numero relativo di fibrille di tipo II e del diametro delle fibrille di tipo I e II nel muscolo gluteo medio di pazienti con coxartrosi grave in attesa di intervento chirurgico (artroplastica) rispetto ai soggetti del gruppo di controllo. Un aumento relativo del numero di fibrille di tipo I può causare rigidità muscolare e contribuire allo sviluppo di osteoartrosi. È opportuno notare che alcuni pazienti senza ipotrofia del muscolo quadricipite della coscia possono presentare debolezza di questo muscolo. Questa osservazione indica che la debolezza muscolare non è sempre dovuta ad atrofia muscolare periarticolare o artralgia e alla presenza di versamento articolare, ma più spesso a disfunzione muscolare. Quest'ultima può essere causata da deformità degli arti, affaticamento muscolare o alterazioni dei propriocettori. L'analisi elettromiografica del muscolo quadricipite della coscia durante la contrazione isometrica con flessione del ginocchio a 30° e 60° ha mostrato un'attività significativamente maggiore (principalmente del retto femorale) nei pazienti con deformità in varo dell'articolazione del ginocchio rispetto ai soggetti sani. Questi dati spiegano il maggiore fabbisogno energetico e il rapido affaticamento dei pazienti con osteoartrite durante l'attività motoria prolungata.

Secondo alcuni ricercatori, la debolezza del muscolo quadricipite della coscia è il principale fattore di rischio per la progressione dell'osteoartrite delle articolazioni del ginocchio. Secondo O. Madsen et al. (1997), un piccolo aumento della forza muscolare (del 19% della media negli uomini e del 27% nelle donne) può portare a una riduzione del rischio di progressione dell'osteoartrite del 20-30%.

Lo studio ha comportato la valutazione quantitativa dei movimenti dell'estensore e del flessore del ginocchio in pazienti con gonartrosi: sia la contrazione isometrica che quella isotonica del quadricipite femorale erano meno pronunciate nei pazienti con osteoartrite del ginocchio rispetto ai volontari sani. Secondo L. Nordersjo et al. (1983), anche l'attività di contrazione del flessore del ginocchio era inferiore al normale, ma in misura minore rispetto a quella dell'estensore. Uno studio isocinetico ha rilevato che nei pazienti con gonartrosi la debolezza dell'estensore del ginocchio è più comune della debolezza del flessore.

Essendo ammortizzatori naturali, i muscoli periarticolari svolgono una funzione protettiva. Nonostante numerosi studi clinici abbiano dimostrato l'effetto degli esercizi di rafforzamento del quadricipite femorale sui sintomi dell'osteoartrite nei pazienti con gonartrosi, prima di iniziare la loro esecuzione è necessario alleviare il dolore, il gonfiore dei tessuti molli e rimuovere il versamento articolare al fine di eliminare al massimo il fenomeno dell'AUM, che impedisce un'efficace riabilitazione. Inoltre, la pressione generata dall'attività del muscolo flessore nell'articolazione del ginocchio con versamento influisce sulla microcircolazione del liquido sinoviale comprimendo i capillari.

Gli esercizi per il rafforzamento dei muscoli periarticolari possono essere suddivisi in tre gruppi:

• isometrica (contrazione muscolare senza modificarne la lunghezza): la contrazione muscolare dura 6 secondi, poi segue il rilassamento, l'esercizio viene ripetuto 5-10 volte; si raccomanda la coattivazione dei muscoli antagonisti in parallelo. S. Himeno et al. (1986) hanno scoperto che il carico è distribuito equamente sulla superficie della TFO dell'articolazione del ginocchio se la forza dei muscoli agonisti è bilanciata dalla forza dei muscoli antagonisti, il che a sua volta riduce il carico complessivo sulla superficie articolare e previene il danno locale;
• isotonici (movimenti dell'arto nell'articolazione con o senza resistenza aggiuntiva, in cui i muscoli periarticolari vengono accorciati o allungati); gli esercizi isotonici devono essere eseguiti senza superare l'ampiezza di movimento esistente e con una resistenza submassimale;
• isocinetico (i movimenti articolari vengono eseguiti a pieno volume e a velocità costante); con l'ausilio di un dinamometro isocinetico, la resistenza viene variata in modo tale che un aumento della forza muscolare contribuisca a un aumento della resistenza e non a un aumento della velocità del movimento, e viceversa.

O. Miltner et al. (1997) hanno riportato l'effetto dell'esercizio isocinetico sulla pressione parziale dell'ossigeno (pO2 ₎ nei tessuti intra-articolari in pazienti con osteoartrosi: una velocità di 60° in 1 s ha portato a una diminuzione della pO2 intra-articolare _al di sotto del livello osservato a riposo, mentre una velocità di 180° in 1 s ha causato un miglioramento del metabolismo nelle strutture intra-articolari. È noto che una diminuzione patologica della pO2 intra-articolare _ha conseguenze distruttive per il metabolismo dei condrociti. Tuttavia, la più pericolosa è la riossigenazione tissutale che si verifica a seguito di ipossia. I risultati di uno studio di D. Blake et al. (1989) indicano che in caso di danno all'articolazione del ginocchio (artrite di varie eziologie, tra cui osteoartrosi, sinovite complicata), l'esercizio fisico induce un danno mediato dai radicali attivi dell'ossigeno. Il meccanismo dell'ischemia-riperfusione sinoviale è attualmente ben noto. Nella gonartrosi, il valore medio di pO₂ _a riposo è significativamente ridotto. L'esercizio fisico nell'articolazione del ginocchio con sinovite porta a un marcato aumento della pressione intra-articolare, a un'eccessiva pressione di perfusione capillare e, in alcuni casi, a un aumento della pressione arteriosa sistolica, che causa ipossia tissutale. Durante questo periodo di aumento della pressione intra-articolare, la pO₂ _del liquido sinoviale diminuisce. A riposo, la pressione intra-articolare diminuisce e si verifica la riperfusione. Le fonti dominanti di radicali dell'ossigeno nell'articolazione affetta da osteoartrosi, che si formano a seguito del fenomeno di ipossia-riossigenazione, sono le cellule endoteliali capillari e i condrociti. I radicali dell'ossigeno inducono danni a tutti i componenti della matrice cartilaginea e riducono la viscosità del liquido sinoviale. Inoltre, l'ipossia induce la sintesi e il rilascio di IL-1, una citochina responsabile della degradazione della cartilagine articolare, da parte delle cellule endoteliali.

Lo scopo degli esercizi di stretching è quello di ripristinare la lunghezza dei muscoli periarticolari accorciati. Le cause dell'accorciamento muscolare possono essere spasmi muscolari a lungo termine, deformazione scheletrica e limitazione del movimento articolare. A sua volta, l'accorciamento dei muscoli periarticolari induce una limitazione dell'arco di movimento dell'articolazione. Dopo 4 settimane di esercizi di stretching ed esercizi isometrici, J. Falconer et al. (1992) hanno osservato un aumento dell'arco di movimento e il ripristino dell'andatura in pazienti con osteoartrosi. G. Leivseth et al. (1988) hanno studiato l'efficacia dello stretching passivo del muscolo abduttore della coscia in 6 pazienti con coxartrosi. Stretching alternato (30 sec) e pause (10 sec) sono stati ripetuti per 25 minuti 5 giorni a settimana per 4 settimane, il che ha portato a un aumento dell'arco di abduzione dell'anca in media di 8,3° e a una riduzione dell'intensità del dolore articolare. La biopsia del tessuto muscolare ha rivelato ipertrofia delle fibrille di tipo I e II e aumento del contenuto di glicogeno.

Gli esercizi di stretching sono controindicati in presenza di versamento articolare.

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Esercizio aerobico

Esistono alcune evidenze della necessità di programmi di esercizio aerobico nell'osteoartrosi. È noto che il consumo di ossigeno ed energia durante la deambulazione nei pazienti con osteoartrosi delle articolazioni del ginocchio è aumentato. Ciò è probabilmente dovuto a un'alterazione della normale funzione delle articolazioni e dei muscoli, che porta a una locomozione inefficace. I pazienti con gonartrosi sono spesso sovrappeso e presentano debolezza dei muscoli periarticolari. M. Ries et al. (1995) hanno osservato che la gravità della gonartrosi è associata a un basso consumo massimo di ossigeno (V0 _max ). Ciò indica un deallenamento del sistema cardiovascolare nei pazienti con gonartrosi grave a causa dell'inattività fisica associata a sindrome dolorosa grave e limitazione della funzionalità dell'arto interessato. I risultati di studi relativamente recenti hanno dimostrato un miglioramento delle capacità fisiche dei pazienti con osteoartrosi (riduzione del tempo necessario per percorrere una certa distanza, ecc.) che hanno partecipato a programmi di esercizio aerobico terapeutico.

Nello sviluppo di programmi individuali di esercizio aerobico, è necessario considerare quali gruppi articolari siano interessati dall'osteoartrosi. Ad esempio, il ciclismo (cicloergometro) può essere raccomandato ai pazienti con gonartrosi con un normale range di flessione dell'articolazione del ginocchio e in assenza di alterazioni significative del PFO dell'articolazione. Il nuoto e gli esercizi in acqua riducono efficacemente il carico del peso corporeo sulle articolazioni degli arti inferiori in caso di coxartrosi e gonartrosi.

Tuttavia, uno specialista in fisioterapia dovrebbe tenere presente che carichi eccessivi contribuiscono allo sviluppo e alla progressione dell'osteoartrosi. Sebbene, secondo W. Rejeski et al. (1997), gli esercizi aerobici ad alta intensità siano più efficaci nel migliorare i sintomi dell'osteoartrosi rispetto agli esercizi a intensità moderata e bassa, in ogni caso, nel formulare raccomandazioni per il paziente, è necessario attenersi al principio di base: l'allenamento non dovrebbe essere più frequente di 3 volte a settimana e durare non più di 35-40 minuti.

Secondo uno studio comparativo randomizzato sull'efficacia dell'esercizio aerobico e di un programma educativo in pazienti anziani con gonartrosi, nel gruppo di pazienti che ha seguito solo il programma educativo è stato osservato un miglioramento più significativo della funzionalità motoria e una diminuzione del dolore rispetto al gruppo di pazienti che ha partecipato solo al programma educativo. In un altro studio, è stato riscontrato che i pazienti con osteoartrite che hanno partecipato solo ad allenamento aerobico (camminata aerobica, esercizi in acqua) per 12 settimane hanno osservato un aumento più pronunciato della capacità aerobica, un aumento della velocità di camminata e una diminuzione di ansia/depressione rispetto a un gruppo di controllo di pazienti che ha eseguito solo esercizi passivi per ripristinare l'arco di movimento.

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