Esercizio terapeutico nell'osteoartrite

La terapia fisica per l'osteoartrite contribuisce a:

• prevenzione o eliminazione dell'atrofia periarticolare dei muscoli (ad esempio, il quadricipite della coscia in pazienti con gonartrosi ),
• prevenzione o eliminazione dell'instabilità articolare,
• ridurre l'artralgia, migliorare la funzione delle articolazioni colpite,
• rallentando l'ulteriore progressione dell'osteoartrosi,
• perdita di peso.

Esercizi per aumentare la gamma di movimento

Cause di rigidità articolare in pazienti con l'artrosi può essere:

• stiramento della capsula articolare, secondaria ad un aumento del volume del liquido sinoviale,
• retrazione della capsula articolare, legamenti e tendini periarticolari,
• anchilosi fibrosa dell'articolazione di gravità variabile a causa della perdita della cartilagine articolare,
• incongruenza delle superfici articolari, presenza di un blocco meccanico (osteofiti, "topi" articolari),
• spasmo muscolare
• dolore alle articolazioni.

Inoltre, il medico curante dovrebbe considerare che una diminuzione del range di movimento in una articolazione influenza la biomeccanica delle articolazioni prossimali e distali vicine. Ad esempio, secondo S. Messier e co-autori (1992) e D. Jesevar e co-autori (1993), in pazienti anziani con gonartrosi, l'intervallo di movimento era ridotto in tutte le grandi articolazioni di entrambi gli arti inferiori (anca, ginocchio e caviglia) rispetto alle persone gruppo di controllo senza malattia articolare. La violazione della biomeccanica dell'articolazione colpita porta a un cambiamento nei normali movimenti dell'arto, aumenta il carico sulle articolazioni, aumenta il consumo di energia durante il movimento, aumenta il dolore e l'instabilità delle articolazioni. Inoltre, limitare la gamma di movimento delle articolazioni degli arti inferiori cambia la normale cinematica dell'andatura. Ad esempio, in un paziente con gonartrosi, la velocità angolare e il volume del movimento dell'articolazione del ginocchio sono ridotti, ma la velocità angolare dell'articolazione dell'anca è aumentata rispetto ai soggetti di controllo comparabili per età, sesso e peso corporeo senza osteoartrosi. Inoltre, nei pazienti con gonartrosi si osserva un aumento del carico sull'arto non affetto. Allo stato attuale, è generalmente accettato che i movimenti passivi a lungo termine hanno un effetto trofico sulla cartilagine articolare e possono contribuire alla sua riparazione. Pertanto, il ripristino del range di movimento funzionale nelle articolazioni colpite è un compito importante del trattamento non farmacologico e della riabilitazione dei pazienti con osteoartrite.

Allo stato attuale, al fine di ripristinare la gamma di movimento nelle articolazioni, vengono utilizzati vari esercizi fisici:

• passivo (la mobilizzazione congiunta viene eseguita da un metodologo o dal suo assistente),
• semi-attivo (il paziente fa movimenti nell'articolazione, il metodologo / assistente aiuta a raggiungere il volume massimo solo alla fine di ogni movimento),
• attivo (il paziente esegue autonomamente i movimenti nella misura massima).

Prima di una serie di esercizi, è possibile effettuare un massaggio o una fisioterapia (infrarossi, onde corte, radiazioni a microonde, ultrasuoni) per ridurre la rigidità delle articolazioni interessate e facilitare l'esercizio.

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Esercizi per rafforzare i muscoli periarticolari

Ci sono molti rapporti in letteratura sulla connessione tra osteoartrite del ginocchio e debolezza / malnutrizione del muscolo quadricipite della coscia. I risultati di questi studi indicano che i pazienti con il ginocchio OA dolori articolari possono essere il risultato della debolezza dei muscoli periarticolari e la loro attività asimmetrica, con conseguente instabilità articolare. Carico su un instabili concause di stretching tessuti innervati e provoca dolore che inibisce l'attività del riflesso muscolo scheletrico, limitando così la funzione dell'arto; quindi, il circolo vizioso è chiuso. Nei pazienti con sintomatica nuova ginocchio osteoartrite debolezza spesso osservato del muscolo quadricipite, che è la causa diretta del dolore, che limita il movimento cosciente nel giunto, portando allo sviluppo di atrofia muscolare periarticolare. Questo fenomeno è chiamato "depressione muscolare artrogena" (AUM). P. Geborek et al (1989) ha riportato l'inibizione della funzione muscolare in condizioni normali e malati osteoartrite del ginocchio, aumentando il volume di liquido sinoviale e aumentando la pressione idrostatica. Un altro studio ha trovato che la massima forza isometrica del muscolo periarticolare è significativamente ridotta in presenza di effusione, ma l'aspirazione dei liquidi in eccesso induce a salire. Allo stesso tempo, si osserva AUM nei pazienti in assenza di dolore e versamento articolare, che indica la presenza di altri meccanismi del suo sviluppo. Secondo lo studio istochimico, riducendo la quantità relativa e tipo II fibrille fibrille di diametro I e II tipi gluteo medio muscolare nei pazienti con grave funzionamento coxartrosi in attesa (artroplastica), rispetto a quelli del gruppo di controllo. Un aumento relativo del numero di fibrille di tipo I può causare rigidità muscolare e contribuire allo sviluppo dell'osteoartrosi. Va notato che in alcuni pazienti senza l'ipotrofia del muscolo quadricipite femorale, si può osservare la debolezza di questo muscolo. Questa osservazione suggerisce che la debolezza muscolare non è sempre causata da atrofia del muscolo periarticolare o artralgie e la presenza di versamento articolare, e più la disfunzione muscolare. Le cause di quest'ultimo possono essere deformità degli arti, affaticamento muscolare o cambiamenti nei propriocettori. Quadricipite analisi elettromiografica durante la contrazione isometrica quando si piega il ginocchio a 30 ° e 60 ° mostravano significativamente maggiore attività (femorale preferibilmente retto) in pazienti con varismo del ginocchio che nelle persone sane. Questi dati spiegano il fabbisogno energetico più elevato e la rapida stanchezza dei pazienti con osteoartrite con attività motoria prolungata.

Secondo alcuni ricercatori, la debolezza del muscolo quadricipite della coscia è il principale fattore di rischio per la progressione dell'osteoartrosi del ginocchio. Secondo O. Madsen e coautori (1997), un piccolo aumento della forza muscolare (del 19% della media degli uomini e del 27% delle donne) può portare a una riduzione del rischio di progressione dell'osteoartrosi del 20-30%.

Lo studio ha effettuato una valutazione quantitativa dei movimenti dell'estensore e del flessore dell'articolazione del ginocchio in pazienti con gonartrosi: sia la contrazione isometrica sia quella isotonica del quadricipite femorale erano meno pronunciate nei pazienti con osteoartrosi dell'articolazione del ginocchio rispetto ai volontari sani. Secondo L. Nordersjo ed altri (1983), l'attività di contrazione del flessore del ginocchio era anche inferiore al normale, ma in misura minore rispetto all'estensore. Uno studio isocinetico ha rilevato che nei pazienti con gonartrosi, una debolezza dell'estensore dell'estensore del ginocchio si verifica più spesso di una debolezza da flessore.

Essendo ammortizzatori naturali, i muscoli periarticolari svolgono una funzione protettiva. Nonostante il fatto che in un certo numero di studi clinici hanno dimostrato l'effetto di esercizi per rafforzare i quadricipiti sui sintomi dell'osteoartrite nei pazienti con gonartrosi, prima dell'inizio della loro attuazione è necessaria per fermare il dolore, gonfiore dei tessuti molli, rimuovere versamento al fine di massimizzare l'eliminazione del fenomeno di AUM, che impedisce la riabilitazione efficace. Inoltre, la pressione generata dall'attività del muscolo flessorio nell'articolazione del ginocchio con versamento influisce sulla microcircolazione del liquido articolare schiacciando i capillari.

Esercizi per rafforzare i muscoli periarticolari possono essere suddivisi in tre gruppi:

• isometrica (contrazione muscolare senza modificarne la lunghezza): la contrazione muscolare dura 6 secondi, seguita dal rilassamento, l'esercizio viene ripetuto 5-10 volte; è anche raccomandata la co-attivazione dei muscoli antagonisti. S. Himeno ed altri (1986) trovarono che il carico è distribuito equamente sulla superficie del TFO dell'articolazione del ginocchio se la forza dei muscoli agonisti è bilanciata dalla forza dei muscoli antagonisti, che a sua volta riduce il carico complessivo sulla superficie articolare e previene il danno locale;
• isotonico (movimenti dell'arto nell'articolazione con o senza ulteriore resistenza, in cui i muscoli periarticolari sono accorciati o allungati); gli esercizi isotonici dovrebbero essere eseguiti senza superare l'attuale gamma di movimenti e con la resistenza submassimale;
• isocinetico (i movimenti nell'articolazione avvengono per intero a velocità costante); Con l'aiuto di un dinamometro isocinetico, la resistenza varia in modo tale che un aumento della forza muscolare contribuisce ad aumentare la resistenza, non un aumento della velocità di movimento, e viceversa.

O. Miltner ed altri (1997) riportarono l'effetto di esercizi isocinetici sulla pressione parziale dell'ossigeno (pO ₂ ) nei tessuti intraarticolari in pazienti con osteoartrosi: una velocità di 60 ° al _secondo portava ad una diminuzione della pO ₂ intraarticolare sotto il livello osservato a riposo, quindi poiché la velocità di 180 ° in 1 s ha causato un miglioramento del metabolismo nelle strutture intra-articolari. È noto che la diminuzione patologica del pO ₂ intraarticolare ha conseguenze devastanti in relazione al metabolismo dei condrociti. Tuttavia, la più pericolosa è la riossigenazione tissutale a seguito dell'ipossia. I risultati di uno studio condotto da D. Vlake e coautori (1989) suggeriscono che con lesioni dell'articolazione del ginocchio (artrite di diverse eziologie, tra cui l'osteoartrosi, complicata sinovite), l'esercizio fisico induce danni mediati da radicali attivi dell'ossigeno. Il meccanismo di ischemia-riperfusione sinoviale è attualmente ben noto. Con gonartrosi, il valore medio di pO ₂, a riposo, è significativamente ridotto. L'esercizio dell'articolazione del ginocchio con sinovite determina un aumento pronunciato della pressione intra-articolare, un'eccessiva pressione della perfusione capillare e, in alcuni casi, un aumento della pressione sistolica, che causa l'ipossia tissutale. Durante questo periodo, l'aumento della pressione intraarticolare diminuisce la pO _{2 del} liquido sinoviale. A riposo, la pressione intraarticolare diminuisce, si verifica la riperfusione. Le fonti dominanti di radicali dell'ossigeno nell'osteoartrosi articolare colpita, derivanti dal fenomeno dell'ipossia - riossigenazione, sono endoteliociti e condrociti capillari. I radicali di ossigeno inducono danni a tutti i componenti della matrice cartilaginea e riducono la viscosità del liquido sinoviale. Inoltre, l'ipossia induce la sintesi e il rilascio di cellule endoteliali della citochina IL-1 responsabile della degradazione della cartilagine articolare.

Lo scopo degli esercizi di stretching è di ripristinare la lunghezza dei muscoli periarticolari accorciati. Le cause dell'accorciamento muscolare possono essere spasmi muscolari prolungati, deformità scheletrica, limitazione del movimento articolare. A sua volta, l'accorciamento dei muscoli periarticolari induce una limitazione della gamma di movimento nell'articolazione. Dopo 4 settimane di stretching e esercizi isometrici, J. Falconer e collaboratori (1992) hanno osservato un aumento della gamma di movimento e recupero dell'andatura nei pazienti con osteoartrosi. G. Leivseth ed altri (1988) studiarono l'efficacia di stretching passivo del muscolo addominale dell'anca in 6 pazienti con coxartrosi. L'alternanza di stretching (30 s) e pausa (10 s) è stata ripetuta per 25 minuti 5 giorni a settimana per 4 settimane, il che ha portato ad un aumento del volume di abduzione dell'anca di una media di 8,3 ° e una diminuzione della gravità del dolore alle articolazioni. La biopsia del tessuto muscolare ha rivelato ipertrofia delle fibrille di tipo I e II e un aumento del contenuto di glicogeno.

Gli esercizi di stretching sono controindicati in presenza di versamento nell'articolazione.

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Esercizio aerobico

Ci sono alcune prove che sono necessari programmi di esercizi aerobici per l'osteoartrosi. È noto che il consumo di ossigeno ed energia quando si cammina in pazienti con osteoartrosi delle articolazioni del ginocchio è aumentato. Ciò è probabilmente dovuto a un cambiamento nella normale funzione delle articolazioni e dei muscoli, che porta a una locomozione inefficace. Spesso, i pazienti con gonartrosi sono sovrappeso, hanno una debolezza dei muscoli periarticolari. M. Ries ed altri (1995) notarono che la gravità di gonartrosi è associata a basso consumo massimo di ossigeno (V ₀ max). Questo indica l'immobilizzazione del sistema cardiovascolare in pazienti con grave gonartrosi a causa di inattività fisica associata a sindrome da dolore grave e limitazione della funzione dell'arto interessato. I risultati di studi relativamente recenti hanno dimostrato un miglioramento delle capacità fisiche dei pazienti con osteoartrite (abbreviamento del tempo di viaggio di una certa distanza, ecc.) Che hanno partecipato ai programmi di esercizio aerobico.

Quando si sviluppano programmi individuali di esercizi aerobici, è necessario considerare quali gruppi articolari sono affetti da osteoartrosi. Ad esempio, il ciclismo (ergometria in bicicletta) può essere raccomandato per i pazienti con gonartrosi con una normale quantità di flessione nell'articolazione del ginocchio e in assenza di cambiamenti significativi nell'articolazione della PFD. Gli esercizi di nuoto e acqua riducono efficacemente il carico di peso sulle articolazioni degli arti inferiori durante la coxartrosi e la gonartrosi.

Tuttavia, il metodologo in esercizi di fisioterapia dovrebbe tenere conto del fatto che il carico eccessivo contribuisce allo sviluppo e alla progressione dell'osteoartrosi. Anche se, secondo i dati di W. Rejeski ed altri (1997), l'esercizio aerobico ad alta intensità migliora i sintomi dell'osteoartrite in modo più efficace rispetto agli esercizi di intensità moderata e di bassa intensità. In ogni caso, quando si formulano raccomandazioni per il paziente, è necessario attenersi al principio di base: l'allenamento dovrebbe essere non più di 3 volte a settimana e durare non più di 35-40 minuti.

Secondo uno studio comparativo randomizzato sull'efficacia degli esercizi aerobici e un programma di allenamento in pazienti anziani con gonartrosi, si nota un miglioramento più significativo della funzione motoria e del dolore nel gruppo fitness rispetto al gruppo di pazienti che hanno partecipato solo al programma di allenamento. In un altro studio, è stato riscontrato che in pazienti con osteoartrosi che partecipavano solo a un allenamento aerobico (camminata aerobica, esercizio in acqua) per 12 settimane, un aumento più pronunciato della capacità aerobica, un aumento della velocità di deambulazione, una diminuzione dell'ansia / depressione rispetto al controllo un gruppo di pazienti che ha eseguito solo esercizi passivi per ripristinare la gamma di movimento.

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