Farmaci antiaritmici

Nella pratica di anestesia e rianimazione, i farmaci antiaritmici che hanno un rapido effetto di arresto, che possono essere somministrati per via parenterale e che non hanno un gran numero di effetti collaterali a lungo termine, hanno trovato applicazione in primo luogo.

I disturbi del ritmo cardiaco sono abbastanza frequenti nella pratica cardioanestesina, alcuni dei quali hanno un importante significato prognostico e possono portare a gravi complicanze. Pertanto, comprendere l'eziologia e il trattamento dei disturbi del ritmo che si verificano durante l'intervento chirurgico è di grande importanza per la sicurezza del paziente. Aritmie cardiache, i più importanti dei quali sono le aritmie ventricolari di origine, possono sviluppare durante l'ischemia e infarto del miocardio, aumentata eccitabilità del miocardio a causa di vari motivi, insufficienza cardiaca e livello ancora molto superficiale di anestesia e manipolazione sul cuore. In quest'ultimo caso, per il sollievo di aritmia ventricolare l'anestesista è sufficientemente approfondire somministrazione anestesia e analgesia di 0,1 o 0,2 mg di fentanil.

Condizioni cliniche che predispongono allo sviluppo di aritmie sono l'introduzione di anestetici inalatori, modificare l'acido-base e bilancio elettrolitico (ipopotassiemia, ipocalcemia, ipomagnesiemia, acidosi), anomalie della temperatura (ipotermia), ipossia. Pertanto, come risultato di potassio transizione intensa nelle cellule sotto l'influenza di livelli elevati di catecolamine plasmatiche possono sviluppare hypokalemia che ischemia e infarto miocardico acuto e nell'insufficienza cardiaca promuove lo sviluppo di aritmie cardiache. Pertanto, è importante che l'anestesista identifichi e tratti la causa sottostante dei disturbi del ritmo.

Classificazione dei farmaci antiaritmici (AAS). Secondo la classificazione più diffusa di Vaughan Williams (Vaughan Williams) allocare 4 classi di AAS. Gli AAS sono classificati secondo un insieme di proprietà elettrofisiologiche, a causa delle quali causano cambiamenti nella velocità di depolarizzazione e ripolarizzazione delle cellule del sistema di conduzione del cuore.

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Farmaci antiaritmici: un posto in terapia

Nel trattamento di aritmie, in pratica, l'anestesista di grande importanza, in primo luogo deve stabilire le ragioni per lo sviluppo di aritmie in un paziente capacità, e quindi la giusta scelta di un particolare farmaco, così come la strategia di trattamento ottimale.

Anestesista deve escludere l'inadeguatezza di anestesia, la presenza di disturbi dell'equilibrio elettrolitico, il verificarsi nel paziente con scompenso cardiaco, anomalie di conduzione a causa di vari motivi (ischemia, una quantità eccessiva di soluzione cardioplegica somministrato, effetti residui cardioplegia fredda) e solo allora di sviluppare una strategia di trattamento.

Con le manipolazioni intracardiache durante le operazioni cardiache, i pazienti possono sviluppare extrasistoli, spesso politopici. Uso profilattico in questi casi lidocaina combinata con trasfusione di soluzione di glucosio al 20% con potassio, il cosiddetto miscela "polarizzazione" permette, se non eliminare il loro sviluppo (non possibile), poi, in ogni caso, ridurre il rischio di VF o comparsa di atriale aritmia. Il meccanismo di azione stabilizzante del glucosio in questo caso è quello di aumentare il contenuto di glicogeno potenziale glucosio uso come materiale energetico, migliorando la funzione K + -Na + pompa è necessario per stabilizzare la membrana cellulare, ridurre la formazione di radicali liberi, spostamento lipolitici metabolismo per glicolitico, riducendo il livello di grassi liberi acidi e riducendo al minimo il disturbo della funzione mitocondriale. Queste proprietà sono integrate da un effetto inotropico positivo dell'insulina aggiunta alla soluzione. Il suo effetto inotropico positivo è equiparato all'infusione di dopamina alla dose di 3-4 μg / kg / min.

I farmaci più efficaci per il sollievo di sviluppatasi durante l'operazione di tachicardia parossistica sopraventricolare è l'uso di corto raggio beta-bloccante esmololo, e nei pazienti con malattia coronarica al momento della somministrazione adenosina CABG, in particolare in pazienti con condizioni ipovolemia poiché riduce il consumo di ossigeno del miocardio del 23%. Solo in casi estremi, in assenza dell'effetto della terapia farmacologica, ricorrono alla defibrillazione. Con lo sviluppo del paziente durante l'intervento chirurgico della fibrillazione atriale o flutter atriale strategia di trattamento (raramente) dipende dal livello della pressione arteriosa. Mantenendo la pressione sanguigna stabile in un paziente dovrebbe contenere liquido di correzione e bilancio elettrolitico, versare soluzione di potassio o miscela "polarizzazione"; in presenza di segni di insufficienza cardiaca entrare in digossina. In caso di riduzione della pressione arteriosa, la cardioversione deve essere immediatamente eseguita.

L'adenosina è efficace per tachicardia sopraventricolare parossistica causati da ritorno a impulsi, tra cui con parossismi in pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW). In precedenza si pensava che l'adenosina è il farmaco di scelta per il trattamento di emergenza di tachicardia parossistica sopraventricolare, ma è attualmente in pratica anestesiologica nella maggior parte dei casi si consiglia di utilizzare i corto raggio beta-bloccanti come esmololo, dal momento che l'uso di adenosina per questo scopo in dosi allevia disturbi del ritmo può causare pronunciato ipotensione, la cui correzione potrebbe richiedere vasopressori. Una singola somministrazione di adenosina permettono l'origine di tachicardia ad un'ampia complesso QRS all'ECG (cioè ventricolare o sopraventricolare conducibilità compromessa). Nel caso dell'ultimo blocco AV adenosina rileva onde beta e consente la diagnosi.

I farmaci più efficaci per il trattamento di ventricolari battiti prematuri è lidocaina, che era essenzialmente gli unici farmaci nella pratica anestesia generale, usati per il trattamento rapido ed efficace di aritmia ventricolare. Buon effetto preventivo nei pazienti a rischio di aritmia ventricolare fornisce l'uso di lidocaina in una soluzione di preparazioni di potassio o miscela "polarizzazione". In caso di extrasistoli ventricolari (oltre 5 min), multifocale, gruppo necessario assicurare adeguatezza di anestesia, e se necessario approfondire amministrazione anestesia e analgesia di fentanil 0,2-0,3 mg. In presenza di ipopotassiemia, è necessario correggerlo mediante trasfusione di miscela di glucosio-potassio con insulina o somministrazione lenta di preparati di potassio e magnesio. Lidocaina viene somministrato in una dose di 1 mg / kg (di solito 80 mg) in 20 ml di soluzione salina fisiologica, senza effetti somministrazione del farmaco è stato ripetuto alla stessa dose. Simultaneamente una soluzione di potassio glucosio-miscela o lattato di Ringer (500 ml) è stata aggiunta a 200 mg di lidocaina e / gocciolamento ad una velocità di 20 a 30 ug / kg / min per la prevenzione del "vuoto terapeutica" formato come risultato della rapida PM ridistribuzione.

La lidocaina è il farmaco di scelta nel trattamento della VF dopo la cardioversione. Con tentativi infruttuosi di defibrillazione, un buon effetto è spesso fornito dall'iniezione endovenosa di lidocaina in una dose di 80-100 mg contro uno sfondo di una trasfusione più veloce della miscela glucosio-potassio. La lidocaina è utilizzata con successo per prevenire il verificarsi di disturbi del ritmo ventricolare durante le operazioni intracardiache durante la manipolazione cardiaca, gli studi diagnostici intracardiaci e altri.

Attualmente, si raccomanda bretylium tosilato da usare come secondo farmaco di scelta per il trattamento di VT e VF quando kontrshok lidocaina e inefficace, con lo sviluppo re VF nonostante l'introduzione di lidocaina. Può anche essere usato per tachiaritmie ventricolari persistenti. È vero, in questi casi, i farmaci di scelta potrebbero essere i beta-bloccanti, in particolare esmololo. I farmaci antiaritmici sono usati come dose singola per via endovenosa alla dose di 5 mg / kg o infusione continua a una velocità di 1-2 mg / 70 kg / min. Bretilia tosylate è spesso efficace nelle aritmie causate dall'intossicazione da glicosidi.

Amiodarone farmaco antiaritmico è efficace a vari disturbi del ritmo, tra nadzheludoch-kovye e aritmia ventricolare, tachicardia sopraventricolare in refrattario, in particolare associata con la sindrome WPW, e fibrillazione ventricolare, fibrillazione atriale, flutter atriale. L'amiodarone più efficace nelle aritmie croniche. Nella fibrillazione atriale, rallenta la frequenza ventricolare e può ripristinare il ritmo sinusale. E 'utilizzato per mantenere il ritmo sinusale dopo cardioversione di flutter atriale o lampeggiano. I farmaci devono essere sempre utilizzati con cautela, perché anche l'uso a breve termine può portare a grave intossicazione. In pratica anestetico, questo farmaco non è quasi mai utilizzato in molti modi a causa del lungo tempo necessario per ottenere l'effetto di conservazione e gli effetti collaterali a lungo termine. Più spesso è usato nel periodo postoperatorio in pazienti cardiochirurgici.

Propafenone è usato per il sollievo del extrasistole ventricolare, tachicardia ventricolare parossistica, fibrillazione atriale, con lo scopo di prevenire recidive, atrioventricolare tachicardia alternativo, tachicardia sopraventricolare ricorrente (sindrome WPW). Nella pratica dell'anestesia, questo medicinale non ha trovato applicazione a causa della presenza di altri farmaci più efficaci e ad azione rapida.

Nibentan utilizzato per la prevenzione e il sollievo della tachicardia ventricolare sostenuta e fibrillazione, sopraventricolare e disturbi del ritmo ventricolare coppettazione, il trattamento di tachiaritmie ventricolari persistenti, così come per il sollievo di sviluppare fibrillazione atriale acuta o persistente e flutter. Meno efficace, è stato al rilievo di extrasistole atriale. Il farmaco è utilizzato principalmente nella pratica della rianimazione e della terapia intensiva.

L'indicazione principale per l'uso di ibutilide è il flutter acuto o la fibrillazione atriale, in cui fornisce il recupero del ritmo sinusale nell'80-90% dei pazienti. La principale proprietà limitante dell'applicazione è l'effetto aritmogenico relativamente frequente (il 5% sviluppa aritmia ventricolare tipo pirouette) e quindi la necessità di monitorare l'ECG entro 4 ore dalla somministrazione del farmaco.

L'ibutilide è usato per il trattamento e la prevenzione dei disturbi del ritmo sopraventricolare, nodulare e ventricolare, specialmente nei casi che non rispondono alla terapia con lidocaina. A tal fine, il farmaco viene iniettato / lentamente in una dose di 100 mg (circa 1,5 mg / kg) a intervalli di 5 minuti fino al raggiungimento dell'effetto o della dose totale di 1 g, sotto costante monitoraggio della pressione sanguigna e dell'ECG. Viene anche usato per trattare il flutter atriale e la fibrillazione atriale parossistica. In caso di sviluppo di ipotensione o espansione del complesso QRS del 50% o più, la somministrazione del farmaco viene interrotta. Se necessario, per la correzione dell'ipotensione si ricorre all'introduzione di vasopressori. Per mantenere un'efficace concentrazione terapeutica nel plasma (4-8 μg / ml), LS viene somministrato a gocce ad una velocità di 20-80 μg / kg / min. Tuttavia, a causa del pronunciato effetto inotropico negativo e della reazione spesso osservata dell'ipersensibilità dei pazienti a questo farmaco, nonché della disponibilità di farmaci più facilmente somministrabili e meno tossici nella pratica anestetica, è usato relativamente raramente.

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Meccanismo d'azione ed effetti farmacologici

I meccanismi esatti e i luoghi di azione di molti farmaci antiaritmici non sono stati ancora completamente chiariti. Tuttavia, la maggior parte di loro lavora in modo simile. I farmaci antiaritmici si legano ai canali e ai gate che controllano i flussi di ioni attraverso le membrane delle cellule cardiache. Di conseguenza, la velocità e la durata delle fasi del potenziale d'azione cambiano, e di conseguenza cambiano le proprietà elettrofisiologiche fondamentali del tessuto cardiaco: velocità di conduzione, refrattarietà e automatismo.

Durante la fase 0, si verifica una rapida depolarizzazione della membrana cellulare, a causa del rapido apporto di ioni sodio attraverso i canali che passano selettivamente questi ioni.

• La fase 1 è caratterizzata da un breve periodo iniziale di ripolarizzazione rapida, principalmente a causa del rilascio di ioni di potassio dalla cellula.
• La fase 2 riflette un periodo di ripolarizzazione ritardata, che si verifica principalmente a causa del lento flusso di ioni di calcio dallo spazio extracellulare nella cellula attraverso i canali del calcio.
• La fase 3 è il secondo periodo di rapida ripolarizzazione, durante il quale gli ioni di potassio lasciano la cellula.
• La fase 4 caratterizza lo stato di completa ripolarizzazione, durante il quale gli ioni di potassio rientrano nella cellula, e gli ioni sodio e calcio escono da essa. Durante questa fase, il contenuto della cella che viene scaricata automaticamente diventa gradualmente meno negativo finché non viene raggiunto il potenziale (soglia), che consente una rapida depolarizzazione (fase 0) per passare e l'intero ciclo si ripete. Le cellule, che di per sé non hanno automaticità, dipendono dalla transizione del potenziale di azione da altre cellule in modo che inizi la depolarizzazione.

La caratteristica principale della classe AAS I è la loro capacità di bloccare i canali del sodio veloci. Allo stesso tempo, molti di loro hanno un effetto bloccante sui canali del potassio, sebbene più deboli dei farmaci anti-aritmici della terza classe. In base alla gravità dell'effetto di blocco del sodio e del potassio dei farmaci, le classi di classe I sono suddivise in 3 sottoclassi: IA, IB e 1C.

I farmaci antiaritmici di classe IA, bloccando i canali del sodio veloce, rallentano la fase 0 del potenziale d'azione e rallentano moderatamente la velocità della conduzione dell'impulso. Grazie al blocco dei canali del potassio, il potenziale d'azione e la refrattarietà sono allungati. Questi effetti elettrofisiologici compaiono sia nel tessuto atriale che nel ventricolo, pertanto gli antiaritmici di classe IA hanno potenziale efficacia nelle tachiaritmie atriali e ventricolari. I farmaci antiaritmici sono in grado di sopprimere l'automatismo del nodo del seno, che è più spesso manifestato nella sua patologia.

I farmaci antiaritmici di classe IB hanno un effetto relativamente piccolo sui canali del sodio veloce a frequenza cardiaca normale e, quindi, sulla velocità della condotta. Il loro effetto principale consiste nel ridurre la durata del potenziale d'azione e, di conseguenza, ridurre i periodi refrattari. Tuttavia, ad alto indice di frequenza cardiaca, così come lo sfondo ischemia, ipokaliemia o l'acidosi alcuni antiaritmici come la lidocaina, può rallentare in modo significativo il tasso di conduzione e di impulso di depolarizzazione. Gli agenti antiaritmici atriali influenzano leggermente (ad eccezione della fenitoina) e pertanto sono utili solo per il trattamento delle aritmie ventricolari. I farmaci antiaritmici sopprimono l'automatismo del nodo del seno. Così, lidocaina è in grado di sopprimere l'automatismo come normale e anormale, che può portare a asistolia quando somministrato su uno sfondo del ritmo scivola ventricolare.

Per farmaci di classe 1C caratterizzato da un effetto pronunciato sui canali del sodio veloce, tk. Hanno una cinetica lenta di legame, che determina un rallentamento significativo della velocità di conduzione anche a frequenze di frequenza cardiaca normali. L'effetto di questi farmaci sulla ripolarizzazione è insignificante. I farmaci antiaritmici di classe 1C hanno un effetto paragonabile sui tessuti atriale e ventricolare e sono utili nelle tachiaritmie atriali e ventricolari. I farmaci antiaritmici sopprimono l'automatismo del nodo del seno. A differenza di altri farmaci antiaritmici, il propafenone di classe 1C promuove un piccolo aumento dei periodi refrattari in tutti i tessuti del cuore. Inoltre, propafenone ha un beta-blocco moderatamente espresso e proprietà di blocco del calcio.

I farmaci di classe II sono beta-adrenobloccanti, il cui principale effetto antiaritmico è quello di sopprimere gli effetti aritmogenici delle catecolamine.

Il meccanismo generale di farmaci antiaritmici di classe III effetti è prolungare il potenziale d'azione bloccando il canale del potassio mediare ripolarizzazione e aumentando così periodi refrattari di tessuto cardiaco. Tutti i rappresentanti di questa classe di farmaci hanno proprietà elettrofisiologiche aggiuntive, che contribuiscono alla loro efficacia e tossicità. LS è caratterizzato da una dipendenza dalla frequenza inversa, cioè con una frequenza cardiaca lenta, l'allungamento del potenziale d'azione è più pronunciato e, con l'aumentare della frequenza cardiaca, l'intensità dell'effetto diminuisce. Questo effetto, tuttavia, è debolmente espresso nell'amiodarone. A differenza di altri agenti antiaritmici di classe III, amiadoron grado moderatamente e bloccare i canali del sodio per causare il blocco non competitivo dei recettori beta-adrenergici, e in qualche misura causa blocco dei canali del calcio.

Bretilia tosilato nelle sue proprietà farmacodinamiche si riferisce a simpatolitico periferico. Farmaci antiaritmici ha un effetto bifasico, stimola uscita noradrenalina dai terminali nervosi presinaptici, il che spiega lo sviluppo di ipertensione e tachicardia immediatamente dopo la sua introduzione. Nella seconda fase di farmaci antiaritmici impedisce il neurotrasmettitore nell'uscita fessura sinaptica, causando periferica blocco adrenergico e cuore simpatectomia chimica. La terza fase dell'azione consiste nel bloccare il riassorbimento delle catecolamine. Per questo motivo, in precedenza è stato utilizzato come agente antiipertensivo, ma rapidamente si sviluppa una tolleranza ad esso, e ora per il trattamento di farmaci ipertensione non si applicano. Bretylium tosylate abbassa la soglia di fibrillazione (defibrillazione riduce la necessità di scarico potenza) e previene la recidiva di fibrillazione ventricolare (VF) e tachicardia ventricolare (VT) in pazienti con malattia cardiaca grave.

Sotalolo ha entrambe le proprietà di un beta-bloccante non cardioselettivo e farmaci antiaritmici di classe III, poiché estende il potenziale cardiaco di azione negli atri e nei ventricoli. Sotalolo provoca un aumento dose-dipendente nell'intervallo Q-T.

Nibentan provoca un aumento della durata del potenziale d'azione 2 o 3 volte più pronunciato di quello di sotalolo. In questo caso, non ha un effetto significativo sulla forza di contrazione dei muscoli papillari. Nibentan riduce la frequenza di extrasistole ventricolare, aumenta la soglia di sviluppo di VF. A questo proposito, è 5-10 volte superiore a quello di sotalolo. I farmaci antiaritmici non influenzano l'automatismo del nodo sinusale, atriale, AV e la conduzione intraventricolare. Ha un effetto antiaritmico pronunciato nei pazienti con flutter o fibrillazione atriale. La sua efficacia nei pazienti con flutter persistente o fibrillazione atriale è 90 e 83%, rispettivamente. Effetto meno pronunciato che ha per rilievo di extrasistole atriale.

L'ibutilide è un nuovo farmaco di classe III unico. Estende il potenziale d'azione principalmente bloccando i flussi di sodio in entrata, piuttosto che quelli in uscita di potassio. Come il sotalolo, l'ibutilide causa un allungamento dose-dipendente dell'intervallo Q-T. L'ibutilide riduce moderatamente la frequenza del ritmo sinusale e rallenta la conduttività AV.

Gli AAS di classe VI sono verapamil e diltiazem. Questi farmaci antiaritmici inibiscono i canali di calcio lenti responsabili della depolarizzazione delle due strutture principali: i nodi CA e AB. Verapamil e diltiazem sopprimono l'automatismo, rallentano la conduzione e aumentano la refrattarietà nei nodi CA e AV. Di regola, l'effetto dei bloccanti dei canali del calcio sul miocardio degli atri e dei ventricoli è minimo o assente. Tuttavia, i canali del calcio lenti sono coinvolti nello sviluppo della depolarizzazione della traccia sia precoce che tardiva. Gli antiaritmici di classe VI possono sopprimere la depolarizzazione della traccia e l'aritmia che causano. In rari casi, verapamil e diltiazem sono usati per trattare le aritmie ventricolari.

Il meccanismo di azione antiaritmica di adenosina - PM, non è incluso nella classificazione di Vaughan Williams, associata ad un aumento della conduttanza di potassio e l'inibizione di cAMP indotta Ca2 + ingresso nella cellula. Di conseguenza, si sviluppano iperpolarizzazione pronunciata e soppressione dei potenziali d'azione calcio-dipendenti. Con una singola somministrazione di adenosina provoca un'inibizione diretta della conduzione nel nodo AV e aumenta la sua refrattarietà, esercitando un effetto insignificante sul nodo CA.

Effetto aritmogenico. I farmaci antiaritmici, oltre ai farmaci antiaritmici, possono causare un effetto aritmogenico, vale a dire possono essi stessi provocare aritmie. Questa proprietà di AAS è direttamente correlata ai loro meccanismi di base di azione, vale a dire il cambiamento nella velocità e nella durata dei periodi refrattari. Pertanto, un cambiamento nella velocità di conduzione o refrattarietà in diverse parti del ciclo del rientro può eliminare le relazioni critiche a cui si verifica l'inizio e il mantenimento delle aritmie reciproche. Più spesso, l'aggravamento delle aritmie reciproche è causato da farmaci antiaritmici di classe 1C, tk. Chiaramente rallentano la velocità dell'esercizio. In misura leggermente inferiore, questa proprietà è espressa in farmaci di classe IA, ancor meno in LS di classi IB e III. Questo tipo di aritmia è più comune nei pazienti con malattie cardiache.

Le tachiaritmie del tipo "pirouette" sono un altro tipo di azione aritmogena di AAS. Questo tipo di aritmia si manifesta con VT polimorfica causata dal prolungamento dell'intervallo Q-T o da altre anomalie di ripolarizzazione. La causa di queste aritmie è lo sviluppo della depolarizzazione della traccia iniziale, che può essere una conseguenza dell'uso delle classi AAS IA e III. Dosi tossiche di digossina possono anche causare VT polimorfa, ma a causa della formazione di depolarizzazione tardiva. Per la manifestazione di questo tipo di aritmie, la presenza di malattie cardiache non è necessaria. Si sviluppano se qualsiasi fattore, ad esempio i farmaci antiaritmici, allunga il potenziale d'azione. Tachicardia come "piroetta" si verifica spesso nei primi 3-4 giorni di trattamento, che richiede il monitoraggio dell'ECG.

Effetti emodinamici La maggior parte degli AAS influisce sui parametri emodinamici che, a seconda della loro gravità, limitano le possibilità del loro uso, agendo come effetti collaterali. La lidocaina ha il minimo effetto sulla pressione sanguigna e sulla contrattilità miocardica. L'introduzione di lidocaina in una dose di 1 mg / kg è accompagnata solo da una diminuzione a breve termine (entro il 1-3 ° minuto) del sistema operativo e del lavoro MOS, LV al 15, 19 e 21% del livello di base. Alcune diminuzioni della frequenza cardiaca (5 ± 2) si osservano solo nel terzo minuto. Già al 5 ° minuto gli indicatori di cui sopra non differiscono da quelli iniziali.

L'effetto antipertensivo pronunciato è posseduto da preparazioni antiaritmiche di classe IA, specialmente con introduzione di iv, e brethilia tosylate, a un grado minore è caratteristico di preparazioni di altre classi. L'adenosina dilata le arterie coronarie e periferiche, causando una diminuzione della pressione sanguigna, ma questi effetti sono di breve durata.

La disopiramide ha l'effetto inotropico negativo più pronunciato, a causa della quale non è raccomandato essere prescritto a pazienti con insufficienza cardiaca. La prokainamide ha un effetto significativamente più debole sulla contrattilità miocardica. Il propafenone ha un effetto moderato. L'amiodarone causa l'espansione dei vasi periferici, probabilmente a causa di un'azione adrenoblockante e del blocco dei canali del calcio. La on / nell'introduzione (5-10 mg / kg) amiodarone provoca una riduzione della contrattilità miocardica, è espressa nel ridurre valori frazione di eiezione della derivata prima della velocità di incremento della pressione in aorta (dP / dUDK), media pressione nell'aorta, KDDLZH, NSO e CB .

Farmacocinetica

La procainamide è facilmente assorbita nello stomaco, il suo effetto si manifesta entro un'ora. Con l'iniezione endovenosa, il farmaco inizia a comportarsi quasi immediatamente. Il livello terapeutico dei farmaci nel plasma è solitamente compreso tra 4 e 10 μg / ml. Meno del 20% dei farmaci si lega alle proteine plasmatiche. T1 / 2 è pari a 3 ore. Metabolizzazione di farmaci nel fegato è compiuta acetilazione. Il principale metabolita acecainide ha un'azione antiaritmica (estendere ripolarizzazione) ha un effetto tossico ed è escreto dai reni. T1 / 2 acecainide è di 6-8 ore. In pazienti con funzione epatica o renale o diminuzione di afflusso di sangue a questi organi (ad esempio, insufficienza cardiaca) isolare proc inamida e del suo metabolita escreto significativamente rallenta, che richiede la riduzione del dosaggio utilizzato PM . Intossicazione si sviluppa quando la concentrazione plasmatica del farmaco in più di 12 mcg / ml.

Effetto antiaritmico di lidocaina determina in gran parte la sua concentrazione nel miocardio ischemico, mentre il contenuto nel sangue venoso o arterioso e nelle regioni del miocardio sani non è significativo. Ridurre la concentrazione di lidocaina nel plasma sanguigno dopo la sua introduzione iv, così come con l'introduzione di molti altri farmaci, ha un carattere a due fasi. Immediatamente dopo la somministrazione endovenosa, il farmaco si trova principalmente nel plasma sanguigno e poi trasferito ai tessuti. Il periodo durante il quale il farmaco viene trasferito al tessuto è chiamato fase di ridistribuzione, la sua durata in lidocaina è di 30 minuti. Alla fine di questo periodo, c'è un lento declino del livello del farmaco, chiamato fase di equilibrio, o eliminazione, durante il quale i livelli del farmaco nel plasma sanguigno e nei tessuti sono in equilibrio. Pertanto, l'azione del farmaco sarà ottimale se il suo contenuto nelle cellule del miocardio sarà vicino alla sua concentrazione nel plasma sanguigno. Quindi, dopo la somministrazione di una dose di lidocaina, il suo effetto antiaritmico si manifesta nella fase iniziale della fase di distribuzione e cessa quando il suo contenuto scende al di sotto del minimo effettivo. Pertanto, al fine di ottenere un effetto che persiste anche durante la fase di equilibrazione, deve essere somministrata una dose iniziale elevata o deve essere avviata la somministrazione ripetuta di piccole dosi di farmaci. La lidocaina T1 / 2 è di 100 min. Circa il 70% di farmaco si lega alle proteine plasmatiche, 70- 90% della lidocaina iniettata viene metabolizzata nel fegato a produrre monoetil xylidide glicina e glicina-xylidide che possiede attività antiaritmica. Circa il 10% della lidocaina viene escreto con le urine invariate. I prodotti del metabolismo sono anche escreti dai reni. L'effetto tossico della lidocaina dopo somministrazione endovenosa è dovuto all'accumulo di monoetilglicina-xilidide nel corpo. Pertanto, nei pazienti con insufficienza epatica o renale (insufficienza renale cronica), così come nei pazienti con sintomi di insufficienza cardiaca, la dose somministrata in anziani / PM dovrebbe essere circa 1/2 di quella dei sani. La concentrazione terapeutica di lidocaina nel plasma varia da 1,5 a 5 μg / ml, i segni clinici di intossicazione si manifestano quando il suo contenuto nel plasma è superiore a 9 μg / ml.

Propafenone quasi completamente (85% 97%) si lega alle proteine del sangue e dei tessuti. Il volume di distribuzione è 3-4 l / kg. Il metabolismo dei farmaci viene effettuato nel fegato con la partecipazione del sistema del citocromo P450 alla formazione di prodotti attivi di clivaggio: 5-idrossipropapfenone, N-depropilpropaphenone. La stragrande maggioranza delle persone ha un tipo veloce di metabolismo (ossidazione) di questo farmaco. T1 / 2 per loro è 2-10 ore (una media di 5,5 ore). Circa il 7% dei pazienti ha un'ossidazione a un ritmo lento. T1 / 2 in queste persone è di 10-32 ore (una media di 17,2 ore). Pertanto, con l'introduzione di dosi equivalenti, la concentrazione di farmaci nel plasma in essi è superiore a quella del resto. Il 15-35% dei metaboliti viene escreto dai reni, la maggior parte dei farmaci viene escreta con la bile sotto forma di glucuronidi e solfati.

La peculiarità della farmacocinetica dell'amiodarone è una T1 / 2 lunga, che varia da 14 a 107 giorni. La concentrazione plasmatica effettiva è di circa 1-2 μg / ml, mentre la concentrazione nel cuore è circa 30 volte superiore. Un grande volume di distribuzione (1,3-70 l / kg) indica che una piccola quantità di farmaci rimane nel sangue, il che richiede la somministrazione di una dose di carico. A causa dell'elevata solubilità di ammido-Daron nei grassi, si verifica l'accumulo di grassi e altri tessuti del corpo. Il lento raggiungimento dell'effettiva concentrazione terapeutica dei farmaci nel sangue, anche con l'introduzione di iv (5 mg / kg per 30 minuti) limita il suo uso efficace durante l'intervento chirurgico. Anche con grandi dosi di carico, occorrono 15-30 giorni per saturare i depositi di tessuto con amiodarone. Se si verificano effetti collaterali, rimangono a lungo dopo la cancellazione del farmaco. L'amiodarone è quasi completamente metabolizzato nel fegato ed è escreto dal corpo con la bile e attraverso l'intestino.

Brethilia tosylate è somministrato solo IV, poiché è scarsamente assorbito nell'intestino. I farmaci antiaritmici vengono catturati attivamente dai tessuti. Poche ore dopo la somministrazione, la concentrazione di brethil tosylate nel miocardio può essere 10 volte superiore al suo livello sierico. La massima concentrazione nel sangue viene raggiunta dopo 1 ora e l'effetto massimo dopo 6-9 ore. Il farmaco viene escreto dai reni dell'80% invariato. T1 / 2 è di 9 ore.La durata dell'azione del brethil tosylate dopo una singola somministrazione varia da 6 a 24 ore.

T1 / 2 nibentana dopo i / v iniezione era di 4 ore, la clearance pari 4,6 ml / min, e tempo di circolazione nel corpo -. 5.7 ore pazienti con tachicardia sopraventricolare T1 / 2 da farmaci vascolari quando somministrato ad una dose di 0,25 mg / kg, circa 2 ore, il pallone è 0,9 l / min e il volume di distribuzione è di 125 l / kg. Nibentan metabolizzato nel fegato con la formazione di due metaboliti, uno dei quali ha un significativo effetto antiaritmico simile a quella di nibentana. LS viene escreto con la bile e attraverso l'intestino.

A causa del basso assorbimento del consumo di ibutilide viene utilizzato esclusivamente in / in. Circa il 40% dei farmaci nel plasma sanguigno si lega alle proteine plasmatiche. Un piccolo volume di distribuzione (11 l / kg) indica la conservazione primaria di questo nel letto vascolare. T1 / 2 è di circa 6 ore (da 2 a 12 ore). La clearance plasmatica dei farmaci è vicina alla velocità del flusso ematico epatico (circa 29 ml / min / kg di peso corporeo). La metabolizzazione dei farmaci viene effettuata principalmente nel fegato mediante omega-ossidazione seguita da beta-ossidazione della catena laterale dell'itterilide dell'eptilide. Degli 8 metaboliti, solo il metabolita di omega-idrossile di ibutilide ha attività antiaritmica. L'82% di prodotti metabolici di preparazioni è assegnato principalmente reni (il 7% immutato) e il circa 19% con le feci.

Adenosina dopo / nei globuli rossi intrappolati e cellule endoteliali vascolari, dove viene rapidamente metabolizzato dall'azione di adeno-zindezaminazy per formare elettro-fisiologicamente metaboliti inattivi inosina e adenosina. Poiché il metabolismo dei farmaci non è associato al fegato, la presenza di insufficienza epatica non influisce sull'adenosina T1 / 2, che è di circa 10 secondi. L'adenosina è escreta dai reni sotto forma di composti inattivi.

Classificazione degli agenti antiaritmici

• classe I - bloccanti dei canali del sodio veloce:
  • 1a (chinidina, procainamide, disopiramide, butartrato primitivo);
  • 1c (lidocaina, boekemaine, mexiletine, fenitoina);
  • (1s, Propafenone etatsizin, lappakonitin, moritsizin);
• classe II - bloccanti dei beta-adrenorecettori (propranololo, esmololo, ecc.);
• classe III - bloccanti dei canali del potassio (amiodarone, bretile tosilato, sotalolo, ibutilide, nibentano);
• classe IV - bloccanti dei canali del calcio (verapamil, diltiazem).

Come agenti antiaritmici, nella pratica vengono utilizzati altri farmaci che non possono essere classificati in nessuno dei gruppi di classificazione di Vaughan Williams per le loro proprietà elettrofisiologiche. Questi includono glicosidi cardiaci, sali di magnesio e potassio, adenosina e alcuni altri.

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Controindicazioni

Controindicazioni generali per quasi tutti i farmaci antiaritmici sono la presenza di variare grado blocco AV, bradicardia sinusale, intervallo allungamento Q-T di 440 msec, ipopotassiemia, ipomagnesiemia, insufficienza cardiaca e shock cardiogeno.

L'uso di droghe è controindicato con maggiore sensibilità a loro. Con l'asma bronchiale e la BPCO, non prescrivere procainamide, propafenone, amiodarone e adenosina.

La procainamide è controindicata nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica e renale, lupus eritematoso sistemico, miastenia grave. La lidocaina non è indicata se c'è un attacco epilettiforme in un paziente con anamnesi. Il propaphenone non deve essere usato in pazienti con miastenia grave, disturbi marcati dell'elettrolito, così come compromissione della funzionalità epatica e renale.

Bretilia tosilato è controindicato nei pazienti con CB fissa, ipertensione polmonare, nei pazienti con stenosi della valvola aortica, accidente cerebrovascolare acuto, grave insufficienza renale.

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Tolleranza ed effetti collaterali

La minima quantità di reazioni avverse si osserva con lidocaina. Se utilizzati in dosi terapeutiche, i farmaci antiaritmici sono generalmente ben tollerati dai pazienti. Intossicazione lidocaina (letargia e disorientamento, seguito da sviluppo nei casi più gravi, contrazioni muscolari, allucinazioni uditive e convulsioni) praticamente non si verifica in pratica cardioanesthesiology osserva soprattutto quando si utilizza lidocaina per scopi anestesia locale. Gli effetti collaterali dell'adenosina sono insignificanti a causa della breve durata della sua azione. Gli effetti collaterali gravi sono estremamente rari.

La maggior parte degli effetti collaterali dei farmaci antiaritmici sono associati alle loro azioni elettrofisiologiche di base. A causa del prolungamento della conduzione AV, molti farmaci antiaritmici possono causare bradicardia. La probabilità del suo sviluppo aumenta con l'aumentare delle dosi. Pertanto, l'adenosina può causare una pronunciata bradicardia quando la dose viene aumentata, che passa rapidamente dopo aver interrotto l'infusione del farmaco o nella / nella somministrazione di atropina. La bradicardia si verifica raramente con la nomina di nibentane. La lidocaina e il tosilato di bretile non causano la bradicardia, poiché non prolungano la conduzione AV.

Molti farmaci antiaritmici in misura maggiore o minore, caratterizzato effetto aritmogena che possono manifestarsi sviluppo di aritmie ventricolari pericolose come il tipo tachicardia ventricolare "pirouette". Questa aritmia si sviluppa spesso con la nomina di fondi che estendono l'intervallo Q-T: classi LS IA e III. Sebbene amiodarone così come altri farmaci di classe III, provoca il blocco dei canali del potassio e, di conseguenza, prolunga intervallo Q-T, con la sua on / in uno sviluppo VT raramente osservate. Pertanto, un piccolo allungamento di Q-T non è un'indicazione per interrompere la sua somministrazione. Lidocaina, come altri farmaci antiaritmici che provocano il blocco dei canali del sodio, eccitazione ventricolare lenta, e pertanto i pazienti con blocco AV, dipendere solo sul ritmo idioventricolare, asistolia può verificarsi quando si utilizza lidocaina. Tale situazione può essere osservato in uso profilattico di lidocaina dopo aver rimosso la pinza dall'aorta al fine di ottenere il ripristino del ritmo sinusale dopo una singola defibrillazione. Il propafene ha un effetto depressivo sul nodo del seno e può causare debolezza del nodo del seno e, con una rapida somministrazione, arresto cardiaco. In rari casi, la dissociazione AV è possibile. L'uso di adenosina in dosi elevate può causare soppressione dell'attività del nodo automaticità e ventricoli del seno, che può portare ad una perdita transitoria di cicli cardiaci.

Tutti i farmaci antiaritmici sono più o meno in grado di abbassare il livello della pressione sanguigna. Nella massima misura questo effetto è espresso nel brethil di tosylate, che nel suo meccanismo d'azione è un agente simpatolitico. Brethilia tosylate si accumula nelle terminazioni nervose periferiche adrenergiche. All'inizio, l'effetto simpaticomimetico predomina a causa del rilascio di norepinefrina. Più tardi, la tosilato di brethilia blocca il rilascio di noradrenalina, che è associata al blocco adrenergico del neurone. Questo può essere manifestato dallo sviluppo di un'ipotensione pronunciata.

Gli antiaritmici di classe I e l'amiodarone possono aggravare o addirittura causare insufficienza cardiaca, in particolare sullo sfondo di una ridotta contrattilità del VS dovuta all'effetto inotropico negativo di questi farmaci. Nella lidocaina, si osserva un effetto inotropico negativo pronunciato solo a un'alta concentrazione di farmaci nel plasma sanguigno.

I farmaci antiaritmici di classe IA causano una serie di effetti collaterali dovuti all'azione anticolinergica, che si manifestano con secchezza delle fauci, disturbi della sistemazione, difficoltà a urinare, specialmente nei pazienti anziani con ipertrofia prostatica. L'effetto anticolinergico è meno pronunciato con la somministrazione di procainamide.

Propafenone, amiodarone e adenosina possono causare broncospasmo. Tuttavia, questo meccanismo si basa su diversi meccanismi. L'effetto broncospastico di propafenone e amiodarone è dovuto alla loro capacità di bloccare i recettori beta-adrenergici dei bronchi. L'adenosina può provocare (molto raramente) lo sviluppo di broncospasmo principalmente in persone che soffrono di asma bronchiale. L'interazione dell'adenosina in questi pazienti con il sottotipo A2b dei recettori dell'adenosina porta al rilascio di istamina, che provoca uno spasmo dei bronchi attraverso la stimolazione dei recettori H1.

Tra gli altri effetti collaterali di adenosina - la capacità di ridurre la resistenza vascolare polmonare, aumentare intrapolmonare saturazione manovra, e ridurre l'ossigeno sangue arterioso (SaO2) a seguito della soppressione della vasocostrizione polmonare ipossica come NG NNP e, sebbene in misura molto minore. L'adenosina può causare il restringimento dei vasi renali, che è accompagnato da una diminuzione del flusso sanguigno renale, velocità di filtrazione glomerulare e diuresi.

L'uso di propafenone, così come procainamide, può essere associato allo sviluppo di una reazione allergica.

La lidocaina, che possiede le proprietà degli anestetici locali, può causare effetti collaterali dal lato del sistema nervoso centrale (convulsioni, svenimento, arresto della respirazione) solo con l'introduzione di dosi tossiche.

Interazione

I farmaci antiaritmici hanno una gamma abbastanza ampia di interazioni farmacologiche, sia farmacodinamiche che farmacocinetiche.

La procainamide potenzia l'effetto di agenti antiaritmici, anticolinergici e citostatici, oltre che di miorilassanti. LS riduce l'attività dei farmaci antimiastenici. Non sono state osservate interazioni procainamide con warfarin e digossina.

L'introduzione di lidocaina con beta-adrenoblokator aumenta la probabilità di sviluppare ipotensione e bradicardia. Propranololo e cimetidina aumentano la concentrazione di lidocaina nel plasma, spostandolo dal legame con le proteine e rallentando la sua inattivazione nel fegato. La lidocaina potenzia l'effetto di anestetici per via endovenosa, farmaci ipnotici e sedativi e rilassanti muscolari.

La cimetidina inibisce il sistema P450 e può rallentare il metabolismo del propafenone. Il Propafene causa un aumento della concentrazione di digossina e warfarin e migliora il loro effetto, che dovrebbe essere tenuto a mente nei pazienti trattati con glicosidi a lungo termine. Propafenone riduce l'escrezione di metoprololo e propranololo, quindi la loro dose deve essere ridotta quando si usa il propafenone. La co-somministrazione con anestetici locali aumenta la probabilità di danni al sistema nervoso centrale.

L'uso di amiodarone in pazienti che assumono contemporaneamente digossina, promuove lo spostamento di quest'ultimo dal legame con le proteine e aumenta la sua concentrazione plasmatica. L'amiodarone nei pazienti trattati con warfarin, teofillina, chinidina, procainamide, riduce la loro clearance. Di conseguenza, l'effetto di questi farmaci aumenta. L'uso simultaneo di amiodarone e beta-bloccanti aumenta il rischio di ipotensione e bradicardia.

L'uso del brethil tosylate con altri farmaci antiaritmici a volte riduce la sua efficacia. Bretilia tosylate aumenta la tossicità dei glicosidi cardiaci, aumenta l'effetto pressorio delle catecolamine per via endovenosa (norepinefrina, dobutamina). Bretilia tosylate può potenziare l'effetto ipotensivo dei vasodilatatori utilizzati simultaneamente.

Il dipiridamolo potenzia l'azione dell'adenosina, bloccandone la cattura da parte delle cellule e rallentando il metabolismo. L'azione dell'adenosina è anche potenziata dalla carbamazepina. Al contrario, le metilxantine (caffeina, eupillina) sono antagoniste e indeboliscono il suo effetto.

Precauzioni

Tutti i farmaci antiaritmici devono essere somministrati sotto monitoraggio continuo di ECG e registrazione diretta della pressione arteriosa, che consente un'osservazione tempestiva dei possibili effetti collaterali o di sovradosaggio di farmaci.

Per correggere la possibile ipotensione a portata di mano, l'anestesista dovrebbe sempre avere vasopressori. Al termine dell'infusione di ibutilide, il monitoraggio ECG deve essere eseguito per almeno 4 ore fino al ripristino dell'intervallo Q-T normale. Nel caso dello sviluppo dell'effetto arrhythmogenic di AAS, un paziente con iniezioni IV di preparazioni di potassio e magnesio; effettuare cardioversione o defibrillazione, con rallentamento del ritmo nominare atropina e beta-adrenostimulyatory.

Nonostante il fatto che la lidocaina a una dose terapeutica non causa una significativa riduzione della contrattilità miocardica, dovrebbe essere somministrato con cautela nei pazienti con la presenza di ipovolemia (rischio di ipotensione grave), e nei pazienti con grave insufficienza cardiaca con diminuzione della contrattilità miocardica. Prima di usare il propafenone, il paziente deve determinare lo stato dell'equilibrio elettrolitico (in particolare il livello di potassio nel sangue). Nel caso di un'espansione del complesso di oltre il 50%, l'introduzione di farmaci dovrebbe essere interrotta.

I farmaci antiaritmici di Classe I con cautela sono usati in pazienti con danno epatico e renale, che spesso sviluppano effetti collaterali ed effetti tossici.

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