Farmaci per anziani

La molteplicità delle patologie e l'elevato rischio di destabilizzazione della condizione nei pazienti di età avanzata portano a un crescente utilizzo dei farmaci per gli anziani in geriatria. La farmacologia geriatrica studia le caratteristiche di farmacocinetica, farmacodinamica, gli effetti terapeutici e tossici dei farmaci nell'organismo degli anziani, nonché le possibilità di utilizzo dei geroprotettori.

Le caratteristiche farmacocinetiche legate all'età sono che nelle persone anziane e senili l'assorbimento delle sostanze dal tratto gastrointestinale rallenta, la distribuzione e il trasporto dei farmaci nell'organismo cambiano, la velocità di biotrasformazione nel fegato diminuisce e l'escrezione dei farmaci rallenta.

I farmaci orali per gli anziani sono quelli più frequentemente utilizzati nella pratica geriatrica. La prima fase della farmacocinetica è il loro assorbimento nel tratto gastrointestinale. Con l'età, la superficie di assorbimento degli organi digestivi diminuisce, la funzione secretoria delle ghiandole digestive e l'attività enzimatica dei succhi digestivi diminuiscono, il flusso sanguigno nei vasi mesenterici diminuisce: tutto ciò porta a un rallentamento della velocità di dissoluzione del farmaco e del suo assorbimento. Di particolare importanza è la funzione motoria dell'intestino e la sua modifica sotto l'influenza dei farmaci: la stitichezza e i farmaci per gli anziani che contribuiscono a un rallentamento della peristalsi intestinale (atropina, platifillina, antidepressivi triciclici, agenti antiparkinsoniani, neurolettici fenotiazinici, ecc.) portano a un aumento dell'assorbimento dei farmaci; le frequenti evacuazioni di feci molli e l'uso di lassativi e metoclopramide riducono l'assorbimento dei farmaci assunti contemporaneamente.

Con la somministrazione sottocutanea e intramuscolare dei farmaci, l'effetto si manifesta più tardi, a causa della diminuzione della gittata cardiaca, del rallentamento della velocità del flusso sanguigno e dell'ispessimento delle pareti dei vasi sanguigni.

La seconda fase della farmacocinetica è la distribuzione, che dipende dalla composizione proteica del sangue, dallo stato idroelettrolitico e dal livello di funzionalità del sistema cardiovascolare. Inoltre, la distribuzione dipende in larga misura dalle proprietà del farmaco utilizzato per gli anziani. Pertanto, i farmaci idrosolubili per gli anziani si distribuiscono negli spazi extracellulari, mentre i farmaci liposolubili si distribuiscono negli spazi intra ed extracellulari.

Nei pazienti anziani si verifica una diminuzione del contenuto di albumina, una diminuzione della massa muscolare e dell'acqua, un aumento del contenuto di grasso corporeo, con conseguente modifica della distribuzione e della concentrazione dei farmaci nel sangue.

Una diminuzione della velocità del flusso sanguigno e dell'intensità della circolazione periferica aumenta anche la durata della circolazione dei farmaci e aumenta il rischio di intossicazione.

Come è noto, i farmaci per gli anziani nel sangue sono legati alle proteine plasmatiche (solitamente albumine); legati alle proteine, non sono attivi. Se nel sangue sono presenti 2 o più farmaci, quello con una maggiore capacità di legarsi alle proteine sostituisce quello meno attivo. Questo, insieme a una diminuzione dei livelli di albumina correlata all'età, porta a un aumento del contenuto della frazione libera del farmaco per gli anziani, con il rischio di un effetto tossico. Questo vale in particolare per sulfonamidi, benzodiazepine, salicilati, glicosidi cardiaci, antispastici purinici, anticoagulanti indiretti, neurolettici fenotiazidi, antidiabetici orali, analgesici narcotici e anticonvulsivanti.

I cambiamenti nella composizione proteica del sangue osservati con l'invecchiamento potrebbero essere la causa di un trasporto alterato dei farmaci somministrati e di una velocità più lenta della loro diffusione attraverso le membrane dei tessuti vascolari.

La diminuzione della massa muscolare e dell'acqua negli anziani e nella vecchiaia porta a una diminuzione del volume di distribuzione dei farmaci, accompagnata da un aumento della concentrazione dei farmaci idrosolubili nel plasma sanguigno e nei tessuti e da un aumento del rischio di sovradosaggio di farmaci come i farmaci per gli anziani, vale a dire: antibiotici aminoglicolidi, dipjein, beta-bloccanti idrofili (atenololo, tenormin, nadololo, sotalolo), teofillina, bloccanti dei recettori H2-istamina.

A causa del relativo aumento del contenuto lipidico nell'età avanzata, il volume di distribuzione dei farmaci liposolubili aumenta con una diminuzione della loro concentrazione nel plasma sanguigno, il che comporta un inizio più lento dell'effetto, una maggiore tendenza all'accumulo e un prolungamento dell'attività farmacologica di farmaci come antibiotici tetraciclinici, benzodiazepine, etanolo, neurolettici fenotiazinici e sonniferi.

Con l'età, si osserva anche un cambiamento nella biotrasformazione (metabolismo) dei farmaci, causato principalmente da un indebolimento dell'attività dei sistemi enzimatici del fegato, da una diminuzione del numero di epatociti e da una diminuzione del flusso sanguigno epatico (annualmente dello 0,3-1,5%). Allo stesso tempo, la biotrasformazione dei farmaci rallenta, la loro concentrazione nel sangue e nei tessuti aumenta, gli effetti collaterali si manifestano più frequentemente e il rischio di sovradosaggio aumenta.

È importante notare che l'attività degli enzimi che assicurano il processo di glucuronidazione dei farmaci non cambia praticamente con l'età, pertanto, negli anziani, a parità di altre condizioni, è preferibile prescrivere farmaci inattivati per questa via.

Bisogna inoltre tenere presente che in alcuni soggetti anziani e senili la velocità di biotrasformazione delle sostanze medicinali non è soggetta a cambiamenti legati all'età.

La fase successiva della farmacocinetica è l'eliminazione dei farmaci dall'organismo. Nei pazienti geriatrici, il flusso ematico renale diminuisce, la filtrazione glomerulare diminuisce, il numero di nefroni funzionanti diminuisce, la secrezione tubulare è compromessa con una diminuzione della clearance della creatinina (nelle persone di età superiore ai 65 anni, rappresenta il 30-40% degli indicatori delle persone di mezza età). L'escrezione dei farmaci rallenta. Ciò è facilitato anche dal prolungamento del circolo enteroepatico dei farmaci e dei loro metaboliti (a causa della discinesia ipocinetica delle vie biliari e dell'aumento del riassorbimento con ridotta peristalsi intestinale).

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Principi fondamentali della terapia farmacologica in geriatria

È necessario limitare il numero di farmaci al minimo possibile (1-2 per gli anziani), la cui assunzione dovrebbe essere la più semplice possibile (1-2 volte al giorno). Dovrebbero essere prescritti solo i farmaci i cui effetti terapeutici e collaterali siano ben noti.

Se è possibile ottenere un effetto terapeutico utilizzando metodi non farmacologici, allora, se possibile, dovrebbero essere utilizzati.

È necessario curare la malattia o la sindrome di base che attualmente determina la gravità delle condizioni del paziente.

È necessaria una rigorosa personalizzazione del trattamento, nonché la selezione delle dosi ottimali dei farmaci per ogni dato paziente.

Utilizzare la regola delle piccole dosi (metà, un terzo della dose generalmente accettata), quindi aumentarla lentamente fino al raggiungimento dell'effetto terapeutico e regolare la dose di mantenimento.

È consigliabile prescrivere farmaci complessi con effetti multidirezionali sulle patologie preesistenti del paziente.

Utilizzare farmaci per anziani e una dieta che normalizzino la reattività, il metabolismo e le funzioni dell'organismo che invecchia, riducendo il rischio di sviluppare effetti collaterali: complessi di vitamine idro e liposolubili, micro e macroelementi vitali, aminoacidi, adattogeni.

Occorre tenere presente che l'effetto dei farmaci somministrati per via enterale può manifestarsi più tardi e non essere sufficientemente pronunciato a causa del deterioramento del loro assorbimento nel tratto gastrointestinale correlato all'età.

È necessario controllare l'assunzione di liquidi e la produzione di urina, nonché lo stato della funzionalità renale. Un apporto insufficiente di liquidi può contribuire allo sviluppo di intossicazione da farmaci.

L'uso prolungato di molti farmaci (sedativi, antidolorifici, sonniferi) porta a tachifilassi (dipendenza) e ad un aumento del dosaggio, aumentando il rischio di intossicazione. Sono necessari frequenti cambi di farmaco e l'uso di una "terapia pulsata".

In un contesto clinico, le raccomandazioni e i farmaci prescritti per gli anziani dovrebbero essere scritti per il paziente e consegnati a lui.

Tra i soggetti sottoposti a polifarmacoterapia, è necessario distinguere i pazienti con fattori di rischio aumentato di effetti tossici, collaterali e paradossi dei farmaci. Questo gruppo di soggetti dovrebbe includere pazienti con anamnesi allergica complicata, segni di insufficienza renale o epatica, ridotta gittata cardiaca, progressiva diminuzione del peso corporeo, ipoalbuminemia. Un rischio aumentato di complicanze della farmacoterapia si osserva nei pazienti di età superiore agli 80 anni con alterazioni neuropsichiatriche, deficit uditivi e visivi.

A ogni visita, verificate quali farmaci vengono prescritti al paziente e la dose assunta. Incoraggiate il paziente a tenere un diario delle sensazioni associate al trattamento.

Monitorare regolarmente i parametri dei processi fisiologicamente importanti (pressione sanguigna, polso, diuresi, composizione elettrolitica del sangue), prevenendo sbalzi nei loro valori.

Cambiamenti nei processi fisiologici legati all'età

Riduzione della superficie di assorbimento del tratto gastrointestinale, riduzione del flusso sanguigno mesenterico, aumento del pH del contenuto gastrico, rallentamento della peristalsi.

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Malassorbimento

Diminuzione della massa muscolare, dei liquidi corporei totali, del contenuto di albumina, aumento del contenuto di α-glicoproteina acida, del contenuto di grassi, alterazioni nei legami farmaco-proteina.

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Violazione della distribuzione

Diminuzione del flusso sanguigno epatico, massa del parenchima epatico, riduzione dell'attività enzimatica.

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Disturbo metabolico

Diminuzione del numero di nefroni funzionanti, diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare e della funzione secretoria dei tubuli renali, lenta escrezione degli escrementi attraverso il tratto gastrointestinale, la pelle e i polmoni.

Disturbo dell'escrezione

Ad esempio, la sensibilità ai neurolettici aumenta, causando confusione, sintomi extrapiramidali, ipotensione ortostatica e ritenzione urinaria. L'uso di nitrati e novocainamide è accompagnato da una maggiore riduzione della pressione arteriosa rispetto agli individui di mezza età e da un possibile deterioramento della circolazione cerebrale. È stata riscontrata una maggiore sensibilità agli anticoagulanti.

D'altra parte, negli anziani, l'adrenalina, l'efedrina e altri adrenomimetici hanno un effetto più debole. Atropina e platifillina hanno un effetto più debole sulla frequenza cardiaca e un effetto spasmolitico (alterazione del legame del farmaco ai recettori M-colinergici) minore.

L'effetto anticonvulsivante dei barbiturici è meno pronunciato. L'effetto ipotensivo dei beta-bloccanti è ridotto e il numero di effetti collaterali associati al loro uso aumenta.

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Riepilogo dei cambiamenti farmacocinetici con l'invecchiamento

I farmaci per gli anziani sono determinati non solo dalla loro concentrazione nell'organismo, ma anche dallo stato funzionale del tessuto o dell'organo bersaglio e dai recettori. Con l'invecchiamento, il numero di recettori nel tessuto nervoso diminuisce, si verificano esaurimento funzionale e ridotta reattività, che spesso porta allo sviluppo di reazioni inadeguate alla quantità di farmaco somministrato e persino a reazioni paradosse quando si utilizzano glicosidi cardiaci, glucocorticosteroidi, nitrati, bloccanti adrenergici e adrenergici, alcuni agenti ipotensivi, analgesici, barbiturici, tranquillanti benzodiazepinici, farmaci antiparkinsoniani e anticonvulsivanti. Il verificarsi di reazioni avverse ai farmaci è facilitato dalla ridotta attività fisica, dalla tendenza alla stitichezza, dalla carenza di vitamine, dal deterioramento dell'afflusso sanguigno tissutale e dalla relativa predominanza di processi eccitatori nel sistema nervoso nell'età avanzata e senile.