Farmaci che migliorano il metabolismo elettrolitico ed energetico del cuore

Il problema della correzione urgente delle proprietà fondamentali alterate delle cellule cardiache e dell'organo nel suo complesso è un compito molto arduo e non è ancora stata trovata una soluzione affidabile.

Come è noto, un cuore sano consuma relativamente poco glucosio (circa il 30% dell'apporto energetico) e le principali fonti di energia sono gli acidi grassi liberi (FFA) e il lattato nel sangue. Queste fonti non sono le più economiche in condizioni di ipossia; al contempo, è in queste condizioni che il contenuto di lattato nel sangue aumenta significativamente e la tensione del sistema simpatico-surrenale in caso di shock e infarto del miocardio porta a una pronunciata mobilizzazione di FFA a causa dell'intensa lipolisi (attivata da CA e ACTH) negli adipociti del tessuto adiposo. Pertanto, un aumento significativo della concentrazione di lattato e FFA nel sangue contribuisce alla loro maggiore estrazione da parte del miocardio e al predominio di queste fonti sul glucosio nel percorso complessivo di ossidazione finale. Inoltre, la piccola riserva di glicogeno del cuore viene rapidamente esaurita. Gli acidi grassi a catena lunga hanno anche un effetto detergente dannoso sulle membrane delle fibre e degli organelli cardiaci, che contribuisce all'impatto negativo della perossidazione lipidica di membrana.

Pertanto, uno dei compiti del miglioramento del metabolismo energetico è inibire la lipolisi nel tessuto adiposo (in parte ottenuta grazie ad agenti protettivi dallo stress) e "imporre" al cuore un metabolismo energetico più produttivo basato sul glucosio in condizioni di ipossia (la produzione di ATP per unità di O₂ consumata è superiore del 15-20%). Poiché il glucosio ha una soglia per la penetrazione nel miocardio, dovrebbe essere somministrato con insulina. Quest'ultima ritarda anche la degradazione delle proteine miocardiche e ne favorisce la risintesi. In assenza di insufficienza renale, alla soluzione di glucosio con insulina viene aggiunto cloruro di potassio, poiché nell'AHF di varia genesi (ipossia generalizzata, ipotensione prolungata, stato post-arresto cardiaco, infarto miocardico, ecc.) il contenuto di K+ nel miocardio diminuisce, il che contribuisce significativamente allo sviluppo di aritmie e riduce la tolleranza ai glicosidi e ad altri agenti inotropi. L'uso di una soluzione di glucosio-insulina-potassio ("ripolarizzante") è stato proposto da G. Labori (1970) e si è diffuso molto, anche nello shock cardiogeno e per la sua prevenzione. Un carico massivo di glucosio viene effettuato utilizzando una soluzione al 30% (più vantaggiosa del 40%, ma può causare flebite) a 500 ml due volte al giorno a una velocità di circa 50 ml/h. A 1 litro di soluzione di glucosio vengono aggiunte 50-100 U di insulina e 80-100 mEq di potassio; le infusioni vengono eseguite sotto controllo ECG. Per evitare un possibile sovradosaggio di potassio, è opportuno avere a disposizione il suo antagonista, il cloruro di calcio. Talvolta la composizione della soluzione ripolarizzante per insulina e potassio viene leggermente modificata. L'infusione della soluzione ripolarizzante determina rapidamente un aumento di 2-3 volte dell'estrazione di glucosio da parte del cuore, l'eliminazione della carenza di K+ nel miocardio, l'inibizione della lipolisi e dell'assorbimento degli acidi grassi liberi da parte del cuore e una riduzione del loro livello ematico a un livello basso. A seguito di modifiche nello spettro degli acidi grassi liberi (aumento della percentuale di acido arachidonico e diminuzione del contenuto di acido linoleico, che inibisce la sintesi di prostaciclina), la concentrazione di prostaciclina, che inibisce l'aggregazione piastrinica, aumenta nel sangue. Si osserva che l'uso di diverse dosi della soluzione ripolarizzante per 48 ore contribuisce a ridurre le dimensioni del focolaio di necrosi miocardica, aumenta la stabilità elettrica del cuore, con conseguente riduzione della frequenza e della gravità delle aritmie ventricolari, nonché del numero di episodi di ripresa della sindrome dolorosa e della mortalità dei pazienti nella fase acuta.

L'uso di una soluzione di glucosio-insulina-potassio è attualmente il metodo più accessibile e collaudato in clinica per correggere il metabolismo energetico del cuore e ricostituire la riserva intracellulare di potassio. Di interesse ancora maggiore nel periodo critico è l'uso di composti macroergici. La creatina fosfato, che apparentemente è una forma di trasporto del legame macroergico del fosforo tra ADP intra- ed extramitocondriale, si è dimostrata efficace negli esperimenti e nella pratica clinica (finora in poche osservazioni). Sebbene non siano state effettuate misurazioni affidabili della quantità di creatina fosfato esogena che penetra nelle fibre cardiache (l'ATP esogeno praticamente non entra nelle cellule), l'esperienza empirica mostra un effetto favorevole della sostanza sul decorso, le dimensioni e l'esito dell'infarto miocardico. È necessaria la somministrazione endovenosa ripetuta di dosi elevate di creatina fosfato (circa 8-10 g per iniezione). Sebbene non sia ancora stato sviluppato il regime ottimale per l'uso del fosfato di creatina, questo metodo di correzione del deficit energetico del cuore nell'insufficienza cardiaca acuta è considerato promettente ("Creatina fosfato", 1987).

L'uso dell'ossigenoterapia nel trattamento complesso dell'AHF è ovvio, ma il suo esame esula dallo scopo di questo capitolo.

L'uscita di un paziente da uno stato di insufficienza cardiaca acuta di varia genesi e da uno shock cardiogeno rappresenta un successo terapeutico temporaneo, se non viene assicurato eliminando la causa dell'insufficienza cardiaca acuta e avviando una terapia riabilitativa precoce. L'eliminazione della causa, ovviamente, è la principale garanzia contro le ricadute di insufficienza cardiaca acuta, incluso un approccio farmacoterapeutico mirato alla lisi del trombo di recente formazione (streptochinasi, streptodecasi, urochinasi, fibrinolisina). In questo contesto, è opportuno valutare gli approcci esistenti alla terapia riabilitativa farmacologica. Come è noto, il processo di ripristino morfologico e funzionale dei tessuti con alterazioni patologiche reversibili (nel cuore, si tratta principalmente di cellule della zona di confine con necrosi, nonché delle cosiddette aree sane di muscolo indebolito), la rigenerazione di tessuti specifici o la sostituzione di focolai necrotici con cicatrici avviene biochimicamente necessariamente attraverso la sintesi primaria di acidi nucleici e vari tipi di proteine. Pertanto, come mezzo di farmacoterapia riabilitativa vengono utilizzati farmaci che attivano la biosintesi del DNA e dell'RNA con successiva riproduzione di proteine strutturali e funzionali, enzimi, fosfolipidi di membrana e altri elementi cellulari che necessitano di sostituzione.

Di seguito sono riportati i mezzi - stimolatori dei processi di recupero e riparazione nel miocardio, nel fegato e in altri organi, che vengono utilizzati nel periodo di riabilitazione immediata:

• precursori biochimici dei nucleotidi purinici (riboxina o inosina G) e pirimidinici (ororato di potassio) utilizzati nella biosintesi delle basi del DNA e dell'RNA e dell'intera somma dei macroerg (ATP, GTP, UTP, CTP, TTP); l'uso della riboxina per via parenterale nel periodo acuto dell'insufficienza cardiaca, nella disfunzione epatica acuta al fine di migliorare lo stato energetico delle cellule richiede un'ulteriore giustificazione e lo sviluppo di un regime di somministrazione ottimale;
• multivitaminici con l'inclusione di vitamine del metabolismo plastico (ad esempio, "aerovit") e microelementi in dosi moderate con l'inizio della nutrizione enterale; la somministrazione parenterale di singole vitamine nel periodo acuto è pericolosa e non risolve il problema del mantenimento dell'equilibrio vitaminico;
• nutrizione completa in termini di composizione energetica (contenuto calorico), un insieme di aminoacidi e acidi grassi essenziali; tutte le biosintesi riparative sono processi ad alto consumo energetico e una nutrizione (enterale o parenterale) sufficiente in termini di contenuto calorico e composizione è una condizione necessaria. Non sono ancora stati creati mezzi specifici che stimolino i processi riparativi nel cuore, sebbene siano in corso ricerche in questa direzione.

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