Farmaci per il trattamento del mal di testa

Farmaci usati per il mal di testa

Alcaloidi spornyi

Per più di mezzo secolo, gli alcaloidi della segale cornuta sono stati ampiamente utilizzati sia per la coppettazione che per prevenire attacchi di emicrania e cefalea a grappolo. L'uso di questi farmaci si basa principalmente sull'esperienza clinica a lungo termine, piuttosto che sui risultati di studi controllati. Gli effetti collaterali in tutti gli alcaloidi dell'ergot sono simili, ma con diidroergotamina sono più rari e meno gravi rispetto all'ergotamina. L'elenco degli effetti indesiderati include nausea, vomito, spasmi muscolari dolorosi, debolezza, acrocianosi, dolore toracico. Controindicazioni: gravidanza, cardiopatia coronarica e altre malattie cardiovascolari, lesioni vascolari periferiche, storia di tromboflebiti, fenomeno di Raynaud, ipertensione arteriosa incontrollata, grave compromissione della funzionalità epatica e renale.

Il tartrato di ergotamina è un rimedio classico per alleviare attacchi di emicrania e cefalea a grappolo. L'ergotamina viene spesso rilasciata in combinazione con altri agenti: caffeina, fenobarbital o alcaloidi della belladonna in forme di ingestione, sotto la lingua o sotto forma di candele. Nel trattamento dell'emicrania, la dose efficace varia da 0,25 a 2 mg, a seconda della via di somministrazione. L'efficacia dell'ergotamina è significativamente più alta se assunta all'inizio di un attacco di emicrania. Quando si utilizza l'ergotamina, c'è il rischio di sviluppare un abuso, che può aiutare a trasformare episodi di attacchi di emicrania in un mal di testa cronico quotidiano. Molto raramente, l'abuso di ergotamina porta allo sviluppo dell'ergotismo, la dose del farmaco solitamente supera i 10 mg a settimana. L'ergotismo è caratterizzato da cianosi periferica, claudicatio intermittente, necrosi delle dita e infarti di vari organi.

Quando si interrompe un attacco di cefalea a grappolo, prendere il farmaco sotto la lingua (1-2 mg) è preferibile all'ingestione a causa di una più rapida insorgenza di azione. Per molti anni, l'ergotamina è stata l'unica profilassi per cefalea a grappolo ed è stata utilizzata in una dose di 2-4 mg (all'interno o nelle candele). Di regola, i pazienti con cefalea a grappolo sono ben tollerati dall'ergotamina. Tuttavia, come ogni vasocostrittore, l'ergotamina deve essere somministrata con cautela agli uomini di età superiore ai 40 anni.

La diidroergotamina (DHE) è una forma restaurata di alcaloide dell'ergot, disponibile in forma iniettabile e ha un effetto vasocostrittore più debole sulle arterie periferiche rispetto all'ergotamina. Fino a poco tempo fa, DGE era il principale rimedio non oppioide per gravi attacchi di emicrania. A differenza dell'ergotamina, il DHE può avere un effetto anche se viene iniettato sullo sfondo di un attacco emicranico sviluppato. Con l'iniezione endovenosa, il DHE causa meno nausea dell'ergotamina, tuttavia l'iniezione di DHE è raccomandata per essere preceduta dalla somministrazione di un antiemetico.

Per interrompere un attacco di emicrania (non lo stato di emicrania), DHE è prescritto come segue:

1. all'inizio di un attacco - 1-2 mg DHE per via intramuscolare o sottocutanea, è possibile reinserire non più di 3 mg entro 24 ore;
2. sullo sfondo di un grave attacco sviluppato - 5 mg di proclorperazina o 10 mg di metoclopramide per via endovenosa, dopo 10-15 minuti DHE per via endovenosa iniettata in una dose di 0,75-1 mg per 2-3 minuti;
3. se l'attacco non si interrompe entro 30 minuti, 0,5 mg di DHE possono essere reiniettati per via endovenosa.

L'effetto collaterale più frequente di DHE è la diarrea, che può essere eliminato per ingestione di difenossilato. Controindicazioni all'iniezione endovenosa di DHE: angina pectoris variante, gravidanza, cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa incontrollata, danno vascolare periferico, grave danno epatico e renale.

Il DGE viene anche usato per fermare un attacco di cefalea a grappolo (in una dose di 0,5-1,0 mg). Secondo uno studio cross-over in doppio cieco, la somministrazione intranasale di DHE ha diminuito la gravità dell'attacco, ma non la sua durata.

Metisergide è stato introdotto nella pratica clinica negli anni '60. Era uno dei primi farmaci per prevenire attacchi di emicrania e cefalea a grappolo. La capacità di metisergide di ridurre la frequenza, la gravità e la durata degli attacchi di emicrania è stata dimostrata in studi clinici controllati in doppio cieco. La dose raccomandata va da 2 a 8 mg / die. Sfortunatamente, il metisergide può causare gravi complicanze sotto forma di fibrosi retroperitoneale, pericardica o pleurica. Poiché queste complicazioni possono portare alla morte, il metisergide viene solitamente usato nei casi più gravi di emicrania con inefficacia di altri agenti profilattici. Le complicanze fibrotiche sono reversibili in una fase precoce, quindi ogni 6 mesi di trattamento con metisergide è consigliato per fare pause per 6-8 settimane. I primi sintomi di fibrosi retroperitoneale comprendono diminuzione della diuresi e dolore alla schiena o agli arti inferiori.

Metisergide è efficace in circa il 70% dei pazienti con una forma episodica di cefalea a grappolo. Le complicanze fibrotiche nei pazienti con cefalea a grappolo sono meno probabili rispetto ai pazienti con emicrania, poiché la durata del farmaco di solito non supera i 3 mesi.

Oltre alla fibrosi e agli effetti collaterali tipici dell'ergotamina, il metisergide può causare depressione, sonnolenza, vertigini, edema periferico.

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Antagonisti del canale del calcio (antagonisti del calcio)

Gli antagonisti del calcio (antagonisti del calcio) sono usati principalmente per il trattamento dell'ipertensione e del vasospasmo. Inizialmente, sono stati proposti per il trattamento degli attacchi di emicrania come mezzo per inibire lo sviluppo della fase vasospastica. Di calcio antagonisti con emicrania, flunarizina è più efficace, ma non è approvato per l'uso negli Stati Uniti. Diversi studi clinici sulla nimodipina nell'emicrania hanno prodotto risultati misti. Degli altri antagonisti del calcio, solo il verapamil ha dimostrato di essere abbastanza efficace negli studi clinici in doppio cieco e può essere usato per prevenire gli attacchi di mal di testa.

Verapamil è usato nel trattamento profilattico dell'emicrania e della cefalea a grappolo in una dose di 160-480 mg / die. In due piccoli studi controllati in doppio cieco, ha prevenuto più efficacemente gli attacchi di emicrania rispetto al placebo. In uno studio aperto, è stato dimostrato che verapamil riduceva la probabilità di attacchi di cefalea a grappolo nel 69% dei casi. In un altro studio in doppio cieco, il verapamil per la cefalea a grappolo non era inferiore al litio in termini di efficacia. Effetti collaterali: ipotensione arteriosa, edema, affaticamento, nausea, stitichezza, occasionalmente mal di testa. Il farmaco è controindicato in bradicardia, disturbi della conduzione del cuore, sindrome da debolezza del nodo del seno, se necessario, prendere beta-bloccanti.

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Antidepressivi

Gli antidepressivi di vari gruppi farmacologici sono ampiamente utilizzati nel trattamento profilattico dell'emicrania, cefalea da tensione cronica, cefalea giornaliera post traumatica e cronica. Per la prevenzione dell'emicrania si usano farmaci eterociclici come amitriptilina, imipramina, nortriptilina, clomipramina, doxepina e trazodone. La prova più significativa dell'efficacia di amitriptilina. Sebbene ci siano molti sostenitori dell'uso di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, come fluoxetina, sertralina e paroxetina, non ci sono prove convincenti a sostegno della loro efficacia.

L'amitriptilina è un'ammina terziaria, la cui efficacia nel mal di testa è stata dimostrata in studi in doppio cieco controllati con placebo. Inoltre, l'amitriptilina è uno dei trattamenti più efficaci per il mal di testa post-traumatico e un farmaco di scelta per cefalee da tensione cronica e mal di testa misto con tratti di emicrania e mal di testa da tensione. Con l'emicrania, l'amitriptilina viene utilizzata a una dose compresa tra 10 e 150 mg / die o superiore (con una buona tollerabilità). Con mal di testa da tensione cronica e cefalea post-traumatica, possono essere richieste dosi più elevate - fino a 250 mg / die. L'effetto terapeutico può comparire 4-6 settimane dopo l'inizio del trattamento. In alcuni casi, l'uso di amitriptilina è limitato dai suoi effetti colinolitici - secchezza delle fauci, tachicardia, stitichezza e ritenzione urinaria. Altri possibili effetti collaterali sono una diminuzione della soglia di attività epilettica, aumento dell'appetito, aumento della fotosensibilità della pelle e un effetto sedativo, che si osserva soprattutto spesso. Per ridurre al minimo la sedazione amitriptilina somministrato una volta, per 1-2 ore prima di coricarsi, e iniziare il trattamento con una dose bassa (ad esempio, 10 mg / die), e quindi la dose è lentamente aumentata nel corso di diverse settimane (per esempio, per ogni 10 mg di 1- 2 settimane). Controindicazioni - recente infarto miocardico, ricezione contemporanea di altri triciclici o MAO, glaucoma ad angolo chiuso, ritenzione urinaria, gravidanza, malattie del sistema cardiovascolare, renale o epatica.

La doxepina è un altro antidepressivo triciclico che può ridurre la gravità del mal di testa da tensione. Doxepin è prescritto in una dose da 10 a 150 mg / die. Gli effetti collaterali e le controindicazioni sono gli stessi dell'amitriptilina.

La maprotilina è un antidepressivo tetraciclico, che può essere utile nei mal di testa da tensione cronica. In un piccolo studio in doppio cieco, controllato con placebo, la maprotilina alla dose di 75 mg / die ha ridotto la gravità del mal di testa del 25% e ha aumentato il numero di giorni senza mal di testa del 40%. In una dose di 25-150 mg / die il farmaco viene utilizzato per il trattamento della depressione. Nei pazienti con un mal di testa, la Maprotilina deve essere testata a basse dosi. Effetti collaterali: sonnolenza, tachicardia, abbassamento della soglia di attività epilettica. Controindicazioni - l'infarto del miocardio recentemente trasferito, la necessità di somministrazione simultanea di inibitori MAO, epilessia.

Fluoxetina è un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina, che, secondo alcuni studi, alla dose di 20-40 mg / die riduce la gravità dell'emicrania. Tuttavia, in un ampio studio controllato con placebo, il farmaco alla dose di 20 mg / die non ha avuto effetti sull'emicrania, ma ha causato un miglioramento significativo nei pazienti con cefalea cronica quotidiana. La fluoxetina viene talvolta utilizzata empiricamente per mal di testa da tensione cronica. Effetti collaterali: insonnia, dolore addominale, tremore. Controindicazioni: ipersensibilità al farmaco, necessità di assumere inibitori delle MAO, malattie del fegato.

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Anticonvulsivanti

Gli anticonvulsivanti, come la fenitoina e la carbamazepina, sono stati utilizzati per molti anni in modo empirico per l'emicrania e il dolore facciale. Esiste una forte evidenza di efficacia, ma solo per un anticonvulsivante - acido valproico. Dati preliminari indicano che l'emicrania può essere efficace gabapentin e topiramato.

L'acido valproico è un farmaco che è stato usato relativamente recentemente per prevenire l'emicrania. La capacità dell'acido valproico o del sodio valproato di ridurre la frequenza degli attacchi di emicrania è stata dimostrata in numerosi studi clinici controllati in doppio cieco. In piccoli studi aperti, l'efficacia di questi farmaci è mostrata nella cefalea a grappolo e nel mal di testa cronico quotidiano. Il trattamento con divalproexom sodico inizia con una dose di 125-250 mg / die, quindi la dose viene aumentata di 125 mg ogni 1-2 settimane fino a quando la frequenza del mal di testa è significativamente ridotta. La dose efficace varia da 750 a 2000 mg / die in 3 dosi divise. L'obiettivo è ottenere il massimo effetto terapeutico con effetti collaterali minimi tollerati. Gli effetti collaterali dell'acido valproico comprendono nausea, sonnolenza, tremore, perdita di capelli transitoria, aumento di peso, inibizione dell'aggregazione piastrinica, cambiamenti minimi nella funzionalità epatica. Nei bambini, l'acido valproico può causare sintomi simili alla sindrome di Reye. Come altri anticonvulsivanti, l'acido valproico ha un effetto teratogeno. Quando assume il farmaco nel primo trimestre di gravidanza nell'1-2% dei casi, nascono bambini con difetti del tubo neurale. Controindicazioni all'appuntamento dell'acido valproico: patologia epatica, intervento chirurgico proposto, gravidanza, disturbi della coagulazione.

Il gabapentin è un anticonvulsivo che, secondo un piccolo studio in doppio cieco e in aperto, è in grado di prevenire gli attacchi di emicrania. Gli effetti collaterali includono solo sonnolenza transitoria e leggero capogiro. A causa di effetti collaterali relativamente benigni, il gabapentin è un farmaco promettente, ma il suo effetto antimicrobico deve essere studiato più a fondo.

L'acetazolamide è un inibitore dell'anidrasi carbonica prescritto in una dose di 500-1000 mg 2 volte al giorno per il trattamento dell'ipertensione endocranica benigna. L'effetto del farmaco è associato all'inibizione della produzione di fluido cerebrospinale. L'acetazolamide è talvolta usato anche in una dose di 250 mg 2 volte al giorno per prevenire il mal di montagna acuto, una delle manifestazioni principali delle quali è il mal di testa. Gli effetti collaterali includono parestesia, nefrolitiasi, anoressia, disturbi gastrointestinali, miopia transitoria, sonnolenza e affaticamento. Esistono rapporti isolati sullo sviluppo della disfunzione renale, che ricorda la nefropatia sulfamidica. Il farmaco è controindicato nei pazienti con nefrolitiasi, insufficienza epatica o renale.

L'acetaminofene è una preparazione con un effetto analgesico e antipiretico, che ad una dose di 650-1000 mg è spesso molto efficace nel trattamento dell'emicrania leggera e del mal di testa da tensione. Nel forte mal di testa, l'uso di paracetamolo spesso non dà l'effetto desiderato, ma in combinazione con barbiturici, caffeina o oppioidi, la sua efficacia può essere significativamente aumentata. Gli attacchi di cefalea lieve o moderata durante la gravidanza devono essere trattati con acetaminofene. Gli effetti collaterali dello stomaco con l'uso di paracetamolo sono molto meno pronunciati rispetto all'utilizzo dei FANS. In generale, quando si assume il farmaco in dosi terapeutiche, gli effetti collaterali sono rari. Le dosi tossiche del farmaco possono causare necrosi epatica.

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I beta-bloccanti

I beta-bloccanti sono ampiamente usati come agenti antipertensivi. In studi clinici effetti protivomigrenozny è stato rilevato in cinque formulazioni, tra cui un non-selettivi propranololo beta-bloccanti alla dose di 40-200 mg / giorno, nadololo alla dose di 20-80 mg / die, timololo alla dose di 20-60 mg / giorno, e atenololo beta-adrenergici bloccanti 25-150 mg / die e metoprololo 50-250 mg / die. Gli effetti collaterali di questi farmaci includono la capacità di ampliare i bronchi, ipotensione, bradicardia, stanchezza, vertigini, sintomi gastrointestinali (nausea, diarrea, costipazione), depressione, disturbi del sonno, perdita di memoria ridotto. Controindicazioni: asma bronchiale, malattia polmonare ostruttiva cronica, insufficienza cardiaca, di conduzione cardiaca compromessa, malattia vascolare periferica, diabete con i livelli di zucchero nel sangue instabile.

Buspheron è un anzaolitico azapyrone, un agonista parziale dei recettori 5-HT _1A. È stato riferito che, alla dose di 30 mg / die, è ugualmente efficace nel trattamento preventivo dei mal di testa da tensione cronica, come l'amitriptilina alla dose di 50 mg / die. Effetti collaterali: vertigini, nausea, mal di testa, irritabilità, agitazione. Controindicazioni: ipersensibilità al farmaco, assunzione di inibitori delle MAO.

Butalbital - barbiturate (50 mg) insieme con caffeina (50 mg), aspirina (325 mg) o acetaminofene (325-500 mg) è parte di diversi farmaci analgesici combinati comunemente usati per trattare emicrania e di tipo tensivo. La codeina è anche inclusa in alcuni preparativi. La dose raccomandata è di 2 compresse ogni 4 ore, ma non più di 6 compresse al giorno. Queste combinazioni sono adatte per episodi rari di mal di testa moderato o grave. Tuttavia, se questi farmaci vengono utilizzati più di una volta alla settimana, vi è il rischio di abuso e il verificarsi di un mal di testa ricochet. Quando si utilizza butalbital, sia i medici che i pazienti dovrebbero considerare il rischio di sviluppare abusi. Effetti collaterali: sonnolenza, vertigini, mancanza di respiro, disturbi gastrointestinali. Analgesici di combinazione sono controindicati in ipersensibilità a qualsiasi dei loro componenti, hanno una storia di guida sulla tossicodipendenza, così come fegato e reni patologia.

Isometateene mucato è un rimedio con una leggera azione vasocostrittrice (65 mg in capsula), usato in combinazione con acetaminofene (325 mg) e dicloralfenazone sedativo morbido (100 mg). È usato per alleviare il leggero mal di testa e il dolore emicranico. Se hai mal di testa, prendi 2 capsule, quindi puoi assumere 1 capsula ogni ora, ma non più di 5 capsule in 12 ore. Effetti collaterali: vertigini, tachicardia, occasionalmente - eruzioni cutanee. L'esperienza mostra che questo rimedio ha meno probabilità di causare mal di testa da ricochet rispetto ad altri analgesici combinati, ma, come qualsiasi altro analgesico, non è raccomandato per l'uso quotidiano. Controindicazioni: glaucoma, grave danno al fegato, ai reni o al cuore, ipertensione, necessità di assumere inibitori delle MAO.

I corticosteroidi sono spesso somministrati per via endovenosa nel trattamento dello stato di emicranea e del trattamento resistente alla cefalea resistente ai cluster. In queste situazioni, più spesso usato desametasone, che viene somministrato per via endovenosa a 12-20 mg. Nella forma cronica ed episodica di cefalea a grappolo ed emicrania con lo stato dopo somministrazione per via endovenosa di desametasone o dall'inizio del trattamento prescritto come prednisolone per via orale in dosi via via decrescenti. Tuttavia, l'efficacia dei corticosteroidi nella cefalea a grappolo non è stata dimostrata in studi clinici controllati. Il prednisolone viene solitamente prescritto alla dose di 60-80 mg al giorno per una settimana, dopodiché il farmaco viene gradualmente annullato entro 2-4 settimane. Le dosi dovrebbero essere selezionate individualmente. Effetti collaterali: Ipernatriemia, ipopotassiemia, osteoporosi, necrosi asettica della anca, ulcera allo stomaco, sanguinamento gastrointestinale, iperglicemia, ipertensione, disturbi mentali, aumento di peso. I corticosteroidi sono controindicati nell'infezione fungina da micobatteri o sistemici, nell'herpes oculare e anche nella storia di ipersensibilità a questi farmaci.

Il carbonato di litio è usato per il trattamento profilattico del mal di testa a grappolo episodico e cronico. La sua efficacia è dimostrata in più di 20 studi clinici aperti. Poiché il farmaco ha una stretta finestra terapeutica, durante il trattamento si raccomanda di esaminare il contenuto di litio nel siero 12 ore dopo la sua somministrazione. La concentrazione terapeutica nel sangue è compresa tra 0,3 e 0,8 mmol / l. Con il dolore a grappolo, il litio ha un effetto terapeutico a basse concentrazioni nel sangue. Con la somministrazione contemporanea di FANS e diuretici tiazidici, è possibile un aumento della concentrazione di litio nel siero. In media, la dose giornaliera di litio varia da 600 a 900 mg, ma dovrebbe essere aggiustata tenendo conto della concentrazione del farmaco nel siero. Effetti collaterali: tremori alle mani, poliuria, sete, nausea, diarrea, debolezza muscolare, atassia, disturbi della camera da letto, vertigini. Controindicazioni: grave esaurimento, malattie renali e cardiache, disidratazione, ginatraemia, necessità di diuretici o inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina.

La metoclopramide è un derivato della benzamide, spesso combinato con FANS o DHE nella gestione di gravi attacchi di emicrania. In uno studio in doppio cieco, è stato dimostrato che anche con l'uso isolato di metoclopramind (10 mg per via endovenosa) è superiore al placebo nella gestione di un grave attacco di emicrania in un pronto soccorso. Ciò è alquanto sorprendente, poiché in altri studi l'uso di metoclopramide non ha dimostrato un ulteriore indebolimento della nausea o un aumento dell'effetto analgesico se aggiunto all'ergotamina. Dose raccomandata: 5-10 mg per via endovenosa. Effetti collaterali: acatisia, sonnolenza, reazione distonica. Controindicazioni: necessità di neurolettici, gravidanza, allattamento al seno, feocromocitoma.

I neurolettici sono usati come alternativa agli analgesici oppioidi o ai vasocostrittori in un pronto soccorso per la gestione di gravi attacchi di emicrania. L'effetto benefico dei farmaci è associato ad effetti antiemetici, procinetici e sedativi.

La cloropromazina è un neurolettico, un derivato fenotiazinico, talvolta usato in gravi attacchi di emicrania, se i farmaci vasoattivi o gli oppioidi sono controindicati o inefficaci. In un piccolo studio in doppio cieco parallelo, il sollievo dal dolore sotto l'influenza della clorpromazina era statisticamente non significativo. In uno studio comparativo più ampio e cieco, la clorpromazina è risultata significativamente più efficace della meperidina o diidroergotamina somministrate per via endovenosa. La necessità di somministrazione endovenosa, la possibilità di sviluppare ipotensione arteriosa, sonnolenza, acatisia limitano l'uso di clorpromazina. Prima di introdurre clorpromazina, è necessario istituire un sistema per infusione endovenosa e introdurre 500 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio. Solo dopo di ciò vengono somministrati 10 mg di clorpromazina, quindi la stessa dose può essere ripetuta dopo 1 ora.Dopo la somministrazione del farmaco, è necessario controllare regolarmente la pressione del sangue e il paziente deve rimanere a letto per un'ora. Invece di clorpromazina, può essere somministrata proclorperazina, 10 mg per via endovenosa, senza la necessità di una infusione preliminare di una soluzione isotonica. Se necessario, il farmaco viene iniettato di nuovo dopo 30 minuti. Effetti collaterali: ipotensione ortostatica, sonnolenza, secchezza delle fauci, reazione distonica, sindrome neurolettica maligna. I neurolettici sono controindicati nei casi di ipersensibilità a loro e, se necessario, assumono altri farmaci che deprimono il sistema nervoso centrale.

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Farmaci anti-infiammatori non steroidei

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) hanno effetti analgesici, antinfiammatori e antipiretici, inibendo l'attività della cicloossigenasi. L'inibizione della cicloossigenasi blocca la formazione di prostaglandine pro-infiammatorie e l'aggregazione delle piastrine. Questi farmaci possono essere utilizzati sia per arrestare un attacco di emicrania e cefalea tensiva, sia per la terapia profilattica a breve termine per l'emicrania e alcuni altri tipi di mal di testa. A questo proposito, è difficile correlare l'efficacia preventiva dei farmaci con la loro capacità di inibire la funzione delle piastrine. Non ci sono dati sull'efficacia comparativa di vari FANS che sarebbero stati ottenuti in studi clinici adeguati.

FANS, che sono più spesso utilizzati per alleviare un mal di testa primario, come l'emicrania o mal di testa tensione.

preparativi	Dose iniziale (mg)	Dose per somministrazione ripetuta (mg)
Aspirina	900-1000	975
Ibuprofene	600-800	600
Ketoprofene	50-75	50
Naprosyn	500-825	500
Naproxene	550	275
Ketorolac (dentro)	20	10
Indometacina (candele)	50	-

Inoltre, alcuni FANS sono efficaci nel prevenire l'emicrania. Questi includono l'aspirina, alla dose di 675 mg 2 volte al giorno, Naprosyn 250 mg 2 volte al giorno, naprossene alla dose di 550 mg 2 volte al giorno, ketoprofene 50 mg 3 volte al giorno, acido mefenamico alla dose di 500 mg di 3 volte al giorno. In studi controllati, viene mostrata l'efficacia del naprossene nel trattamento delle emicranie mestruali, che è particolarmente difficile da trattare.

Gli effetti collaterali dei FANS sono principalmente associati ad un effetto negativo sul tratto gastrointestinale. Questi includono dispepsia, diarrea, gastrite, così come un aumento del sanguinamento. Con l'uso prolungato di alte dosi, è possibile la disfunzione renale. A livello tossico di droghe nel sangue potrebbe esserci un rumore nelle orecchie. Controindicazioni: ulcera peptica, ipersensibilità ad altri FANS, terapia anticoagulante cronica, malattia epatica o renale, età inferiore ai 12 anni.

L'indometacina è un derivato indolo metilato. Il farmaco è unicamente efficace in diverse relativamente rare forme di cefalea, tra emicrania cronica parossistica benigna tosse, cefalea indotta dalla forza fisica e l'attività sessuale, idiopatica perforazione cefalea.

Il trattamento di queste forme di mal di testa inizia con una dose di 25 mg 2 volte al giorno, quindi aumenta ogni pochi giorni fino a quando le crisi cessano. Per questo, a volte è necessario aumentare la dose a 150 mg / die. Dopo la stabilizzazione della condizione, la dose viene gradualmente ridotta al valore efficace minimo (di solito da 25 a 100 mg / die). Esistono differenze individuali significative nell'entità della dose efficace. Sebbene dopo il ritiro della dose di mantenimento il mal di testa sia spesso rinnovato, tuttavia, sono possibili remissioni a lungo termine.

L'indometacina può causare gravi complicazioni gastrointestinali con un uso prolungato, tra cui dispepsia, ulcera gastrica, sanguinamento gastrointestinale. Sono possibili altri effetti collaterali - vertigini, nausea, eruzione emorragica. È importante trovare la dose minima efficace, che riduce la probabilità di questi effetti collaterali. Sotto forma di elisir o supposta, l'indometacina è meglio tollerata rispetto alla forma compressa. Controindicazioni: ipersensibilità al farmaco, asma bronchiale, orticaria e rinite con FANS, ulcera peptica.

Ketorolac Tremetamina è un potente agente antinfiammatorio non steroideo che è disponibile in forma di compresse e soluzione iniettabile. Il farmaco può essere somministrato per via intramuscolare (60-90 mg) nel trattamento di gravi attacchi di emicrania come alternativa agli analgesici narcotici, specialmente se vi è nausea e vomito. Tuttavia, in uno studio, questo trattamento costoso era meno efficace della combinazione di DHE con metoclopramide. Tuttavia, in alcuni pazienti il ketorolac ha un buon effetto e può essere particolarmente utile in situazioni in cui la somministrazione endovenosa è difficile o se agenti vasoattivi come DHE o sumatriptan sono controindicati. Effetti collaterali: disturbi gastrointestinali, ipotensione arteriosa, eruzioni cutanee, broncospasmo, aumento del sanguinamento - sono possibili anche con un uso a breve termine. Come altri FANS, con l'uso prolungato, il ketorolac può causare nefropatia. Le controindicazioni sono le stesse di quelle di altri FANS.

Analgesici oppioidi (narcotici)

Gli analgesici oppiacei (narcotici) sono ampiamente usati in preparazioni combinate per la somministrazione orale con attacchi di emicrania moderati o gravi, cefalea tensiva, cefalea a grappolo. Inoltre, gli oppioidi per la somministrazione intramuscolare o endovenosa (ad esempio, meperedina) sono spesso usati per fermare gravi attacchi di emicrania in un pronto soccorso. Reazioni avverse: sonnolenza, vertigini, nausea, vomito, stitichezza, atassia, dipendenza. Controindicazioni all'uso di analgesici narcotici comprendono: ipersensibilità, presenza di tossicodipendenza o necessità di utilizzare inibitori MAO. L'ingestione o la somministrazione intranasale di oppioidi devono essere evitate nel trattamento del mal di testa da tensione cronica fino a quando non vengono provate tutte le altre alternative. Tuttavia, in certe situazioni, ad esempio in gravidanza o in gravi malattie vascolari, l'analgesico oppioide può essere l'unico rimedio disponibile. Il gruppo di analgesici oppioidi comprende codeina (15-60 mg), idrocodone (2,5-10 mg), ossicodone (5-10 mg), propossifene (65-200 mg), meperidina (50-100 mg). Nonostante l'opinione espressa in precedenza sul basso rischio di abuso con l'applicazione intranasale di butorfanolo, nei pazienti con emicrania molto spesso c'è una tendenza ad aumentare indipendentemente la dose del farmaco.

Prima di prescrivere gli oppioidi per il mal di testa cronico, lo scopo del loro uso, la dose e la durata del trattamento devono essere chiaramente definiti. Con il paziente dovrebbe discutere in dettaglio la possibilità di sviluppare un mal di testa rebound e dipendenza.

La meperidina in combinazione con l'antiemetico è ampiamente utilizzata nel pronto soccorso per il trattamento di gravi attacchi di emicrania, nonostante l'assenza di studi clinici in doppio cieco controllati con placebo che ne confermino l'efficacia. In uno studio comparativo, è stato dimostrato che è inferiore in efficacia al DHE. Meperedin deve essere usato principalmente in pazienti con rare crisi gravi e anche se ci sono controindicazioni ad altri farmaci (ad esempio, in pazienti con grave malattia periferica, cerebrale o coronarica o durante la gravidanza).

Sumatriptan è un agonista del recettore della serotonina, che provoca un restringimento dei vasi meningei e sopprime l'infiammazione neurogena in essi. In larga scala, in doppio cieco studio clinico iniezione sottocutanea di sumatriptan 6 mg significativamente ridotto cefalea per 1 ora a 80% dei pazienti, mentre il placebo indebolito cefalea solo nel 22% dei casi (Moskowitz, Cutrer, 1993). Dopo la somministrazione di sumatriptan, c'è stata anche una diminuzione della nausea, del vomito, della luce e della fobia. L'efficacia del farmaco era la stessa se somministrata entro 4 ore dall'esordio dell'attacco. Quando prendeva una compressa (25 e 50 mg), la droga agiva molto più lentamente. Al momento, il modulo è disponibile anche per la somministrazione intranasale di sumatriptan. La preparazione intranasale viene somministrata in una dose di 20 mg, l'effetto in questo caso si manifesta per 15-20 minuti.

La somministrazione sottocutanea di sumatriptan consente di interrompere rapidamente un attacco di cefalea a grappolo. In uno studio in doppio cieco, controllato con placebo, il sumatriptan ha ridotto il dolore e l'iniezione di sclerale in tre quarti dei pazienti entro 15 minuti. Poiché una percentuale significativa di pazienti con cefalea a grappolo è costituita da uomini di mezza età con alto rischio di malattia coronarica, sumatriptan e altri vasocostrittori devono essere usati con cautela in questa categoria di pazienti.

Gli effetti collaterali del sumatriptan sono solitamente di natura transitoria e comprendono una sensazione di compressione della testa, del collo e del petto, una sensazione di formicolio al collo e sul cuoio capelluto, a volte vertigini. Controindicazioni: cardiopatia ischemica diagnosticata o sospetta di essa, gravidanza, angina vasospastica, ipertensione incontrollata.

La fenelzina è un inibitore MAO, a volte usato a una dose compresa tra 15 e 60 mg / die per prevenire attacchi di emicrania in pazienti resistenti ad altri farmaci. L'unica evidenza della sua efficacia è stata ottenuta in uno studio aperto in 25 pazienti con emicrania grave che non ha risposto ad altri trattamenti. Questi pazienti hanno assunto fenelzina alla dose di 45 mg / die a 2 anni. In 20 di questi, c'era una riduzione di oltre il 50% nella frequenza degli attacchi di mal di testa. La combinazione di fenelzina con sumatriptan sembra essere sicura (Diamond, 1995). La possibilità di sviluppare crisi ipertensive dopo il consumo di prodotti contenenti tiramina o l'introduzione di farmaci simpaticomimetici limita l'uso di fenelzina, lo ione è mostrato principalmente nei casi di emicrania grave resistente ad altri agenti. Sono possibili anche altri effetti collaterali: ipotensione ortostatica, ritenzione urinaria, disturbi gastrointestinali, epatotossicità, deficit dell'eiaculazione. La fenelzina non può essere associata a simpaticomimetici, inclusi farmaci antiaritmici, agenti antiasmatici, anoressifen, altri inibitori delle MAO, derivati antidepressivi di dibenzapina. I pazienti che assumono la fenelzina dovrebbero limitare l'assunzione di prodotti contenenti tiram-min, inclusi formaggi fermentati, bevande alcoliche, crauti, salsicce, fegato, fagioli, ecc. Controindicazione alla nomina del farmaco è feocromocitoma, insufficienza cardiaca, funzionalità epatica compromessa.

La furosemide è un ciclo diuretico, a volte usato a una dose di 40-160 mg / die per il trattamento dell'ipertensione endocranica benigna come mezzo per sopprimere la produzione di liquido cerebrospinale. I pazienti che assumono furosemide, è necessario aumentare l'assunzione di potassio. Effetti collaterali: nausea, vomito, anoressia, ittero, vasculite, tinnito, vertigini, disturbi dell'accomodazione, anemia, trombocitopenia, dermatiti, ipotensione ortostatica, ipopotassiemia. Controindicazioni: ipersensibilità e gravidanza.

La ciproeptadina è particolarmente utilizzata come antistaminico. Inoltre, a dosi da 4 a 24 mg / die, è usato per prevenire attacchi di emicrania nei bambini e negli adulti, a volte con un mal di testa a grappolo. In uno studio aperto, la ciproeptadina in una dose di 12-24 mg / die in 15 pazienti su 100 ha completamente eliminato gli attacchi di cefalea e nel 31% dei pazienti ha causato un miglioramento significativo. In un altro studio aperto, è stato efficace nel 65% dei casi. Effetti collaterali: sonnolenza, secchezza delle fauci, ritenzione urinaria, aumento di peso. Controindicazioni: glaucoma, ipersensibilità al farmaco, necessità di utilizzare inibitori MAO, ulcera peptica, iperplasia prostatica, ostruzione piloroduodenale.

Agenti serotoninergici

La serotonina (5-HT) è un neurotrasmettitore, più comunemente menzionato quando si parla della patogenesi dell'emicrania. Tuttavia, la maggior parte delle prove per il suo coinvolgimento nello sviluppo di emicrania è indiretta. Ad esempio, durante un attacco, la concentrazione di 5-HT nelle piastrine viene ridotta del 30% e nel plasma del 60%. Reserpina, esaurendo le riserve di ammine biogene, provoca mal di testa atipica nei pazienti con emicrania, probabilmente aumentando il rilascio di 5-HT dai depositi intracellulari. Analogamente hlorofenilpiperazin (HFP), il principale metabolita trazodone antidepressivo, capace di indurre in un dolore emicrania umano attivando 5-HT _2B - e 5-HT _2C recettori. Probabilmente, la prova più convincente del coinvolgimento di 5-HT nella patogenesi dell'emicrania è la capacità di farmaci che interagiscono con i recettori 5-HT per fermare gli attacchi di emicrania (alcaloidi della segale cornuta e sumatriptan) o (metisergide, pizotifene, ciproeptadina) mettere in guardia.

Attualmente sono stati identificati 15 diversi tipi di recettori 5-HT utilizzando metodi farmacologici e clonazione molecolare. Dal momento che i farmaci che bloccano gli attacchi di emicrania e li avvertono, probabilmente hanno diversi meccanismi di azione, sono trattati separatamente.

Farmaci che fermano gli attacchi di emicrania. L'efficacia dei preparati a base di ergot per l'emicrania fu stabilita negli anni '20, ma il fatto di essere in grado di interagire con i recettori 5-HT rimase sconosciuto fino agli anni '50. Dal punto di vista farmacologico, questi farmaci sono altamente non selettivi e interagiscono con praticamente tutti i recettori monoaminici. Inizialmente, si presumeva che il loro effetto sull'emicrania fosse dovuto all'aumentata attività simpatica. Graham e Wolff (1938) hanno suggerito che l'efficacia dell'ergotamina è dovuta alla sua azione vasocostrittrice sui vasi extracranici. Più recentemente, il sumatriptan è stato creato come risultato di una ricerca sistematica di un farmaco in grado di attivare i recettori 5-HT vasocostrittori. Tuttavia, il ruolo della vasocostrizione nell'effetto antimigroso di sumatriptan e di alcaloidi della segale cornuta rimane poco chiaro. Forse l'attivazione dei recettori dei neuroni gangliari del trigemino o del tronco del nervo trigemino non è minore, ma, forse, più importante.

Si suggerisce che l'infiammazione neurogena svolga un ruolo importante nella patogenesi della cefalea vascolare e nel meccanismo d'azione dei farmaci antimicrobici. Questo processo è accompagnato da vasodilatazione, stravaso di proteine plasmatiche e mediato dal rilascio di peptidi vasoattivi come la sostanza P, neurokinin A, CGRP da fibre sensoriali trigeminovascolari. Le tachichinine inducono sia vasodilatazione endotelio-dipendente e aumentata permeabilità vascolare, che agisce sui recettori endoteliali. CGRP induce la vasodilatazione attivando i recettori sulle cellule muscolari lisce vascolari. Ci sono alcune prove che l'importanza dell'infiammazione neurogena nella patogenesi di un attacco di emicrania è importante. In particolare, si è dimostrato che sumatriptan e ergotamina a dosi simili a quelle usate per il sollievo di emicrania, inibire processo infiammatorio della dura madre nel ratto indotta dalla stimolazione elettrica dei neuroni del trigemino. Questi farmaci inibiscono la reazione infiammatoria anche quando vengono iniettati 45 minuti dopo la stimolazione elettrica. Inoltre, altri farmaci che sono efficaci negli attacchi di emicrania, come gli oppioidi, l'acido valproico, l'aspirina, ma che non influenzano i recettori 5-HT, bloccano anche lo stravaso di proteine plasmatiche.