Forme di infarto miocardico

L'infarto miocardico è una delle principali cause di mortalità umana nella maggior parte del nostro pianeta. Tassi di mortalità particolarmente elevati sono spesso associati a una diagnosi preliminare errata e, di conseguenza, a una risposta terapeutica tardiva a un attacco acuto. Il fatto è che le forme di infarto miocardico sono diverse: differiscono nel loro quadro clinico e in molti casi sono "mascherate" da altre patologie, complicando significativamente la diagnosi.

Quasi tutti i professionisti sanitari (medici, paramedici, infermieri o paramedici qualificati) in grado di registrare e interpretare i dati dell'elettrocardiogramma possono sospettare una o l'altra forma di infarto miocardico. Se non è possibile interpretare i risultati in modo competente direttamente vicino al paziente, è necessario fornire una consulenza d'urgenza a distanza: non c'è tempo da perdere al momento di un attacco acuto. Pertanto, la diagnosi iniziale dovrebbe basarsi non solo sulle manifestazioni cliniche preesistenti, ma anche sulle alterazioni dei parametri elettrocardiografici.

Perché è importante conoscere le forme di infarto del miocardio?

I rappresentanti delle comunità cardiologiche internazionali hanno adottato una classificazione unificata dell'infarto miocardico basata sulle caratteristiche cliniche, morfologiche e di altro tipo della malattia. Pertanto, l'infarto può essere in fase di sviluppo (periodo iniziale - da 0 a sei ore), acuto (da sei ore a sette giorni), cicatriziale (da 1 a 4 settimane) e guarito (oltre 29 giorni). Questa suddivisione è relativa, ma è utile per le statistiche e la ricerca.

La fase preinfartuale si verifica spesso all'improvviso, senza un chiaro periodo prodromico. Solo intervistando il paziente in modo approfondito, è possibile stabilire che i "primi campanelli" erano ancora presenti, sebbene interpretati in modo errato o non presi sul serio. Alcuni pazienti con sintomi iniziali non cercano affatto assistenza medica e quelli che lo fanno, in casi atipici, ricevono una diagnosi errata e un trattamento inadeguato. Purtroppo, l'incidenza di diagnosi errate è piuttosto elevata. Un errore comune è la mancata esecuzione di un ECG su un paziente in situazioni che richiedono una diagnosi differenziale.

Spesso lo sviluppo di qualsiasi forma di infarto miocardico è preceduto da angina pectoris, che improvvisamente cambia drasticamente il suo decorso. Gli attacchi possono diventare più frequenti (talvolta si ripetono a intervalli di diversi minuti), aumentare di intensità, modificare o espandere l'area di ritorno del dolore (irradiazione), e verificarsi di attacchi anche con carico minimo o nullo. L'angina tensiva si trasforma in angina a riposo, con attacchi "notturne". Particolarmente pericolosi in questa situazione sono il dolore cardiaco prolungato (oltre 15 minuti), associato ad aritmie, una forte risposta autonomica e un aumento dei sintomi di insufficienza cardiaca. Questa forma della malattia è definita "instabile".

In alcuni pazienti, la fase prodromica dell'infarto miocardico si manifesta con sintomi aspecifici, non caratteristici del decorso classico dello scompenso cardiaco. Ad esempio, molti pazienti lamentano la comparsa di grave affaticamento, debolezza, ecc. Interpretare correttamente un quadro del genere è piuttosto difficile anche per uno specialista esperto, e la vera causa del disturbo può essere sospettata solo dopo aver eseguito un'elettrocardiografia diagnostica.

Esistono diverse forme più comuni di infarto miocardico, che chiunque, anche chi non ha nulla a che fare con la medicina, dovrebbe conoscere. Dopotutto, i problemi cardiaci richiedono spesso un trattamento urgente e un invio tardivo al medico può causare un decorso sfavorevole degli eventi, fino alla morte del paziente.

Forma tipica di infarto miocardico

Nonostante tutte le forme di infarto miocardico siano state ampiamente studiate e i cardiologi abbiano a disposizione un arsenale per elaborare tutte le possibili opzioni per lo sviluppo di eventi e schemi di trattamento, possono sorgere difficoltà in presenza di un rapido sviluppo di danno miocardico irreversibile. Per fornire il primo soccorso, il medico può avere a disposizione solo pochi minuti. E durante questo lasso di tempo, lo specialista deve orientarsi correttamente nella situazione e sospettare immediatamente una o l'altra forma di infarto.

Nell'infarto miocardico si verifica un'ischemia cardiaca estremamente grave e il rischio per la vita del paziente aumenta letteralmente "davanti ai vostri occhi". Si verifica un'interruzione della circolazione sanguigna nel muscolo cardiaco, con la formazione di una zona di necrosi cellulare. Lo spasmo o l'ostruzione del lume vascolare contribuiscono al deterioramento del flusso sanguigno. Poiché il miocardio è la principale parte funzionale del cuore, il carico principale ricade su di esso. Perché si sviluppa la patologia?

Nessuna delle forme di infarto miocardico si verifica "all'improvviso". Se una persona è completamente sana, il muscolo cardiaco non soffre. Lo sviluppo della malattia è favorito:

• Aterosclerosi vascolare che provoca ischemia miocardica dovuta all'occlusione di un vaso sanguigno;
• Formazione di un coagulo di sangue in un vaso coronarico, con ostruzione totale o parziale del lume;
• Altre patologie cardiovascolari, compresi i difetti cardiaci.

In alcuni pazienti è possibile che siano interessati contemporaneamente più fattori: ad esempio, il problema si verifica quando un vaso interessato da placche aterosclerotiche va in spasmo.

La classificazione generalmente accettata della malattia non prevede solo la suddivisione in forme (infarto miocardico tipico e atipico). La patologia può essere:

• Piccole-focali, con formazione di numerose aree necrotiche nel miocardio;
• Grande-focale (l'area di necrosi tissutale è singola, ma piuttosto ampia).

Esistono anche differenze nella profondità del focus del debridement (infarto miocardico trans e intramurale, subendo e subepicardico).

L'infarto che si è verificato per primo è detto primario, quello successivo è detto ricorrente. Il terzo e i successivi attacchi infartuali sono patologie ricorrenti.

Le diverse forme di infarto del miocardio differiscono, tra le altre cose, nella loro sintomatologia clinica.

L'esordio classico dell'infarto si manifesta con un attacco di dolore localizzato (nella zona del cuore, dietro lo sterno). Il dolore è simile a quello dell'angina pectoris, ma nella maggior parte dei casi differisce per intensità e durata. Un segno tipico di un infarto: la sindrome dolorosa non può essere completamente eliminata con nitroglicerina o analgesici (inclusi i narcotici).

In alcuni pazienti il dolore è sordo, non intenso, ma nella maggior parte dei casi è comunque intenso e persino insopportabile.

Natura del dolore: costrizione, bruciore, costrizione. Molti pazienti riferiscono la sensazione di avere un "piede pesante" dietro lo sterno. Può esserci un "ritorno" (irradiazione) all'arto superiore sinistro, all'articolazione della spalla sinistra, al collo o alla schiena (scapola sinistra), ecc. Se il dolore non viene rilevato nella zona del cuore, ma solo nella zona di irradiazione, si tratta spesso di una forma atipica di infarto miocardico.

La sindrome dolorosa può essere dolorosa, ma più spesso è ondulata. Durata: da 20-25 minuti a diverse ore.

Ulteriori possibili sensazioni: paura, agitazione, panico, ansia, segni del sistema nervoso autonomo (aumento della sudorazione).

I segni considerati relativamente rari sono:

• Difficoltà respiratorie isolate;
• Episodi di soffocamento;
• Vomito (con o senza nausea);
• Dolore in altre parti del corpo;
• Debolezza improvvisa;
• Alterazione della coscienza, svenimento;
• La sensazione del tuo battito cardiaco.

Se consideriamo le manifestazioni della forma tipica della malattia in stadi, avremo quanto segue:

• Fase prodromica. Nella metà dei casi, l'attacco si verifica improvvisamente, senza una fase prodromica. Se è ancora presente, si manifesta con una maggiore frequenza e intensificazione del dolore cardiaco, un deterioramento del benessere generale e una sensazione di ansia e paura.
• Fase di esacerbazione. È caratterizzata da un intenso attacco di dolore localizzato dietro lo sterno, con possibile "ritorno" all'arto superiore sinistro, all'articolazione della spalla o alla clavicola, o alla scapola sinistra. L'attacco è acuto, lancinante, costante o ondulato.
• Fase acuta. La contrazione dolorosa si attenua, i valori della pressione arteriosa diminuiscono leggermente (circa il 20%) e si nota un'interruzione del ritmo.
• Fase subacuta. La condizione si normalizza gradualmente, il ritmo cardiaco si ripristina, la respirazione è facilitata.
• Fase postinfartuale. Con un singolo piccolo focolaio di lesione, i segni di insufficienza cardiaca scompaiono. Con una lesione miocardica pronunciata, il deficit cardiaco progredisce e peggiora.

Non è facile elencare in modo esaustivo tutte le manifestazioni dell'infarto miocardico, poiché possono variare a seconda del periodo di sviluppo della lesione e delle caratteristiche individuali del paziente. Molti pazienti si distinguono per un proprio "insieme" di sintomatologia clinica, che il più delle volte indica una forma atipica del problema.

Forme atipiche di infarto miocardico

Un decorso atipico o insolito della patologia richiede un'attenzione particolare da parte dei medici, perché in una situazione del genere è molto più difficile riconoscere un infarto del miocardio tra i sintomi che non sono caratteristici di un attacco classico.

Le forme più comuni del processo patologico sono:

• La forma asmatica è più caratteristica dell'infarto miocardico ricorrente. Il problema si verifica più spesso nei pazienti anziani e negli anziani che hanno già sofferto di insufficienza cardiaca cronica. È interessante notare che nella variante asmatica, la sindrome dolorosa può essere lieve o assente e un attacco cardiaco asmatico o un edema polmonare possono rappresentare l'unica manifestazione clinica dell'infarto.
• La forma addominale si osserva prevalentemente nei pazienti con infarto miocardico diaframmatico. Dolore addominale e dispepsia (nausea, gonfiore addominale, altri disturbi digestivi) sono tipici di questa variante. Esplorando l'addome, è persino possibile rilevare una tensione nei muscoli addominali. La sintomatologia può indurre erroneamente lo specialista a pensare a una patologia acuta del tratto gastrointestinale, il che porta a errori nella scelta della strategia terapeutica. I cardiologi insistono: in tale situazione, prima di formulare una diagnosi preliminare, è necessario eseguire un elettrocardiogramma sul paziente.
• La forma aritmica viene diagnosticata se la sintomatologia include insufficienza del ritmo cardiaco e disturbi della conduzione - in particolare, si può parlare di blocco atrioventricolare completo o di parossismi di tachicardia sopraventricolare o ventricolare. Nel decorso aritmico, il dolore non è sempre presente ed è spesso lieve. Se aritmie gravi si manifestano contemporaneamente a un tipico attacco di dolore, in questo caso l'atipicità non è un problema: il medico prende nota del complicato decorso dell'infarto miocardico. È importante notare che a volte i disturbi del ritmo cardiaco possono complicare la diagnosi principale.
• La forma cerebrovascolare è inerente ai pazienti anziani che inizialmente presentavano stenosi delle arterie intracraniche o extracraniche, disturbi della circolazione cerebrale. La patologia si manifesta con disturbi della coscienza, vertigini, nausea concomitante (a volte fino al vomito), e sintomatologia ictus (che si sviluppa parallelamente). L'ischemia cerebrale può verificarsi a causa di una diminuzione del volume cardiaco minuto, causata da una lesione del ventricolo sinistro o da un disturbo del ritmo e della conduzione cardiaca. Talvolta il problema è provocato da tromboembolia dei vasi cerebrali a seguito di trombofragmentazione nel ventricolo sinistro, che a sua volta è una conseguenza di un infarto esteso. In tale situazione, è più appropriato parlare non dell'attacco primario, ma delle sue complicanze.
• La forma indolore è un fenomeno abbastanza comune, tanto che spesso si riscontrano tracce di danno al muscolo cardiaco durante l'autopsia di pazienti deceduti per altre cause. Questa forma "nascosta" è tipica delle persone affette da diabete mellito, così come delle pazienti di sesso femminile e degli anziani che hanno sofferto di disturbi circolatori cerebrali.

Esistono altre forme atipiche di patologia, particolarmente rare. Esse rappresentano un fattore importante negli errori diagnostici e impediscono l'avvio tempestivo di un trattamento adeguato della malattia acuta. Il grado di letalità nei pazienti con forme atipiche è molto più elevato rispetto alle persone con un decorso tipico dell'infarto. Pertanto, i medici insistono sull'importanza e la necessità di un'elettrocardiografia prioritaria, e questo è particolarmente vero per pazienti come anziani e persone anziane, persone con malattie cardiovascolari e diabete mellito.

In caso di sospetto di danno miocardico, è necessario accertare la presenza di cardiopatia ischemica (precedenti infarti, angina pectoris), determinare i fattori di rischio per le malattie cardiovascolari (aterosclerosi, ipertensione arteriosa, cattive abitudini, diabete mellito, obesità, ecc.). È inoltre necessario accertare se prima dell'attacco si sia verificato un eccessivo stress fisico o emotivo, malattie infettive e infiammatorie, lesioni, ecc.

La diagnosi differenziale si pone anche con l'embolia polmonare, l'aneurisma aortico, la pericardite o miocardite acuta, la pleuropolmonite, la nevralgia intercostale, le malattie digestive, la colica epatica, la trombosi mesenterica e la cardiomiopatia da stress.

Ora analizzeremo più nel dettaglio alcune forme atipiche di patologia del muscolo cardiaco.

Forma addominale dell'infarto miocardico

La patologia di tipo addominale si riscontra in circa l'1-2% dei casi e si manifesta più spesso con gastralgia, meno frequentemente con dispepsia. La sintomatologia di questa forma della malattia è frequente negli anziani e nelle donne. I pazienti, di norma, si rivolgono tardivamente al medico, il che può essere associato a un quadro clinico atipico. Ciò determina una prognosi più sfavorevole. Pertanto, il tasso di mortalità ospedaliera nella forma tipica è di circa il 13%, mentre nella forma addominale raggiunge il 50%.

I sintomi della variante addominale sono rappresentati da dolore addominale e/o disturbi dispeptici. Di conseguenza, si sospetta una patologia acuta degli organi addominali, si adottano tattiche terapeutiche errate, si ricorre al ricovero in un reparto non specializzato e, talvolta, si esegue persino un intervento chirurgico ingiustificato. Una situazione ancora più imprevedibile si verifica quando l'infarto miocardico si sviluppa in concomitanza con una patologia acuta della cavità addominale. In tal caso, il rischio di morte del paziente aumenta significativamente, sia a causa dell'esteso danno miocardico, sia a causa della causa sottostante delle manifestazioni addominali: emorragia interna massiva, aneurisma dissecante, ecc.

Pertanto, gli specialisti medici devono effettuare non solo una diagnosi d'urgenza, ma anche una diagnosi differenziale d'urgenza dell'infarto miocardico acuto e delle patologie chirurgiche acute.

La forma addominale della malattia può trarre in inganno sia il medico che il paziente. Se una persona soffre di gastrite cronica o colecistopancreatite, non sarà in grado di riconoscere i segni di un infarto addominale. Il paziente continuerà ad assumere i suoi farmaci abituali, sebbene non portino alcun sollievo.

Lo sviluppo della variante addominale è associato alla localizzazione della zona di necrosi infartuale in prossimità del diaframma. Ciò fa sì che il dolore inizi a irradiarsi all'addome. È vero che, dopo un po' di tempo, la sensazione di dolore si sposta ancora verso la zona dello sterno e la pressione sanguigna diminuisce. Tuttavia, a questo punto, si può già perdere tempo prezioso.

Quando un paziente viene ricoverato in un reparto di chirurgia o di malattie infettive, anche con chiari segni di dispepsia e dolore addominale, è necessario prescrivere un elettrocardiogramma per escludere la pericolosa forma addominale di infarto. Questa procedura è obbligatoria, standardizzata e non complicata.

I criteri cardiografici per un attacco cardiaco possono includere:

• Interruzione o sopraslivellamento arcuato del tratto ST, che può fondersi con una T positiva o addirittura trasformarsi in una T negativa;
• Formazione di Q patologicamente alterata con ampiezza ridotta di R e, in alcuni casi, perdita completa di R con formazione di QS;
• Formazione di placca T negativa, spesso con localizzazione simmetrica.

Una manifestazione indiretta dello sviluppo di insufficienza circolatoria acuta nel miocardio può essere il blocco di branca di Hiss acuto. Inoltre, vengono rilevati marcatori di danno del muscolo cardiaco. Il livello di troponina nel sangue è significativamente aumentato (inizialmente a 5 ore dal momento dell'infarto e successivamente fino a 12 giorni). Tra le procedure diagnostiche di ordine ausiliario, è possibile l'ecocardiografia.

Forma gastralgica dell'infarto miocardico

Una delle varianti della forma addominale della patologia, l'infarto gastralgico, si manifesta prevalentemente con danno miocardico posteriore (diaframmatico). Il problema si manifesta con un forte dolore nella zona epigastrica, meno frequentemente nella zona sottocostale destra. La sindrome dolorosa può essere accompagnata da nausea (con o senza vomito) e feci liquide frequenti. In alcuni pazienti si verifica un'emorragia gastrointestinale associata alla formazione di un'ulcera mucosa da stress (acuta). La palpazione dell'addome rivela dolore nell'epigastrio e manifestazioni locali di irritazione peritoneale.

Tutti i pazienti con patologia addominale acuta dovrebbero sottoporsi a un elettrocardiogramma! Se disponibile, i medici confrontano l'elettrocardiogramma eseguito al momento dell'attacco con il cardiogramma eseguito in precedenza. È importante comprendere che la diagnosi definitiva di infarto viene effettuata tramite una serie di ECG, poiché in molti casi i segni dell'infarto si manifestano solo pochi giorni dopo l'inizio del processo patologico.

Tra i metodi diagnostici aggiuntivi, possono essere utilizzate le seguenti procedure:

• L'ecocardiografia è un esame bidimensionale che registra i disturbi della contrattilità locale del muscolo cardiaco e consente di valutare il grado di diffusione del processo patologico e la qualità della funzione contrattile. Inoltre, è possibile rilevare trombi parietali nelle cavità cardiache, aree di dissezione vascolare, rotture o pericardite, nonché di differenziare l'infarto da tromboembolia, aneurisma dissecante e cardiomiopatia ipertrofica.
• La scintigrafia miocardica radioisotopica aiuta a determinare la presenza di infarto acuto quando la massa di tessuto necrotizzato non è inferiore a 3 g. L'efficacia del metodo è dovuta alla capacità di accumulare la sostanza solo nel muscolo cardiaco vitale e all'assenza di tale accumulo nel focolaio di necrosi.
• Studio tomografico a emissione di positroni: prevede l'uso di isotopi a vita breve e aiuta a determinare la perfusione miocardica in diversi siti, a chiarire la vitalità e a individuare focolai necrotizzati e ischemici.
• Monitoraggio ECG giornaliero: prescritto per monitorare anomalie del ritmo e della conduzione.

Se il paziente presenta dolore all'epigastrio, il medico deve necessariamente effettuare una diagnosi differenziale con la forma gastralgica di infarto miocardico, e con le patologie dell'esofago e dell'apparato digerente in generale, con polmonite e pleurite diaframmatica. Se il dolore si estende alla zona sottocostale destra, è necessario escludere anche patologie epatiche e biliari, pleuropolmonite e ascesso sottodiaframmatico.

Forma anginoide di infarto miocardico

Uno dei segni principali dell'infarto miocardico è una sindrome dolorosa localizzata al torace, dietro lo sterno, nella zona del cuore. Il più delle volte si tratta di un dolore intenso (a volte molto forte), costrittivo, crampiforme e cocente. La zona dolorosa più comune è lo sterno, o a sinistra di esso (può anche essere a destra, ma molto meno frequentemente). È possibile l'irradiazione alla mandibola, al collo e alla gola, alla schiena (scapola sinistra e area interscapolare) e alla parte superiore dell'addome. Il carattere della sindrome dolorosa è esteso, diffuso, non limitato e non puntiforme. Più tipico è un decorso ondulatorio, con aumenti periodici e attenuazioni, riprese e scomparse. La durata del periodo di angina pectoris varia da 15-20 minuti a diverse ore.

La forma anginosa di infarto miocardico è rappresentata da questo segno principale: il dolore. Sono possibili anche altri sintomi di fondo: grave debolezza, aumento della sudorazione (freddo, sudore appiccicoso), tremori e brividi, sensazione di mancanza di respiro, tosse (associata a dispnea), vertigini e disturbi della coscienza. Tuttavia, tra questi numerosi segni, il dolore occupa un posto speciale: i pazienti lo segnalano per primo.

A causa dell'intensa sensazione di dolore, il paziente può agitarsi emotivamente e cambiare il suo comportamento. Può svilupparsi una psicosi.

Le manifestazioni patologiche elencate possono essere combinate tra loro o assenti. Tuttavia, il dolore toracico nella forma anginoide della patologia è il sintomo principale e dominante, che si manifesta a causa di una carenza acuta di ossigeno del miocardio o di una sua area limitata, che è il più delle volte conseguenza di una stenosi o di un'ostruzione dell'arteria con un trombo o una placca aterosclerotica.

Il dolore anginoso non è solo una sensazione dolorosa. È caratterizzato da intensità e bruciore. Si avverte la sensazione di avere il cuore stretto e stretto, come se ci fosse un grosso e pesante peso sul petto: così molti pazienti descrivono la loro condizione. Allo stesso tempo, a questo dolore si associano mancanza di respiro e una paura interiore particolare: la persona avverte la possibilità di morire.

Un gesto tipico di un paziente con una forma di attacco anginoso è la pressione del palmo della mano contro la zona del cuore. Tale stato, in caso di infarto miocardico, può durare almeno 20-30 minuti. In questo momento, è necessario orientare correttamente il paziente e trasportarlo immediatamente in una struttura medica, oppure fornire assistenza a un cardiologo, un terapista o un paramedico.

Il paziente viene trasferito d'urgenza in un'unità di terapia intensiva cardiologica, dove vengono adottate misure per ripristinare un'adeguata circolazione sanguigna, limitare la diffusione delle alterazioni necrotiche tissutali e prevenire lo sviluppo di complicanze. Sono obbligatori il riposo a letto, il monitoraggio continuo dell'attività cardiaca e la terapia farmacologica con trombolitici, anticoagulanti, antiaggreganti e beta-bloccanti (prescritti individualmente). Dopo la stabilizzazione delle condizioni del paziente, viene trasferito al reparto di cardiologia dell'ospedale, dove rimarrà per 2-3 settimane. Questo periodo può variare a seconda della presenza o dell'assenza di complicanze, delle dimensioni e della localizzazione del focolaio necrotico patologico, delle condizioni generali e dell'età del paziente.

Secondo le statistiche, la forma di anginosi è quella diagnosticata più frequentemente, a causa della sintomatologia intensa e tipica dell'attacco. È importante prestare tempestiva attenzione a un brusco peggioramento delle condizioni del paziente e fornire un intervento medico immediato. La rapidità delle cure è la chiave per un esito favorevole sia per la salute che per la vita.

È assolutamente necessario chiamare un'ambulanza di emergenza se:

• L'attacco di angina è stato la prima volta
• Il dolore aumenta e dura più di 5-10 minuti, accompagnato da difficoltà respiratorie, nausea, aumento della sudorazione, grave debolezza;
• Il dolore non scompare dopo aver ingerito una compressa di nitroglicerina, anzi aumenta (per 5 minuti).

Se l'assunzione di nitroglicerina ha portato alla scomparsa del dolore cardiaco, il paziente dovrà eseguire anche un elettrocardiogramma per scoprire la causa del problema (possibile spasmo coronarico, ecc.).

La risposta a un attacco deve essere tempestiva e senza ritardi.

Forma asmatica di infarto miocardico

Tra le numerose forme atipiche di infarto miocardico, una delle più pericolose e imprevedibili è considerata la variante asmatica. Nell'infarto, il muscolo cardiaco non riceve più l'ossigeno necessario per le funzioni vitali. Per questo motivo, si formano focolai nel miocardio, in cui il tessuto muore. In molti casi, questo processo patologico è accompagnato da manifestazioni tipiche, ma in alcuni casi l'infarto è "mascherato", "nascosto", fingendosi altre patologie, il che "confonde" sia il paziente che il medico specialista. Negli anziani, così come nelle persone spesso esposte a stress, si verifica spesso una pericolosa forma asmatica di attacco acuto. Qual è il pericolo? Non solo lo sviluppo di un infarto grave. Il problema può evolvere fino allo sviluppo di asma cardiaco ed edema polmonare: di conseguenza, un esito letale. Questa forma si manifesta con sintomi atipici: un attacco di soffocamento, tosse con formazione di espettorato denso e schiumoso di colore rosato.

Non si osserva dolore toracico caratteristico dell'infarto. La sintomatologia è del tutto simile a quella di un attacco d'asma bronchiale: gravi difficoltà respiratorie, tosse profonda con espettorato. Il peggioramento delle condizioni è solitamente associato a un calo della pressione sanguigna e a un'alterazione del ritmo cardiaco. Talvolta si osserva un ritmo "di galoppo". Il più delle volte, la forma asmatica viene diagnosticata in pazienti che hanno precedentemente subito un infarto del miocardio. Di solito si tratta di pazienti anziani e anziani, soprattutto in soggetti con pregressa insufficienza cardiaca cronica o ripetuti infarti. Il dolore cardiaco può essere completamente assente o essere di bassa intensità. Allo stesso tempo, un episodio di asma cardiaco o edema polmonare diventa il segno clinico iniziale e talvolta l'unico di necrosi focale miocardica.

Nei pazienti con la forma classica della patologia, la sindrome dolorosa nell'area cardiaca è solitamente così pronunciata che il problema è impossibile da ignorare e relativamente facile da identificare. Nella forma asmatica, il dolore si attenua o non è affatto percepibile, cosa che non accade con la sintomatologia di un attacco d'asma. Questa variante "velata" porta spesso a errori diagnostici e diventa la ragione del ritardo nell'inizio di un trattamento adeguato. La letalità in questo gruppo di pazienti è certamente più elevata rispetto ai pazienti con una tipica clinica di infarto. Per evitare errori diagnostici, è molto importante esaminare in modo qualitativo e tempestivo i pazienti che si presentano con tali sintomi. È necessario, innanzitutto, eseguire un elettrocardiogramma e stabilire tempestivamente una diagnosi differenziale con tutte le patologie simili.

Il quadro clinico della forma asmatica di infarto miocardico è dovuto alla stasi polmonare di sangue. La patologia è pericolosa e può causare morte improvvisa, quindi è importante contattare un medico specialista ai primi segni patologici. Le principali manifestazioni a cui prestare attenzione sono:

• Espirazione prolungata e difficoltà nell'inspirare aria, con conseguente evidente disagio e grave mancanza di respiro (la persona letteralmente soffoca);
• La mancanza di respiro è accompagnata da una tosse persistente e dolorosa;
• La pelle è pallida;
• Vene sporgenti nel collo;
• Si manifesta una sudorazione profusa (il sudore è appiccicoso e freddo);
• Si nota lividità del triangolo naso-labiale, delle dita degli arti superiori.

Se l'infarto si sviluppa durante la notte, il paziente si sveglia bruscamente a causa di crescenti difficoltà respiratorie. Questo può essere la causa di un attacco di panico. Spesso la persona si precipita alla finestra, cercando di "respirare" aria, sebbene tali azioni non alleviino le sue condizioni.

L'insorgenza di una crisi convulsiva è spesso preceduta da:

• Stress psico-emotivo;
• Stanchezza generale;
• Mangiare troppo prima di andare a letto;
• Aumento della pressione sanguigna.

Cosa fare quando si sviluppa una forma asmatica di infarto:

• Per chiamare il pronto soccorso;
• Aprire una finestra nella stanza, sbottonare gli abiti del paziente per favorire l'afflusso di aria;
• Aiutare la persona ad assumere una posizione comoda (mettere dei cuscini o una coperta arrotolata sotto la schiena, abbassare le gambe sotto il livello del corpo);
• Rimuovere la schiuma accumulata (se presente) dalla bocca;
• Mettere una compressa di nitroglicerina sotto la lingua del paziente.

La forma asmatica è una variante pericolosa della patologia, per cui è necessario prestare particolare attenzione al riconoscimento del problema, monitorando attentamente tutti i sintomi disponibili.

Forma indolore di infarto miocardico

La forma asintomatica, debolmente sintomatica o indolore è molto difficile da diagnosticare. Queste varianti di infarto miocardico con dente Q possono essere spesso osservate in pazienti con diabete mellito, in anziani e persone di età avanzata, in persone che hanno subito di recente un intervento chirurgico, nonché in pazienti con malattie mentali o disturbi cognitivi.

In alcune situazioni, lo sviluppo della forma indolore può essere dovuto a un danno miocardico relativamente modesto (il cosiddetto infarto focale piccolo). L'individuazione diagnostica di questa variante patologica è solitamente difficile, le alterazioni caratteristiche all'elettrocardiogramma possono essere assenti e la diagnosi viene formulata solo sulla base delle informazioni ottenute durante il test della troponina.

In assenza di sindrome dolorosa, il medico dovrebbe raccogliere il quadro anamnestico più completo possibile ed eseguire un esame obiettivo per identificare altri segni oggettivi del processo patologico nel miocardio. È necessario prestare attenzione ai seguenti sintomi:

• Disturbi della coscienza;
• Lividezza delle dita, delle labbra e del triangolo naso-labiale;
• Difficoltà respiratorie;
• Sudorazione profusa;
• Febbre, brividi;
• Bassa pressione sanguigna o bassa pressione sanguigna pulsata;
• Rigonfiamento dei vasi venosi nella zona del collo;
• Rallentamento o accelerazione del battito cardiaco;
• L'insorgenza di nuovi soffi cardiaci;
• Tono cardiaco anormale III, IV;
• Bassi livelli di ossigeno nel sangue;
• Gonfiore in un'estremità inferiore;
• Discrepanza nelle letture della pressione sanguigna sul braccio sinistro e destro;
• Soffi da sfregamento pericardico o pleurico;
• Debolezza o mancanza di respirazione da un lato dei polmoni;
• L'insorgenza di respiro sibilante polmonare;
• Sintomi neurologici focali;
• Dolore quando si tocca l'addome.

Anche se viene rilevata almeno una delle manifestazioni sopra descritte, il soggetto deve essere ricoverato in ospedale.

Una situazione comune di infarto è la seguente:

• Il dolore è assente, ma la pressione sanguigna diminuisce improvvisamente, si notano vertigini;
• I suoi occhi diventano scuri e inizia a sudare freddo.

In una situazione del genere, è necessario chiamare immediatamente il pronto soccorso, adagiare la persona su un letto con la testiera rialzata, aprire la finestra e slacciarle gli abiti, astenersi da qualsiasi attività fisica, fumare, mangiare e bere alcolici. La nitroglicerina può essere somministrata per via sublinguale o iniettata con Isoket.

Purtroppo, è tutt'altro che sempre possibile individuare una forma indolore di infarto. Secondo le statistiche, in un quarto di tutti i casi di danno miocardico, l'infarto è un riscontro occasionale durante l'autopsia di una persona deceduta. Alcuni di questi casi, molto probabilmente, si verificano in condizioni in cui non è possibile effettuare una diagnosi completa e di alta qualità, o il paziente semplicemente non cerca assistenza medica, non rendendosi conto della gravità e della pericolosità della sua condizione.

Forma aritmica dell'infarto miocardico

L'aritmia è un segno caratteristico di qualsiasi forma di infarto miocardico. Tuttavia, in alcuni casi, questo sintomo si manifesta in modo preponderante, soppiantando completamente altre manifestazioni, incluso il dolore. Tra i numerosi disturbi del ritmo che possono presentarsi nei pazienti con infarto acuto, si possono riscontrare:

• Aritmie dovute alla mancanza di stabilità elettrica della zona danneggiata del miocardio (extrasistole ventricolare, tachicardia ventricolare, ritmo accelerato - ventricolare e della giunzione AV).
• Aritmie associate a insufficienza cardiaca acuta e tono elevato del sistema nervoso simpatico, che a sua volta è spiegato direttamente dall'infarto acuto (fibrillazione atriale, tachicardia sinusale, tachicardia atriale parossistica, extrasistole atriale).
• Aritmie bradisistoliche (bradicardia sinusale, blocchi intraventricolari e atrioventricolari, ritmi di sostituzione dalla giunzione atrioventricolare).

Nella maggior parte dei casi, le aritmie gravi si verificano nella fase acuta e acuta dell'infarto. Spesso il problema si manifesta anche prima del ricovero del paziente, quindi è importante che nella fase preospedaliera il medico specialista abbia a disposizione tutto il necessario per fornire un'assistenza adeguata a una persona con una forma aritmica di attacco.

Lo stato dell'emodinamica centrale gioca un ruolo fondamentale nella prevalenza dei disturbi del ritmo e della conduzione. L'insufficienza del meccanismo sistolico-diastolico del ventricolo sinistro è caratterizzata da una diminuzione della gittata cardiaca e dallo sviluppo di tachicardia sinusale, che mantiene costante il volume minuto del flusso sanguigno. Allo stesso tempo, aumenta il carico emodinamico cardiaco, il che spiega la comparsa di aritmie.

La forma aritmica di infarto miocardico è la necrosi di una zona di tessuto muscolare cardiaco (il più delle volte causata dal distacco di una placca aterosclerotica o di un trombo dalla parete di un vaso coronarico con successiva occlusione del suo lume), che si manifesta principalmente con un'alterazione del ritmo cardiaco. La fibrillazione atriale si riscontra più spesso nei pazienti con infarto. Altri sintomi:

• La sensazione del tuo battito cardiaco;
• Fiato corto;
• Sensazioni di ansia e paura.

Se non si interviene in qualsiasi fase dell'attacco, può verificarsi un arresto cardiaco, pertanto è importante fornire al paziente assistenza medica qualificata il prima possibile.

Forma cerebrale di infarto miocardico

La forma cerebrale o cerebrovascolare della patologia viene diagnosticata principalmente in persone anziane con stenosi dei vasi arteriosi intracranici e/o extracranici. Molti di loro hanno precedentemente manifestato episodi di disturbi circolatori cerebrali.

La forma cerebrale si manifesta più spesso con disturbi della coscienza, svenimenti, vertigini, attacchi di nausea (eventualmente con vomito). Alcuni pazienti presentano sintomi di disturbo transitorio della circolazione cerebrale, fino a manifestazioni gravi e sviluppo di ictus.

I principali sintomi dell'infarto miocardico cerebrale:

• Dolore alla testa (improvviso, sordo);
• Vertigini;
• Disturbi della coscienza (stordimento, presincope, fino allo svenimento);
• Tinnito;
• Aumento della stanchezza e debolezza generale grave;
• Intorpidimento degli arti, del viso, della testa e di altre parti del corpo;
• Convulsioni;
• Sensazioni dolorose al collo, al petto, alle costole, alla schiena;
• Dita tremanti, paresi;
• Disturbi del linguaggio (difficoltà di pronuncia, incomprensibilità del linguaggio, come se si avesse la "lingua legata");
• Sentimenti ipertrofici di ansia, a volte pianto, certezza di un esito negativo;
• Improvvisa apatia, indifferenza.

Spesso le manifestazioni cerebrovascolari si accompagnano a dolori cardiaci, disturbi digestivi (dolori addominali, nausea, diarrea "nervosa"), difficoltà respiratorie, perdita della voce.

La situazione richiede il ricovero immediato del paziente in un reparto di cardiologia o neurologia, dove riceverà una diagnosi di qualità e cure mediche d'urgenza.

I processi ischemici cerebrali si verificano a causa di una diminuzione del volume cardiaco minuto provocata da danno al ventricolo sinistro o da disturbi del ritmo e della conduzione. In alcuni casi, si parla di attacchi di Morgagni-Adams-Stokes, accompagnati da perdita di coscienza, disfunzione respiratoria e convulsioni. La comparsa di questa sindrome è spiegata da una carenza acuta di ossigeno nel cervello, associata a una brusca riduzione della gittata cardiaca.

In alcuni pazienti, l'ischemia cerebrale si verifica a seguito di tromboembolia cerebrale dovuta alla formazione di coaguli di sangue nel ventricolo sinistro (durante lo sviluppo di un infarto miocardico esteso). In questo caso, si parla più spesso non della forma cerebrale dell'infarto miocardico, ma del suo decorso complesso.

Gli ictus emorragici che si verificano in concomitanza con un infarto miocardico occupano un posto speciale. Tali eventi si verificano in circa l'1% dei pazienti e sono conseguenza di un trattamento antitrombotico intensivo e non sufficientemente controllato.

Forma collassoide dell'infarto miocardico

La variante collassoide si manifesta con l'improvviso sviluppo di collasso, la condizione più pericolosa in cui si verificano improvvisa ipotensione arteriosa, vertigini, sudorazione fredda e offuscamento degli occhi. Il quadro clinico è del tutto simile ai fenomeni dello shock cardiogeno.

Tale sviluppo di eventi si riscontra nel 6% dei pazienti e si conclude negativamente in quasi la metà dei casi. I pazienti presentano un'interruzione acuta della perfusione vascolare, un rapido disturbo dell'emodinamica periferica e dei microorganismi. Si verifica un'insufficienza circolatoria, un'alterazione del metabolismo e dell'equilibrio idro-elettrolitico, un aumento dell'ipossia tissutale e si sviluppa un'insufficienza multiorgano.

La forma collattoide è tipica dei pazienti con esteso danno al muscolo cardiaco, dei pazienti con ipertensione arteriosa e diabete mellito, degli individui con pregressa insufficienza cardiaca, blocco di branca sinistra e frazione di eiezione del ventricolo sinistro compromessa.

Il meccanismo fisiopatologico dell'infarto miocardico collassoide è piuttosto complesso, coinvolgendo diversi organi e sistemi con diversi gradi di adattamento. Il danno e la necrosi del tessuto miocardico provocano disfunzione sistolica, riduzione della contrattilità vascolare, calo della pressione arteriosa e deficit di perfusione periferica. L'aumento dell'ipotensione contribuisce all'aggravamento dei processi ischemici, accompagnato da marcate alterazioni dell'elettrocardiogramma e del monitoraggio ecografico.

L'ischemia provoca ritenzione di liquidi e sodio nel tentativo di mantenere la perfusione aumentando il volume intravascolare. Questa risposta compensatoria porta ad un aumento dell'edema polmonare, a una compromissione della funzione cardiaca e a ipossia.

Una condizione critica estremamente grave senza un'assistenza medica d'urgenza tempestiva provoca la morte del paziente.

È importante comprendere che in molti casi un intenso attacco di dolore cardiaco non è il segno principale di infarto miocardico. Esistono molte forme di decorso clinico atipico del processo patologico. Pertanto, quando si formula una diagnosi, non ci si può basare esclusivamente sulla sintomatologia. Ulteriori segni hanno un significato particolare:

• Cambiamenti ischemici acuti all'elettrocardiogramma;
• Presenza di denti Q anomali sull'elettrocardiogramma;
• Visualizzazione delle zone miocardiche con perdita di vitalità o contrattilità locale compromessa sotto forma di segni caratteristici dell'ischemia;
• Rilevamento di trombi intracoronari durante l'angiografia coronarica.

Inoltre, un criterio importante per la diagnosi di necrosi miocardica è l'aumento dei livelli di marcatori rilevanti nel sangue. La troponina cardiaca è preferibile e deve essere determinata il prima possibile.

Il cuore è un organo particolarmente sensibile alle alterazioni ischemiche. La mancanza di un'adeguata circolazione collaterale in caso di occlusione di un importante vaso coronarico dopo mezz'ora porta alla morte delle cellule muscolari cardiache. Tale dinamica della necrosi miocardica spiega la necessità di misure il più precoce possibile per la diagnosi e il trattamento dell'infarto miocardico. Una diagnosi preliminare dovrebbe essere stabilita già al primo contatto tra uno specialista e il paziente. A sua volta, l'operatore sanitario dovrebbe essere in grado di eseguire e interpretare l'elettrocardiogramma. Se lo specialista non è in grado di interpretarlo, è necessario effettuare con urgenza una consulenza a distanza.

Indipendentemente dalla forma di infarto del miocardio, l'elettrocardiografia è obbligatoria: non è possibile una diagnosi basata solo sui sintomi clinici.

Letteratura

1. Yakushin, Nikulina, Seleznev: Infarto miocardico. Gestione. GEOTAR-Media, 2019.
2. Pavel Fadeev: Infarto miocardico. Mondo e istruzione, 2017.
3. E. B. Bereslavskaya: Infarto miocardico. Una visione moderna di trattamento e prevenzione. Vesya Publishing Group, 2008.
4. Pavel Fadeev: Infarto miocardico. Accessibile e affidabile. Mondo e istruzione, 2007.
5. Shlyakhto, EV Cardiologia: guida nazionale / a cura di EV Shlyakhto. - 2a ed., revisione e aggiunta - Mosca: GEOTAR-Media, 2021.
6. Cardiologia secondo Hurst. Volumi 1, 2, 3. 2023.