Frattura della mandibola: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

In tempo di pace, l'incidenza di lesioni facciali è di 0,3 casi ogni 1000 persone e la percentuale di traumi maxillo-facciali tra tutte le lesioni con danno osseo nella popolazione urbana varia dal 3,2 all'8%. Allo stesso tempo, si osservano fratture ossee facciali nell'88,2% dei casi, lesioni dei tessuti molli nel 9,9% e ustioni facciali nell'1,9%.

In tempo di pace, il numero di pazienti con lesioni al volto varia dall'11 al 25% di tutti i ricoverati nella clinica maxillo-facciale; le lesioni alle ossa del volto rappresentano circa il 15,2% di tutte le fratture ossee del corpo.

Le fratture più comuni sono quelle isolate della mandibola (79,7%), seguite dalle fratture della mandibola (9,2%), dalle fratture delle ossa nasali (4,6%), quindi dalle fratture degli zigomi e delle arcate zigomatiche (4,1%), e solo nel 2,4% dei casi si osservano fratture di entrambe le mandibole. Tra i pazienti con fratture mandibolari, l'83,7% presentava lesioni isolate alla mandibola, l'8% alla mascella superiore e l'8,3% delle vittime presentava lesioni a entrambe le mandibole.

Quali sono le cause della frattura della mandibola?

In tempo di pace, le fratture mandibolari sono spesso causate da colpi e contusioni derivanti da cadute, compressione (infortuni sul lavoro), risse, ecc. Le fratture mandibolari si verificano spesso in incidenti stradali. Nelle zone rurali, le fratture mandibolari possono verificarsi a seguito di un colpo causato dallo zoccolo di un cavallo, dal manubrio di un "vecchio" trattore, ecc.

Le fratture delle mascelle causate da colpi d'arma da fuoco sono relativamente rare e sono solitamente il risultato di un uso improprio delle armi (solitamente armi da caccia), di scherzi fatti ai bambini, ecc. Negli ultimi anni, le ferite intenzionali da arma da fuoco al volto commesse da criminali sono diventate più frequenti.

Tra le cause dei danni alla mascella superiore predominano anche i traumi domestici, anche se in misura leggermente minore.

A volte si verificano lesioni "mediche" alla mascella superiore sotto forma di perforazione della parte inferiore dei seni mascellari, che si verificano durante l'estrazione di un dente (solitamente molari grandi o piccoli).

Le lesioni combinate della mandibola e della mandibola e di altre parti del corpo rappresentano il 14% del numero totale di lesioni meccaniche combinate. Nella maggior parte dei casi, sono causate da incidenti stradali (52%), cadute dall'alto (25%) e infortuni domestici (17%). Gli infortuni sul lavoro rappresentano solo il 4%, le ferite accidentali da arma da fuoco l'1,3% e altre cause lo 0,7%.

La prevalenza di lesioni maxillo-facciali negli uomini rispetto alle donne (8:1, 9:1) è spiegata dal loro maggiore impiego nella produzione industriale e agricola, nei trasporti, nonché dall'abuso di alcol (13,6-27,3% dei casi).

I danni alle ossa facciali si osservano più spesso nei mesi estivi-autunnali, in concomitanza con il periodo delle vacanze e del turismo, e meno frequentemente in inverno.

Sintomi di una frattura mandibolare

I sintomi di una frattura mandibolare dipendono dal grado di spostamento dei frammenti, dal numero di fratture della mandibola, dalla presenza o assenza di una commozione cerebrale o di una contusione cerebrale, da danni ai tessuti molli del viso e della cavità orale, dalla presenza di danni ad altre ossa del viso, alla base del cranio, ecc.

È importante notare che subito dopo la lesione si verificano gravi alterazioni biochimiche nel sangue delle vittime; il contenuto di ATP, alluminio, titanio, transferrina, attività della ceruloplasmina, fosfatasi alcalina e lattato deidrogenasi totale aumenta proporzionalmente alla gravità della frattura e, di conseguenza, alle condizioni generali del paziente (VP Korobov et al., 1989). Tutte queste e altre circostanze (età, patologie pregresse) spiegano il fatto che nella maggior parte dei pazienti le fratture della mandibola siano caratterizzate da una significativa gravità del decorso clinico, soprattutto quando l'integrità dell'osso è compromessa in due, tre o più punti, si verifica una commozione cerebrale o si verifica una rottura e schiacciamento dei tessuti molli perimascellari. Pertanto, è necessario raccogliere l'anamnesi con molta attenzione e in dettaglio (dal paziente o dall'accompagnatore), utilizzando tutti i documenti disponibili: un certificato, un estratto della storia clinica, una richiesta di visita medica, un rapporto di incidente sul lavoro.

In caso di fratture singole della mandibola, i pazienti lamentano una sensazione di dolore che compare immediatamente dopo la lesione, l'incapacità di chiudere i denti, difficoltà a parlare, interruzione dell'atto masticatorio, perdita di sensibilità superficiale della pelle del viso e delle mucose del cavo orale. In caso di lesioni più gravi (doppie, triple o multiple), si aggiungono difficoltà a deglutire, soprattutto in posizione supina, e persino a respirare.

Nella raccolta dell'anamnesi di una vittima in stato di intossicazione alcolica, è necessario tenere conto di possibili inesattezze (intenzionali o meno) riguardanti l'ora, le circostanze della lesione, la durata della perdita di coscienza, ecc. È opportuno ricordare che, per il successivo lavoro del rappresentante degli organi investigativi, è necessario registrare nella storia clinica le seguenti informazioni: l'ora esatta della lesione; cognome, nome e patronimico della persona che ha inflitto la lesione e dei testimoni; dove, quando, da chi è stato prestato il primo soccorso e la sua natura; quali farmaci ha assunto la vittima per via interna, sottocutanea o intramuscolare, ecc.

Quando un paziente con una lesione complicata (osteomielite, sinusite, ematoma suppurante, flemmone, polmonite, ecc.) viene ricoverato in ospedale, è necessario scoprire quando si è verificata la complicazione, quali misure sono state adottate contro di essa, dove e da chi; allo stesso tempo, il medico deve osservare la delicatezza deontologica, soprattutto quando visita un paziente gravemente malato con temperatura corporea elevata, difficoltà respiratorie, di parola, ecc. L'anamnesi deve essere raccolta il più rapidamente possibile per evitare un peggioramento delle condizioni del paziente e non perdere il tempo necessario per adottare misure efficaci contro le complicazioni.

Sintomi di una frattura della mandibola:

1. asimmetria facciale dovuta a edema dei tessuti molli o emorragia nella zona della sospetta frattura;
2. dolore alla palpazione dell'osso;
3. di norma, in misura variabile, si riscontra uno spostamento e una mobilità pronunciati dei frammenti (con attento esame bimanuale);
4. malocclusione;
5. aumentando l'eccitabilità elettrica dei denti.

Se il paziente presenta lesioni non solo alle mascelle e al viso, ma anche ad altri organi, l'esame deve essere eseguito in collaborazione con gli specialisti necessari (otorinolaringoiatra, oculista, neurologo, fisioterapista, ecc.) al fine di ridurre al minimo i tempi di esame prima di fornire l'assistenza qualificata necessaria. L'esame, la palpazione e il sondaggio delle ferite e delle fistole devono essere eseguiti in spogliatoio, osservando rigorosamente i requisiti di asepsi e antisepsi e cercando di risparmiare il più possibile il paziente.

L'ispezione ci consente di determinare:

1. la natura dell'asimmetria facciale - dovuta a danni alle ossa e ai tessuti molli, ematoma, infiltrato o edema (i cui confini, così come la malocclusione, devono essere chiaramente descritti nell'anamnesi);
2. la presenza di rotture della mucosa delle gengive, della lingua e del pavimento della bocca;
3. accumulo di coaguli di sangue nel viso, nella bocca e nelle vie nasali;
4. perdita di liquido cerebrospinale dalle orecchie e dal naso.

Attraverso la palpazione è possibile determinare la causa dell'asimmetria facciale (edema, dislocazione di frammenti ossei, infiltrato, flemmone, ascesso, enfisema). La seguente manovra di palpazione permette di rilevare una frattura della mandibola: il pollice della mano destra del medico deve coprire la metà destra del corpo della mandibola e l'indice la sinistra; con una leggera pressione sul mento si avverte dolore nella zona della frattura del corpo, dell'angolo o della branca della mandibola. Inserendo gli indici nei condotti uditivi esterni del paziente (con la superficie palmare delle falangi distali in avanti) e chiedendo al paziente di aprire e chiudere la bocca o di spostare il mento a sinistra e a destra, il medico può determinare il grado e la simmetria di mobilità dei capi della mandibola. Se uno di essi non viene palpato sotto il dito, ciò indica una lussazione anteriore della mandibola o una frattura-lussazione del processo condiloideo. In caso di lussazione bilaterale, le teste della mandibola non vengono palpate su entrambi i lati.

I dati ottenuti durante l'esame obiettivo del paziente (ispezione, palpazione, tonometria, termometria, determinazione della frequenza cardiaca, auscultazione, percussione, ecc.) vengono inseriti nell'anamnesi. Dopo aver formulato una diagnosi preliminare, il medico prescrive ulteriori accertamenti (se necessario) e il trattamento.

Poiché le fratture della mandibola sono spesso associate a una commozione cerebrale o a una contusione cerebrale grave o lieve, ogni paziente con una frattura della mandibola dovrebbe consultare un neurologo.

Quando si esamina un paziente con una lesione maxillo-facciale, è necessario prestare attenzione al polso e alla pressione sanguigna. In questi casi, sintomi come alterazione della coscienza, amnesia, cefalea, vertigini, nausea e vomito possono essere utilizzati per sospettare una lesione cranio-cerebrale.

Inoltre, i pazienti con fratture della mandibola soffrono spesso di neurite traumatica dei rami del nervo trigemino, causata da alterazioni degenerative delle fibre nervose e caratterizzata da parestesia, iper- o anestesia dei denti, del labbro inferiore, ecc.

A lungo termine, la neurite traumatica porta spesso alla distruzione ossea sia nella zona della frattura che in aree più lontane da essa. Pertanto, la diagnosi tempestiva (mediante metodi di esame neurologico ed elettroodontodiagnostico) e il trattamento dei disturbi neurologici sono di grande importanza.

Non è meno importante determinare la sensibilità della microflora agli antibiotici in caso di frattura esposta, poiché tutte le fratture della mandibola all'interno dell'arcata dentaria inferiore sono infette dalla microflora patogena del cavo orale, principalmente stafilococchi e streptococchi, che nella metà dei pazienti sono resistenti ai farmaci batteriostatici.

Classificazione delle fratture della mandibola

Le fratture della mandibola non da arma da fuoco possono essere esposte verso l'esterno e nella cavità orale. Le fratture localizzate all'interno dell'arcata dentaria sono solitamente esposte nella cavità orale a causa della rottura della gengiva adiacente al processo alveolare. Possono anche essere chiuse, soprattutto se localizzate all'interno di una branca della mandibola.

Si distinguono i seguenti tipi di fratture: complete e incomplete (crack); singole, doppie e multiple; unilaterali e bilaterali; lineari e comminute; con presenza di denti sui frammenti e in assenza di denti. Le fratture non da arma da fuoco non sono quasi mai accompagnate dalla formazione di un difetto nella sostanza ossea.

Secondo la letteratura e la nostra clinica, le fratture della mandibola si verificano più spesso nella zona degli angoli (57-65%), dei processi condilari (21-24%), dei premolari e dei canini (16-18%), dei molari grandi (14-15%) e più raramente nella zona degli incisivi.

Nella pratica, una frattura della mandibola può verificarsi in qualsiasi sua parte, pertanto la rappresentazione schematica della localizzazione predominante delle fratture della mandibola nella zona dell'angolo e delle aperture meniscali, nonché in altri punti di "minor resistenza", deve essere riconosciuta come condizionale.

La significativa frequenza di fratture nella zona dei processi condilari e degli angoli della mandibola può essere spiegata dalla prevalenza attuale di traumi domestici, in cui il colpo colpisce principalmente la zona del mento e gli angoli della mandibola, ovvero in direzione anteroposteriore e laterale. La mandibola è un osso piatto, ma è impossibile parlare della presenza di punti di minore resistenza delle sue singole sezioni solo sulla base della struttura anatomica, senza tenere conto della direzione e del luogo di applicazione della forza traumatica.

La mandibola ha la forma di un arco; nella zona degli angoli, dei grandi molari, dei rami e delle basi dei processi condilari, la sua sezione trasversale è molto sottile, e in direzione anteroposteriore, la sezione trasversale di queste aree è quasi 3 volte maggiore. Pertanto, con colpi laterali, è possibile una frattura della mandibola nei punti indicati anche a seguito dell'applicazione di una forza relativamente piccola, e con colpi laterali alla zona dell'angolo, il dente del giudizio indebolisce la resistenza di questa zona dell'osso, e con colpi diretti dall'avanti all'indietro, al contrario, ne aumenta la resistenza, "lavorando" sulla compressione.

La regione canina è il punto di minore resistenza della mandibola solo durante gli impatti laterali, poiché a causa della notevole lunghezza della radice, la massa di sostanza ossea qui è ridotta, soprattutto sul lato linguale e vestibolare.

Quando viene colpito dalla parte anteriore a quella posteriore, il dente canino, come il dente del giudizio, “lavora” per compressione, aumentando la resistenza dell’osso e resistendo alla forza meccanica dell’impatto.

La regione della parte superiore del processo condiloideo, la cui sezione trasversale è più ampia rispetto alla parte anteroposteriore, è un punto di debole resistenza ai colpi diretti dall'anteriore all'posteriore. In caso di colpi laterali, le fratture si verificano molto raramente in questa zona; sono solitamente localizzate alla base del processo condiloideo e hanno una direzione obliqua: dall'alto verso il basso e dall'interno verso l'esterno, ovvero corrispondono alla struttura e alla direzione degli strati corticali di quest'area.

Pertanto, i processi condilari (zona della base e del collo), gli angoli della mandibola e le cavità dei denti 83|38 sono le zone meno resistenti agli impatti antero-posteriori e laterali.

In caso di infortunio sul lavoro, l'oggetto traumatico si muove a una velocità molto maggiore rispetto a un infortunio domestico. Pertanto, la mandibola viene danneggiata direttamente nel sito di applicazione della forza agente e le sue altre parti, per inerzia, non subiscono deformazioni significative per frattura, rottura o compressione. Per questo motivo, le fratture industriali sono solitamente dirette con schiacciamento di una sezione della mandibola. Se l'azione traumatica è relativamente lenta (compressione della mandibola), la frattura si verifica come nel caso di un infortunio domestico, ovvero non solo nel sito di applicazione della forza, ma anche in aree distanti, persino sul lato opposto (fratture riflesse).

Le fratture traumatiche (di origine domestica o di altra eziologia) della mandibola si verificano talvolta in aree con resistenza ridotta a causa della distruzione ossea causata dai processi patologici sopra menzionati; le fratture nell'area, ad esempio, di una cisti radicolare possono essere lineari o comminute.

È molto importante scoprire se la frattura della mandibola è singola o multipla, poiché le fratture multiple (doppie, triple, ecc.) sono particolarmente difficili da trattare. Le fratture singole si verificano nel 46,7%, quelle doppie nel 45,6% (nella stragrande maggioranza, una frattura a destra e una a sinistra), quelle triple nel 4,7%, quelle multiple nel 2,1% delle vittime; le fratture isolate del processo alveolare rappresentano lo 0,9% dei casi. Per quanto riguarda le vittime con lesioni combinate al viso, alle mascelle e ad altre parti del corpo, tra queste, le persone con fratture della mandibola rappresentano solo il 12,7%, quelle delle mascelle superiori il 10,3%, quelle di entrambe le mascelle il 4,5%, quelle degli zigomi il 12,4%, quelle delle ossa nasali il 4,8% e quelle dei soli tessuti molli del viso, denti e lingua il 55,3%.

Le fratture singole della mandibola sono solitamente localizzate tra il settimo e l'ottavo dente, nella zona degli angoli, dei processi condilari, tra il secondo e il terzo dente.

Le fratture doppie sono più comuni nella zona del canino e del processo condiloideo, del canino e dell'angolo della mandibola, dei premolari e dell'angolo della mandibola.

Le fratture triple sono localizzate più spesso nella zona di entrambi i processi condilari e nella zona del canino, oppure in entrambi i processi condilari e tra gli incisivi centrali.

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Diagnosi di frattura della mandibola

La diagnosi si basa sulla determinazione della posizione della frattura e della natura dello spostamento dei frammenti; lo spostamento dipende dal grado di squilibrio della trazione dei muscoli masticatori, dalla direzione della frattura, dal numero di denti rimanenti sui frammenti della mascella e da altri fattori.

Per chiarire la diagnosi di una frattura della mandibola, è necessario eseguire una radiografia in due proiezioni (anteroposteriore e laterale) o un'ortopantomografia. Tale esame è particolarmente importante in caso di fratture dei processi condilari, dei rami e degli angoli della mandibola, poiché fratture di questa localizzazione si verificano in una vittima su due o tre e sono spesso mal definite sulle radiografie, sovrapponendosi alle vertebre cervicali, ai rami della mandibola e alle ossa della base cranica.

In molti casi di fratture del processo condiloideo, la diagnosi corretta viene stabilita solo dopo l'esame radiografico del paziente; più alta è la linea di frattura sul processo, più indicativa è la radiografia strato per strato.

Per chiarire la natura della frattura e della patologia del processo condiloideo della mandibola, è molto utile utilizzare (EN Ryabokon, 1997) la tomografia computerizzata sul dispositivo SRT-100 e visualizzare l'articolazione temporo-mandibolare sul tomografo a risonanza magnetica Obraz-1 (produttore - NPO Agregat).

In caso di danno isolato al processo alveolare, vengono spostate solo aree limitate dell'arcata dentaria, facilmente rilevabili mediante radiografia intraorale.

Quando si diagnostica una "frattura mandibolare", è necessario determinarne con precisione la posizione, la natura (lineare, comminuta), la presenza o l'assenza di dislocazione dei frammenti ossei. È inaccettabile, ad esempio, formulare la diagnosi come segue: "frattura del corpo della mandibola a destra", "frattura centrale della mandibola", "frattura della mandibola", ecc. La diagnosi determina sempre il metodo di trattamento. Alcuni intendono il termine "frattura centrale" come una frattura tra gli incisivi centrali, mentre altri - una frattura entro i quattro incisivi. Dove inizia e dove finisce il corpo della mandibola? Secondo l'anatomia, il corpo della mandibola è l'intera parte orizzontale dall'angolo sinistro a quello destro. Alcuni autori ritengono che il corpo della mandibola inizi dal canino e termini al dente del giudizio. Per quanto riguarda le fratture nella sezione del mento del corpo della mandibola, vengono spesso chiamate fratture centrali.

A seconda della localizzazione si distinguono i seguenti tipi di fratture.

1. mediano - passante tra gli incisivi centrali;
2. incisivo - tra il primo e gli incisivi laterali;
3. canino - che corre lungo la linea del dente canino;
4. mentale - che passa a livello del foro mentale;
5. corpo della mascella - più spesso all'interno delle cavità del 5°, 6°, 7° dente e del bordo mediale della cavità dell'8° dente;
6. angolare, cioè passante dietro o vicino all'alveolo dell'ottavo dente inferiore, cioè all'interno del terzo inferiore del ramo mascellare;
7. rami della mascella - all'interno del suo terzo medio e superiore;
8. base del processo condiloideo;
9. cervicale, o del collo, che passa nella zona del collo del processo condiloideo della mandibola;
10. frattura-lussazione: combinazione di una frattura del processo condiloideo con una lussazione della testa della mandibola;
11. coronarica - nella zona del processo coronoideo della mandibola.

Dopo aver nominato la frattura della mandibola, è necessario specificarne la localizzazione tra parentesi, utilizzando la designazione convenzionale del dente lungo la cui cavità passa, oppure dei denti tra i quali è localizzata la fessura di frattura.

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